Abstrato: Fundo

16/03/2020 Uso doméstico de dispositivos de limpeza interdental, além da escovação de dentes, para prevenção e controle de doenças periodontais e cárie
e cárie dentária - Worthington, HV - 2019 | Biblioteca Cochrane
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Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas

Uso doméstico de dispositivos de limpeza interdental, além de escovação, para prevenção e controle de doenças
periodontais e cárie dentária
Revisão sistemática Cochrane - Versão de intervenção publicada: 10 de abril de 2019
https://doi.org/10.1002/14651858.CD012018.pub2
Exibir informações do artigo
 Helen V Worthington Laura MacDonald Tina Poklepovic Pericic Dario Sambunjak Trevor M Johnson Pauline Imai Janet E Clarkson
Veja as declarações de interesse dos autores
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Abstrato 
disponível em Inglês Espanhol Français Português 简体中文
fundo
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012018.pub2/full 1/102
16/03/2020 Uso doméstico de dispositivos de limpeza interdental, além da escovação de dentes, para prevenção e controle de doenças periodontais e cárie dentária - Worthington, HV - 2019 | Biblioteca Cochrane
A cárie dentária (cárie dentária) e as doenças periodontais (gengivite e periodontite) afetam a maioria das pessoas em todo o mundo, e os custos do tratamento sobrecarregam
significativamente os serviços de saúde. A cárie e a doença gengival podem causar dor, dificuldades para comer e falar, baixa auto-estima e até perda de dentes e a necessidade
de cirurgia. Como a placa dentária é a causa principal, a interrupção mecânica diária auto-administrada e a remoção da placa são importantes para a saúde bucal. A escovação
de dentes pode remover a placa supragengival nas superfícies facial e lingual / palatal, mas dispositivos especiais (como fio dental, escovas, paus e irrigadores) são
frequentemente recomendados para alcançar a área interdental.
Objetivos
Avaliar a eficácia dos dispositivos de limpeza interdental usados em casa, além da escovação, em comparação com a escovação isolada, na prevenção e controle de doenças
periodontais, cáries e placas. Um objetivo secundário era comparar diferentes dispositivos de limpeza interdental entre si.
Métodos de pesquisa
O Especialista em Informações da Cochrane Oral Health pesquisou: Registro de Ensaios da Cochrane Oral Health (até 16 de janeiro de 2019), Registro Central de Ensaios
Controlados da Cochrane (CENTRAL) (Biblioteca Cochrane, 2018, edição 12), MEDLINE Ovid (1946 a 16 de janeiro de 2019), Embase Ovid (1980 a 16 de janeiro de 2019) e CINAHL
EBSCO (1937 a 16 de janeiro de 2019). O Registro do National Institutes of Health Trials dos EUA (ClinicalTrials.gov) e a Plataforma Internacional do Registro de Ensaios Clínicos
da Organização Mundial da Saúde foram pesquisados quanto a ensaios em andamento. Nenhuma restrição foi colocada no idioma ou na data de publicação.
Critério de seleção
Ensaios clínicos randomizados (ECR) que compararam a escovação e um dispositivo de limpeza interdental de uso doméstico versus a escovação isolada ou com outro
dispositivo (duração mínima de quatro semanas).
Coleta e análise de dados

Pelo menos dois autores da revisão examinaram independentemente pesquisas, estudos selecionados, extraíram dados, avaliaram o risco de viés dos estudos e avaliaram a
certeza de alta, moderada, baixa ou muito baixa, de acordo com o GRADE. Extraímos índices medidos em superfícies interproximais, sempre que possível. Realizamos meta-
análises de efeitos aleatórios, utilizando diferenças médias (MDs) ou diferenças médias padronizadas (SMDs).
Resultados principais
Foram incluídos 35 ensaios clínicos randomizados (3929 participantes adultos randomizados). Os estudos estavam em alto risco de viés de desempenho, pois não foi possível
cegar os participantes. Apenas dois estudos apresentavam baixo risco de viés. Muitos participantes tiveram um baixo nível de inflamação gengival basal.
Os estudos avaliaram os seguintes dispositivos, além de escovação versus escovação: fio dental (15 tentativas), escovas interdentais (2 tentativas), bastões de limpeza de
madeira (2 tentativas), bastões de limpeza de borracha / elastoméricos (2 tentativas), irrigadores orais (5 tentativas). Quatro dispositivos foram comparados com o fio dental:
escovas interdentais (9 tentativas), bastões de limpeza em madeira (3 tentativas), bastões de limpeza elastoméricos de borracha / borracha (9 tentativas) e irrigadores orais (2
tentativas). Outra comparação foram as varetas de limpeza elastoméricas / borracha versus escovas interdentais (3 ensaios).
Nenhum estudo avaliou cárie interproximal e a maioria não avaliou periodontite. A gengivite foi medida por índices (mais comumente, Löe ‐ Silness, escala de 0 a 3) e por
proporção de locais de sangramento. A placa foi medida por índices, na maioria das vezes Quigley-Hein (0 a 5).
Objetivo primário: comparações somente contra escovação dentária
Evidências de baixa certeza sugeriram que o uso do fio dental, além da escovação, pode reduzir a gengivite (medida pelo índice gengival (IG)) em um mês (SMD ‐0,58, intervalo
de confiança de 95% (IC) ‐1,12 a ‐0,04; 8 estudos, 585 participantes), três meses ou seis meses. Os resultados para a proporção de locais de sangramento e placa foram
inconsistentes (evidência de muito baixa certeza).
Evidências de baixa certeza sugeriram que o uso de uma escova interdental, além da escovação, pode reduzir a gengivite (medida pelo IG) em um mês (MD ‐0,53, IC95% ‐0,83 a ‐
0,23; 1 estudo, 62 participantes). nenhuma diferença clara nos locais de sangramento (MD ‐0,05, IC95% ‐0,13 a 0,03; 1 estudo, 31 participantes). Evidências de baixa certeza
sugeriram que as escovas interdentais podem reduzir a placa mais do que a escovação isolada (SMD -1,07, IC 95% -1,51 a ‐0,63; 2 ensaios, 93 participantes).
Evidências de baixa certeza sugeriram que o uso de palitos de limpeza de madeira, além de escovação, pode reduzir os locais de sangramento em três meses (MD ‐0,25, IC95% ‐
0,37 a ‐0,13; 1 estudo, 24 participantes), mas não a placa (MD ‐0,03 , IC95% -0,13 a 0,07).
Evidências de baixa certeza sugeriram que o uso de varetas de limpeza interdentais elastoméricas / borracha, além de escovação, pode reduzir a placa bacteriana em um mês
(MD ‐0,22, IC95% ‐0,41 a ‐0,03), mas isso não foi encontrado para gengivite (GI MD - 0,01, IC 95% -0,19 a 0,21; 1 estudo, 12 participantes; MD com sangramento 0,07, IC 95% -0,15 a
0,01; 1 estudo, 30 participantes).
Evidências de certeza muito baixa sugerem que os irrigadores orais podem reduzir a gengivite medida pelo IG em um mês (SMD ‐0,48, IC95% ‐0,89 a ‐0,06; 4 ensaios, 380
participantes), mas não em três ou seis meses. Evidências de baixa certeza sugeriram que os irrigadores orais não reduziram os locais de sangramento em um mês (MD ‐0,00,
IC95% ‐0,07 a 0,06; 2 ensaios, 126 participantes) ou três meses ou placa em um mês (SMD ‐0,16, 95 % CI ‐0,41 a 0,10; 3 ensaios, 235 participantes), três meses ou seis meses, mais
do que apenas a escovação.
Objetivo secundário: comparações entre dispositivos
Evidências de baixa certeza sugerem que as escovas interdentais podem reduzir a gengivite mais do que o fio dental em um e três meses, mas não mostraram diferença para a
periodontite medida pela profundidade da bolsa. A evidência de placa foi inconsistente.
Evidências de baixa a muito baixa certeza sugerem que a irrigação oral pode reduzir a gengivite em um mês em comparação com o uso do fio dental, mas evidências de muito
baixa certeza não sugerem uma diferença entre os dispositivos para placa.
Evidência de baixa certeza para escovas interdentais ou uso do fio dental versus varetas de limpeza interdentais não demonstrou superioridade de nenhuma das intervenções.
Eventos adversos
Estudos que mediram eventos adversos não encontraram eventos graves causados por dispositivos e nenhuma evidência de diferenças entre os grupos de estudo em efeitos
menores, como irritação gengival.
Conclusões dos autores

