Enfermidades

Aline Cardozo Monteiro

Descrição

Introdução do estudo das enfermidades e a conduta dietoterápica.

Propósito

Compreender a fisiopatologia das diferentes enfermidades e as

recomendações dietoterápicas é essencial para a atuação no
tratamento e melhora da qualidade de vida de idosos que serão
abordados neste conteúdo.

Objetivos

Módulo 1

Fisiopatologia

Identificar a fisiopatologia de diversas enfermidades.

Módulo 2

Conduta dietoterápica

Identificar a conduta dietoterápica para cada enfermidade estudada.

meeting_room
Introdução
A enfermidade é definida como qualquer alteração patológica do
corpo, doença, moléstia, como também a modificação no estado
de saúde de uma pessoa. Uma das atribuições da Medicina é
combater as doenças na sociedade, e a nutrição auxilia na
prevenção e no tratamento de doenças.

Sabemos que a população está envelhecendo e essa transição

demográfica vem aumentando o número de idosos em todo o
mundo, principalmente, nos países em desenvolvimento. O
envelhecimento é um processo natural, progressivo e irreversível
que traz consigo alterações fisiológicas, comportamentais,
morfológicas, bioquímicas e, consequentemente, algumas
doenças. Essas alterações ocorrem em regiões esofágicas,
gástricas, intestinais, metabólicas, entre outras.

Neste estudo, vamos conhecer a fisiopatologia de algumas

enfermidades, tais como: lúpus, síndrome da imunodeficiência
adquirida, câncer, doenças neurológicas, hematopoiéticas,
gastrointestinais, diabetes mellitus, doença renal crônica (DRC) e
doenças respiratórias, além de abordar as possíveis condutas
dietoterápicas para garantir o melhor tratamento para o paciente.
Aprender a fisiopatologia dessas doenças nos facilita entender o
que o paciente está passando de fato e tal entendimento da
doença proporciona maior facilidade para o planejamento
nutricional individualizado.
1 - Fisiopatologia
Ao final deste módulo, você será capaz de identificar a fisiopatologia de diversas
enfermidades.

Enfermidades imunológicas
As doenças autoimunes são decorrentes de um sistema imune
incapacitado. A insuficiência de tolerância imune, geralmente, resulta
em algumas consequências adversas, que podem incluir a destruição de
tecidos e até órgão.

O sistema imunológico tem a função de reconhecer os

agentes agressores e defender o próprio organismo.

A partir da invasão do sistema imunológico, desencadeiam-se respostas

imunes celulares não específicas e específicas, com o recrutamento de
diversas células, tais como linfócitos, macrófagos e granulócitos. Essas
respostas envolvem interações complexas entre essas células,
coordenadas pela liberação de mediadores, como as citocinas, por
exemplo.

Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

O lúpus eritematoso sistêmico (LES), conhecido como lúpus, é uma
doença rara, crônica e autoimune (conforme imagens a seguir). É uma
doença que envolve quadros clínicos variados, mas que pode se tornar
também uma ameaça à vida do indivíduo. É uma doença complexa que
demanda uma abordagem interdisciplinar, considerando a dimensão
biopsicossocial envolvida no processo.

Etiologicamente, o lúpus pode ser decorrente de uma combinação de

fatores genéticos, hormonais e ambientais — como exposição à luz
ultravioleta e a alguns medicamentos —, sendo as mulheres em idade
fértil as mais comprometidas.

Quanto à sua patogênese, os anticorpos que estão envolvidos são os

chamados anticorpos antinucleares (ANA). Esses anticorpos não são
os únicos, pois há diversos outros anticorpos que circulam no sangue e
que reagem com alguns componentes do soro ou das membranas
celulares. Essa variedade de anticorpos que pode estar presente na
patogênese da doença está envolvida nas diferentes manifestações
clínicas.

A doença pode ser de dois tipos:

Lúpus cutâneo expand_more

Afeta a pele.

Lúpus sistêmico expand_more

 Afeta os órgãos e os sistemas e pode ou não causar lesões na
pele.

Sabe-se que a doença contribui para o comprometimento de múltiplos

sistemas, por exemplo, comprometimento cutâneo, articular,
hematológico, cardíaco, neuropsiquiátrico, pulmonar, renal e
aterosclerose. O tratamento deverá ser orientado para o
comprometimento mais grave, sendo necessário, às vezes, o uso de
diversos medicamentos.

Artrite reumatoide

A artrite reumatoide (AR) é considerada uma doença autoimune grave

que afeta os tecidos intersticiais, vasos sanguíneos, tendões, ossos,
ligamentos e atinge também as membranas sinoviais que recobrem as
superfícies articulares. Essa doença ocorre mais comumente em
mulheres do que em homens, entre 20 e 45 anos, e compromete muito a
parte psicológica do paciente devido às deformações que ocorrem nas
articulações, levando a efeitos importantes no âmbito social e
econômico também.

A fisiopatologia da AR considera-se a liberação de citocinas

inflamatórias que aumentam a inflamação, provocando o quadro de
inflamação crônica que se inicia na membrana sinovial e atinge
posteriormente a cartilagem articular.
A causa ainda é indefinida, mas estudos relatam que a genética é um
fator que colabora para o aparecimento, sendo a infecção viral ou
bacteriana um dos gatilhos para esse processo inicial. Cabe destacar
que esses pacientes, por apresentarem um quadro inflamatório,
apresentam alto risco de desenvolverem doenças cardiovasculares.

Síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS)
Essa síndrome é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV),
que afeta a capacidade do organismo de combater doenças e infecções,
podendo levar à morte. Os primeiros casos ocorreram em 1981, com
aumento gradual levando a uma pandemia global, que afetou inclusive a
parte socioeconômica.

A fisiopatologia da doença envolve uma depleção de linfócitos T que

são auxiliadores CD4 no sangue. A imunodeficiência ocorre quando há
uma queda considerável das células CD4 associada a outras alterações
do sistema imunológico. O HIV é um retrovírus. Seu ácido nucleico é
formado por ácido ribonucleico e replica-se por ação da enzima
denominada transcriptase reversa. No que diz respeito ao mecanismo
de transmissão, se dá pelo ato sexual e pela transmissão sanguínea.
O tratamento consiste na terapia antirretroviral (TARV), com o objetivo
de reduzir a morbidade e mortalidade de indivíduos contaminados,
melhorando tanto a qualidade como a expectativa de vida. O objetivo,
portanto, não é eliminar a infecção pelo vírus.

O paciente com diagnóstico de HIV pode apresentar uma doença

maligna de células endoteliais chamada Sarcoma de Kaposi, podendo
levar ao desconforto, como queimação, se essa doença estiver
localizada no trato gastrointestinal.

Atenção!

Existem ainda as infecções oportunistas à AIDS, como as doenças

envolvidas com bactérias, fungos, vírus e protozoários, que podem gerar
febre, má absorção de nutrientes, perda de peso, diarreia, entre outros.
Essas infecções podem levar ao comprometimento nutricional desses
pacientes, visto que há o aumento das necessidades metabólicas.
Assim, é de grande valia a avaliação nutricional nesses pacientes para
identificar a necessidade da terapia nutricional precoce, se for
necessário.

Câncer
A fisiopatologia do Câncer está envolvida nas alterações genéticas
decorrentes de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no
DNA da célula. O câncer é o principal problema de saúde pública
mundialmente, sendo considerado uma doença complexa e crônica que
envolve alterações no estado físico e, muitas vezes, mental devido aos
efeitos colaterais que a própria doença acarreta. Por isso, o estudo
genético é de grande valia para seu tratamento.

O câncer é o principal problema de saúde pública mundialmente sendo

considerado uma doença complexa e crônica que envolve alterações no
estado físico e muitas vezes mental devido aos efeitos colaterais que a
própria doença acarreta.

Os fatores de risco são aqueles que aumentam a probabilidade para o

aparecimento da doença, são eles: genética e fatores ambientais, como
tabagismo, alcoolismo, exposição solar, infecção por papilomavírus, uso
crônico de estrógenos, obesidade e elevada ingestão de gorduras.
A caquexia pode estar presente em alguns tipos de câncer e é
devastadora na vida do paciente, já que é considerada uma condição
para a desnutrição proteico-calórica avançada com anorexia e depleção
de tecidos adiposos e musculares, causando emagrecimento
involuntário, fadiga e fraqueza, com perda considerável da qualidade de
vida. Na caquexia do câncer, observa-se o aumento da utilização e da
produção de glicose endógena.

O processo do câncer envolve quatro etapas:

Iniciação expand_more

Essa etapa está relacionada com a transformação da célula

produzida pela interação de substâncias químicas, radiação ou
vírus com ácido desoxirribonucleico (DNA) celular.

Transformação expand_more

Ocorre imediatamente, entretanto, as células que se formarão

poderão ficar adormecidas até que em algum momento poderão
ser ativadas, por um agente promotor. Quando ocorre o dano
celular, as células normais se transformam em células
cancerígenas, o que pode levar anos ou décadas.
 Promoção expand_more

Nessa etapa ocorre a multiplicação das células iniciadas que vão

se aglomerando e crescem em um neoplasma maligno pleno ou
tumor.

Metástase expand_more

Ocorre quando a neoplasia tem a capacidade de se propagar

para outros tecidos e órgãos, ou seja, espalha-se pelo corpo.

Veja um esquema da fisiopatologia e tratamento do câncer:

video_library
Câncer e envelhecimento
A especialista Aline Monteiro fala sobre a relação entre envelhecimento
e câncer.
Distúrbios neurológicos
As doenças neurológicas podem ser resultantes de excesso ou
deficiências de determinados nutrientes e genética associada a outros
fatores (esclerose múltipla, Parkinson, Alzheimer), mas também podem
ter causas mais complexas, como acidente vascular cerebral e
neuropatia diabética.

Atenção!
Essas doenças podem levar ao quadro de desnutrição do paciente, por
isso, devem ser avaliados para que não comprometa o estado
nutricional ou pelo menos minimize as complicações.

Ao estudarmos a fisiopatologia, observamos que cada área do cérebro

corresponde a uma função específica e que, quando comprometida, faz
com que haja complicações e até sequelas no paciente. Por exemplo, os
lóbulos frontais são as fontes de nossas atividades mais complexas.
Um tumor ou massa presente na área frontal pode levar a
manifestações psiquiátricas, como depressão, mania ou alteração de
personalidade, tanto o lado esquerdo quanto o direito. A base do crânio
está relacionada a alterações visuais, enquanto os lobos temporais são
responsáveis pela memória e fala. Há também o envolvimento de
nutrientes na participação da síntese de neurotransmissores, como
demonstrado a seguir:

Neurotransmissor Nutrientes da síntese

Colina, ácido pantotênico e

Acetilcolina
vitamina C

Fenilalanina, tirosina, niacina,

Catecolaminas (dopamina,
ácido fólico, vitamina B6 e
epinefrina, norepinefrina)
vitamina C

Ácido gama-aminobutírico Glutamato e vitamina B6

 Neurotransmissor Nutrientes da síntese

Triptofano, tiamina, niacina,

Serotonina
vitamina B6 e ácido fólico

Tabela: Nutrientes na participação da síntese de neurotransmissores.

Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 928.

As doenças neurodegenerativas crescem em prevalência à medida que

a população mundial envelhece, sendo que o fator de risco para essas
doenças é o próprio envelhecimento. Os sintomas clínicos dependem
das regiões cerebrais acometidas pela degeneração neuronal.

Nessas doenças neurodegenerativas, há produção constante de

espécies reativas de oxigênio (ERO), que são continuamente
neutralizadas pelo sistema antioxidante do organismo. A produção das
ERO é proporcional à taxa metabólica da célula, e as altas
concentrações de ERO estão relacionadas com a oxidação de DNA,
proteínas e lipídeos, gerando como consequência a apoptose celular e o
desequilíbrio da homeostase. Esse desequilíbrio promove o aumento do
estresse oxidativo, que está ligado intimamente ao aparecimento dos
distúrbios neurodegenerativos.

