HIV

- PVHIV – pessoa vivendo com HIV

Retrovírus (RNA – utiliza da maquinaria da célula humana para sua replicação)
Tipo mais comum: HIV-1, porém existe o tipo 2 (menos frequente).
Virologia e patogênese:
Células-alvo: linfócitos T CD4 ativo (por isso ele gosta de pessoas que já estão
infectadas por outra IST), além de células dendríticas e macrófagos.
O vírus se acopla aos linfócitos por meio de suas glicoproteínas 120 e 41 nos receptores
celulares CCRS (alvo farmacológico).
A resposta imune inata que se estabelece no foco da infecção atrai uma quantidade
adicional de células T, o que por sua vez, aumenta a replicação viral.
Utiliza a enzima transcriptase reversa para se transformar em um DNA e se integrar
ao núcleo da célula por meio da integrasse  começa a produzir proteínas e elas são
quebradas por meio das proteases. Quando o vírus sai da célula ele rouba a membrana
da célula destruindo-a, além da destruição dos linfócitos infectados pelo próprio sistema
imune. *alvos farmacológicos
Após a transmissão do vírus há um período de aproximadamente dez dias, denominado
fase eclipse, antes que o RNA viral seja detectável no plasma.
Vírus duram 1 hora no ambiente.
Vírus leva a um estado pró-inflamatório crônico
Epidemiologia:
- Sexual – principal forma de contágio. >13 anos
- Sanguínea
- Vertical - <13 anos.
- Percutânea
Não existe mais grupo de risco e sim comportamentos de risco.
Tendência de aumento de casos: HSH, jovens e pessoas > 50 anos. Maior risco no sexo
anal receptivo.
Na anamnese:
- É sexualmente ativo?
- Com homem, mulher ou os dois?
- Faz uso de preservativo?
História natural:
Infecção aguda  Latência clínica  Fase sintomática (aids)
  Infecção aguda:
Surge entre a 3ª a 6ª semana após infecção;
Janela imunológica: 30 dias a 3 meses, podendo ser até 6 meses.
Mononucleose-like;  febre, rash cutâneo, linfadenomegalia
Soroconversão: 4ª semana / Pico de viremia com queda de LTCD4
 Latência clínica:
Assintomático / Linfadenopatia generalizada persistente
Pode durar até 10 anos.
Carga viral estável (replicação viral baixa, LTCD4 em platô, caindo progressivamente)
*Progressores de elite – mantém os níveis de CD4 normais por mais de 10 anos*
*Progressores rápidos – evoluem rapidamente*
Hoje em dia trata todos, independentemente do valor de CD4!
*Progressores normais – 5 a 10 anos*

 Sintomática
Imunodepressão leve a grave (AIDS)
Inicialmente: imunodepressão leve a moderada  CD4 entre 200 e 499
<350: episódios infecciosos mais frequentes são os bacterianos. Na medida que a
doença progride os sintomas acompanham:
Sintomas constitucionais (febre, astenia), candidíase vaginal persistente, leucoplasia
pilosa oral, infecções bacterianas graves, TB pulmonar, diarreia crônica, carcinoma
cervical in situ, herpes-zóster grave, neuropatia periférica, alterações hematológicas.
A candidíase oral (base friável (removível e sangra) é um marcador clínico precoce de
imunossupressão grave)
Síndrome da imunodeficiência adquirida - Imunodepressão avançada (definição de
AIDS)  aparecimento de doenças oportunistas ou neoplasias. Geralmente, LT-
CD4+ <200.
- CD4 normal: >750 – 1200
- CD4 750 – 350: decrescente, mas ainda oferece
imunidade normal
- CD4 350-200: imunodeficiência moderada
- Imunodeficiência grave: CD4 100-200
- Imunodeficiência gravíssima/risco de morte: CD4 < 50
- O que faz o paciente morrer? Doenças oportunistas
- Demora 10 anos em média para sair de CD4 750 e chegar no 50, mas existem
aceleradores, como hepatites virais, sífilis, álcool, drogas.
O aparecimento de uma reposta imune celular HIV-específica e a subsequente síntese de
anticorpos anti-HIV levam a uma queda da carga viral plasmática
Coinfecções: não dependem uma da outra para existir, mas modulam o curso.
Doenças oportunistas: dependem da imunodeficiência do paciente para ocorrer.