O uso de fio dental ou escovas interdentais, além da escovação, pode reduzir a gengivite ou a placa bacteriana, ou ambas, mais do que a escovação isolada. Escovas interdentais
podem ser mais eficazes que o fio dental. As evidências disponíveis para limpeza de dentes e irrigadores orais são limitadas e inconsistentes. Os resultados foram medidos
principalmente a curto prazo e os participantes na maioria dos estudos apresentaram um baixo nível de inflamação gengival basal. No geral, as evidências foram de baixa a
muito baixa certeza, e os tamanhos dos efeitos observados podem não ser clinicamente importantes. Estudos futuros devem relatar o status periodontal do participante de
acordo com a nova classificação de doenças periodontais e durar o tempo suficiente para medir a cárie interproximal e a periodontite.
Resumo em linguagem simples 

disponível em Inglês Espanhol Français Hrvatski Português Русский 简体中文
Uso doméstico de dispositivos para limpeza entre os dentes (além da escovação) para prevenir e
controlar doenças gengivais e cáries
Pergunta de revisão
Qual a eficácia dos dispositivos de limpeza interdental de uso doméstico, além da escovação de dentes, comparados apenas à escovação de dentes ou ao uso de outro
dispositivo, na prevenção e controle de doenças periodontais (gengivas) (gengivite e periodontite), cárie dentária (cárie dentária) e placa?
fundo
Cárie dentária e doenças gengivais afetam a maioria das pessoas. Eles podem causar dor, dificuldades em comer e falar, baixa auto-estima e, em casos extremos, podem levar à
perda de dentes e à necessidade de cirurgia. O custo para os serviços de saúde do tratamento dessas doenças é muito alto.
Como a placa dentária (uma camada de bactérias em uma matriz orgânica que se forma nos dentes) é a causa raiz, é importante remover a placa dos dentes regularmente.
Enquanto muitas pessoas escovam os dentes rotineiramente para remover a placa bacteriana até a linha da gengiva, é difícil que as escovas de dente alcancem áreas entre os
dentes ('interdental'), portanto a limpeza interdental é frequentemente recomendada como uma etapa extra nas rotinas pessoais de higiene bucal. Diferentes ferramentas
podem ser usadas para limpar interdentalmente, como fio dental, escovas interdentais, palitos para limpeza de dentes e dispositivos de pressão da água conhecidos como
irrigadores orais.
Características do estudo
Os autores da revisão que trabalham com a Cochrane Oral Health pesquisaram estudos até 16 de janeiro de 2019. Identificamos 35 estudos (3929 participantes adultos). Os
participantes sabiam que estavam em um experimento, o que poderia ter afetado a limpeza dos dentes ou o comportamento alimentar. Alguns estudos tiveram outros
problemas que podem tornar suas descobertas menos confiáveis, como pessoas que abandonaram o estudo ou não usaram o dispositivo atribuído.
Os estudos avaliaram os seguintes dispositivos mais a escovação em comparação com a escovação: fio dental (15 estudos), escovas interdentais (2 estudos), bastões de limpeza
em madeira (2 estudos), bastões de limpeza em borracha / elastômeros (2 estudos) e irrigadores orais (5 estudos). Quatro dispositivos foram comparados com o fio dental:
escovas interdentais (9 estudos), palitos de madeira para limpeza (3 estudos), palitos de borracha / elastoméricos (9 estudos), irrigadores orais (2 estudos). Três estudos
compararam varas de limpeza elastoméricas / borracha com escovas interdentais.
Nenhum estudo avaliou a cárie e poucos avaliaram a doença gengival grave. Os resultados foram medidos em curto (um mês a seis semanas) e médio prazo (três e seis meses).
Principais resultados
Descobrimos que o uso do fio dental, além da escovação, pode reduzir a gengivite a curto e médio prazo. Não está claro se reduz a placa bacteriana.
O uso de uma escova interdental, além de uma escova de dentes, pode reduzir a gengivite e a placa bacteriana a curto prazo.
O uso de palitos de madeira para limpeza de dentes pode ser melhor do que a escovação apenas para reduzir a gengivite (medida pelos locais de sangramento), mas não a placa
a médio prazo (apenas 24 participantes).
O uso de um palito de limpeza de dentes de borracha ou elastômero pode ser melhor do que escovar os dentes apenas para reduzir a placa bacteriana, mas não a gengivite a
curto prazo (apenas 30 participantes).
A escovação de dentes e a irrigação oral (pressão da água) podem reduzir a gengivite a curto prazo, mas não há evidências disso a médio prazo. Não havia evidência de
diferença na placa.
Escovas interdentais podem ser melhores do que usar fio dental para gengivite em um e três meses. A evidência para placa é inconsistente. Não houve evidência de diferença
entre os dispositivos para periodontite medidos pela profundidade da bolsa de sondagem.
Existem evidências de que a irrigação oral pode ser melhor do que o uso do fio dental para reduzir a gengivite (mas não a placa bacteriana) a curto prazo.
As evidências disponíveis para as varetas de limpeza interdentais não mostraram que elas eram melhores ou piores que o fio dental ou as escovas interdentais para controlar a
gengivite ou a placa bacteriana.
Os estudos que mediram 'eventos adversos' não encontraram efeitos graves nem evidências de diferenças entre os grupos de estudo em efeitos menores, como irritação nas
gengivas.
Certeza da evidência
As evidências são de baixa a muito baixa certeza. Os efeitos observados podem não ser clinicamente importantes. Os estudos mediram os resultados principalmente no curto
prazo e muitos participantes apresentaram um baixo nível de doença gengival no início dos estudos.
Pesquisa futura
Estudos futuros devem usar a nova classificação de doenças periodontais para descrever a saúde das gengivas dos participantes e devem durar o suficiente para medir
periodontite e cárie dentária.
Conclusões dos autores 

