PROBLEMA 01

“Aproveitou o carnaval e....!”

José Augusto de Souza, sexo masculino, 47 anos, branco, casado, dois filhos, exerce a profissão
de caminhoneiro. Comparece ao pronto atendimento do Hospital que você trabalha, devido à
fadiga excessiva, apresentando febre, diarréia e tosse. Alega emagrecimento de
aproximadamente 10 kg nos últimos 3 meses. O paciente apresentava-se previamente hígido.
Ele afirma não utilizar drogas. É tabagista (desde os 20 anos) e etilista. Na anamnese reportou
ter tido quadro gripal mais ou menos em abril deste ano, tendo feito teste para COVID-19 com
resultado negativo. Sobre os hábitos sexuais, relata ter relações extraconjugais com frequência
em função do seu trabalho, mantendo relações com esposa sem preservativos. Sobre o
comportamento de sexo seguro, relatou que em viagem de trabalho para entrega de carga
próximo à época do carnaval, aproveitou o período em Salvador tendo participado de vários
“momentos” com mais de uma parceira sexual, sem o uso de preservativos. Foi realizado o
exame físico e o médico solicitou vários exames, cujos resultados estão abaixo:

Resultados de avaliação clínica e de exames

Dados antropométricos e pressão:
Peso: 90kg
Altura: 1,70m
Circunferência abdominal: 110cm
PAS/PAD: 132/86mmHg
FC: 83 bpm

Pesquisa de tuberculose:
- Radiografia de tórax:
Lesão cavitária sugestiva de Tuberculose Pulmonar
- Baciloscopia de escarro
Resultado: positivo 3+
- Cultura de escarro
Resultado: em andamento

Pesquisa de HIV:
- HIV 1 e 2, anticorpos (Método: ELISA 4a geração)
Resultado: Reagente
- Western-blot, anticorpos
Resultado: reagente para gp160, gp41 e p24
- Quantificação de CD4 (Método: imunofluorescência)
Resultado: 109 células/mm3
- Carga viral (Método: PCR Real time HIV1)
Resultado: 71.956 cópias/mL

Resultado de perfil bioquímico:

Glicemia em jejum
Resultado: 92 mg/dL
Colesterol total (jejum)
Resultado: 280 mg/dL
Triglicerídeos (jejum)
Resultado: 550 mg/dL
HDL c (jejum)
Resultado: 38 mg/dL
LDL c (jejum)
Resultado: 132 mg/dL

O paciente foi classificado como Pessoa Vivendo com HIV (PVHIV) e diagnóstico de AIDS, co-
infecção por Mycobaterim tiberculosis (doença ativa) e risco cardiovascular alto. Foi-lhe
prescrito tratamento para tuberculose e terapia antiretroviral (esta para início 8 semanas após
o início do tratamento anti-tuberculose).
Bibliografia

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância,

Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites
Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em
Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. 412 p.

Passo 01: palavras desconhecidas

Etilista = uso crônico de álcool

Passo 02: elementos-chave

Marcados de amarelo no texto

Passo 03: Frase resumo

José Augusto de Souza, 47 anos, casado, caminhoneiro, tabagista, etilista, apresentou fadiga
excessiva, febre, diarréia, tosse e emagrecimento de 10 kg nos últimos 3 meses; relatou
quadro gripal em abril deste ano; durante o carnaval admitiu ter tido relações extra conjugais
com mais de uma parceira, sem o uso de preservativos, inclusive com sua esposa; após exames
foi classificado como Pessoa Vivendo com HIV (PVHIV) e diagnóstico de AIDS, co-infecção por
Mycobaterim tiberculosis e risco cardiovascular alto, sendo-lhe prescrito tratamento para
tuberculose e terapia antiretroviral (esta para início 8 semanas após o início do tratamento
anti-tuberculose).
Passo 04: Tempestade de ideias / Hipóteses