Outro processo relacionado à patogênese da neurodegeneração é a

ativação da principal via para o aparecimento dessas doenças, chamada
de via micróglia. Essa via é ativada devido a um processo inflamatório,
por exemplo, um dano celular, morte celular ou uma alteração do
ambiente cerebral. Algumas citocinas inflamatórias são liberadas, como
interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa
(TNF-alfa) e interferon gama (IFN-gama), mas também são liberadas
substâncias fundamentais na recuperação do tecido. Sendo assim,
acredita-se que a ativação dessa via micróglia, quando em curto prazo,
gera efeito protetor; quando crônica, faz com que haja danos neuronais,
contribuindo para a neurodegeneração.

Disfagia
A disfagia é um distúrbio que ocorre na deglutição, cujas causas podem
ser neurológicas e/ou estruturais. Decorrente de traumas de cabeça e
pescoço, de acidente vascular encefálico, de doenças neuromusculares
degenerativas, de câncer de cabeça e pescoço, de demências ou
encefalopatias, essa dificuldade de deglutir pode resultar na entrada de
alimento na via aérea e, consequentemente, em tosse e até em asfixia.
O paciente com doenças neurológicas pode ser incapaz de se alimentar
devido à fraqueza de um membro, mau posicionamento do corpo,
tremores e disfagia. A disfagia pode levar à desnutrição, visto que o
paciente apresenta um comprometimento na ingestão de alimentos.

Atenção!

Os sintomas mais comuns incluem babar, engasgar-se ou tossir durante

ou após as refeições. A disfagia é muito comum em pacientes com
doença de Parkinson em estágio intermediário ou avançado e na
esclerose múltipla (EM).

A realização de uma avaliação com fonoaudiólogo é de extrema

importância para traçar junto com o profissional nutricionista o melhor
tratamento para o paciente com disfagia.

Doença de Alzheimer (DA)

Mais comum entre os idosos e um sério problema de saúde pública, a
doença de Alzheimer tem a idade como o maior fator de risco para seu
aparecimento. Ela tem um curso de 7 a 10 anos e leva ao declínio da
memória, principalmente para os fatos mais recentes, com episódios de
desorientação espacial, progredindo com alterações neuropsiquiátricas
e declínio funcional. Ocorre também o declínio da linguagem, chamada
de anomia, além de alterações nas funções executivas e de habilidades
visoespaciais, levando à demência.

É uma doença neurodegenerativa ocasionada por grupos anormais de

peptídeo beta-amiloide e neurofibrilares. Normalmente, a fase inicial
apresenta-se com quadro de depressão e, em estágios mais avançados,
aparece a psicose franca com agitação e desinibição do
comportamento.
 Cérebro saudável

Doença de Alzheimer leve

Doença de Alzheimer grave

Quanto às principais características patológicas da doença, observa-se
a deposição extracelular de proteína beta-amiloide (beta-A), formando
placas senis. Destaca-se que a disfunção mitocondrial e o estresse
oxidativo são desencadeados pela beta-A, contribuindo para a disfunção
celular e a subsequente morte celular. A hiperhomocisteinemia é
considerada um fator de risco para o aparecimento da DA, pois a
molécula da homocisteína possui um grupo tiol livre, e este por sua vez
sofre a auto-oxidação para gerar peróxido de hidrogênio e outras
espécies reativas de oxigênio, levando ao quadro do estresse oxidativo e
potencializando o papel pró-oxidante da beta-A. A homocisteína pode
levar neurotoxicidade, já que prejudica a reparação do DNA nos
neurônios. Estudos demonstram que o consumo de alimentos ou
suplementos ricos em vitaminas do complexo B (B6, B12 e B9) auxiliam
na redução da concentração da homocisteína.

Doença de Parkinson (DP)

É a segunda doença neurodegenerativa de maior prevalência e acomete
de 1 a 2% da população idosa. A doença de Parkinson é considerada
uma doença progressiva que debilita o indivíduo, caracterizada por
lentos movimentos com rigidez muscular, tremor e instabilidade
postural com redução da transmissão de dopamina. Além desses
sintomas clássicos já citados, o indivíduo portador da doença poderá
apresentar incontinência urinária, constipação intestinal, disfagia,
sudorese excessiva, modificação do padrão do sono, demência,
alucinações, depressão, apatia e ansiedade.

Sintomas da Doença de Parkinson.

Quando se estuda a patogênese da doença, verifica-se a formação de

corpos de Lewy devido à deposição intraneural de proteína alfa-
sinucleína em diferentes regiões cerebrais e pela perda de neurônios
dopaminérgicos na substância negra. Esses corpos de Lewy ativam a
micróglia, o que leva ao aumento do quadro de inflamação, resultante da
liberação de citocinas inflamatórias e da redução de fatores
neurotróficos. Na DP, observa-se a disfunção mitocondrial, que gera o
aumento da produção de ERO ocasionando sobrecarga dos sistemas de
degradação de proteínas intracelulares com formação dos corpos de
Lewy.

Esclerose múltipla (EM)

É uma doença crônica que afeta o sistema nervoso central destruindo a
bainha de mielina, importante para a transmissão de impulsos elétricos.

Nessa doença, a bainha de mielina é substituída por esclera ou tecidos

cicatriciais, comprometendo os impulsos elétricos e impossibilitando a
escrita, a fala ou o caminhar.

Esclerose múltipla.

A causa da EM permanece desconhecida, sabe-se que a vitamina D3 é

um tipo de regulador seletivo do sistema imunológico, podendo inibir a
progressão da doença. A doença é o transtorno mais comum do
sistema nervoso central e afeta cerca de 2,5 milhões de indivíduos
mundialmente.

Doença renal crônica

A doença renal crônica (DRC) é uma doença bem conhecida,
considerada um problema de saúde pública. É diagnosticada por meio
de exames de sangue, imagem ou taxa de filtração glomerular estimada
menor 60ml/min, com ou sem dano renal. Em relação aos fatores de
risco da DRC, podemos citar a hipertensão arterial, diabetes mellitus,
obesidade, glomerulonefrite etc.

Existem cinco estágios da DRC que são definidos com base nos níveis
da função renal relacionados àtaxa de filtração glomerular, como pode
ser observado na imagem a seguir. A progressão da DRC consegue ser

medida pela redução da TFGe > 5ml/min/1,73m2 no período de 1 ano ou

TFGe > 10ml/min/1,73m2 em um período de 5 anos. Cabe destacar que

a progressão da doença é avaliada também pela proteinúria, um quadro
comum na doença renal, definido como a presença de proteína na urina.
Em geral, a proteína que costuma estar mais presente é a albumina e
altas concentrações de proteína causam urina espumosa ou com
sedimento.

Os 5 estágios da doença renal crônica.

Trata-se de uma doença de preocupação pública por apresentar uma

alta taxa de mortalidade, já que os rins têm uma grande importância na
homeostase do organismo e a DRC pode afetar praticamente quase
todos os sistemas do corpo humana. A evolução da doença pode atingir
os últimos estágios de tratamento, a diálise peritoneal ou hemodiálise.

A respeito da fisiopatogenia da doença, entende-se que o tecido renal

precisa ser lesado para que ela ocorra. Isso poderá ter causas variadas:

Doenças renais primárias

Glomerulonefrites crônicas, pielonefrites crônicas

Doenças sistêmicas
Diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica (HAS)

Doenças autoimunes
Gota

Doenças hereditárias
Rins policísticos

Malformações congênitas
Agenesia renal, hipoplasia renal bilateral

As malformações congênitas causam uma redução do número de

néfrons, com várias adaptações hemodinâmicas, que resultam em
hipertensão glomerular e na perda da seletividade em restringir a
passagem de macromoléculas para a urina. Ocorre também o aumento
da secreção de potássio e reabsorção de sódio no túbulo distal.
 A disfunção renal ocasiona o aparecimento de uma
série de distúrbios resultantes de concentrações
inadequadas de solutos, acúmulo de substâncias
tóxicas que não conseguem ser eliminadas pela urina e
deficiência na produção de hormônios, como já foi
citado anteriormente, a eritropoietina. Essas alterações
levam ao quadro da síndrome urêmica.

Os pacientes com DRC também apresentam alta prevalência de fatores

denominados emergentes, são eles: inflamação, estresse oxidativo,
elevadas concentrações de homocisteína e lipoproteína (A).

Quanto às complicações da DRC, observamos a presença da anemia

que pode ser desenvolvida no início da doença, normalmente,
classificada como normocrômica e normocítica. A anemia ocorre devido
a alguns fatores, tais como: diminuição da produção de um hormônio na
DRC chamado de eritropoietina, responsável pela proliferação e
diferenciação das células da medula óssea; presença de hemólise, que
leva à redução dos eritrócitos entre 25 e 50%; deficiência de ferro, B12 e
B9, por perda de sangue cronicamente; e a presença de infecção,
hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, entre outros.

Saiba mais

A definição de anemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é a

hemoglobina <11g/dl em mulheres grávidas e em crianças de 6 a 5
anos, para mulheres não gestantes o valor é de <12g/dl e para homens
<13g/dl. Já em pacientes com DRC, pode ser considerada uma variação
entre 11 e 12g/dl como valores adequados, segundo a National Kidney
Foundation.

Outra consequência da DRC é a acidose metabólica definida como um

distúrbio ácido básico, em que ocorre, nos estágios finais da doença,
uma diminuição na reabsorção de bicarbonato como consequência à
hipercalemia, ao hiperparatireoidismo e à expansão do volume
extracelular.

Podem ocorrer também complicações como as doenças

cardiovasculares e distúrbios do metabolismo mineral ósseo. O
metabolismo mineral ósseo sofre com a diminuição da função renal,
devido à redução da produção da vitamina D ativa, que leva à diminuição
da reabsorção intestinal de cálcio e da excreção renal de cálcio,
provocando maior síntese e secreção do hormônio paratireoide (PTH). O
excesso de PTH ocasiona a redução da reabsorção de fosfato pelo
néfron distal. Com a evolução da doença, há a hiperfosfatemia, a
hipocalemia e a elevação dos níveis de PTH em consequência da
deficiência de 1,25 vitamina D. Na evolução da DRC, observa-se também
o quadro de osteodistrofia renal.

As manifestações neurológicas também podem ocorrer nos pacientes

com DRC, como disfunções cognitivas, neuromusculares, entre outras, e
esse conjunto de alterações é denominado encefalopatia urêmica.
Pacientes com esse quadro podem apresentar fadiga intensa, coceira
no corpo (prurido), deficit de atenção, anorexia, náuseas, vômitos e
outros.

A desnutrição é uma outra complicação da DRC, já que a uremia leva à

diminuição da síntese proteica, ao metabolismo energético anormal e à
acidose, que, juntos, contribuem para a perda de massa corporal com
maior necessidade de aminoácidos essenciais e de nitrogênio.
Associada a esse quadro, os pacientes com diagnóstico de DRC
apresentam baixa ingestão proteica, o que favorece mais ainda a perda
da massa muscular e, consequentemente, desnutrição e
hipoalbuminemia.

Anemia
A anemia é considerada uma disfunção hematológica comum em
idosos e acomete em torno de 10% dos idosos com mais de 65 anos de
idade e 30% dos idosos com mais de 80 anos. Essa doença nunca
poderá ser considerada normal para o idoso, pois as complicações da
anemia aumentam as chances de mortalidade, doenças
cardiovasculares, alteração cognitiva, entre outras.

A abordagem do paciente idoso deve ser bem completa, envolvendo

comorbidades, maneira como o idoso vive e atenção aos exames, para
que se possa diagnosticar precocemente e tratar de forma eficaz a
anemia. O tratamento deverá basear-se sempre na resolução da causa,
que pode ser variada.