disponível em Inglês Espanhol
Implicações para a Prática

O uso adicional de fio dental ou escovas interdentais comparado à escovação isolada pode reduzir a gengivite ou a placa bacteriana, ou ambos, e as escovas interdentais podem
ser mais eficazes que o fio dental. As evidências são de baixa a muito baixa certeza, e os tamanhos dos efeitos observados podem não ser clinicamente importantes. As
evidências disponíveis para a limpeza de varas e auxiliares de irrigação oral são limitadas e inconsistentes. Os eventos adversos relatados foram menores; não houve eventos
adversos graves e nenhuma evidência de diferença entre os braços do estudo. A significância a longo prazo dos resultados não é clara, pois poucos estudos avaliaram a
profundidade da sondagem de bolso como uma medida da periodontite e nenhum avaliou a cárie interproximal.
Implicações para a pesquisa

Os resultados não nos permitem ter certeza de que o uso doméstico de dispositivos de limpeza interdental causa um impacto clinicamente significativo nas doenças
periodontais e não fornece informações sobre o impacto nas cáries dentárias. A maioria dos ensaios nesta revisão foi de curta duração e envolveu muitos participantes com
apenas um baixo nível de inflamação gengival na linha de base. Além disso, todos os estudos estavam em risco de viés de desempenho e 33 dos 35 estudos incluídos estavam
em risco de outros tipos de viés. Se ensaios futuros forem de natureza semelhante aos incluídos nesta revisão, eles podem não ser capazes de adicionar significativamente à
base de evidências atual. Acreditamos que os ensaios futuros devem ser de longo prazo, com potência suficiente para avaliar os efeitos de dispositivos de limpeza interdentais
ou regimes de higiene bucal em cáries e periodontites, e devem incluir estimativas de custos. Embora o viés de desempenho seja inevitável, é possível realizar ensaios clínicos
randomizados de dispositivos de limpeza interdental de uso doméstico que, de outra forma, apresentam baixo risco de viés, e relatá-los de acordo com a declaração CONSORT
(Consolidated Standards of Reporting Trials). Quaisquer ensaios futuros devem relatar a extensão da gengivite e o estágio da periodontite na linha de base, de acordo com a
nova classificação de doenças periodontais. Um acordo sobre índices preferenciais para a medição de gengivite e placa, juntamente com diferenças consideradas clinicamente
importantes, ajudaria a síntese e interpretação de evidências futuras. e relatá-los de acordo com a declaração CONSORT (Padrões consolidados de ensaios de relatórios).
Quaisquer ensaios futuros devem relatar a extensão da gengivite e o estágio da periodontite na linha de base, de acordo com a nova classificação de doenças periodontais. Um
acordo sobre índices preferenciais para a medição de gengivite e placa, juntamente com diferenças consideradas clinicamente importantes, ajudaria a síntese e interpretação
de evidências futuras. e relatá-los de acordo com a declaração CONSORT (Padrões consolidados de ensaios de relatórios). Quaisquer ensaios futuros devem relatar a extensão
da gengivite e o estágio da periodontite na linha de base, de acordo com a nova classificação de doenças periodontais. Um acordo sobre índices preferenciais para a medição de
gengivite e placa, juntamente com diferenças consideradas clinicamente importantes, ajudaria a síntese e interpretação de evidências futuras.
Resumo das conclusões 
Abrir no visualizador de tabelas

Resumo dos resultados para a comparação principal. Uso do fio dental e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie dentária em
adultos
Uso do fio dental e escovação para doenças periodontais e cárie dentária em adultos
População: adultos, 16 anos ou mais

Ambiente: autocuidado cotidiano
Intervenção: uso do fio dental e escovação
Comparação: somente escovação
Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza Comentários

relativo participantes da
Risco assumido Risco correspondente (IC95%) (estudos) evidência
(GRADE)
Apenas Uso do fio dental e escovação
escovação
Gengivite medida pelo O escore de gengivite no grupo de uso do fio dental - 585 ⊕⊕⊝⊝ O uso do fio dental também reduziu a gengivite em 3
1
índice gengival foi em média 0,58 DPs menor (IC 95% 0,04 menor a (8 estudos) baixo meses (-0,33, -0,50 a -0,17, 4 estudos, 570 participantes)
1,12 menor) do que o grupo controle e 6 meses (-0,68, -0,95 a -0,42, 4 estudos, 564
Unidades SD: participantes).
investigadores mediram
gengivite usando
diferentes escalas
Pontuação mais baixa

significa gengivite menos
grave
Acompanhamento: 1 mês
1
Rebaixou dois níveis devido ao risco alto e pouco claro de viés nos estudos e à heterogeneidade substancial
2
Rebaixou três níveis devido ao risco alto e pouco claro de viés nos estudos, heterogeneidade substancial e falta de precisão na estimativa
Gengivite medida pela A pontuação A pontuação média no grupo de - 158 (2 ⊕⊝⊝⊝ Acompanhamento em três meses: ‐0,14 (‐0,37 a 0,09, 2
proporção de locais média no grupo intervenção foi de 0,03 a menos estudos) muito estudos, 240 participantes)
2
hemorrágicos controle foi de (0,14 a 0,08 a menos) baixo
0,16 Acompanhamento em 6 meses: ‐0,06 (‐0,09 a ‐0,03; 1
Acompanhamento: 1 mês estudo, 210 participantes)
Periodontite Um estudo mediu a profundidade da bolsa de sondagem, mas nenhum dado foi relatado.
Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou a cárie como resultado.
Placa O escore da placa no grupo do fio dental foi em média - 542 ⊕⊝⊝⊝ Diferença significativa encontrada para placa em 3
0,42 DP menor (0,85 menor a 0,02 maior) do que o (7 estudos) muito meses (SMD 0,20, -0,36 a -0,04, 5 estudos, 594
Unidades SD: grupo controle baixo 2
participantes), mas não em 6 meses (-0,13, -0,30 a 0,05, 3
investigadores mediram estudos, 487 participantes).
placa usando diferentes
escalas

significa menos placa
Prejuízos e efeitos Os efeitos adversos foram avaliados e relatados em sete estudos. Três não relataram eventos adversos nos tecidos moles ou duros orais. Quatro relataram
adversos eventos adversos esporádicos com gravidade leve, sem evidência de diferença entre o grupo uso do fio dental mais escovação e o único grupo com
escovação.
* A base para o risco assumido (por exemplo, o risco médio do grupo controle entre os estudos) é fornecida nas notas de rodapé. O risco correspondente (e seu intervalo de confiança de
95%) é baseado no risco assumido no grupo de comparação e no efeito relativo da intervenção (e seu IC de 95%).
IC: intervalo de confiança; DP: desvio padrão; SMD: diferença média padronizada
1
2
Graus de evidência do grupo de trabalho GRADE