1) As manifestações clínicas ocorreram a partir de abril porque deve ter sido

contaminado pelo virus HIV no carnaval. Portanto, após o período de janela
imunológica houve redução da contagem de CD4+ diminuindo sua imunidade
favorecendo quadros infecciosos, como a tuberculose.
2) O paciente apresenta risco cardiovascular elevado, pois nível de pressão limítrofe mais
a presença de 4 fatores de risco (sexo masculino, obesidade, deslipidemia e
tabagismo), indicam risco cardiovascular alto.
3) O José já era PVHIV e, após o carnaval, desenvolveu o quadro de AIDS, o que justificam
os sintomas apresentados.
4) Devido à presença de dislipidemia com importante alteração do colesterol e do TGC,
este indivíduo deve usar uma estatina. Porém, como se trata de uma pessoa que
também iniciará tratamento antiretroviral, pode ocorrer interação.
5) A terapia antiretroviral só deve ser iniciada 8 semanas após o início do tratamento da
tuberculose, para não sobrecarregar o fígado e/ou porque pode haver interações
prejudiciais.
6) A terapia antiretroviral só deve ser iniciada 8 semanas após o início do tratamento da
tuberculose, pois o paciente está com o sistema imunológico comprometido e os
medicamentos para o tratamento da tuberculose são muito agressivos, o que
comprometeria ainda mais o sistema imunológico.
7) A terapia antiretroviral só deve ser iniciada 8 semanas após o início do tratamento da
tuberculose, pois é possível que os antiretrovirais percam o efeito se os tratamentos
iniciarem ao mesmo tempo.
8) A rifampicina altera a microbiota intestinal prejudicando a absorção dos
antiretrovirais.
9) A qualidade de vida do paciente pode estar sendo prejudicada devido ao provável uso
de rebite e seu risco cardiovascular elecado.
10) O paciente apresenta carga viral elevada e baixa contagem de CD4+ indicando que ele
está manifestando a AIDS. Nesse momento, a chance de transmissão alta, podendo ter
infectado suas parceiras, inclusive a esposa.
PASSO 05: QUESTÕES DE APRENDIZAGEM

1. O que é o HIV?
R.: O HIV é uma sigla derivada do inglês, que significa vírus da imunodeficiência
humana. Ele é um vírus da família dos retrovírus.

2. Como o HIV é transmitido?

R.: Pode ser transmitido ao individuo por meio de relações sexuais sem proteção,
compartilhamento de seringas, transfusão de sangue contaminado, via vertical, no
parto ou amamentação e acidentes com perfurocortantes.

3. Como pode ser feita a prevenção da transmissão do HIV?

R.: Relações sexuais com o uso de preservativo, diagnosticar e fornecer tratamento de
pessoas que convivem com HIV/Aids, testar regularmente para HIV e outras ISTs,
quando tiver a intenção de se expor utilizar a profilaxia pré-exposição (PreP), e quando
já tiver ocorrido a exposição utilizar a profilaxia pós-exposição (PEP), prevenir e evitar
a transmissão vertical, imunização para HBV e HPV e reduzir danos como acidentes de
trabalho com perfurocortantes, testagem com bolsas de sangue.

4. O que é a pessoa vivendo com HIV?

R.: Após o individuo ser infectado pelo vírus do HIV pode permanecer por anos no
organismo sem apresentar sintomas, ou pode rapidamente apresentar sintomas. No
caso da ausência de sintomas diz-se que é uma PVHIV, pois não apresentou um quadro
de Aids.

5. Qual é a história natural da infecção pelo HIV?

R.: Após o contato com o HIV a infecção aguda irá acorrer nas primeiras semanas,
enquanto o vírus estará se replicando nos tecidos linfoides, apresentando carga viral
elevada e níveis decrescentes de linfócitos, principalmente CD4+, podendo apresentar
manifestações clínicas como febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e
mialgia, desaparecendo em até quatro semanas, nessa fase o indivíduo é altamente
infectante. Na fase de latência clínica a principal alteração física é dada pela presença
de linfadenopatia, que persiste após a infecção aguda, nos exames laboratoriais
podem apresentar plaquetopenia, anemia e leucopenia leve, enquanto a contagem de
CD4+ permanece acima de 350 cels/mm3. Com a progressão da infecção, começam a
ser observadas infecções atípicas, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação
de infecções antigas, e à medida que progride, o quadro de sintomas ficam mais
intensos como a aparição de lesões orais, herpes-zoster e cada vez menor a contagem
de linfócitos CD4+ (200-300 céls/mm3). Com a evolução do quadro infeccioso e a
constante redução de células CD4+ estando abaixo de 200 céls/mm3 na maioria das
vezes, o indivíduo pode passar a apresentar a síndrome da imunodeficiência adquirida
(Aids), sendo um importante marcador o aparecimento de infecções oportunistas
como a tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, neurotoxoplasmose e meningite
criptococica, além de presença de neoplasias.

6. Quais as características (sintomas e achados laboratoriais) de cada fase da história

natural da infecção pelo HIV?
 R.: Infecção aguda: febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia,
já os achados laboratoriais são semelhantes à de outras infecções.
Fase de latência: o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia e nos
exames laboratoriais podem apresentar plaquetopenia, anemia e leucopenia leve,
enquanto a contagem de CD4+ permanece acima de 350 cels/mm3.
Aids: aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias e a contagem de LT-CD4+
situa-se abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes.

7. O que é AIDS?
R.: AIDS é a sigla usada para a síndrome da imunodeficiência adquirida, onde o
portador de HIV pode desenvolver com o tempo pela redução de células linfocitárias
do tipo CD4+.

