ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PARA GRAVEMENTE ENFERMOS

ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NAS

DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS
E COVID - 19
TRATAMENTO NUTRICIONAL EM
HIV-AIDS
 HIV/AIDS

É causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

e é a expressão de diversos distúrbios causados por
disfunção imune celular e resultante da infecção pelo
vírus HIV
 HIV/AIDS – MEIOS DE
TRANSMISSÃO
 Contato sexual (sêmem e secreções vaginais);

 Uso de seringas infectadas;

 Transfusão de sangue;

 Através da mãe contaminada – via placentária

(gestação ou parto) –Transmissão vertical;

 Leite materno.

Instrumentos perfuro-cortantes não esterilizados;

 HIV/AIDS
 Caracterizada , principalmente, pela destruição dos
linfócitos T CD4 (glóbulos brancos) e macrófagos,
que cumprem papel importante no reconhecimento
imunológico;

 Ao inserir seu material genético no DNA dessas

células-alvo, o retrovírus (HIV) causa a
imunodeficiência.
Linfócitos T CD4 são fundamentais no
funcionamento imunológico, porque
estimulam outras células de defesa.
 HIV/AIDS
OHIV liga-se a um componente da membrana dessa célula, o CD4,
penetrando no seu interior para se multiplicar.

Consequentemente o sistema de defesa do organismo aos poucos

perde a capacidade de responder adequadamente, tornando o
corpo mais vulnerável a doenças.
 HIV/AIDS

Assim, quando o organismo não tem mais forças para combater
qualquer agente externo, o indivíduo tende a adoecer com maior
frequência, caracterizando a SIDA.

Devido às alterações provocadas pelo HIV, às infecções oportunistas

(herpes, tuberculose, toxoplasmose, criptococose etc.), à terapia
medicamentosa e aos aspectos psicossociais, pacientes com HIV e
SIDA estão em risco nutricional independentemente do estágio da
doença no qual se encontram.
 Estado nutricional e
metabolismo

• A desnutrição, perda de peso e a depleção da massa

celular podem ocorrer em todos os estágios da
doença.

• A infecção pelo HIV está relacionada com aumento

do gasto energético basal
 Estado nutricional e
metabolismo

• A desnutrição em pacientes com AIDS, conhecida como

Wasting Syndrome (Síndrome Consuptiva), é caracterizada pela
perda do peso habitual involuntária maior que 10%.

• Em geral, está associada a febre documentada por mais de 30

dias, fraqueza e diarréia (> 3 evacuações/ dia por mais que 30
dias).

• A incidência da desnutrição e da síndrome consuptiva diminuiu

um pouco com o uso da HAART (terapia antirretroviral de alta
eficácia).
 Estado nutricional e
metabolismo

• A perda de peso ocorre mesmo nos pacientes em TARV.

• 18% apresentaram perda > 10% do peso em 1 ano
• 21% perderam > 5%
• 8% apresentaram IMC <20 kg/m2
Consequências:
• Perda de massa corporal magra
• Progressão da doença
• Diminuição da força muscular
• Piora do estado funcional
• Piora da qualidade de vida
 Causas da Desnutrição na
hiv/aids

• Alterações nervosas – invasão das células gliais do

sistema nervoso central – demência e neuropatias;

• Lesões orais, esofágicas – dificuldade na mastigação;

• Infecções intestinais – E. coli e C. difficile – Diarréias.

 Causas da Desnutrição na
hiv/aids

DIMINUIÇÃO
CATABOLISMO DESNUTRIÇÃO
NA INGESTÃO
 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
• Considerar os métodos tradicionais para avaliação do estado
nutricional
• avaliação global subjetiva
• Antropometria
• parâmetros bioquímicos
• impedância bioelétrica

• Distinguir a síndrome consuptiva e lipodistrofia que podem

estar associadas.
• Acrescentar exames de avaliação metabólica para diagnosticar
a presença da lipodistrofia.
 DIAGNÓSTICO DA
LIPODISTROFIA

• Fatores físicos: lipoatrofia na região da face, dos membros

superiores e inferiores e uma proeminência das veias
superficiais associado ou não ao acúmulo de gorduras na
região do abdômen, da região cervical (gibas) e das mamas.