Alta certeza: é muito improvável que pesquisas futuras alterem nossa confiança na estimativa de efeito.
Segurança moderada: é provável que novas pesquisas tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e podem mudar a estimativa.
Baixa certeza: é provável que novas pesquisas tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e provavelmente alterem a estimativa.
Muito baixa certeza: estamos muito incertos sobre a estimativa.
1
2

Resumo dos achados 2. Escovação interdental com escovação em comparação à escovação isolada para doenças periodontais e cárie em adultos
Escovação interdental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

Ambiente: cuidado diário todos os dias
Intervenção: escovação interdental mais escovação
Comparação: apenas escovação
Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza da Comentários

relativo participantes evidência
Risco assumido Risco correspondente (IC95%) (estudos) (GRADE)
Apenas escovação Escova interdental mais escovação
1
Rebaixou três níveis devido a basear-se em apenas um pequeno estudo com risco claro de viés
2
3
Rebaixou dois níveis devido a basear-se em apenas dois pequenos ensaios com risco claro de viés
Gengivite medida pelo índice gengival O escore de gengivite no grupo de escova interdental foi, em média, 0,53 DPs - 62 ⊕⊝⊝⊝
menor (0,23 a 0,83 menor) do que o grupo controle (1 estudo) muito
Unidades SD: investigadores medem baixo 1
gengivite usando escalas diferentes
Pontuação mais baixa significa

gengivite menos grave
Gengivite medida pela proporção de A pontuação média no A pontuação média no grupo escova interdental foi - 31 (1 estudo) ⊕⊕⊝⊝
locais hemorrágicos grupo controle foi de 0,19 de 0,05 a menos (0,13 a menos a 0,03 a mais) muito
baixo 2
Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou cárie como resultado
Placa A pontuação da placa no grupo escova interdental foi em média 1,07 DPs menor - 93 ⊕⊕⊝⊝
(0,63 a 1,51 menor) do que o grupo controle (2 estudos) baixo 3
Unidades SD: investigadores medem
placa usando diferentes escalas
Pontuação mais baixa significa menos

placa
Prejuízos e resultados adversos Nenhum estudo relatou qualquer informação sobre eventos adversos.
1
2
3
IC: intervalo de confiança; BID: escovação interdental; DP: desvio padrão; SMD: diferença média padronizada

Alta certeza: É muito improvável que pesquisas futuras alterem nossa confiança na estimativa de efeito.
Segurança moderada: É provável que pesquisas futuras tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e podem mudar a estimativa.
Baixa certeza: É provável que pesquisas futuras tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e provavelmente alterem a estimativa.
1
2
3

Resumo das descobertas 3. Bastão de limpeza em madeira e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie em adultos
Bastão de limpeza interdental de madeira comparado ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

Intervenção: bastão de limpeza interdental de madeira e escovação

1
Rebaixou três níveis devido à existência de apenas um pequeno estudo com risco claro de viés
2
Rebaixou três níveis devido à existência de apenas um pequeno teste, com risco claro de viés e falta de precisão na estimativa
Escovação de dentes sozinha Vara de limpeza de madeira mais

escovação
Gengivite medida pelo índice Não medido - - - -

gengival
Gengivite medida pela proporção O escore médio de gengivite no O escore médio de gengivite no - 24 ⊕⊝⊝⊝ Apenas dados de
de locais hemorrágicos grupo controle foi de 0,90 grupo de intervenção foi muito baixo três meses
0,25 menor (1 estudo) 1
Acompanhamento: 3 meses (de 0,13 a 0,37 menor)
Periodontite Nenhum estudo incluído avaliou a periodontite como resultado
Placa A placa média no grupo controle foi A pontuação média da placa no - 24 ⊕⊝⊝⊝ Apenas dados de
(proporção de locais com placa) de 0,22 grupo intervenção foi (1 estudo) muito baixo três meses
2
0,03 menor
Acompanhamento: 3 meses (0,13 menor a 0,07 maior)
Prejuízos e resultados adversos Não reportado
IC: intervalo de confiança; BID: escovação interdental; RR: razão de risco; SMD: diferença média padronizada

1
Rebaixou três níveis devido à existência de apenas um pequeno estudo com risco claro de viés
2
Rebaixou três níveis devido à existência de apenas um pequeno teste, com risco claro de viés e falta de precisão na estimativa

Resumo das descobertas 4. Bastão de limpeza elastomérico / borracha e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie dentária em
adultos
Bastão de limpeza interdental comparado ao fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

Intervenção: bastão de limpeza interdental mais escovação

(GRADE)
Escova de dentes Vara de limpeza mais escovação
sozinha
Gengivite medida pelo índice A pontuação média no A pontuação média no grupo intervenção foi em média 0,01 - 12 ⊕⊝⊝⊝
1
gengival grupo controle foi de menor (0,19 menor a 0,21 maior) do que o grupo controle. (1 estudo) muito
0,22 baixo 1
Gengivite medida pela A pontuação média no A pontuação média no grupo de intervenção foi 0,07 menor - 30 (1 estudo) ⊕⊝⊝⊝
proporção de locais grupo controle foi de (0,15 menor a 0,01 maior) muito
hemorrágicos 0,19 baixo 2
1
Rebaixou três níveis devido a basear-se em um pequeno estudo com alto risco de viés e falta de precisão na estimativa
2
Rebaixou três níveis devido a basear-se em um pequeno estudo com alto risco de viés
Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou a cárie como resultado.
Placa A placa média no grupo O escore médio de placa no grupo intervenção foi - 30 ⊕⊝⊝⊝
controle foi de 0,42 0,22 menor (1 estudo) muito
(proporção de locais com (0,03 a 0,41 menor) baixo 2
placa)
Prejuízos e resultados Não reportado

adversos

1
Rebaixou três níveis devido a basear-se em um pequeno estudo com alto risco de viés e falta de precisão na estimativa
2
Rebaixou três níveis devido a basear-se em um pequeno estudo com alto risco de viés
Resumo das descobertas 5. Irrigação oral e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie em adultos Abrir no visualizador de tabelas
Irrigação oral e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie em adultos
1
Rebaixou três níveis como estudos com risco claro de viés, com heterogeneidade substancial e estimativa imprecisa
2
Rebaixou dois níveis como estudos com risco claro de viés, com heterogeneidade moderada
3
Rebaixou dois níveis como estudos com risco claro de viés, estimativa imprecisa