Curiosidade

Estudos mostram que um terço dos pacientes idosos apresentam

anemia por deficiência de ferro, B12 ou B9, um terço por doença renal ou
inflamação crônica e um terço sem explicação.

A anemia é caracterizada por baixa concentração do número de

hemácias ou também por hemoglobina presente nas hemácias.
Consideram-se anêmicos os homens com hemoglobina ≤13g/dl e
mulheres com valores ≤12g/dl.
Sintomas de anemia.

A anemia no idoso poderá ter várias causas: perda de sangue por

anormalidades do trato gastrointestinal, devido à gastrite, úlceras ou
câncer; deficiências nutricionais; baixa ingestão e absorção de
vitaminas e minerais (B12, B9 e ferro).

Refluxo gastroesofágico – esofagite

O refluxo é o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago em
consequência da diminuição na pressão do esfíncter esofagiano inferior
(EEI).

Esse problema é muito comum no idoso, provocando tosse, rouquidão e

inflamação da mucosa. Ainda, o conteúdo ácido (ácido péptico) pode
levar ao aparecimento de um quadro inflamatório no esôfago
denominado esofagite.

Vale ressaltar que a pressão do EEI é controlada pelos sistemas nervoso

e humoral. Quando ocorre o refluxo, o paciente sente queimação com
dor em região epigástrica e retroesternal, interferindo na qualidade de
vida. Fatores que contribuem para esse refluxo são a obesidade, o estilo
de vida, a alimentação, entre outros.
Refluxo gastroesofágico.

Gastrite e úlcera
Com o processo de envelhecimento, muitas mudanças ocorrem no
idoso. No sistema digestório, é comum um afinamento da mucosa
estomacal, aumentando as chances de infecção pela bactéria H. pylori e
o desenvolvimento de gastrite. É importante lembrar que a gastrite
crônica é uma inflamação na mucosa do estômago que aumenta com o
decorrer da idade.

Os fatores que contribuem para o aparecimento da gastrite são: uso

crônico de bebida alcoólica — pode irritar a mucosa levando a eritema e
erosão, que rompem a barreira da mucosa gástrica —, fumo,
medicamentos, estresse por traumas, procedimentos cirúrgicos,
irradiação no estômago e infecções, como H. pylori.

A úlcera péptica é uma doença cuja etiologia é pouco conhecida, com

evolução crônica, havendo perda circunscrita de tecido nas áreas do
tubo digestivo que estão em contato com a secreção péptica. A úlcera
gastrointestinal tem uma prevalência maior em idosos, em fumantes e
naqueles que ingerem bebida alcoólica.

Na gastrite e na úlcera, ocorre o desequilíbrio entre dois fatores:

looks_one
Protetores
Prostaglandinas, secreção mucosa.

looks_one
Agressores
Ácido clorídrico, bile, pepsina, medicamentos de mucosa, ocasionando o
aparecimento da lesão.

A incidência de gastrite atrófica é aumentada em idosos, pois há a

redução da secreção ácida devido ao quadro de acloridria comum
nesses pacientes. A acloridria implica na redução do fator intrínseco
que é responsável pela absorção da vitamina B12. O comprometimento
da absorção dessa vitamina pode acarretar o aparecimento da anemia
megaloblástica. Esse quadro de deficiência de ácido clorídrico também
implica na absorção de ferro, já que esse mineral é dependente do pH
ácido. Sendo assim, a gastrite atrófica e a acloridria podem levar ao
quadro de anemia.

Constipação intestinal
As alterações intestinais são comuns em pacientes de idades
avançadas, principalmente a constipação intestinal, devido à redução da
motilidade intestinal.

A constipação pode ser definida como a redução da frequência

evacuatória, sensação incompleta de esvaziamento após defecação ou
eliminação de fezes endurecidas e com pouco volume. Podem ocorrer
diminuição do tônus muscular e da função motora do cólon, que levam
também ao quadro de constipação intestinal.
Outras causas também estão envolvidas no aparecimento da
constipação, como pouca ingestão hídrica, baixa ingestão de fibras e
redução da atividade física.

Diabetes
Com o envelhecimento, muitas alterações anatômicas, orgânicas,
fisiológicas e bioquímicas poderão ocorrer no pâncreas, rins e fígado.
Essas alterações podem levar à redução da secreção de enzimas, o que
prejudica a digestão dos alimentos e altera a produção de hormônios,
como a insulina. Essa alteração provoca o aumento de glicose
plasmática, podendo evoluir para intolerância à glicose ou até o
diabetes.

O diabetes é uma doença crônica conhecida por taxas

elevadas de glicose no sangue e por uma produção
deficiente do hormônio insulina, a substância
responsável pela conversão de açúcar em energia no
organismo. Embora possa ocorrer em qualquer idade,
há um aumento drástico da incidência na população de
pessoas idosas, que está em torno de 17%.

Alguns fatores estão envolvidos com o aparecimento do diabetes, são

eles: obesidade, principalmente, a visceral; sedentarismo; histórico
familiar de diabetes; idade avançada; ingestão de carboidratos; uso de
corticoides; e diabetes gestacional.

Os sintomas clássicos do diabetes são: polidipsia, poliúria, polifagia,

cansaço, fraqueza e perda de peso. Outros sinais podem aparecer, como
infecções frequentes, dificuldade de cicatrização de lesões (feridas),
formigamento, dormência ou dor em mãos e pés e alterações na visão.
Se não tratada, pode levar à cegueira, insuficiência renal, infecções,
amputações e invalidez.

A obesidade associada a uma predisposição genética é um grande fator

que leva ao aparecimento do diabetes tipo 2, considerada um fator
agravante da predisposição para o aparecimento de doenças
cardiovasculares. As células de gordura visceral possuem mais altas
taxas de lipólise que as células de gordura subcutânea, resultando
assim numa maior produção de ácidos graxos livres. Então, a gordura
visceral — aquela presente em indivíduos com obesidade androide —
possui essas taxas de ácidos graxos livres mais elevadas, que estão
intimamente associadas a uma maior resistência à insulina. Além disso,
a gordura visceral é uma fonte importante de adipocitocinas
interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa e adiponectinas, todas
relacionadas à resistência à insulina.

No diabetes mellitus tipo 2, ocorre uma produção insuficiente de insulina

pelas células beta-pancreáticas no âmbito da resistência à insulina.
Quando falamos em resistência insulínica, estamos dizendo que as
células são incapazes de responder adequadamente ao nível normal de
insulina. Então, as concentrações de insulina poderão estar normais,
reduzidas ou aumentadas, mas não estão adequadas para superar a
resistência à insulina, levando ao quadro de hiperglicemia.

Curiosidade

O diabetes tipo 2 é o tipo mais recorrente da doença e acomete mais a

população acima dos 30 anos de idade. O diabetes tipo 1 representa
apenas de 5 a 10% dos casos da doença e resulta da destruição
autoimune das células beta do pâncreas, diferentemente do tipo 2.

A insulina é o regulador mais importante da homeostase dos nutrientes

no organismo: é um hormônio anabólico essencial para manutenção da
homeostase de glicose, do crescimento e da diferenciação celular. A
entrada de glicose nas células via estímulo da insulina ocorre pela
translocação de proteínas transportadoras de glicose, denominadas de
GLUT-4, do interior para sua superfície. O GLUT-4 é um dos
transportadores de glicose encontrado no tecido adiposo e no músculo
esquelético.

A insulina aumenta a entrada de glicose no tecido muscular e adiposo e,

em paralelo, inibe a produção de glicose pelo fígado, sendo, portanto,
um regulador da glicemia. A insulina se liga também às células-alvo por
meio do receptor tirosina quinase (IR) de insulina, que recruta também
outras moléculas adaptadoras, incluindo a família dos receptores de
insulina. Então, esse complexo ligante/insulina-receptor promove a
autofosforilação do IR, o qual recruta e fosforila o substrato do receptor
de insulina (IRS-1), ocorrendo várias reações de fosforilação.

Qualquer alteração nessas sinalizações, receptores e transportadores

pode alterar a glicemia. Defeitos genéticos relacionados à ação da
insulina também estão entre as causas do diabetes. As anormalidades
metabólicas presentes estão associadas às mutações nos receptores
de insulina, resultando em hiperinsulinemia e variações na hiperglicemia,
até um estado grave de diabetes.

O tratamento do diabetes é feito com controle alimentar (dieta),

exercícios e terapia medicamentosa por via oral. O tipo 1, comum em
jovens, necessita de tratamento com insulina.

Doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC)
Os pulmões são fundamentais para a nossa imunidade, já que o ar que
inspiramos é carregado de micro-organismos. Sua principal função é a
troca de gases com a obtenção de oxigênio pelos pulmões e liberação
de dióxido de carbono.

A DPOC é conhecida pela lenta progressiva obstrução das vias aéreas,

podendo ser dividida em:

looks_one
Enfisema
(tipo I).

looks_two
Bronquite crônica
(tipo II).

A imagem a seguir ilustra a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):

O principal fator de risco para essa doença é o consumo de tabaco ou
até o contato contínuo com fumantes. A doença normalmente aparece
no indivíduo idoso.

Pacientes com enfisema são magros, caquéticos e mais idosos, e têm

uma leve hipóxia e valores normais de hematócrito. A condição de cor
pulmonale — alargamento do ventrículo direito e insuficiência cardíaca —
se desenvolve tardiamente com a doença.

Já o indivíduo com bronquite crônica apresenta peso normal ou está

acima do peso, sendo que a hipóxia é predominante, os valores de
hematócritos encontram-se aumentados e o cor pulmonale se
desenvolve precocemente.

O tratamento da DPOC consiste em programas de reabilitação pulmonar

com broncodilatadores, glicocorticoides com antibióticos, entre outros,
podendo evoluir até para o transplante de pulmão. Diante desse quadro,
é importante um acompanhamento nutricional para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do doente.

Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

São situações comuns no envelhecimento e que interferem no

estado nutricional do idoso

A
 baixas condições socioeconômicas e sialorreia.

uso de diuréticos, atrofia da mucosa gástrica e

B
aumento da sede.

redução fisiológica da massa magra, sialorreia e

C
diarreia.

D isolamento social, demência e aumento da sede.

E gastrite atrófica e constipação intestinal.

Parabéns! A alternativa E está correta.

O envelhecimento leva a alterações metabólicas, fisiológicas,

cognitivas, entre outras, provocando o aparecimento de algumas
doenças e sintomas como a gastrite atrófica, devido à baixa
produção de ácido clorídrico, e a constipação intestinal, devido à
redução da motilidade intestinal. As alternativas A e C estão
erradas porque o idoso não apresenta sialorreia — excesso de
saliva — e sim a xerostomia. As alternativas B e D estão erradas
porque o idoso não apresenta sede, e sim diminuição da sede com
a idade avançada.

Questão 2

As doenças neurodegenerativas acometem mais os idosos do que

os jovens e devem ter um olhar cuidadoso do nutricionista, porque
podem afetar o estado nutricional. Um dos sintomas mais comuns
relacionados a essas doenças, que pode levar o comprometimento
na ingestão alimentar, é a

A sialorreia.

B disfagia.
 C disartria.

D eructação.

E amnésia.

Parabéns! A alternativa B está correta.

Um dos sintomas relacionados às doenças neurodegenerativas que

pode comprometer o estado nutricional do paciente é a disfagia.
Disfagia é a dificuldade de deglutir, o que compromete a ingestão
alimentar caso não haja uma correção efetiva. As outras respostas
estão incorretas visto que os sintomas de sialorreia, disartria e
eructação não correspondem ao paciente portador de doenças
degenerativas e também não comprometem a ingestão alimentar. A
amnésia pode estar presente na doença, entretanto, não é um fator
comprometedor da ingestão alimentar.

