Síndrome da imunodeficiência adquirida - HIV

Primeiros casos reconhecidos:

- Los Angeles em 1981 : Cinco homessexuais masculinos, jovens, contraem pneumonia por
Pneumocystis carinii. Dois deles morrem.
- Em 1983, foi isolado o vírus da imunodeficiência humana (HIV – Human Immunodeficiency
Virus)

Transmissão:
• Sangue
• Sêmen e fluido pré-seminal
• Secreções vaginais
• Transmissão perinatal (placenta,durante o parto, no canal do nascimento, aleitamento materno)
• Outros fluidos que contenham sangue

Agente etiológico - HIV (retrovírus)

Possuem genoma constituído por RNA fita simples - replicam o RNA viral por meio de transcrição
reversa
Moléculas de DNA dupla fita são geradas a partie de RNA pela ação da enzima transcriptase
reversa

HIV - invade o código genético dos linfócitos T-helper (CD4+)

O vírus adere ao receptor CD4+ nos linfócitos T causando sua destruição e uma perda progressiva
da função imune

Perda da imunidade celular - supressão dos linfócitos TCD4

A depleção progressiva de células CD4+ eventualmente leva à imunodeficiência - AIDS

O paciente com HIV quanto mais ele estimular o sistema imune com estresse, doenças, fumo,
drogas etc , mais replicação de partículas virais ele vai produzir

Categorias clínicas - HIV/AIDS

Estágio 1 - infecção aguda

Estágio 2 - período de latência
Estágio 3 - Infecção sintomática
Estágio 4 - AIDS

Estágio 1 ou soroconversão:
- 2 a 4 semanas após a infecção pelo vírus
- 50 a 90% dos pacientes
- Quadro clínico de infecção aguda, similar a outras infecções virais

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Estágio 2 - fase assintomática:
- Replicação ativa do vírus e destruição de linfócitos T CD4+
- Sem manifestações clínicas aparentes

Estágio 3 - fase sintomática:

- Destruição de linfócitos T CD4+
- Declínio da função imunológica
- Infecções oportunistas

Estágio 4 - Aids:
- Queda de contagem de linfócitos T CD4+ < 200 células/mm3 e/ou desenvolvimento
de doenças oportunistas

OBS: A aids pode levar anos para se desenvolver

O risco de infecções aumenta à medida em que a contagem de células CD4 diminui

Exemplos: Fungos na boca e herpes; tuberculose; câncer do sistema imunológico; lesões
malignas; pneumonia; infecções cerebrais; infecção intestinal; risco de cegueira

Tratamento: Terapia Antiretroviral (TARV)

- Inibidores de Proteases: impedem a ação da enzima que cliva as cadeias protéicas

produzidas pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão o
HIV.
Drogas: saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, nevirapine

- Inibidores de Transcriptase Reversa: Bloqueiam a ação da enzima que converte RNA viral
em DNA.
Drogas: AZT (Retrovir), 3TC (age sinergicamente com o AZT), d4T (dideoxitimitidina), ddI
(dideoxiinosina)

Objetivos do tratamento:

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 1. Suprimir a replicação HIV no plasma
2. Preservar e restaurar a imunidade
3. Melhorar a qualidade de vida
4. Prevenir a transmissão do HIV
5. Reduzir a morbidade e mortalidade associada ao HIV

Alterações metabólicas e morfológicas - HIV/AIDS

Com a utilização do TARV:

- Variação na mudança de peso (ganho/perda)

- Alteração na distribuição da gordura
- Dislipidemias
- Bom prognóstico
- Alterações metabólicas
- Mudança nas necessidades de macro e micronutrientes

Inflamação sistêmica:

Processo inflamatório crônico:

A infecção por HIV causa ruptura da mucosa e depleção de células TCD4+ no tecido
linfóide associado ao intestino (GALT), alterando a composição microbiana (disbiose) e
permitindo que o produto microbiano entre no sistema circulatório. Mesmo com a
introdução da terapia antirretroviral (TARV), esses dois mecanismos levam à ativação
imune crônica e inflamação persistente que também pode ser potencializada por
coinfecções oportunistas. Por sua vez, a ativação crônica e a inflamação persistente
resultam em exaustão imune e senescência imune prematura e em dano direto aos órgãos,
por meio da liberação de citocinas pró-inflamatórias.