Configurações: autocuidado cotidiano
Intervenção: irrigação oral e escovação

(GRADE)
Escovação de Irrigação oral e escovação de
dentes sozinha dentes
Gengivite medida pelo O escore de gengivite no grupo de irrigação oral foi, - 380 ⊕⊝⊝⊝ Nenhuma evidência significativa de diferença aos 3 meses
índice gengival em média, 0,48 DPs menor (0,06 menor a 0,89 (4 estudos) muito (SMD ‐0,13, ‐0,44 a 0,17; 2 estudos, 163 participantes) ou 6
1
menor) do que o grupo controle. baixo meses (MD ‐0,33, ‐0,74 a 0,08; 1 estudo, 109 participantes)
Unidades SD:
investigadores medem
gengivite usando escalas
diferentes

significa gengivite menos
grave
1
2
3
Gengivite medida pela A pontuação A pontuação média no grupo - 126 (2 ⊕⊕⊝⊝ Nem qualquer evidência de diferença em 3 meses (MD ‐0.04,
2
proporção de locais média no grupo de intervenção foi a mesma estudos) baixo ‐0.13 a 0.05, 1 estudo, 54 participantes)
hemorrágicos controle foi de (0,07 menor a 0,06 maior)
0,30
Periodontite Medido em um estudo, mas dados utilizáveis não fornecidos
Placa A pontuação da placa no grupo de irrigação oral foi, - 235 ⊕⊕⊝⊝ As evidências também não sugerem benefício do irrigador
3
em média, 0,16 DP menor (0,41 menor a 0,10 (3 estudos) baixo oral em 3 meses (SMD 0,06, ‐0,25 a 0,37; 2 estudos, 163
Unidades SD: os maior) 1 do
que o grupo controle participantes) ou 6 meses (MD 0,22, ‐0,59 a 0,15; 1 estudo,
pesquisadores medem a 109 participantes)
placa usando diferentes
escalas.

significa menos placa.
Prejuízos e resultados Três estudos relataram que não houve eventos adversos, um relatou uma incidência de úlcera a osa no grupo irrigador, um relatou lacerações orais, mas não
adversos encontrou diferença entre as intervenções e um não mediu eventos adversos.
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the
assumed risk in the comparison group and the relative e ect of the intervention (and its 95% CI).
CI: confidence interval; IDB: interdental brushing; SMD: standardised mean di erence; SD: standard deviation
1
2
3
GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of e ect.
Moderate certainty: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of e ect and may change the estimate.
Low certainty: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of e ect and is likely to change the estimate.
Very low certainty: We are very uncertain about the estimate.
1
2
3
Resumo das descobertas 6. Escovação interdental comparada ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos Abrir no visualizador de tabelas
Escovação interdental comparada ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

Intervenção: escovação interdental e escovação
Comparação: uso do fio dental e escovação
Resultados Riscos comparativos ilustrativos * Efeito Número de Certeza Comentários

(IC95%) relativo participantes da
(IC95%) (estudos) evidência
Risco assumido Risco (GRADE)
correspondente
1
Rebaixou dois níveis devido a estudos com risco pouco claro de viés, estimativa imprecisa (embora consistente)
2
Rebaixou dois níveis devido a estudos com risco claro de viés, heterogeneidade moderada
3
Rebaixou dois níveis devido a estudos com risco pouco claro de viés, estimativa imprecisa
4
Rebaixou três níveis devido ao risco pouco claro de viés, estimativas imprecisas e heterogeneidade moderada
Uso do fio Escova interdental

dental (BID)
Gengivite medida A pontuação da gengivite no grupo do - 183 ⊕⊕⊝⊝ Não medido em 3 meses
1
pelo índice BID foi em média 0,40 DP menor (0,11 a (3 estudos) baixo
1 do
gengival 0,70 menor) que o grupo do fio
dental
Unidades SD:
investigadores
medem gengivite
usando escalas
diferentes
Escore mais baixo

significa gengivite
menos grave
Acompanhamento:
4 a 6 semanas
Gengivite medida A pontuação A pontuação média no - 234 (6 ⊕⊕⊝⊝ Os resultados em 3 meses também indicaram um pequeno benefício para
2
pela proporção de média no grupo grupo do BID foi 0,06 estudos) baixo escovas interdentais: MD ‐0,10 (‐0,15 a ‐0,04), 2 estudos, 106 participantes.
locais do fio dental foi menor (0,08 a 0,03
hemorrágicos de 0,20 menor)
Acompanhamento:
4 a 6 semanas
1
2
3
4
Periodontite O escore médio A pontuação média de - 107 ⊕⊕⊝⊝ Os resultados foram consistentes em 3 meses: MD 0,01 mm (‐0,29 a 0,31), 1
3
de PPD para o PPD no grupo do BID baixo estudo em grupo paralelo, 77 participantes.
Profundidade da grupo do fio foi 0,06 menor (0,27 (3 estudos)
sonda em mm dental foi de menor a 0,16 maior)
5,01 mm
Acompanhamento:
4 a 6 semanas
Cárie Nenhum estudo incluído avaliou cárie como resultado

interproximal
Placa A placa no grupo do BID foi em média - 290 ⊕⊝⊝⊝ Esse benefício para o BID em comparação com o uso do fio dental para
0,47 DPs menor (0,84 a 0,11 menor) do (5 estudos) muito estudos em grupos paralelos não é suportado pela metanálise dos estudos
Unidades SD: que o grupo do fio dental baixo 4
de boca dividida em um mês (SMD ‐0,07 (‐0,32 a 0,18), 3 estudos, 66
investigadores participantes). Nem pelos dados de três meses (MD ‐0,12, 95% ‐0,33 a 0,10;
medem placa dois ensaios (um paralelo e um dividido) - 106 participantes).
usando diferentes
escalas
Menor pontuação
significa menos
placa.
Acompanhamento:
média de 1 mês (4
a 6 semanas)
1
2
3
4
Prejuízos e Cinco estudos relataram que não houve eventos adversos. Dois estudos relataram problemas com o uso de escovas interdentais ou fio dental, que às vezes
resultados causavam dor.
adversos
IC: intervalo de confiança; BID: escovação interdental; SMD: diferença média padronizada; DP: desvio padrão

1
2
3
4

Resumo das descobertas 7. Bastão de limpeza em madeira comparado ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos
Bastão de limpeza em madeira comparado ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

Intervenção: bastão de limpeza interdental mais escovação
Comparação: uso do fio dental mais escovação
1
Rebaixou três níveis devido à existência de apenas um pequeno estudo, com risco claro de viés e falta de precisão de estimativa