2 - Conduta dietoterápica
Ao final deste módulo, você será capaz de identificar a conduta dietoterápica para cada
enfermidade estudada.
Tratamento nutricional nas
enfermidades imunológicas
Lúpus
A terapêutica deverá ser sempre individualizada, pois dependerá do
comprometimento de órgãos e sistemas, como também da gravidade
de cada caso. O tratamento pode ser medicamentoso ou não
medicamentoso.

Existem algumas medidas gerais importantes que devem ser tomadas:

Medidas educacionais, como informar o paciente e seus familiares

sobre a doença.

Apoio psicológico, com o objetivo de levar motivação e otimismo.

Estímulo à atividade física, para reduzir o aparecimento de outras

doenças, melhorando também a qualidade de vida.

Proteção contra a luz solar.

Evitamento do tabagismo.

Controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular, como

glicemia, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade.

Dieta.

Em relação à dietoterapia, não há diretrizes específicas para o manejo

da doença, no entanto, recomenda-se a adoção de dieta balanceada,
evitando excessos de sal, carboidratos e lipídeos. Cabe relembrar que o
deficit de vitamina D pode ocorrer com a fotoproteção, com o uso de
antimaláricos e também nos quadros renais, portanto, todos os
pacientes com diagnóstico de lúpus deverão ser suplementados com a
vitamina D.

Um programa alimentar prescrito individualmente é de grande valia,

visto que esses pacientes com LES necessitam de um controle de
prevenção de osteoporose, dislipidemia, obesidade e hipertensão
arterial sistêmica (HAS). É visto, em alguns artigos, que esses pacientes
tendem a apresentar elevação de níveis de triglicerídeos e pressão
arterial, favorecendo o aparecimento do quadro da síndrome metabólica
(SM), o que justifica a indicação de uma dieta balanceada.
É comum o aparecimento de algumas deficiências nutricionais, como
selênio, zinco e vitamina D, como também alterações lipídicas, anorexia,
pancreatite, hepatite, nefrite e até glomerulonefrite.

Os efeitos do uso de corticosteroides, como ganho de peso,

hipertensão, osteoporose, dislipidemia, hipocalemia, hiperglicemia e até
resistência à insulina, podem ser amenizados com o controle da dieta.

Recomendação

Em razão desse possível quadro, recomenda-se dieta com baixo índice

glicêmico, rica em proteínas e gordura de boa qualidade, assim como o
uso de ômega 3 para redução do processo inflamatório celular, do
estresse oxidativo e da disfunção endotelial. O ômega 3 atenua a
resposta inflamatória, já que ele constitui os fosfolipídeos de membrana
das células e favorece a síntese de mediadores inflamatórios derivados
de lipídeos, como as prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos.

Estudos demonstram que os pacientes com LES acompanhados de uma

dieta com restrição calórica, balanceada em micronutrientes,
apresentaram uma diferença significativa para marcadores de risco de
doença cardiovascular.

Atrite reumatoide
O catabolismo é um quadro comum na AR devido ao processo
inflamatório com liberação de citocinas inflamatórias, levando à perda
de peso. Recomenda-se uma dieta anti-inflamatória, ou seja, rica em
frutas, legumes, peixe e ácidos graxos insaturados ao invés de
saturados, com consumo moderado de carnes magras, principalmente,
carne vermelha. Alguns estudos apontam que uma dieta isenta de
glúten ajudaria também no controle da doença, visto que causaria a
redução da imunorreatividade aos antígenos alimentares.

Recomendação

Em relação à ingestão proteica, os pacientes bem nutridos com AR

deverão receber uma quantidade normal de proteínas seguindo a
Ingestão Dietética de Referência (DRI), enquanto os pacientes
desnutridos, com proteólise, poderão necessitar de 1,5 a 2g/kg/dia de
proteína.

Quanto aos lipídeos, recomenda-se não restringir gordura, mas sim

indicar a gordura adequada para consumo, como por exemplo o ômega
3, pois reduz a atividade inflamatória melhorando a função física e
vitalidade dos pacientes com AR. O azeite também é recomendado para
esses pacientes por também ter ação anti-inflamatória.
Devido ao uso de medicamentos, como o metotrexato e corticoides para
o tratamento da AR, recomenda-se avaliar a necessidade de incentivar o
consumo de alimentos ricos em ácido fólico, vitaminas B6, B12, cálcio e
vitamina D.

Tratamento nutricional na síndrome

da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Importante destacar que o estado nutricional do paciente infectado pelo
vírus desempenha um papel importante na manutenção de um saudável
sistema imunológico. Sabe-se que pacientes com AIDS podem ter um
comprometimento no estado nutricional devido à redução da ingestão
de alimentos provocada por quadros de anorexia, náuseas, vômitos,
diarreia, alterações no esôfago e boca (Quadros 2 a 9), como também a
presença de doenças neurológicas.

A absorção de nutrientes fica bastante comprometida quando o trato

gastrointestinal é afetado. O quadro de desnutrição pode ocorrer e
caracteriza-se pela perda ponderal maior que 10% do peso corporal.

É imprescindível a identificação dos sintomas que esses pacientes

apresentam, pois podem comprometer o estado nutricional e somente a
partir dessa identificação é possível elaborar estratégias nutricionais
para minimizá-los.

Pirose (azia ou queimação no estômago)

Evitar alimentos salgados, condimentos fortes (ex. pimenta),

alimentos ácidos, fritos e gordurosos.

Consumir pequenos goles de água fria para ajudar a diluição do

suco gástrico.

Evitar deitar-se imediatamente após as refeições, caso o

indivíduo queira descansar, deverá sentar-se ou recostar-se.

Evitar ficar longos períodos sem se alimentar.

Tabela: Orientações para pirose.

Silva; Mura, 2016, p. 760.
 Náuseas

Evitar deitar-se logo após a refeição.

Realizar pequenas refeições várias vezes ao dia, ou seja,

aumentar o fracionamento.

Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora

antes ou 2 horas após.

Evitar alimentos quentes, prefira frio ou em temperatura

ambiente.

Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café e

excesso de condimentos.

Evitar ingerir alimentos muito doces.

Tomar medicações após as refeições.

Chupar pedra de gelo pode reduzir os sintomas.

Consumir biscoitos tipo água e sal logo ao acordar sem o

consumo de líquidos para minimizar as náuseas pela manhã.

Consumir gengibre para minimizar os sintomas.

Tabela: Orientações para náuseas.

Silva; Mura, 2016, p. 760.

Vômitos

Após o episódio de vômito, tomar soro caseiro ou isotônicos em

pequenos goles (1 colher de sopa a cada 5 a 10 minutos). Utilizar
a bebida gelada.

Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia. Aumentar o

fracionamento.

Não se deitar logo após as refeições, já que isso poderá provocar

o vômito. Poderá sentar-se ou recostar-se.

Chupar pedras de gelo e beber líquidos gelados, em pequenos

goles, em pouca quantidade várias vezes ao dia.
 Vômitos

Dar preferência a alimentos em temperaturas fria ou ambiente,

evitar alimentos muito quentes.

Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café e

excesso de condimentos, assim como alimentos muito doces.

Mesmo com vômitos, estimular a alimentação regular, com

alimentos mais cozidos, de sabor mais brando.

Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora

antes ou 2 horas após.

Procurar um médico para que o indivíduo possa ser medicado

corretamente.

Tabela: Orientações para vômitos.

Silva; Mura, 2016, p. 760.

Dificuldade de digestão

Evitar alimentos gordurosos, fritos e com muito condimento.

Preferir carnes brancas (aves ou peixe). As carnes vermelhas

podem ser consumidas com moderação e dar preferência
sempre que possível para cortes magros.

Manter a alimentação balanceada aumentando o fracionamento.

Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora

antes ou 2 horas após.

Não se deitar logo após as refeições. Poderá sentar-se ou

recostar-se.

Usar chás digestivos.

Tabela: Orientação para má digestão.

Silva; Mura, 2016, p. 760.
 Diarreia

Evitar alguns alimentos que podem provocar diarreia em pessoas

mais sensíveis: doces em geral em grande quantidade, leite,
comida gordurosa (fritura ou gorduras de origem animal), feijão.
Observar se algum alimento está relacionado com o quadro de
diarreia.

Sempre que possível, consumir alimentos cozidos, evitando os

crus e fibras. Frutas e hortaliças deverão estar cozidas.

Consumir pequenas refeições ao longo do dia, aumentando a

frequência gradativamente.

Consumir alimentos ricos em potássio (banana, batata, carnes

brancas), já que há perda de potássio na diarreia.

Ingerir soro caseiro, bebida isotônica e água de coco para manter

o equilíbrio hidroeletrolítico do organismo.

Retirar o leite até o desaparecimento total dos sintomas. Pode

consumir em pequenas quantidades coalhada, iogurtes e queijos.

Aumentar a ingestão de líquidos para evitar a desidratação.

Para recuperação da flora intestinal, consumir alimentos

probióticos (leites fermentados).

Tomar medicações após a refeição.

Tabela: Orientações para diarreia.

Silva; Mura, 2016, p. 761.

Constipação intestinal

Aumentar o consumo de fibras na dieta.

Utilizar alimentos crus e folhas na salada. Farelos de trigo, farelo

de arroz ou outra fibra integral natural podem ser adicionados às
refeições para aumentar o aporte na dieta de fibras.

Aumentar o consumo de legumes, verdura e frutas.

Aumentar a ingestão de água. Recomenda-se 3L/dia.

 Constipação intestinal

Realizar atividade física.

Consumir azeite ou óleo vegetal nas verduras cruas.

Utilizar probiótiocos, prebióticos ou simbióticos.

Tabela: Orientações gerais sobre constipação.

Silva; Mura, 2016, p. 761.

Dificuldade de deglutição, inflamação na boca e/ou esôfago

Consumir alimentos líquidos, pastosos, amassados, batidos ou

macios, como purês, sopas, caldos, ovos mexidos, iogurte, ricota,
massas com queijo, mingaus, cremes.

Não consumir alimentos crus.

Ingerir alimentos frios ou na temperatura ambiente, evitar os

quentes.

Evitar alimentos ácidos, como laranja, tomate, limão e abacaxi,

alimentos salgados e com pimenta.

Evitar gorduras, chocolates, álcool, cafeína (refrigerantes em

geral e do tipo cola, chás e café).

Aumentar o fracionamento das refeições. Utilizar canudos para

evitar que o alimento entre em contato com a cavidade oral.

Em caso de boca seca (xerostomia), consumir gomas de mascar

sem açúcar ou balas de hortelã para aumentar a produção de
saliva.

Promover a higienização adequada da boca.

Tabela: Orientações nutricionais na dificuldade de deglutição, inflamação na boca e/ou esôfago.

Silva; Mura, 2016, p. 761.

Mudança na sensação do gosto

Dar mais sabor à preparação dos alimentos, com o uso de ervas

e temperos naturais, sem aumentar o uso de sal.
 Mudança na sensação do gosto

Em caso de sensação de gosto metálico na boca, substituir o

consumo de carne vermelha por ovos, aves e peixes.

Utilizar limonada, picles, vinagre e limão para intensificar o sabor

dos alimentos.

Usar cebola e alho no cozimento dos alimentos.

Alguns alimentos apresentam melhor sabor frio ou à temperatura

ambiente.

Tabela: Mudança na sensação do gosto.

Silva; Mura, 2016, p. 761.

Recomendações nutricionais
O cálculo das necessidades de pacientes com AIDS utiliza a equação de
Harris-Benedict, multiplicado pelo fator de estresse e de atividade (1,25).

Fórmula de Harris-Benedict

Para o cálculo da TMB para homens:

T MB = 66, 5 + (13, 75 × peso em kg) + (5, 003 × alt ura em cm) − (6, 755 × idade em a

Para o cálculo TMB para mulheres:

T MB = 655, 1 + (9, 563 × peso em kg) + (1, 850 × alt ura em cm) − (4, 676 × idade em

A calorimetria indireta seria o método mais fidedigno para o cálculo da

necessidade desses pacientes.