• Fatores metabólicos: aumento sérico de lipídeos,

intolerância à glicose, aumento da resistência periférica à
insulina e diabetes mellitus, associados ou não às
alterações anatômicas
 OBJETIVOS DA TERAPIA
NUTRICIONAL

• Evitar a desnutrição, principalmente a perda de peso

corporal,
• minimizar os sintomas e prevenir as infecções do HIV
e as oportunistas,
• melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral,
• ajudar a manter a composição corporal,
• promover melhor qualidade de vida.
 QUANDO A TERAPIA NUTRICIONAL
ESTÁ INDICADA?

• Perda significante de peso (> 10% em 6 meses);

• IMC <18,5kg/m²
• ASG = C
• albumina sérica < 3mg/dL.
Fonte: adaptado de Deiró et al. (2014)
 Ainda faltam evidências
clínicas conclusivas sobre
os benefícios da utilização
de fórmulas especializadas
FÓRMULA para o paciente com
ESPECIALIZADA HIV/AIDS;
?
Provavelmente devido a
limitações dos estudos,
relacionados aos aspectos
éticos e metodológicos.
 Quais os nutrientes são eficazes
para o controle da diarréia?

• A suplementação via oral com 30g de glutamina por dia

reduziu a gravidade da diarréia associada ao tratamento
com inibidor de protease em pacientes com HIV/AIDS.

• Ainda faltam evidências clínicas conclusivas sobre os

benefícios da restrição de lactose, parece ser benéfica
 Quais os nutrientes são eficazes
para o controle da diarréia?

• Probióticos estão indicados para o paciente pediátrico

com HIV, principalmente quando ocorre disfunção
intestinal e redução de linfócitos T CD4 (A).
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NA
COVID-19
 O coronavírus corresponde a um
grupo de RNA vírus causadores de
infecções respiratórias em uma
variedade de animais, incluindo
aves e mamíferos.

A infecção pelo vírus SARS-CoV-2,

o novo coronavírus, causa a
COVID-19 (Coronavirus Disease
2019) e foi detectado em
dezembro de 2019 em Wuhan, na
China.

As manifestações clínicas da
doença se assemelham a sintomas
leves de pneumonia viral e a
gravidade da doença varia de leve
a grave.

Os principais sintomas são febre,

fadiga e tosse seca, podendo
evoluir para dispneia ou, em casos
mais graves, Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG)
Há relatos ainda de diarreia,
náuseas e vômitos, dor
abdominal, tonturas e
anorexia, contudo esses
sintomas são menos
comuns.

Estudos mostram que a

gravidade da doença está
associada à idade avançada
e à presença de
comorbidades subjacentes,
tais como hipertensão
arterial, diabetes mellitus,
asma, obesidade e doenças
com imunossupressão.
• Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam
doença leve, 15% apresentam doença grave e 5%
apresentam doença crítica (BRASIL, 2020).

• Estima-se ainda que de 6 a 10% dos doentes

infectados necessitem de hospitalização em Unidades
de Terapia Intensiva (UTI)

(WANG et al., 2020; WHO, 2020).

 Maioria dos casos tem doença
leve ou sem complicações
(81%), alguns desenvolverão
doenças graves que requerem
oxigenoterapia (14%) e
aproximadamente 5% exigirão
tratamento em unidade de
terapia intensiva.
Os casos graves, podem evoluir
para síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA),
sepse e choque séptico,
falência múltiplos órgãos,
incluindo lesão renal aguda e
lesão cardíaca
Devido necessidade de
permanência prolongada na
UTI para estabilização do
quadro clínico, uma das
importantes consequências a
se considerar do ponto de vista
nutricional é o
comprometimento muscular,
sendo o intenso catabolismo
uma realidade.
O tratamento nutricional é fundamental
para aumentar a resposta imunológica
do indivíduo infectado, pois sabe-se que
a resposta imunológica pode ser
enfraquecida por uma nutrição
inadequada.

Dessa forma, é essencial que o estado

nutricional dos pacientes infectados
com COVID‐19 seja avaliado antes,
durante e após o período crítico da
doença a fim de que intervenções
dietéticas efetivas sejam realizadas
 Assim como outros profissionais
da saúde envolvidos na avaliação,
o nutricionista deverá seguir o que
é estabelecido pelo Centro de
Controle e Prevenção de Doenças
(CDC – Centers for Disease
Control) para todos os pacientes
com COVID-19 (PIOVACARI et al.,
2020):