Uso do fio dental e escovação Vara de limpeza de madeira mais

escovação
Gengivite medida pelo índice Não medido

gengival
Gengivite medida pela proporção O escore médio de gengivite no O escore médio de gengivite no - 24 ⊕⊝⊝⊝ Somente dados de três
de locais hemorrágicos grupo controle foi de 0,64 grupo de intervenção foi muito baixo meses utilizáveis
0,01 maior (1 estudo) 1
Acompanhamento: 3 meses (de 0,12 menor para 0,14 maior)
Periodontite Nenhum estudo incluído avaliou periodontite
Placa A placa média no grupo controle A pontuação média da placa no - 24 ⊕⊝⊝⊝ Somente dados de três
(proporção de locais com placa) foi de 0,88 grupo de intervenção foi (1 estudo) muito baixo meses utilizáveis
1
0,02 maior
Acompanhamento: 3 meses (0,06 menor a 0,10 maior)
1

1

Resumo das descobertas 8. Bastão de limpeza elastomérico / borracha comparado ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos
Bastão de limpeza interdental comparado à escovação interdental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

Intervenção: escova de limpeza e escovação
Comparação: escovação interdental e escovação

(GRADE)
Fio dental Bastão de limpeza
1
Rebaixou três níveis devido a um estudo estar em alto risco de viés (outros obscuros), heterogeneidade moderada e imprecisão grave
2
Rebaixou dois níveis devido a estudos com risco claro de viés e heterogeneidade moderada
3
Rebaixou três níveis devido a estudos com risco claro de viés, heterogeneidade moderada e imprecisão grave
Gengivite medida pelo A pontuação da gengivite no grupo do bastão de - 256 ⊕⊝⊝⊝ Também não havia evidências de que uma intervenção tenha
índice gengival limpeza foi, em média, (6 estudos) muito se saído melhor que a outra em relação ao controle da
1
0,22 DP menor baixo gengivite em três meses (MD 0,01, IC 95% -0,08 a 0,10, 1
Unidades SD: (0,69 menor a 0,24 maior) do que o grupo do fio estudo, 145 participantes).
dental
investigadores medem
gengivite usando
escalas diferentes
Menor pontuação
significa gengivite
menos grave.
Acompanhamento: 4 a
6 semanas
Gengivite medida pela A pontuação A pontuação média no grupo - 212 (5 ⊕⊕⊝⊝ Também não havia evidências de que uma intervenção
2
proporção de locais média no grupo bastão de limpeza foi 0,03 estudos) baixo tivesse um desempenho melhor do que a outra em relação
hemorrágicos do fio dental foi menor (0,08 menor a 0,03 aos locais de sangramento aos 3 meses (MD 0,01, IC 95% -0,03
de 0,22 maior) a 0,05, 1 estudo, 145 participantes)
Acompanhamento: 4 a
6 semanas
Periodontite Um estudo mediu a periodontite, mas os dados não eram utilizáveis
1
2
3
Placa A pontuação da placa no grupo do bastão de - 273 ⊕⊝⊝⊝

limpeza foi, em média, (6 estudos) muito
Unidades SD: 0,08 DPs menor baixo 3
investigadores medem (0,46 menor a 0,29 maior) do que o grupo do fio
placa usando dental
diferentes escalas

significa menos placa
Acompanhamento: 4 a
6 semanas
Prejuízos e resultados Cinco estudos avaliaram eventos adversos. Um não relatou achados, mas os outros não relataram eventos adversos ou eventos adversos menores que não
adversos diferiram significativamente entre as intervenções.

1
2
3
Resumo dos resultados 9. Irrigação oral comparada ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos Abrir no visualizador de tabelas
Irrigação oral comparada ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

Intervenção: irrigação oral e escovação
Comparação: uso do fio dental e escovação

(GRADE)
Uso do fio dental Irrigação oral
Gengivite medida pelo índice gengival A pontuação média no A pontuação média no grupo irrigador - 63 ⊕⊝⊝⊝
grupo de fio dental foi foi 0,06 menor (0,12 menor a 0,00) (1 estudo) muito
Unidades SD: investigadores medem gengivite usando de 1,14 baixo 1
escalas diferentes Escore mais baixo significa gengivite
menos grave
Gengivite medida pela proporção de locais A pontuação média no A pontuação média no grupo irrigador - 133 (2 ⊕⊕⊝⊝
hemorrágicos grupo de fio dental foi foi 0,12 menor (0,19 menor a 0,05 estudos) baixo 1
menor)
Acompanhamento: 1 mês 0,56
Periodontite Nenhum estudo incluído avaliou periodontite
1
Rebaixou três níveis devido a um único pequeno estudo com risco claro de viés
2
Rebaixou três níveis devido a um único pequeno estudo com risco claro de viés com imprecisão grave
Placa A placa no grupo de irrigação oral foi em média - 133 ⊕⊝⊝⊝

0,31 DPs maior (2 estudos) muito
Unidades SD: investigadores medem placa usando (0,08 menor a 0,70 maior) do que o grupo com fio dental baixo 2
diferentes escalas
Escore mais baixo significa menos placa de

acompanhamento: 1 mês
Prejuízos e resultados adversos Ambos os estudos relataram que não houve eventos adversos em nenhum dos grupos de estudo.
IC: intervalo de confiança; SMD: diferença média padronizada; DP: desvio padrão

1
Rebaixou três níveis devido a um único pequeno estudo com risco claro de viés
2
Rebaixou três níveis devido a um único pequeno estudo com risco claro de viés com imprecisão grave

Resumo dos achados 10. Bastão de limpeza interdental de borracha / elastômero comparado à escova interdental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos
Bastão de limpeza interdental comparado à escovação interdental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos
1
Rebaixou três níveis devido a um único estudo com risco claro de viés e imprecisão grave
2
Rebaixou três níveis devido a um único estudo com risco claro de viés e imprecisão
3
Rebaixou três níveis devido a 2 pequenos estudos com risco claro de viés e imprecisão grave

Intervenção: escova de limpeza e escovação
Comparação: escovação interdental e escovação

BID Bastão
Gengivite medida pelo índice A pontuação média no grupo A pontuação média no grupo do bastão de - 61 ⊕⊝⊝⊝
gengival escova interdental foi de 0,78 limpeza foi de 0,10 (0,32 menor a 0,52 maior) (1 estudo) muito
baixo 1
Acompanhamento: 4 a 6 semanas
Gengivite medida pela proporção A pontuação média no grupo A pontuação média no grupo bastão de limpeza - 31 (1 estudo) ⊕⊝⊝⊝
de locais hemorrágicos escova interdental foi de 0,14 foi 0,02 menor (0,10 menor a 0,06 maior) muito
baixo 2
Periodontite Dois estudos mediram periodontite, mas dados não apresentados ou utilizáveis
1
2
3
Placa A pontuação da placa no grupo do bastão de limpeza foi, em média, - 92 ⊕⊝⊝⊝