As recomendações de proteína e energia são:

Pacientes sintomáticos Pacientes assintomáticos

40kcal/kg/dia 30-35kcal/kg de peso atual

2g de proteínas/kg/dia 1,2g de proteína/kg/dia

Tabela: Recomendações de proteína e energia.
Silva; Mura, 2016, p. 762.

As recomendações dos outros macronutrientes, carboidratos e lipídeos

são as mesmas para indivíduos saudáveis. Entretanto, com o
aparecimento do quadro de diarreia, por exemplo, indica-se o uso de
triglicerídeos de cadeia média. Estudos demonstram que o uso de
ômega 3 leva a benefícios na redução de triglicerídeos e melhora da
massa magra nesses pacientes com AIDS.

As recomendações de vitaminas e minerais podem se elevar devido ao

aumento das necessidades desses doentes. Seguem abaixo as
recomendações:

Vitaminas/Minerais AIDS RDA

Vitamina A 2-4 vezes a RDA 3330UI

Vitamina D 5µg

Vitamina E 15-800UI 14,9UI

Vitamina K 80µg

Vitamina C 1000mg 60mg

Tiamina 5 vezes a RDA 1,5mg

Riboflavina 5 vezes a RDA 1,7mg

Niacina Aumentada 19mgNE

B6 2 vezes a RDA 2mg

B9 200µg

B12 2µg

B2 30-100µg

B5 4-7mg

Cálcio 800mg

Fósforo 800mg
 Vitaminas/Minerais AIDS RDA

Magnésio 350mg

Ferro Moderação 12mg

Zinco 1,3 vezes a RDA 15mg

Cobre 1,5-3mg

Selênio 70µg

Cromo 50-200µg

Molibdênio 75-250µg

Tabela: Recomendações de vitaminas e minerais.

Equivalente de niacina (NE) = 1mg de niacina = 60mg de triptofano
RDA = Recommended Dietray Allowance
Silva; Mura, 2016, p. 762.

A indicação de uso de suplementos via oral (VO) deve ser valorizada

sempre que o paciente não estiver atingindo as necessidades
nutricionais. A prescrição da terapia nutricional enteral (TNE) também
deverá ser avaliada, sendo sempre priorizada, desde que haja
integridade anatômica e funcional do sistema digestório.

Cabe relembrar que a TNE é indicada quando a

ingestão oral não for suficiente para cobrir as
necessidades nutricionais.

A melhor resposta imunológica e menor redução da perda de massa

magra nos pacientes com AIDS pode ocorrer com fórmulas enterais,
desde que essas fórmulas contenham imunomoduladores, como
glutamina, arginina, ômega 3 e vitaminas.

O Ministério da Saúde sugere algumas recomendações para melhorar a

qualidade da saúde dos pacientes com AIDS. Seguem algumas:

A alimentação deve ser prazerosa com companhia da família ou

amigos.

Realizar várias refeições ao longo do dia, sendo ideal três refeições

principais e três pequenos lanches nos intervalos.
 Incentivar o consumo de frutas, legumes e verduras no período da
safra.

Aumentar a ingestão de alimentos ricos em ferro, como carnes

vermelha magra e vegetais de cor verde-escura.

Consumir pelo menos uma vez por dia alimentos ricos em proteína,
seja de origem animal ou vegetal.

Estimular o consumo de alimentos ricos em fibras e alimentos

integrais, como aveia, farinha integral e arroz integral.

Incentivar a redução do consumo de sal e açúcar refinado.

Beber bastante água ao longo dia, cerca de 2L/dia evitando nas

grandes refeições.

Evitar o consumo de bebida alcoólica.

Tratamento nutricional no câncer

Os hábitos alimentares estão envolvidos na incidência do aparecimento
do câncer: estima-se que aproximadamente 30% dos cânceres estejam
diretamente ligados à alimentação dos indivíduos. Portanto, é
importante uma alimentação equilibrada e um estilo de vida saudável,
pois os aspectos genéticos e ambientais são fatores de risco para o
aparecimento da doença.

A nutrição pode modificar o processo carcinogênico em qualquer

estágio, e a expressão do gene poderá ser alterada ou promovida por
nutrientes durante as fases da infância, gravidez e ao longo de toda a
vida.

As substâncias presentes em alimentos que podem inibir o processo

são chamadas de Inibidores carcinogênicos alimentares, são eles:
antioxidantes (vitaminas A, C, E, selênio, zinco e carotenóides) e
fitoquímicos (licopeno, antocianinas, luteína, dentre outros). No quadro a
seguir, estão os fitoquímicos protetores de câncer.

Cor Fitoquímicos Frutas e vegetai

Tomates e
produtos de
Vermelha Licopeno
tomate, toranja
rosa, melancia
 Cor Fitoquímicos Frutas e vegetai

Antocianinas, Berries, uvas, vin

Vermelha e roxa
polifenóis tinto, ameixas

Cenouras, mang
Laranja α e β caroteno
e abóboras

Melão, pêssego,
β criptoxantina,
Laranja e amarela laranja, mamão,
flavonoides
nectarinas

Espinafre, abaca
Amarela e verde Luteína, zeaxantina
melão, couve, na

Repolho, brócoli
Verde Sulforafano couve de Bruxel
couve-flor

Alho-poró, cebol
Branca e verde Sulfetos alílicos
alho e cebolinha

Tabela: Fitoquímicos e vegetais.

Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 835.

É de suma importância realizar a avaliação nutricional nos pacientes

oncológicos para verificar a necessidade da introdução da terapia
nutricional precoce e eficiente. Sabe-se que a desnutrição é um quadro
comum em pacientes oncológicos, prejudicando a qualidade de vida do
paciente assim como a qualidade do sistema imunológico.

Necessidades energéticas
O quadro de desnutrição é comum em pacientes com câncer, podendo
variar entre 30% e 80%, conforme as alterações metabólicas, a
localização do tumor e o tratamento da doença, por isso, os pacientes
portadores de câncer necessitam de uma ingestão energética
diferenciada.

A calorimetria indireta é considerada o método “padrão ouro” para a

determinação do gasto energético, mas, na prática clínica, ela não é
utilizada devido ao seu alto custo. A seguir, observe a tabela com as
estimativas de energia de pacientes oncológicos.
 Necessidades de energia estimadas para pessoas com câncer

Necessidades de
Condição
energia

Câncer, reposição nutricional,

30-40kcal/kg/dia
ganho de peso

Câncer metabólico normal 25-30kcal/kg/dia

Câncer hipermetabólico estressado 35kcal/kg/dia

Transplante de célula
30-35kcal/kg/dia
hematopoiética

Sepse 25-30kcal/kg/dia

Obeso 21-25kcal/kg/dia

Tabela: Estimativas de energia de pacientes oncológicos.

Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 842.

Necessidades proteicas
Durante a doença, a demanda de ingestão de proteína aumenta para
reparar e reconstruir os tecidos que foram afetados pelas terapias
agressivas do tratamento do câncer, bem como auxiliar o sistema imune
do indivíduo. O paciente apresenta perda de musculatura notável devido
à degradação de proteínas e diminuição da síntese proteica. O
profissional deverá avaliar o estado nutricional do paciente, se é um
paciente desnutrido, qual sua severidade e assim por diante.

Exemplo

Um paciente portador de câncer com transplante de células

hematopoiéticas pode ter uma necessidade de 1,5 até 2g/kg/dia,
enquanto um paciente em estresse grave pode exigir um valor de 1,5 a
2,5g/kg/dia. As necessidades proteicas costumam ser calculadas com
o peso corporal real/atual. Normalmente, as recomendações de
proteínas para pacientes oncológicos são: 1,0 a 1,2g/kg/dia, quando não
há complicações; de 1,1 a 1,5g/kg/dia quando há estresse moderado e
de 1,5 a 2,0g/kg/dia quando há estresse grave.

A tabela a seguir apresenta uma compilação de dados de estudos

epidemiológicos sobre a relação entre frutas e legumes e o
desenvolvimento do câncer, ou seja, a influência do consumo de alguns
alimentos na redução do risco de aparecimento da doença.

Alimentos Observação de Número total de

estudados diminuição de risco estudos

Legumes em geral 59 74

Frutas em geral 36 56

Legumes crus 40 46

Crucíferas
38 55
(brócolis, couve)

Legumes Allium
(cebola, alho, alho- 27 35
poró)

Legumes verdes 68 88

Cenouras 59 73

Tomates 36 51

Cítricos 27 41

Tabela: Estudos epidemiológicos sobre a relação entre frutas e legumes e o desenvolvimento do

câncer.
Silva; Mura, 2016, p. 852.

Necessidades hídricas
Em casos de pacientes com câncer, deve-se assegurar uma adequada
hidratação hídrica com equilíbrio hidroeletrolítico, evitando assim
quadros de desidratação.

Orienta-se o consumo de 30-35ml/kg/dia, ou 1ml de fluido por 1kcal das

necessidades calóricas estimadas. Então, se um paciente oncológico
apresenta um peso de 62kg, ele necessitará de aproximadamente 1860
a 2170ml/dia de água. Em alguns casos, o paciente poderá necessitar
uma hidratação de terapia intravenosa para atender às suas
necessidades.

Suplementação, vitaminas e minerais

Muitos pacientes oncológicos não conseguem atingir suas
necessidades de vitaminas e minerais, sendo importante a
suplementação para atingir 100% as ingestões dietéticas de referência
(DRI).

Atenção!

A suplementação em pacientes com deficiências nutricionais vai

depender do diagnóstico médico e análise laboratorial.

Para ter um aporte variado de antioxidantes e promover a saúde, o

paciente deve ser incentivado a consumir uma maior variedade de
alimentos coloridos, como frutas, legumes, verduras e grãos integrais.
No caso de pacientes com anemia, deverá haver uma suplementação
maior de ferro.

As estratégias de tratamento oral

Sempre que possível, a via oral deverá ser estimulada, mas os pacientes
oncológicos, normalmente, apresentam alguns sintomas que podem
comprometer essa via. O profissional nutricionista deverá implementar
estratégias para que o paciente possa receber diariamente as
quilocalorias e os micronutrientes necessários, por meio da
apresentação dos alimentos, consistência, temperatura e até mediante
materiais educativos, gerenciando os efeitos colaterais que estão
relacionado com o tratamento da doença.

Muitos pacientes podem apresentar anormalidades sensitivas e a

intervenção nutricional deverá ser precoce para que não comprometa a
ingestão alimentar. Uma das estratégias para diminuir o aroma dos
alimentos seria servi-los na temperatura fria, por exemplo.

Pacientes podem apresentar intolerância à glicose e resistência à

insulina em consequência das alterações no metabolismo energético, já
que ocorrem a oxidação de ácidos graxos em excesso e a redução da
utilização e absorção da glicose pelos músculos. Ocorrem também
alterações no metabolismo de proteínas que estão intimamente ligados
ao fornecimento de aminoácidos.