Infecções oportunistas (doenças definidoras de AIDS):

- Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
- Neurotoxoplasmose
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva
- Criptococose extrapulmonar
- Candidíase esofágica ou pulmonar
- Sarcoma de Kaposi – herpes vírus tipo 8
- TB extrapulmonar (SNC)
- Micobacterioses não M Tuberculosis
- Criptosporidiose/isosporidiose
- Histoplasmose disseminada
- Linfoma não Hodgkin de células B
- Carcinoma cervical invasivo
- Herpes grave / CMV
- Nefropatia, cardiopatia ou encefalopatia por HIV
CARGA VIRAL – norteia a eficácia do tratamento  objetivo: indetectável (20
cópias/mL)
4 – 8 semanas de tratamento para tornar a carga viral ideal (não transmite).
- Via sexual de reprodução autorizada
- Acompanhamento anual com infectologista
- 1000 cópias/mL já torna o risco de contágio presente

Diagnóstico:
- Crianças de até 18 meses: HIV-RNA
- Maiores de 18 meses:
Fluxograma 1: dois testes rápidos de antígenos diferentes são realizados utilizando
amostras de sangue (punção digital ou venosa). Teste 1 mais sensível e teste 2 mais
específico.
Teste 1 negativo – amostra não reagente para HIV.
Teste 1 positivo – Teste 2 positivo – amostra reagente para HIV – carga viral.
Teste 1 positivo – Teste 2 negativo – repete fluxograma.

Fluxograma 2: dois testes rápidos de antígenos diferentes, sendo o primeiro teste com
amostra de fluido oral e o segundo com amostra de sangue. É indicado para uso fora de
unidades de saúde, pois o FO oferece baixo risco biológico.
Teste 1 negativo – amostra não reagente para HIV.
Teste 1 positivo – Teste 2 positivo – amostra reagente para HIV – carga viral.
Teste 1 positivo – Teste 2 negativo – repete fluxograma.

Fluxograma 3: emprega um imunoensaio de 4ª geração (IE4ªG) como teste inicial e um

teste molecular (HIV-RNA) como teste complementar para amostras reagentes no teste
inicial. É o que permite diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV.
SEMPRE LEMBRAR NO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO
 Exposição de risco – repetir em 30 dias.
 CD4: 750 a 1200 é o normal
 Mulheres: sempre pedir beta-HCG
 Investigar tuberculose e hepatites virais em HIV positivo (coinfecções) 
tuberculose e hepatites virais pesquisar HIV.
 Investigar outras ISTs
 Avaliar cartão de vacinação  CD4 < 200 não pode vacinar com vírus atenuados
(febre amarela, tríplice viral)
Fatores relacionados à obtenção de falso-reagente: doenças autoimunes, hepatopatias,
pacientes que sofreram múltiplas transfusões, vacinação recente contra influenza A,
aquisição passiva de anticorpos, gravidez.
Fatores relacionados à obtenção de falso-não reagente: uso de TARV, infecção aguda
pelo HIV, imunosilenciosos, indivíduos com sistema imunológico comprometido.
Sigilo e ética médica:
- Nada pode ser divulgado sem o consentimento do paciente;
- Lei geral de proteção de dados;
- Contar ou não contar?
 Quando a outra pessoa está em risco de vida – médico conta para o tutor, se o
paciente permitir.
Carga indetectável – não contar
Repassar notícias – pode omitir a AIDS, contar só o agravamento.

Tratamento:
Não é uma cura! Os vírus ficam armazenados em santuários de latência, então a
TARV não cura.
Indicações: Todas as PVHIV (para quebra da cadeia de transmissão)
Não sabe valor de CD4  tratar como AIDS
Grupos prioritários: sintomáticos, LTCD4 <350, tuberculose ativa, gestantes, hepatites
B e C, risco cardiovascular aumentado.
Quando começa o tratamento não pode parar mais!
Inibidores de transcriptase reversa  tenofovir, lamivudina, efavirenz
Inibidores da Integrase  dolutegravir, raltegravir
Inibidores de Protease  atazanavir, ritonavir

Esquemas preferenciais (terapia antirretroviral):

Encaminha para CTA para prescrição:
Adultos – tenofovir + lamivudina + dolutegravir
COINFECÇÃO COM TB OU GESTAÇÃO SUBSTITUIR POR RALTEGRAVIR.
2ª opção - tenofovir + lamivudina + efavirenz

Avaliar interações medicamentosas com fármacos de uso crônico!

Efeitos adversos:
- TDF: nefrotoxicidade
- DTG: cefaleia
- EFV: efeitos neuropsiquiátricos, rash
- AZT: mielotoxicidade
Para substituir tenofovir  abacavir (nefropatas, por exemplo. Mas antes dosar HLA)
Genotipagem: crianças, gestantes, tuberculose, infecção de parceiro em TARV,
suspeita de falha terapêutica, carga viral persistentemente positiva.