Classes de drogas e principais efeitos colaterais com importância nutricional

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 Efeitos colaterais específicos dos inibidores de protease

- Maior resistência a insulina no tecido adiposos

- Aumento de TNF-alfa e IL-6
- Diminuição da função do GLUT-4
- Aumento da função dos osteoclastos
- Diminuição da adiponectina
- Aumento de ácidos graxos livres e triglicerídeos

Fatores potencializadores desses efeitos:

- Sedentarismo
- Dificuldade locomotora
- Dieta rica em alimentos processados

HIV e tecido adiposo - Lipodistrofia:

- Desordens do tecido adiposo, caracterizadas pela alteração seletiva de gordura de

várias partes do corpo
- Causam alterações metabólicas sendo esse padrão semelhante ao observado na
“síndrome metabólica”
- Aumento do colesterol total
- Aumento LDL e VLDL
- Diminuição HDL
- Aumento TAG
- Aumento da glicose

Lipoatrofia: redução da gordura em regiões periféricas, como braços, pernas, face e

nádegas, podendo acarretar proeminência muscular e venosa relativa;
Lipo-hipertrofia ou lipoacumulação: acúmulo de gordura na região abdominal, presença
de gibosidade dorsal, ginecomastia nos homens e aumento de mamas em mulheres e
acúmulo de gordura em diversos locais do corpo, como as regiões submentoniana e
pubiana etc.;

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Forma mista: associação de lipoatrofia e lipohipertrofia.

Se desenvolver AIDS - Alterações metabólicas e morfológicas

- Anorexia, disfagia, náuseas e vômitos, febre, lesões orais e esofágicas, efeitos colaterais
dos medicamentos, recursos financeiros escassos e dificuldade física para preparar seu
próprio alimento

- Perda de apetite e inadequação do consumo de alimentos

- Distúrbios gastrointestinais: Comprometimento da ingestão, digestão e absorção

- Lesões orais, candidíase oral, alteração na deglutição, doença oral e perianal, dor e
cólica abdominal, diarreia

Enteropatia da Aids: Diarréia crônica e alterações histológicas na mucosa intestinal; Pode

comprometer a ingestão, digestão e absorção de nutrientes.

Presença do HIV: Atrofia das vilosidades do trato digestório, redução da área de absorção,
diminuição da atividade das enzimas intestinais; Má digestão, diarreia e esteatorreia.

Perda de massa muscular:

- Comum nos pacientes vivendo com HIV

- Associada à rápida progressão da doença e ao aumento da morbidade
- Aumento dos níveis plasmáticos de moléculas inflamatórias e hormônios
- Níveis de RNA viral são correlacionados positivamente a perda de peso e IMC
- Contagem de linfócitos CD4 e perda de peso tem relação inversa
- Hipermetabolismo e catabolismo proteico acelerado

Síndrome consumptiva:

- Redução involuntária maior que 10% do peso corporal

- Enfraquecimento crônico
- Diarréia
- Febre (intermitente ou constante)
- Perda de massa celular corpórea

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 Interação droga/nutriente:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_alimentacao_nutricao.pdf

Efeitos colaterais dos medicamentos

Avaliação clínica:

➢ Histórico pessoal e familiar de doenças

➢ Comorbidades
➢ Doenças oportunistas
➢ Sinais e sintomas específicos
➢ Estilo de vida e fatores de risco
➢ Esquema da Tarv (de preferência atual e pregressa)

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Antropometria e composição corporal:

➢ IMC= monitoramento do peso corporal

➢ Síndrome da lipodistrofia e perda de massa magra
➢ DEXA (padrão ouro)
➢ Bioimpedância (ângulo de fase - possibilidade de predição da massa celular)
A massa celular corporal (MCC) é o principal compartimento da composição
corporal alterado em pessoas com HIV/AIDS, mesmo em uso de TARV. A depleção
grave da MMC é um fator capaz de predizer mortalidade, independentemente do
peso corporal, do CD4.
Angulo de fase - Marcador independente de prognóstico nesses pacientes. Valores<
5,3º associam-se com maior risco de mortalidade

➢ Medidas antropométricas básicas

➢ Recomendável a avaliação da imagem corporal

Avaliação bioquímica:

➢ Disfunção imunológica = marcadores de inflamação (PCR)

➢ Alterações do metabolismo proteico (hormônios anabólicos, creatinina, nitrogênio
urinário, GH e IGF-1)
➢ Alterações na sensibilidade insulínica (glicose e insulina)
➢ Alteração lipídica (colesterol e frações, TAG)
➢ Acidose lática (Ph sanguíneo)
➢ Albumina, contagem total de linfócitos, CD4, CD8, carga viral
➢ Avaliação das funções renais e hepáticas, concentração sérica de eletrólitos, zinco,
selênio, vitamina A e vitamina B12 (associados com a progressão da doença)
➢ Outros efeitos colaterais das TARVs e outros medicamentos (hemoglobina,
hematócrito, transferrina, vitamina B12, ect)
ooo
On
Avaliação da dieta - atenção especial em vitaminas co complexo B, vitaminas A, D, E,
selênio e zinco.