0,08 DPs maior (2 estudos) muito
Unidades SD: investigadores medem (0,33 menor a 0,49 maior) do que o grupo do BID baixo 3
placa usando diferentes escalas
Pontuação mais baixa significa menos

placa

1
2
3
fundo 
Descrição da condição
Doenças periodontais
As doenças periodontais são condições multifatoriais de saúde bucal ( Llorente 2006 ; Timmerman 2006 ), constituídas por uma família diversificada de condições patológicas
que afetam o periodonto (termo coletivo que compreende tecido gengival, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar). As doenças periodontais incluem duas condições
principais: gengivite e periodontite. A gengivite é a presença de inflamação gengival sem perda de fixação do tecido conjuntivo e aparece como gengivas vermelhas, inchadas e
brilhantes que sangram facilmente ( Mariotti 1999 ). Periodontite é a inflamação e destruição dos tecidos de suporte dos dentes e, por seu comportamento, é caracterizada
como agressiva ou crônica ( Armitage 1999) Periodontite pode influenciar a qualidade de vida através de impactos psicossociais como resultado de efeitos negativos no
conforto, função, aparência e socialização ( Durham 2013 ; Needleman 2004 ) e pode levar à perda de dentes ( Broadbent 2011 ).
Alguma forma de doença periodontal afeta a maioria da população e é encontrada em países de alta, média e baixa renda ( Adult Dental Health Health 2009 ; Eke 2012 ). Uma
pesquisa de 2009 no Reino Unido descobriu que apenas 17% dos adultos tinham gengivas saudáveis; 66% tinham placa visível; e daqueles com placa, 65% tiveram gengivas
com sangramento, em comparação com 33% sem placa ( Pesquisa em Saúde Odontológica para Adultos 2009 ). Embora formas mais graves de doença periodontal, com perda
óssea alveolar, sejam muito menos comuns, a gengivite é prevalente em todas as idades e é a forma mais comum de doença periodontal ( Mariotti 1999) A prevalência exata de
periodontite é difícil de estabelecer entre os estudos, devido a critérios não padronizados, diferentes características da população de estudo, diferentes medidas clínicas e o uso
de exames parciais versus de boca cheia ( Cobb 2009 ; Savage 2009 ). De particular preocupação são as diferentes definições e medidas clínicas utilizadas ( Cobb 2009 ; Savage
2009 ). Um workshop global organizado pela Academia Americana de Periodontologia e pela Federação Européia de Periodonotologia ocorreu em 2017 para produzir um
esquema de classificação atualizado para doenças periodontais e peri-implantares ( Caton 2018 ; Chapelle 2018 ; Papapanou 2018) Isso forneceu "um sistema de classificação e
classificação para periodontite que se baseia principalmente na perda de inserção e osso e classifica a doença em quatro estágios com base na gravidade (I, II, III ou IV) e três
graus com base na suscetibilidade à doença (A, B ou C) "( Dietrich 2019 ).
O principal fator etiológico no desenvolvimento de doenças periodontais (e cárie dentária) é a placa dentária ( Dalwai 2006 ; Kuramitsu 2007 ; Marsh 2006 ; Periasamy 2009 ;
Selwitz 2007) A placa dentária é um biofilme altamente organizado e especializado, composto por uma matriz intercelular composta por vários microrganismos e seus
subprodutos. As bactérias encontradas na placa dentária se apoiam mutuamente, usando mensageiros químicos, em uma comunidade complexa e altamente desenvolvida,
que os protege do sistema imunológico de um indivíduo e de agentes químicos, como os enxaguantes bucais antimicrobianos. As bactérias no biofilme são 1000 a 1500 vezes
mais resistentes aos antibióticos do que no seu estado de flutuação livre, reduzindo a eficácia dos agentes químicos como uma opção de tratamento individual. Portanto, a
interrupção do biofilme oral por métodos mecânicos continua sendo uma das melhores opções de tratamento ( Chandki 2011) A placa calcificada (cálculo) não está envolvida
na patogênese das doenças periodontais, mas fornece uma superfície ideal para coletar mais placas dentárias e atua como uma 'rede de retenção' para bactérias, protegendo a
placa contra medidas periodontais preventivas e terapêuticas apropriadas ( Ismail 1994 ; Lindhe 2003 ).
Como as doenças periodontais são doenças inflamatórias mediadas por bactérias que desencadeiam o sistema imunológico do hospedeiro, postula-se que o estado de saúde
bucal do indivíduo possa influenciar sua saúde sistêmica. A suscetibilidade a doenças periodontais é variável e depende da interação de vários fatores de risco, por exemplo,
composição genética, tabagismo, estresse, doenças imunocomprometidas, drogas imunossupressoras e certas doenças sistêmicas ( Van Dyke 2005 ). Estudos mostraram
algumas associações possíveis entre doenças periodontais e doenças coronárias ( Machuca 2012 ), hiperlipidemia ( Fentoğlu 2012 ), nascimentos prematuros ( Huck 2011 ) e
falta de controle glicêmico em pessoas com diabetes mellitus ( Columbo 2012; Simpson 2015 ). Verificou-se que fatores socioeconômicos, por exemplo, níveis de escolaridade e
renda, estão fortemente associados à prevalência e gravidade de doenças periodontais ( Borrell, 2012 ).
Cáries dentárias
A cárie dentária é uma doença crônica multifatorial mediada por bactérias ( Addy 1986 ; Richardson 1977 ; Rickard 2004 ). É a doença mais comum no mundo ( Frencken 2017 ;
OMS 1990 ), afetando a maioria das crianças em idade escolar e a grande maioria dos adultos ( Petersen 2003 ). Embora a prevalência e a gravidade da cárie dentária na maioria
dos países industrializados tenham diminuído substancialmente nas duas últimas décadas ( Marthaler 1996 ), essa doença evitável continua sendo um problema de saúde
pública comum em algumas partes desses países ( RCSEng 2018 ) e em outros partes do mundo ( Burt 1998) Em 2017, a cárie dentária afetou os dentes permanentes de 2,3
bilhões de pessoas em todo o mundo ( GHDx 2017 ).
Pontas e fissuras profundas, bem como espaços interdentais, representam áreas de maior risco para a coleta e acúmulo de placa dentária e, portanto, são consideradas
superfícies dentárias suscetíveis à ocorrência de lesões cariosas. A presença e o crescimento da placa dentária são ainda mais incentivados por fatores de resposta do
hospedeiro comprometidos, por exemplo, fluxo salivar reduzido (hipossalivação) ( Murray 1989 ). A fermentação de açúcares por bactérias cariogênicas na placa resulta em
desmineralização localizada da superfície do dente, o que pode resultar em formação de cavidades ( Marsh 2006 ; Selwitz 2007 ).