GRAVIDEZ:
- Teste no 1° trimestre, 3° trimestre e pré-parto.
- Carga viral indetectável: impede transmissão vertical.
- Gravidez corre de forma normal – acompanhamento de outras ISTs e tratamento
normal.
- No diagnóstico: CD4, carga viral e genotipagem.
8 semanas do início do tratamento – carga viral deve ser avaliada.
6 meses depois: carga viral e CD4.

3h antes do parto inicia zidovudina EV.

- Carga viral indetectável  parto normal (não é indicado partos laboriosos, ruptura
mecânica da bolsa, contraindicação de amamentação, aspiração das narinas,
clampeamento imediato do cordão umbilical)
- Carga viral detectável <1000  parto de preferência cesárea (contraindicação de
amamentação, aspiração das narinas, clampeamento imediato do cordão umbilical,
xarope de AZT no RN)
- Carga viral desconhecida ou > 1000  RN exposto de alto risco  parto cesárea
(contraindicação de amamentação, aspiração das narinas, clampeamento imediato do
cordão umbilical, xarope de AZT no RN).

IMUNIZAÇÃO:
Em pacientes imunodeprimidos devem ser adiadas vacinas com vírus vivos atenuados
(poliomielite, varicela, rubéola, febre amarela, sarampo e caxumba), devendo ser
analisado caso a caso.
<200: não vacinar.
200 e 350: risco X benefício.
- COVID: 4 doses

PREVENÇÃO:
- Prevenção combinada:
Envolve a combinação de três eixos de intervenção: biomédicas, comportamentais e
estruturais.
Testar regularmente para o HIV, assim como para outras IST e HV;
Tratar todas as PVHIV;
Profilaxia pós-exposição;
Profilaxia pré-exposição;
Prevenir a transmissão vertical;
Imunizar para HBV e HPV;
Diagnosticar e tratar pessoas com HV e IST;
Uso de preservativos e gel lubrificante.
*Populações-chave: HSH, travestis e pessoas trans, trabalhadores do sexo, pessoas que
usam álcool e outras drogas e pessoas privadas de liberdade. (maior prevalência)
* Populações prioritárias: indígenas, jovens, população negra e pessoas em situação de
rua. (mais vulneráveis)

RECOMENDAÇÕES À PVHIV:
- Alimentação saudável;
- Atividades físicas, exceto em agravos do quadro geral;
- Controle de tabagismo, álcool e uso de outras drogas;
- Adesão ao tratamento;
- Uso de preservativos;
- Aconselhamento reprodutivo;
- A redução do risco de transmissão ocorre quando: há adesão à TARV e monitorização
da CV; CV indetectável há 6 meses; ausência de outras IST.

O QUE O PACIENTE DEVERÁ SABER APÓS A PRIMEIRA CONSULTA:

- Como o vírus causa a doença;
- Diferença de ser infectado pelo HIV e ter AIDS;
- A importância da contagem de LT-CD4+ e CV;
- Como os outros podem se infectar e como isso pode ser prevenido;
- Como a TARV funciona e qual sua utilizada;
- Bom prognóstico  vida normal;
- IST e HV devem ser evitadas pois agravam o quadro;
- A reinfecção e a superinfecção são cenários possíveis;
- Grupos de apoio;

O QUE O MÉDICO DEVERÁ SABER APÓS A PRIMEIRA CONSULTA?

- Quando, onde e por que foi realizado o teste para HIV?
- Comportamento sexual do indivíduo
- Histórico familiar de comorbidades
- Viajou recentemente? Onde nasceu e morou
- Uso de drogas, tabagismo, etilismo
- Doador de sangue de repetição?
- Comorbidades?
- Infecções prévias?
- Alergias?
- Vacinação?
- Contexto social
- Possui parceiro? Ele foi testado? Filhos ou planos de gravidez?
- Espiritualidade
- Orientação sexual
- Quem sabe sobre a infecção sexual do paciente? Rede de apoio
- Necessita de apoio psicoterapêutico?