Estratégias nutricionais
Podemos observar as seguintes estratégias nutricionais de acordo com
as condições a seguir:

restaurant Perda de peso

O i t d á i t d i ái
 O paciente deverá ser orientado a consumir vários
lanches ao longo do dia, com quantidades menores,
mas densas de nutrientes.

restaurant Falta de apetite ou anorexia

É indicado para os pacientes realizar as refeições

ricas em nutrientes em um ambiente agradável e, se
possível, várias vezes ao dia.

restaurant Náusea e vômito

Orientar o paciente à ingestão de líquidos claros à

temperatura baixa ou ambiente em pequenas
quantidades. Evitar alto teor de gordura, alimentos
gordurosos, condimentados ou excessivamente
doces. Recomenda-se também evitar odores. A
consistência dos alimentos será importante nos
dias de tratamento, sendo preferível consumir
alimentos macios de consistência branda de fácil
digestão.

restaurant Diarreia

Pacientes com diarreia devem aumentar a ingestão

de líquidos claros (água, sucos, caldo de carne,
gelatina, picolés, bebidas esportivas), diminuir a
ingestão de alimentos ricos em fibras, como frutas
e vegetais crus, pães e cereais integrais, além de
evitar alimentos ricos em açúcar. Indicar molho de
maçã, bananas, pêssegos enlatados, arroz branco
ou macarrão por terem uma digestão fácil,
colaborando para a formação firme das fezes.
restaurant Constipação intestinal

Aconselha-se aos pacientes aumentar a ingestão

de alimentos ricos em fibras (grãos integrais, frutas
frescas ou cozidas, legumes com pele e sementes,
frutos secos, feijões e nozes). Aumentar o consumo
de líquidos também é de suma importância para
manter a movimentação do sistema digestivo,
assim como praticar atividade física.

restaurant Dor na garganta

A consistência da dieta será de extrema

importância. Devem ser oferecidos alimentos
úmidos e macios, como molhos extras e
coberturas, ou com caldos para facilitar a
deglutição. Evite, portanto, alimentos secos,
ásperos e grossos, como também cítricos, cafeína,
álcool, tomate, vinagre e pimenta. O paciente deverá
encontrar a melhor temperatura para ingerir os
alimentos.

restaurant Dor na boca, mucosite ou sapinho

Manter uma higiene bucal adequada é fundamental.

O consumo de alimentos úmidos e macios, como
molhos extras, coberturas ou com caldos são
indicados. Devem ser evitados alimentos secos,
ásperos e grossos, assim como cítricos, cafeína,
álcool, tomate, vinagre e pimenta. Alimentos em
temperaturas fria ou ambiente são indicados.

restaurant Fadiga

São indicadas preparações fáceis e rápidas. Manter

lanches nutritivos por perto e comê-los com

f ê i B b lí id dá i t
 frequência. Beber líquidos saudáveis e manter-se
ativo.

restaurant Neutropenia

Manter as mãos, a bancada e os utensílios de

cozinha sempre higienizados. Evitar o consumo de
alimentos crus e malcozidos, como carnes (porco,
caças, aves, ovos e peixes) e lavar bem todas as
frutas, legumes e verduras.

restaurant Sabor ou cheiro alterado

Manter uma boa higiene oral é fundamental. Use

especiarias para temperar os alimentos e fazer
marinados, utilize utensílios de plástico se o gosto
metálico for uma queixa do paciente. Aconselham-
se alimentos mais frescos do que os mais quentes.

restaurant Saliva espessada

É indicado manter a ingestão de líquidos por todo o

dia. Aconselha-se o uso de vapor frio durante o
sono.
 restaurant Xerostomia

Deve-se beber líquidos durante todo o dia para

manter úmida a cavidade oral. Alimentos ácidos
podem auxiliar a produzir mais saliva e alimentos
macios e úmidos (molhos, caldos, coberturas)
também são recomendados. Manter uma higiene
oral adequada.

Aspectos nutricionais nos distúrbios

neurológicos
Tratamento nutricional na disfagia
Quando acompanhamos um paciente disfágico, é importante distanciá-
lo de distrações ambientais e evitar conversas durante as refeições, para
que não aumente o risco de engasgos/aspiração. É de suma
importância uma avaliação com os profissionais nutricionista e
fonoaudiólogo para traçar um planejamento estratégico para cada
paciente, sendo que a consistência da dieta é fundamental.

A consistência de líquidos ralos (água, sucos e caldos) requer maior

controle do paciente, pois são facilmente aspirados aos pulmões e
podem ser uma ameaça para os pacientes com disfagia. Sendo assim, o
consumo de água fica prejudicado, podendo levar a quadros de
desidratação, o que piora o quadro de constipação intestinal.

A consistência mais aceita pelo paciente disfágico é semilíquida e

pastosa, com líquidos espessos. Normalmente, vitaminas, mingaus,
sopas batidas engrossadas e creme de frutas. Muitas vezes, utiliza-se
espessante para água e sucos.

Atenção!
É importante que o aroma da alimentação seja bom para aumentar o
apetite, e o ambiente deve ser favorável para uma refeição tranquila. O
uso de tempero é válido para melhorar a palatabilidade do paciente.
Cabe lembrar que, sempre que possível, deve-se fazer uma decoração
de acordo com a consistência da refeição do paciente, assim como
utilizar molhos com cores variadas.
O uso da nutrição enteral pode ser necessário, principalmente, em
pacientes com doenças neurológicas agudas e crônicas. O objetivo do
suporte nutricional é prevenir quadros de pneumonia e sepse, devido à
aspiração do alimento por via oral, e evitar a desnutrição quando o
paciente não consegue atingir as necessidades nutricionais por via oral
tradicional. Normalmente, indica-se o uso da nutrição enteral por sonda
no período noturno para que no período diurno o paciente esteja livre
para se alimentar.

Tratamento nutricional na doença de Alzheimer (DA)

Sabe-se que a dieta influencia o aparecimento da doença de Alzheimer
(DA), quando rica em ácidos graxos saturados e álcool, com deficiência
em vitaminas e antioxidantes.

O tratamento clínico nutricional na DA deverá ser rico

em curcumina, vinho, antioxidantes, vitaminas e ácidos
graxos insaturados. O consumo de alho pode ser
neuroprotetor e o resveratrol auxilia na prevenção do
declínio neuronal com o envelhecimento.

Estudos vêm mostrando a possibilidade de a vitamina colina colaborar

para a saúde neurológica, visto que ela contribui metabolicamente para
os fosfolipídeos de membrana com efeitos positivos na memória e no
comportamento dos pacientes com demência. A colina pode ser
encontrada, principalmente, na gema dos ovos, carne de vaca (fígado e
cérebro), porco, aves, feijão, nozes, produtos de soja, ervilha e peixes.
Esses apontamentos são importantes, entretanto, mais estudos
precisam ser realizados.

Outras investigações estão sendo feitas sobre o papel da alimentação

na diminuição do risco da DA, com o consumo de folato, vitamina E e
ômega 3. Esses nutrientes vêm apresentando um efeito protetor, assim
como a alimentação rica em vegetais, oleaginosas, frutas, tomates,
crucíferos, peixes e folhas verdes.

Recomendação

Deve-se atentar para a perda de peso desses pacientes, por meio de

monitoramento. Caso haja necessidade, a suplementação deverá ser
feita, pois a perda de peso leva à diminuição da qualidade de vida dos
pacientes.

No horário das refeições, é importante que não haja distrações, como

televisão e rádio, por exemplo. Deve-se dar voz de comando ao paciente
para que ele siga a rotina diária e as intervenções que serão
necessárias, dependendo do problema comportamental que o paciente
apresente.

Tratamento nutricional na doença de Parkinson (DP)

É comum que os pacientes portadores de DP apresentem disfagia e
constipação intestinal, sendo de suma importância uma alimentação de
consistência pastosa para evitar a aspiração. Os líquidos, como água e
sucos, por vezes, deverão ser espessados com produtos específicos.
Quanto à constipação, o aporte de fibras da dieta e uso de probióticos
favorecem um melhor funcionamento intestinal.

O medicamento usado no tratamento da doença pode ter sua absorção

interferida com a presença de alimentos, principalmente os proteicos.

Recomendação

Sugere-se que pacientes em estágios mais graves recebam dieta em

torno de 0,8g/kg de peso e dietas hipoproteicas no desjejum e almoço,
que, normalmente, coincidem com a administração do medicamento.

Acredita-se que uma dieta rica em antioxidantes ou que melhore a

função mitocondrial possa ter função neuroprotetora, e a coenzima Q10
seria um desses neuroprotetores que melhoram a função mitocondrial,
pois participa como cofator na cadeia de elétrons. Cabe lembrar que a
coenzima Q10 atua de forma sinérgica com o ácido dihidrolipoico, uma
forma reduzida do ácido lipoico que reduz a forma oxidada da coenzima
Q10 ao doar um par de elétrons e, assim, favorece o aumento da
capacidade antioxidante dessa coenzima.

Indica-se também uma dieta anti-inflamatória rica em compostos

fenólicos, como resveratrol (uva rosada e vinho tinto), curcumina do
açafrão e a epigalocatequina do chá verde. Importante também avaliar
a ingestão de vitamina D3 e ácidos graxos ômega 3.

Vale ressaltar que os pacientes com DP podem apresentar também

quadro de disfagia, que, normalmente, é uma complicação tardia, sendo
necessário seguir as orientações específicas para esse quadro já
citadas anteriormente.

video_library
Nutrição e doenças neorológicas
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a relação entre
nutrição e doenças neurológicas.

Tratamento nutricional na esclerose múltipla

O paciente portador de esclerose múltipla deve ser avaliado e
monitorado pelo profissional nutricionista visando sempre à
maximização da ingestão nutricional essencial. No tratamento
dietoterápico dos acometidos por essa doença, é fundamental o
monitoramento das concentrações de vitamina D no sangue por meio
da 25-hidroxi vitamina D. A suplementação pode ser realizada para
manter os níveis adequados.

À medida que a doença progride, pode ocorrer disfagia e deficits

neurológicos devido às lesões nos nervos cranianos. Pode ser
necessário alterar a consistência da dieta em razão da disfagia para
consistência mais semilíquida ou pastosa, a fim de prevenir a aspiração.
Por vezes, esses pacientes necessitam de suporte nutricional enteral
para complementar as necessidades energéticas.

Esses pacientes apresentam bexiga neurogênica, que leva ao quadro de

incontinência urinária. Nesses casos, orienta-se fracionar a ingestão de
líquidos durante o dia e evitar algumas horas antes de dormir. A bexiga
neurogênica pode provocar quadros de constipação e diarreia. O quadro
de constipação é mais comum, o que torna necessária uma dieta rica
em fibras e ameixas com a ingestão de líquidos de forma adequada.

Tratamento nutricional na doença

renal crônica (DRC)
A doença renal crônica caracteriza-se pela perda da função renal com
uma série de complicações. O tratamento nutricional tem o objetivo de
diminuir a evolução da doença e manter ou recuperar as reservas
nutricionais.

Em geral, os pacientes são tratados com baixa ingestão de sódio e com

o fornecimento de proteínas e calorias suficientes para manter o
equilíbrio do balanço positivo de nitrogênio, prevenindo o edema. Manter
uma ingestão energética suficiente de carboidratos e lipídeos também é
fundamental para a manutenção do estado nutricional.

O tratamento pode ser dividido em duas fases distintas:

looks_one
Renal substitutiva
Hemodiálise e dialítica

looks_two
Não dialítica
Conservador

Desnutrição
A desnutrição é um quadro comum entre esses pacientes que deve ser
levado em consideração, por isso, é de extrema importância o
acompanhamento e o monitoramento desses pacientes.

Recomendação
Existem recomendações nutricionais para pacientes desnutridos com
DRC. Sugere-se uma ingestão proteica diária de 0,8g a 1,0g/kg de peso,
com ingestão calórica diária de 30 a 35kcal/kg de peso em pacientes
com DRC. É importante que 50% a 60% da proteína seja de fonte de alto
valor biológico (AVB).

Recomendações proteicas e energéticas

Em relação às recomendações de proteínas para pacientes com DRC,
devem ser respeitadas as seguintes taxas:

looks_one Taxa de filtração glomerular maior que

55ml/min

Recomendação é de 0,8g/kg/dia com 60% de AVB.

 looks_two Taxa de filtração glomerular de 25 a
55ml/min

A recomendação é de 0,6g/kg/dia com 60% de AVB.

looks_3 Taxa de filtração glomerular menor que

25ml/min sem diálise

Deverão consumir 0,6g/kg/dia de proteína, podendo

chegar até 0,75g/kg/dia, sempre com 50% de
proteínas de AVB. Em relação à ingestão energética,
deve ser aproximadamente de 35 kcal/kg/dia.