Uso de Equipamentos de Proteção

Individual (EPI), como óculos de
proteção, capa de isolamento,
proteção facial e máscara N95.
de Andrade-Junior, Mario Chueire et al. “Skeletal Muscle Wasting and Function Impairment in Intensive Care Patients With
Severe COVID-19.” Frontiers in physiology , Mar. 2021
Quanto maior a
degradação
muscular, pior a
gravidade e o
desfecho clínico
a curto, médio e
longo prazo
Além do hipercatabolismo...o paciente
crítico apresenta

Arsani VM et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019

Posição Prona – Artigo de revisão, J Bras Pneumol. 2005; 31(4):332-40
Entre os principais pontos para o planejamento da conduta
nutricional, recomenda-se:
• identificar o estado nutricional do paciente;
• determinar as necessidades nutricionais;
• considerar a sintomatologia apresentada na avaliação e no
monitoramento nutricional;
• instituir adaptações dietéticas conforme sintomatologia
apresentada, visando à promoção de adequada aceitação
alimentar;
• considerar a terapia nutricional oral nos pacientes em risco
nutricional;
• proceder ao aconselhamento dietético via telenutrição,
quando possível;
• rever a conduta e o planejamento nutricional sempre que
necessário
• Mesmo em pacientes com COVID-19 que não se encontram em
UTI, preservar o estado nutricional e prevenir ou tratar a
desnutrição auxiliam na redução do risco de complicações e
resultados indesejáveis.

• A COVID-19 pode ser acompanhada por náuseas, vômitos e

diarreia, prejudicando a ingestão e absorção de alimentos,
portanto, um bom estado nutricional é uma vantagem para
pessoas com risco de COVID-19 grave.

• Além disso, tendo em vista que a obesidade também eleva o

risco de infecção, indivíduos com excesso de peso também
devem ser acompanhados cuidadosamente.

• Indivíduos obesos com doenças crônicas e com idade avançada

correm risco de redução da massa e função do músculo
esquelético e, portanto, devem ser monitorados
Como nutrir estes pacientes, considerando
as diferentes fases da doença crítica ?
 RESPEITAR
AS FASES DA
DOENÇA
CRÍTICA
 QUAL VIA?
A alimentação por via oral é a preferencial em pacientes não
graves com diagnóstico de COVID-19, incluindo a utilização de
suplementos orais quando a ingestão energética estimada for
abaixo das metas nutricionais, caso a ingestão mantenha-se
abaixo de 60% das metas, mesmo com a suplementação oral, a
terapia nutricional enteral (TNE) deve ser considerada.

Deve-se considerar de rotina a introdução de suplementos orais

hipercalóricos e hiperproteicos.

BRASPEN J 2021; 36 (1): 122-6

 QUAL VIA?
Pacientes com grande perda funcional ou tempo prolongado
de intubação orotraqueal devem ser avaliados quanto à
disfagia e à necessidade de TN artificial.

Em pacientes graves, a nutrição enteral (NE) é a via

preferencial e deve ser iniciada precocemente.

No caso de contraindicação da via oral e/ou enteral, a

nutrição parenteral (NP) deve ser iniciada o mais
precocemente possível. Sugerimos considerar o uso de NP
suplementar após 5 a 7 dias, em pacientes que não
conseguirem atingir aporte calórico proteico > 60% por via
digestiva

BRASPEN J 2021; 36 (1): 122-6

 PROPOFOL

Sedativo - fornece energia de gordura, o NUTRICIONISTA

deve ajustar a taxa de NE para compensar à energia que
o propofol fornece ( 1,1 kcal /mL como gordura)

Descontar da meta calórica

• Masculino, 70 Kg, 1,70 m, 20 ml/h de propofol
• 20 ml de propofol x 24hs x 1,1kcal/ml = 528 Kcal

• NC = 20 Kcal/Kg x 70 Kg = 1400 Kcal

• 1400 – 528 = 872 Kcal de dieta

• Feminino, 65 Kg, 1,70m, 15 ml/h de propofol
• 15 x 24 x 1,1 = 396 Kcal

• 20 Kcal/Kg x 65 Kg = 1300 Kcal

• 1300 – 396 = 904 Kcal

 PRONA

A maioria dos pacientes COVID-19 pode tolerar

alimentação enteral com colocação de sonda
nasogástrica enquanto estão na posição prona

Minelli et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.Volume 44 Number 8 November 2020 1439–1446
BRASPEN J 2021; 36 (1): 122-6
CRIANÇAS
Pierre Singer,Protein metabolism and requirements in the ICU,Clinical Nutrition
ESPEN,2020.