8. Como é feito o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV?

R.: Atualmente os testes moleculares são mais eficazes para confirmar o diagnóstico
de HIV. Os testes mais comumente utilizados são os Imunoensaios, e em alguns casos
são utilizados para complementação diagnóstica como o Western blotting e o
imunoblot, além desses são utilizados também testes rápidos ou de fluido oral para
determinadas situações, como em populações chave, como usuários de drogas.

9. O que deve ser investigado na anamnese PVHIV?

R.: A anamnese precisa conhecer e compreender as condições psicossociais, riscos e
vulnerabilidade da PVHIV, portanto, precisa-se entender quando, onde e por que foi
realizado a testagem para HIV, se houve algum teste anterior a esse com resultado
negativo, qual o comportamento sexual do usuário, se ele tem ou tem histórico
familiar de alguma doença crônica ou infecciosa, onde aquele individuo nasceu e
viveu, se viajou recentemente, que drogas recreativas usa e como usa, se tem habito
tabagista, se o portador era doador de sangue, se teve contato com pessoas infectadas
com tuberculose, quais medicamentos utiliza, se tem reações alérgicas, qual o quadro
vacinal desse paciente, se tem um parceiro, se esse foi testado, se tem filhos ou planos
para ter, se tem uma profissão/ocupação, se tem alguma crença/religião (importante
para saber sobre restrições ao tratamento), orientação sexual, gênero e nome social,
qual será a rede de apoio do paciente durante o tratamento e se ele precisa de apoio
psicoterapêutico.

10. Qual a frequência de consultas para a PVHIV?

R.: Deve ser conforme a condição clínica do paciente e o estagio de tratamento do
mesmo, então após iniciar ou alterar o tratamento antirretroviral o paciente deve
retornar entre 7 a 15 dias para observar possíveis eventos adversos e dificuldades de
adesão, no período de adaptação da medicação o retorno deve ser mensal ou
bimestral para observar possíveis efeitos adversos tardios e dificuldades na adesão a
longo prazo, quando o individuo passa a ter a doença controlada pela medicação o
retorno deve acontecer em até 6 meses para observar efeitos adversos tardios e
dificuldades de adesão, mas, também para avaliar a supressão viral e falhas virológicas
e manejar comorbidades, sendo que em todas esses estágios a frequência de consulta
serve para fortalecer o vínculo e a confiança do paciente com a equipe de serviço de
saúde. Para PVHIV em tratamento com antirretrovirais sem supressão viral,
 sintomático, com comorbidades não controladas ou que ainda não iniciou o TARV a
frequência de consultas deve ser individualizada.

11. Quais indicadores usados para monitora a doença?

R.: Os indicadores utilizados são a carga viral e a contagem de linfócitos CD4+.

12. O que significa cada um?

R.: A contagem de linfócitos CD4+ é um dos marcadores iniciais mais importantes para
avaliar a urgência de início do tratamento antirretroviral, a indicação das imunizações
e a prevenção a infecções oportunistas, sendo possível avaliar o grau de
comprometimento do sistema imune e a recuperação da resposta imunológica com o
tratamento adequado, enquanto a carga viral é considerada o padrão-ouro para
monitorar a eficácia da TARV e detectar precocemente problemas de adesão em
PVHIV.

13. Quais as principais comorbidades que devem ser investigadas na PVHIV?

R.: Problemas relacionados a parte óssea ou renal, dislipidemia, resistência à insulina e
doenças cardiovasculares, além de comorbidades infecciosas como tuberculose e
hepatite C.

14. Por que deve ser investigado o risco cardiovascular da PVHIV?

R.: Indivíduos infectados pelo HIV apresentam ativação imune persistente e níveis mais
elevados de marcadores de inflamação, o que gera um processo inflamatório crônico
associados ao aumento do risco cardiovascular.

15. Como esse risco é avaliado?

R.: O risco cardiovascular é avaliado por meio da escala de risco de Framingham, que
avalia a presença de alguns fatores de risco. Além da escala são avaliados parâmetros
como níveis lipídico, presença de diabetes mellitus ou resistência insulínica, tabagismo,
hábitos alimentares, atividade física, pressão arterial basal, circunferência abdominal,
IMC e histórico familiar.

16. Como devem ser as imunizações na PVHIV?

17. Quando deve ser iniciado o tratamento medicamentoso das PVHIV?
18. Quais as prioridades para o início do tratamento medicamentoso das PVHIV?
19. Quais as classes de medicamentos para tratamento das PVHIV?
20. Qual o mecanismo de ação dos medicamentos para tratamento das PVHIV?
21. Qual o tratamento da tuberculose ativa em PVHIV?
22. Quais os esquemas terapêuticos da terapia antiretoviral (TARV) em PVHIV?
23. Quais os cuidados em relação ao TARV em PVHIV com coinfecção por Mycobaterium
tuberculosis?
24. Quais as principais reações adversas da TARV?
25. Quais as principais interações medicamentosas da TARV?