A ingestão de gorduras é importante para prevenir a dislipidemia e a

doença cardiovascular nos doentes com DRC, enquanto diminuir a
ingestão de gordura saturada e colesterol auxilia nesse processo. Dar
preferência à ingestão de gordura de boa qualidade presente nos peixes,
oleaginosas, abacate e azeite contribui para atingir o valor energético
total, como também para reduzir o aparecimento de complicações
advindas da própria doença, como as doenças cardiovasculares.

Nutrientes Hemodiálise Diálise peritonea

Proteínas (g/kg de
1,2 a 1,3 1,3 a 1,4
peso)

Idade < 60 anos: 35 Idade < 60 anos

Calorias (kcal/kg
Idade > 60 anos: Idade > 60 anos
de peso)
30-35 30-35

Potássio (g) 2a3 3a4

Sódio (g) 2a3 2a4

Fósforo 800 a 1000g 800 a 1000mg

10 a 12mg/g de 10 a 12mg/g de
proteína proteína limitado
a menos que sej
 Nutrientes Hemodiálise Diálise peritonea

necessário man
o balanço de
líquidos

Líquidos Perdas + 1000ml ----

Tabela: Necessidades diárias de nutrientes para pacientes dialisados.

Amaral et al., 1998, p. 292.

Recomendações de vitaminas e minerais

Vitaminas e minerais são importantes para os pacientes com DRC e
suas recomendações estão na tabela a seguir. Ocorrem muitas
anormalidades em relação à deficiência e acúmulo, portanto, é
importante a avaliação do estado nutricional desses doentes em relação
às vitaminas e minerais e a suplementação é válida quando há
deficiência comprovada.

Vitaminas e
Recomendação diária
minerais

B1 1,1-1,2mg de hidrocloro de tiamina

B2 1,1-1,3mg de riboflavina

B6 10mg de hidrocloro de piridoxina

75-90mg de ácido ascórbico e 1mg de

VITAMINA C
ácido fólico

FOLATO 2,4µg de cobalamina

B12 14-16mg de ácido nicotínico

VITAMINA PP 14-16mg de ácido nicotínico

B8 30µg de biotina

B5 5mg de ácido pantotênico

VITAMINA E Suplementação de 400-800UI

 Vitaminas e
Recomendação diária
minerais

8mg para homens e 15mg para

FERRO
mulheres

8-12mg para homens e 10-12mg para

ZINCO
mulheres

SELÊNIO 55µg

Tabela: Recomendações de vitaminas e minerais.

Cozzolino; Cominetti, 2013, p. 1016.

O controle do fósforo é de suma importância para o controle do

hiperparatireoidismo e da doença óssea. Logo, é necessário o controle
da ingestão de alimentos ricos em fósforo como também o consumo de
quelantes de fósforo, que deverão ser ingeridos com os alimentos ricos
em fósforo para diminuir sua absorção intestinal. Em relação às
recomendações de ingestão, deverá ser em torno de 800 a 1000mg/dia.

A suplementação de ferro poderá ser recomendada, visto que esses

pacientes apresentam baixa concentração de ferro. A suplementação
oral de ferro poderá ser ingerida entre as refeições (pelo menos 1 hora
antes ou 2 horas após às refeições) para melhor absorção. É importante
lembrar que os pacientes em hemodiálise necessitam de ferro
intravenoso.

Em relação ao potássio, normalmente, está aumentado (hipercalemia)

em pacientes com DRC e deve ser sempre monitorado. Em pacientes
renais crônicos com hipercalemia, deve-se restringir os alimentos ricos
em potássio.

O sódio também deverá ser monitorado para possíveis restrições de

acordo com a clínica do paciente. Para controle do edema nos pacientes
com DRC, o consumo deverá ser de 2 a 3g de sódio por dia. No
tratamento hemodialítico, além da restrição de sódio, deve-se restringir
também a ingestão hídrica. As recomendações atuais sobre a ingestão
de fluidos variam de 500ml a 1l.

Atenção!
É importante frisar que a ingestão da carambola é contraindicada, visto
que ela possui uma neurotoxina que não consegue ser depurada pelos
rins.
Tratamento nutricional na anemia
É de suma importância uma abordagem completa sobre a maneira que
os idosos acometidos pela anemia vivem, com um anamnese detalhada
e avaliação de exames, para que se possa diagnosticar precocemente e
tratar de forma eficaz. Quanto às vitaminas importantes em casos de
anemia em idosos, deve-se levar em consideração a B12, B9, ferro e,
possivelmente, até uma transfusão para reposição rápida, dependendo
dos resultados laboratoriais.

Alguns indivíduos, principalmente, os idosos, podem apresentar

deficiência de ácido clorídrico, levando ao quadro de acloridria. A
acloridria implica na redução do fator intrínseco que é responsável pela
absorção da vitamina B12. O comprometimento da absorção dessa
vitamina pode acarretar no aparecimento da anemia megaloblástica.
Esse quadro de deficiência de ácido clorídrico também implica na
absorção de ferro, já que esse mineral é dependente do pH ácido.

Recomendação
A gastrite atrófica e a acloridria, comum em idosos, podem levar ao
quadro de anemia. Deve-se aumentar a ingestão de alimentos fontes de
ferro, B12, B9 e vitamina C nas refeições (almoço e jantar), pois irão
auxiliar no tratamento nutricional para anemia, são eles: carnes
vermelhas, vegetais folhosos verde escuro, gema de ovo, laranja, limão,
caju, acerola, entre outros.

Tratamento nutricional no refluxo

gastroesofágico e gastrite
O objetivo da terapia nutricional é prevenir a irritação da mucosa
esofágica, principalmente, na fase aguda da doença, auxiliar na
prevenção do refluxo gastroesofágico, contribuir para o aumento da
pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) e adequar o peso nos
pacientes com a doença. Em relação às recomendações nutricionais:

Valor energético total expand_more

Para manter o peso saudável ou corrigir o peso, se necessário,
principalmente se o indivíduo estiver acima do peso.

Lipídeos expand_more

Recomenda-se dieta com menos de 20% do valor energético

total de lipídeos, ou seja, dieta hipolipídica com restrições de
gorduras e frituras.

Consistência expand_more

Na fase aguda da doença, recomenda-se consistência líquida ou

semilíquida e evoluir conforme a aceitação do paciente.

Fracionamento expand_more

Refeições de 6 a 8 vezes ao dia em pequenos volumes.

Líquidos expand_more

Dar preferência entre as refeições, evitando no almoço e jantar.

Exclusões expand_more

Não consumir alimentos que diminuem a pressão do EEI, como

café, mate, chá preto, bebidas alcoólicas, chocolate. Excluir
também alimentos que levem ao aumento da lesão de mucosa,
como sucos e frutas ácidas, tomate, temperos, especiarias
picantes e irritantes (pimenta, vinagre).

Recomendações gerais expand_more

 Evitar comer antes de dormir, comer em posição ereta, não deitar
nem se recostar logo após as refeições, manter a cabeceira da
cama elevada e os horários regulares das refeições, evitar roupas
muito apertadas.

Terapia nutricional na gastrite e

úlceras pépticas
A terapia nutricional tem como objetivo recuperar e proteger a mucosa
gastrointestinal, auxiliar no processo da digestão e auxiliar na
diminuição da dor, promovendo ainda um bom estado nutricional.

Quando há hemorragia, normalmente, nos casos graves, a terapia

nutricional deverá ser bem monitorada, iniciando com jejum.
Posteriormente, de acordo com a clínica do paciente, a alimentação
deve ser iniciada com líquidos por via oral (VO), evoluindo
gradativamente a consistência conforme a tolerabilidade do paciente.
Levar em consideração as tolerâncias individuais é fundamental para o
sucesso do tratamento.

Em alguns casos, pode ser indicada a terapia nutricional enteral e até a

parenteral. Esta última indicação pode ser feita quando há maior
gravidade da lesão.

Característica Recomendação

Suficiente para manter ou recuperar

Valor energético total
o estado nutricional.

Normal (carboidratos: 50-60%;

Distribuição calórica
proteínas: 10-15%; lipídeos: 25-30%).

Dependerá das condições da

Consistência
cavidade oral.

Entre 4 e 5 refeições ao dia, evitando

Fracionamento
longos períodos em jejum.

Alimentos com efeito Alimentos ricos em fibras (como os

 Característica Recomendação

positivo vegetais).

Álcool, café, chocolate, refrigerantes

Alimentos a serem à base de cola e limão, pimentas
evitados preta e vermelha, mostarda em grão,
chilli.

Irá variar conforme a tolerabilidade

Frutas ácidas
do paciente.

Ambiente tranquilo e o paciente

Ambiente durante a
deverá ser orientado quanto à
alimentação
importância da mastigação.

Tabela: Recomendações nutricionais na gastrite e na úlcera.

Silva; Mura, 2016, p. 638.

Orientação nutricional na
constipação intestinal
A constipação ou obstipação intestinal é uma das queixas entre os
idosos. A orientação nutricional consiste em minimizar esse quadro,
contribuindo para dar volume e maciez às fezes.

Recomendação

É de suma importância aumentar o aporte hídrico para evitar o

ressecamento das fezes, aumentar a ingestão de fibras na dieta
(vegetais folhosos, frutas com pele e bagaço, grãos integrais,
oleaginosas, prebióticos e até probióticos). Dependendo do paciente,
pode ser indicado módulo de fibras associados à alimentação para que
possa atingir as necessidades diárias de fibras, que é em torno de 25 a
30g/dia.

Tratamento nutricional no diabetes

A terapia nutricional, quando seguida corretamente, é uma das chaves
para o sucesso do tratamento do diabetes. O tratamento completo
consiste no programa alimentar, atividade física e terapia
medicamentosa. Essa tríade constitui a base para alcançar melhores
resultados, sendo necessário o envolvimento de toda a equipe
multidisciplinar.

Os objetivos da dietoterapia para o paciente diabético são:

Alcançar e manter os níveis adequados de glicose no sangue.

Prevenir as complicações decorrentes da doença.

Manter níveis adequados do perfil lipídico.

Melhorar a saúde mediante a escolha correta dos alimentos

saudáveis.

Abordar a necessidade nutricional individual, levando em conta os

aspectos culturais, sociais e o estilo de vida.

Alguns pontos são importantes para o planejamento dietético do

paciente e serão apresentados a seguir:

Carboidratos
Devem ser valorizados os alimentos com baixo índice glicêmico (tabela
a seguir) e ricos em fibras, como cereais integrais, frutas, verduras e
leite desnatado.

A OMS não recomenda uma ingestão diária inferior a 130g

de carboidrato.

Com relação aos efeitos glicêmicos dos carboidratos, parece que a

quantidade total de carboidratos nos lanches ou nas grandes refeições
parece ser mais relevante do que o tipo e a origem do carboidrato.

Alimento Índice glicêmico

Damasco seco 44

Ervilha seca 56

Frutose 32
Alimento Índice glicêmico

Grão de bico 47

Leite integral 39

Leite desnatado 46

Iogurte 33

Iogurte com açúcar 48

Iogurte com frutas e adoçante 14

Lentilha 38

Maçã 38

Uvas 66

Manga 80

Melancia 103

Laranja 42

Banana 52

Pera 38

Aveia 78

Arroz branco 81

Arroz integral 79

Batata doce 77

Batata inglesa assada 121

Batata inglesa cozida 85

Batata frita 107

Bolo 87
 Alimento Índice glicêmico

Biscoitos 90

Bolacha água e sal 72

Milho 98

Espaguete 59

Pipoca 79

Amendoim 21

Mel 104

Glicose 138

Sacarose 87

Lactose 65

Tabela: Índice glicêmico dos alimentos.