Objetivos dietoterápicos em HIV:

➢ Prevenção, redução ou eliminação da subnutrição

➢ Prevenção ou manejo das doenças crônicas associadas, possivelmente por meio da
redução da inflamação sistêmica

Cálculo energético HIV:

➢ 20-25 kcal/kg de peso atual (redução do peso)

➢ 30-35 kcal/kg de peso atual (manutenção de peso)
➢ 35-40 kcal/kg de peso atual (aumento de peso)

Harris & Benedict: Homens: 66,5 + (13,75 x P) + (5 x E) – (6,77 x I)

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Mulheres: 655,1 + (9,65 x P) + (1,85 x E) – (4,68 x I)
Fator injúria AIDS = 1,4 ou + 40%

Cálculo proteico HIV:

➢ 0,6 - 1,0 g/kg peso atual - insuficiência renal

➢ 0,8 - 1,5 g/kg de peso atual - assintomáticos/manutenção de peso

Lipídeos:

➢ Deve seguir o recomendado para população em geral, ou seja, 20 a 35% do VET

➢ A oferta de gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol segue o recomendado
para população em geral
➢ Mudanças na dieta são recomendadas para controlar o perfil lipídico mais
aterogênico associado com a DCV nesses pacientes

Para pacientes com má absorção ou diarréia - usar TCM

Recomendações para dislipidemia em casos de lipodistrofia

Carboidratos e fibras:

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 ➢ Também seguir o recomendado para população saudável - em torno de 45 a 65% do
VET
➢ Sugere-se que haja inclusão de cho complexos e de baixa carga glicêmica, para
evitar a resistência insulínica
➢ A restrição de cho simples depende das condições clínicas individuais e da
presença de resistência insulínica ou diabetes
➢ Fibras - 25 a 30g/dia, ajustando-se essa quantidade e o tipo de fibras às
necessidades de cada paciente, de acordo com a presença de diarreia ou
constipação

Micronutrientes:

➢ Necessidade aumentada de micronutrientes em especial potencialmente anti-

inframatórios
➢ Suplementação com vitamina A, zinco e ferro deve ser realizada com cuidado, pois
alguns estudos demonstram efeitos adversos da suplementação desses
micronutrientes em pacientes com aids
➢ Dieta variada e colorida
➢ Vit A, B12, vit E, Zinco, Vit C, Selênio

Características da dieta:

➢ Imunomoduladores:
- Glutamina: fonte energética para células do sistema imune e controle da diarreia
(Suplementação de glutamina - 30g/dia)
- Arginina: Aumenta a ativação de linfócitos T e melhora a imunidade celular
- Ômega 3: Ganho de peso corporal e aumento da contagem de células CD4 de
pacientes infectados pelo HIV (Suplementação de W3 por 3 meses)
- Probióticos: Indicada para paciente pediátrico com HIV
- Ômega 3 para tratamento de lipodistrofia: 2 a 3 gramas

Outras recomendações:

➢ Necessidade de líquidos: 30 - 35 ml/kg de peso

➢ Diarréia: reduzir fibras insolúveis, lactose, gorduras, alimentos fontes de cafeína
➢ Estimular atividades físicas com foco em ganho de massa muscular

Manejo dietético na prática:

➢ Fracionamento das refeições

➢ Distribuição dos nutrientes (macro e micronutrientes)
➢ Aumento calórico quando necessário: uso de óleos vegetais, leite em pó, etc
➢ Preparações estratégicas como sucos, bolos, vitaminas, caldos
➢ Atenção ao uso excessivo do açúcar

Diarréia:

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 ➢ Dieta com consistência branda, preferir raízes, tubérculos e carnes magras
➢ Ingestão de líquidos
➢ Fracionamento da dieta
➢ Manejo de fibras: aumentar solúveis e diminuir insolúveis (evitar cascas e folhas
cruas)
➢ Evitar cafeína
➢ Evitar leite fluído
➢ Suplementação de TCM, Glutamina, Zinco e filhas solúveis

Inapetência:

➢ Aumento no número de refeições por dia

➢ Grande densidade energética proteica por refeição
➢ Sucos podem ser suplementados com maltodextrina ou waxy maize sem sabor
➢ Refeições em temperatura ambiente a fria

Deglutição alterada:

➢ Alimentos líquidos, pastosos ou de consistência macia (frios ou temperatura

ambiente)
➢ Estimular o apetite com alimentos preferidos, podem ser amassados ou batidos
➢ Evitar fibras cruas como saladas e frutas duras
➢ Evitar alimentos ácidos, salgados, condimentados e picantes

TN:

➢ Paciente apresenta significante perda de peso (> 5% em 3 meses)

➢ Depleção da MCC ( > 5% em 3 meses)
➢ A TN deve ser também considerada em pacientes com IMC <18 kg/m²

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