DOENÇAS OPORTUNISTAS (paciente com AIDS):

- Respiratório (mais comum):
Tuberculose: tosse seca ou produtiva, febre baixa intermitente associada sudorese e
perda de peso (esses sintomas devem ser questionados em todas as consultas, em caso
de 1 deles positivo o paciente deve ser triado para TB – realização do teste rápido para
TB ou baciloscopia, além de cultura com teste de sensibilidade).
A prova tuberculínica deve ser realizada anualmente em PVHIV.
- TARV e RIPE: prioridade é o RIPE; CD4<50 aguarda duas semanas para início do
TARV; CD4>50 aguarda oito semanas para início do TARV;
Profilaxia pra TB: todo paciente com CD4<350 deve iniciar isoniazida (sem doença
hepática ou resistência aos antituberculínicos – 6 a 9 meses) ou rifampicina (4 meses)
em casos de suspeita de TB latente.
Pneumocistose: dispneia progressiva com tosse seca, geralmente com febre baixa.
Raio-X: infiltrado reticulo nodular difuso. Lesão de pneumócitos I - edema perialveolar
– dificulta entrada de O2. Aumento do lactato desidrogenase. Evolução de 2 meses.
Diagnóstico: PCR. Tratamento: bactrim.
Pneumonia bacteriana;
Infecções fúngicas;
COVID-19.

- Oftalmológicas:
Retinites – toxoplasmose, herpes e CMV;
Uveítes;

- Neurológico (TC de rastreio)

Neurotoxoplasmose – lesão cerebral por edema perilesional e efeito de massa, lembra a
clínica do AVC (desvio de rima, hemiplegia, desvio de marcha). Fecha diagnóstico com
TC de crânio. TTO: sulfapirimemina ácido folinico por 28 dias com uso de corticoide
Neurocriptococose: hipertensão intracraniana por obstrução dos plexos coroides
(cefaleia insuportável, edema de papila, vômito em jato – sem relação com alimentação
e sem náuseas); punção lombar é alívio imediato. TTO: anfotericina B
Encefalites – CMV, herpes – quadros parecidos com meningite.
Neurotuberculose – não tem quadro clínico clássico.
Neurossífilis – sífilis terciária. Cefaleia, febre, rigidez nucal e crises convulsivas. Sífilis
em HIV+ que não melhora e os títulos de VDLR não caem com benzetacil; VDLR no
líquor; TTO: penicilina cristalina por 14 dias
Linfoma de SNC;

- Dermatológicas:
Dermatite seborreica;
Sarcoma de Kaposi;
Onicomicoses;

- TGI:
Monilíase oral e esofágica
Esofagite por CMV
Diarreias por germes oportunistas e verminoses  ANITA
Diarreias por perda de células de defesa e enfraquecimento das junções no intestino e
perda das microvilosidades  menor absorção  diarreia (pode ser crônica)  imosec
(reduzem o trânsito intestinal) até melhora da imunidade
Não pode dar probiótico para pacientes imunossuprimidos.

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO:
Uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir infecções.
Pode ser necessário em casos de acidentes com materiais biológicos, violência sexual e
prática sexual de risco.
Avaliação da PEP:
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?
Sangue, sêmen fluídos vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico, líquor.
2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?
Percutânea, membranas mucosas, cutâneas em pele não íntegra, mordedura com
presença de sangue.
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas?
A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite as 72h
subsequentes à exposição.
4. 4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento?
A PEP só está indicada para indivíduos não reagentes

1 comprimido de tenofovir+lamivudina e 1 de dolutegravir 1x/dia por 28 dias.

PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO
Uso de antirretrovirais para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV.
Alvos prioritários para o uso de PrEP – vulnerabilidades específicas. HSH, pessoas que
fazem uso de drogas, profissionais do sexo e pessoas trans.
Pessoas em parceria sorodiscordante para o HIV também são consideradas prioritárias
para uso da PrEP.
No entanto, devem ser considerados outros indicativos que remetem ao risco:
- Repetição de práticas sexuais sem uso de preservativo;
- Frequência de relações sexuais com parcerias eventuais;
- Quantidade e diversidade de parcerias sexuais;
- Histórico de IST;
- Busca repetida por PEP;
- Contexto de troca de sexo por dinheiro, objetos de valor, drogas, moradia.
Tenofovir+Entricitabina – dose fixa 1x/dia em uso contínuo.
Para relações anais, são necessários cerca de 7 (sete) dias de uso de PrEP para alcançar
a proteção. Para relações vaginais, são necessários aproximadamente 20 (vinte) dias de
uso.
Acompanhamento clínico: a cada 3 meses. Realização de teste de HIV, sífilis, hepatites
e monitoramento da função renal e hepática.
Caso tenha havido relações sexuais com potencial risco de infecção pelo HIV,
recomenda-se que o usuário mantenha o uso de PrEP por um período de 30 dias, a
contar da data de potencial exposição, antes de interromper seu uso.

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO:
PROFILAXIA PRIMÁRIA