Silva; Mura, 2016, p. 688-689.

Existe também a contagem de carboidratos, cuja porção equivale a 15g

de carboidratos independente da fonte. Sugere-se sempre medir a
glicemia antes e depois das refeições para que sejam realizados ajustes
na alimentação e na dose dos medicamentos.

Proteínas
A ingestão de proteínas deve ser entre 10 e 20% do valor total energético
diário, não devendo ultrapassar os 20%, seja de origem animal ou
vegetal, desde que o paciente não tenha doença renal.

Lipídeos
Deve-se limitar o consumo de gordura saturada para evitar o
aparecimento de dislipidemia e, consequentemente, de doenças
cardiovasculares.

Recomendação

A ingestão de colesterol deverá ser controlada, inferior a 300mg/dia.

Para indivíduos com LDL maior ou igual a 100mg/dl, indica-se o
consumo de gordura saturada inferior a 7% do aporte energético total e
o consumo de colesterol de 200mg/dia.

A ingestão de ácidos graxos insaturados trans, como biscoitos

recheados, donuts, pães e sorvetes, deverá ser minimizada (até 1% do
total de calorias) pois contribuem para o aumento do LDL-col, além de
reduzirem o bom colesterol HDL-col. Recomenda-se o incentivo do
consumo de gordura monoinsaturada e poli-insaturada (ômega 3).

Fibras
Presente em folhas, frutas, verduras, legumes, aveia, sementes, talos,
raízes e leguminosas, seu consumo deverá ser incentivado, pois
contribuem para o controle da glicemia. Existem dois tipos de fibras:

looks_one
Solúveis
Auxiliam no controle da glicemia e lipídeos sanguíneos.

looks_two
Insolúveis
Auxiliam no controle do peso, além da saúde intestinal.

A recomendação de consumo de fibras para indivíduos diabéticos,

segundo a Associação Americana de Diabetes, é de 25 a 30g/dia,
destacando-se o consumo de fibras solúveis.

Álcool
O consumo de álcool deverá ser limitado, mas se o paciente já consome,
a ingestão diária deve ser restrita a um drinque para mulheres adultas e
a dois drinques para homens adultos. Cabe lembrar as definições de um
drinque: 330ml de cerveja, 140ml de vinho ou 40ml de bebida destilada.

Atenção!

A ingestão de álcool pode contribuir para o quadro de hipoglicemia, por

esse motivo, deverá ser consumido na presença de alimentos.

Adoçantes
Os adoçantes liberados pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA)
incluem os açúcares alcoólicos (eritritol, sorbitol, manitol, xilitol, isomalt,
lactitol e hidrolisados de amido hidrogenados) e tagatose. Também são
liberados sacarina, aspartame, neotema, acessulfame de potássio e
sucralose.

A terapia nutricional deverá ser individualizada, considerando os hábitos

alimentares do paciente diabético, o perfil metabólico e as metas de
tratamento. O profissional nutricionista deverá estar integrado à equipe
multidisciplinar e acompanhando todo o tratamento do paciente.

Terapia nutricional na doença

obstrutiva crônica (DPOC)
A evolução da DPOC pode provocar muitas complicações para o estado
nutricional do paciente, como a desnutrição. Os objetivos do tratamento
dietoterápico são facilitar o bem-estar nutricional, manter o equilíbrio
entre tecido adiposo e massa magra, equilibrar a parte hídrica, prevenir
osteoporose e administrar as interações de nutrientes e fármacos.

O paciente com DPOC deve ser avaliado e monitorado,

visto que pode apresentar alterações nos exames
bioquímicos, como excesso de CO2 — hipercapnia —,
além de sintomas como fadiga, anorexia, dificuldade
de mastigação e deglutição, dispneia, constipação
intestinal ou diarreia.

O gasto calórico é, geralmente, elevado devido a uma obstrução da

passagem do ar, fazendo com que o paciente se esforce mais para
respirar. Poderá haver retenção hídrica e caquexia.

As necessidades calóricas dependem do tipo de tratamento em que o

paciente se encontra e as necessidades energéticas deverão ser sempre
reajustadas, pois a energia ofertada auxiliará na preservação das
proteínas viscerais e somáticas. A calorimetria indireta é a melhor forma
de estimar as necessidades energéticas. Quando não se tem a
calorimetria, as equações de energia deverão ser utilizadas e deverão
ser incluídos os incrementos para estresse fisiológico.

Recomendação

Normalmente, as necessidades estão aumentadas e o paciente requer

dietas hiperproteicas e hipercalóricas para corrigir a desnutrição. Uma
dieta hipercalórica consiste em 30 a 35kcal/kg/dia indicada para
pacientes que estão abaixo do peso. Para os pacientes com sobrepeso
ou obesidade, indica-se um aporte calórico de 20 a 25kcal/kg/dia. Em
dietas hiperproteicas, são indicadas: 1,2 a 1,5g/kg/dia e os carboidratos
vão de 40 a 55% do VET. Os lipídeos devem estar entre 30 e 40% do VET.
As necessidades hídricas estão em torno de 1ml/kcal. Caso o paciente
apresente hipercapnia, deve-se reduzir o consumo de carboidratos e
lipídeos.

O paciente deverá ser orientado a evitar alimentos flatulentos: cebola,

couve-flor, brócolis, melão, ervilha, milho, pepino, repolho, feijões
(exiceto o verde), alimentos fritos e gordurosos. A alimentação deve ser
fracionada em seis refeições leves ao dia.

Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

A terapia nutricional na doença renal crônica (DRC) tem como

objetivo principal contribuir para atenuar as manifestações clínicas,
bem como recuperar o estado nutricional do paciente. Sobre as
recomendações nutricionais para a DRC, é correto afirmar que

em hipótese nenhuma se recomenda a quantidade

A
de proteína inferior a 0,8g/kg/dia.

recomenda-se uma dieta com restrição calórica

B
com cerca de 20 a 25kcal/kg/dia.

os quelantes de fósforo, magnésio e cálcio devem

C
ser ministrados entre as refeições.

a ingestão de carambola deverá ser proibida para o

D paciente DRC, devido à presença de uma
neurotoxina fatal para o rim.
 na fase não dialítica da DRC, devem ser
E
suplementadas as vitaminas A, D, E e K.

Parabéns! A alternativa D está correta.

A ingestão de carambola é contraindicada para pacientes com DRC,

pois essa fruta possui uma neurotoxina prejudicial aos rins. Há a
possibilidade de prescrever uma ingestão proteica inferior a
0,8g/kg/dia na DRC, normalmente, ocorre na fase de tratamento
conservador mais grave com uma baixíssima filtração glomerular. A
recomendação energética não deve ser hipocalórica. Apenas os
quelantes deverão ser ministrados e a ingestão deve ocorrer
durante as refeições. Não se suplementam vitaminas lipossolúveis
no tratamento não dialítico do paciente com DRC.

Questão 2

Acerca da terapia no diabetes mellitus, podemos afirmar que

na presença da nefropatia, deve-se reduzir o aporte

A
de proteína para 0,6g/kg/dia.

a ingestão de gordura trans poderá atingir até 7% do

B
VET.

as estratégias terapêuticas devem enfatizar

alterações no estilo de vida, visando controle do
C
peso, controle glicêmico, perfil lipídico e níveis
pressóricos.

menos de 5% da ingestão energética deve ser

D
derivada dos ácidos graxos saturados.
 a dieta deverá ser sempre hipocalórica, pois está
E associada ao aumento da sensibilidade à insulina e
melhor controle da glicose sanguínea.

Parabéns! A alternativa C está correta.

O tratamento do diabetes mellitus consiste em alterações no estilo

de vida, não somente para o tratamento da doença como também
para prevenção de outras complicações do diabetes. Não se deve
oferecer um aporte proteico inferior a 0,8g/kg/dia. A recomendação
de ingestão de gordura trans é até 1% do VET. A dieta hipocalórica
não é recomendada sempre para os pacientes diabéticos.

Considerações finais
Neste estudo, vimos que o envelhecimento leva ao declínio progressivo
das funções fisiológicas devido ao acúmulo de várias alterações que
ocorrem com a idade. Essas alterações levam a um prejuízo da
homeostase, diminuindo a capacidade fisiológica e de adaptação aos
estímulos ambientais, o que ocasiona um aumento da suscetibilidade e
da vulnerabilidade a doenças com grande risco de mortalidade. Bons
hábitos alimentares e um estilo de vida saudável durante toda a vida
contribuem para reduzir o risco de doenças crônicas degenerativas,
como doenças neurológicas, câncer, diabetes, entre outras. Para além
da função preventiva, quando o idoso já está acometido por uma doença
ou por sintomas que prejudicam a sua qualidade de vida, a alimentação
adequada é uma importante ferramenta para tratamento e recuperação.
É essencial, portanto, a realização de uma avaliação nutricional para
identificar a necessidade de uma terapia nutricional precoce. Quando a
terapia nutricional é precoce e eficiente, há a colaboração para a melhor
evolução clínica do paciente.

headset
Podcast
Agora, a especialista Aline Cardozo Monteiro encerra o conteúdo
abordando a importância do consumo de alimentos fontes de
antioxidantes e o envelhecimento.

Explore +
Para se aprofundar mais no assunto abordado neste estudo:

Leia o Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, disponível no

portal do Instituto Nacional de Câncer.

Leia o artigo Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de

câncer, de Manuela Pacheco Nunes da Silva, publicado na Revista
Brasileira de Cancerologia em 2006.

Leia o artigo Ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 e lúpus

eritematoso sistêmico: o que sabemos?, de Mariane Curado
Borges e colaboradores, publicado em 2014 na Revista Brasileira
de Reumatologia.

Referências
AMARAL, A. T. et al. 1000 questões comentadas de provas e concursos
em Nutrição. 2. ed. Salvador: SANAR, 1998.

ARAÚJO, A. D.; TRAVERSO-YÉPEZ, M. A. Expressões e sentidos do lúpus

eritematoso sistêmico (LES). Estudos de Psicologia, Natal, v. 12, n. 2, p.
119-127, 2007.

BORBA, E. F. et al. Consenso de lúpus eritematoso sistêmico. Revista

Brasileira de Reumatologia, Campinas, v. 48, n. 4, p. 196-207, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos
clínicos e diretrizes terapêuticas: volume 3. Brasília: Ministério da
Saúde, 2014. Consultado na internet em: 16 jun. 2021.

CHEE, M. M.; MADHOK, R. Lúpus eritematoso sistêmico. BMJ Best

Practice, Londres, 2011. Consultado na internet em: 16 jun. 2021.

COZZOLINO, S. M. F; COMINETTI, C. Bases bioquímicas e fisiológicas da

nutrição: nas diferentes fases da vida, na saúde e na doença. 1. ed.
Barueri: Manole, 2013.

HALLAJZADEH, J. et al. The association between metabolic syndrome

and its components with systemic lupus erythematosus: a
comprehensive systematic review and meta-analysis of observational
studies. Lupus, Houndmills, v. 27, n. 6, p. 899-912, maio 2018.

MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, L. J. Krause alimentos,

nutrição e dietoterapia. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

MEDEIROS, M. C. S. de et al. Dietary intervention and health in patients

with systemic lupus erythematosus: a systematic review of the
evidence. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, Boca Raton, v.
59, n. 16, p. 2666-2673, 2019.

SILVA, S. M. C S. da; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição &

dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Payá, 2016.

TERRA, N. L. Envelhecendo com qualidade de vida: Programa Geron da

PUCRS. 2. reimp. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2002.

WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática Clínica.

v. 2. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2001.

Material para download

Clique no botão abaixo para fazer o download do
conteúdo completo em formato PDF.

Download material

O que você achou do conteúdo?

Relatar problema