Pessoas com dentes cariados podem sentir dor e desconforto ( Milsom 2002 ; Shepherd 1999 ); e, se não tratada, pode perder os dentes. No Reino Unido, a cárie dentária é
responsável por quase metade de todas as extrações dentárias realizadas ( Chadwick 1999 ).
Descrição da intervenção
Embora a incidência de doenças periodontais e cárie dentária seja diferente, com base em fatores regionais, sociais e genéticos, a prevenção de ambas as doenças traz
benefícios significativos em saúde e economia para a sociedade como um todo e para os indivíduos. A prevenção de cárie dentária e doenças periodontais é geralmente
considerada uma prioridade para os profissionais de saúde bucal, porque é mais econômica do que tratá-la ( Brown 2002 ; Burt 1998 ). A interrupção mecânica diária e a
remoção da placa dentária são consideradas importantes para a manutenção da saúde bucal ( Rosing 2006 ; Zaborskis 2010) Às vezes, é necessário remover a placa profissional
adicionalmente, embora o fornecimento rotineiro disso para pessoas que freqüentam regularmente o dentista tenha sido recentemente questionado ( Lamont 2018 ). As
pessoas costumam usar escovas de dentes em casa para remover a placa dentária supragengival, mas as escovas de dentes são incapazes de penetrar na área interdental onde
as doenças periodontais se desenvolvem e são prevalentes ( Asadoorian 2006 ; Berchier 2008 ; Berglund 1990 ; Casey 1988 ). Além da escovação, que é o método mais comum
para remover a placa dentária ( Addy 1986 ; Mak 2011 ; Richardson 1977), diferentes auxiliares interdentais para remoção da placa bacteriana, por exemplo, fio dental ou escovas
interdentais, estão amplamente disponíveis e são frequentemente recomendados para uso além da escovação dentária ( Bosma 2011 ; Särner 2010 ). Embora o fio dental possa
ser usado em todos os espaços interdentais, a escova interdental e outros auxiliares de limpeza interdental exigem espaço interdental suficiente para ser usado pelos pacientes.
A escolha do auxiliar de limpeza interdental dependerá do tamanho do espaço e da capacidade do paciente para usá-lo.
Escovas de dentes
A escovação diária regular é uma estratégia fundamental para prevenir e controlar doenças periodontais e cárie dentária, porque interrompe a placa dentária supragengival e
reduz o número de patógenos periodontais na placa supragengival ( Caton 2018 ; Chandki 2011 ; Ismail 1994 ; Ismail 1994 ; Needleman 2004 ; Rosing 2006 ; Zaborskis 2010 ). Para
alcançar o nível mais alto de remoção da placa dentária, vários tipos de escovas de dente foram projetados e diferentes técnicas de escovação foram desenvolvidas ao longo do
tempo ( Lindhe 2003) Em uma atualização de uma revisão sistemática Cochrane publicada em 2014 que incluiu 56 ensaios clínicos randomizados (ECR), evidências de certeza
moderada sugeriram que as escovas de dentes motorizadas são mais eficazes na redução de placa e gengivite do que as escovas de dentes manuais a curto e longo prazo, com
muito poucas eventos adversos relataram total e nenhuma diferença aparente entre os dois regimes de escovação ( Yacob 2014 ). No entanto, o benefício provável observado da
escovação dental é de significado clínico pouco claro, pois reduziu a placa dentária em 11% após um a três meses de uso e em 21% após três meses de uso. Quanto aos sinais
clínicos de gengivite, houve redução de 6% em um mês e 11% após três meses de uso.
Embora a escovação seja eficaz na remoção da placa dentária das superfícies bucais e linguais dos dentes, devido à sua forma, as escovas de dentes não são capazes de
penetrar nas áreas interdentais e limpar adequadamente as superfícies interproximais dos dentes ( Christou 1998 ). Da mesma forma, as escovas de dente são capazes de atingir
apenas 0,9 mm abaixo da margem gengival e, portanto, não podem reduzir a taxa de áreas subgengivais afetadas por patógenos periodontais ( Waerhaug 1981 ; Xiemenez ‐ Fyvie
2000 ). A placa interdental se acumula mais rapidamente, é mais prevalente e mais acidogênica que a placa em outras superfícies dentárias ( Cumming, 1973 ; Igarashi, 1989 ;
Lindhe, 2003 ; Lovdal, 1961 ; Warren, 1996).) É importante que a placa seja controlada nas áreas interdentais, porque esses são os locais onde as doenças periodontais ocorrem
com maior frequência e com maior gravidade ( Asadoorian 2006 ; Berchier 2008 ; Berglund 1990 ; Christou 1998 ; Lindhe 2003 ; Loe 1965 ). A cárie também ocorre com mais
freqüência nas superfícies interproximais dos dentes ( Berglund 1990 ; Casey 1988 ; Lindhe 2003 ).
Fio dental
O conceito de limpeza interdental com um material filamentoso foi introduzido pela primeira vez por Levi Spear Parmly, como uma medida para prevenir doenças dentárias
juntamente com um dentifrício e uma escova de dentes ( Parmly 1819 ). O fio de seda não encerado foi produzido pela primeira vez em 1882, pela Codman & Shurtle , mas foi a
Johnson & Johnson quem tornou o fio de seda amplamente disponível a partir de 1887, como um subproduto das sobras de seda estéril da fabricação de suturas estéreis (
Johnson & Johnson ).
Como o fio dental é capaz de remover algumas placas interproximais ( Asadoorian 2006 ; Waerhaug 1981 ), acredita-se que o uso frequente do fio dental regular reduz o risco de
doenças periodontais e cáries interproximais ( Hujoel 2006 ). O uso diário do fio dental em combinação com a escovação para prevenção de doenças periodontais e cárie é
frequentemente recomendado para crianças e adultos ( Bagramian 2009 ; Brothwell 1998 ). No entanto, a adesão do paciente ao uso do fio dental diariamente é baixa ( Schuz
2009 ). As pessoas atribuem sua falta de adesão ao uso do fio dental à falta de motivação e dificuldades no uso do fio dental ( Asadoorian 2006) Um estudo de uma coorte de
jovens com idades entre 15, 18 e 26 descobriu que, com 26 anos, apenas 51% de mulheres e homens acreditavam que o uso do fio dental era importante, com as mulheres
classificando o fio dental como sendo mais importante que os homens ( Broadbent 2006 ) .
Certas organizações, por exemplo, a American Dental Association, recomendam que os dentes das crianças sejam fio dental assim que tiverem dois dentes. No entanto, estudos
que medem a adesão mostram que poucas crianças têm fio dental ou usam fio dental: um estudo na Virgínia Ocidental descobriu que apenas 21% das crianças tiveram fio
dental ( Wiener 2009 ). Quando são tomadas medidas para aumentar a adesão, por exemplo, usando técnicas de mudança comportamental, a proporção de fio dental
adolescente aumenta ( Gholami 2015 ).
Escovas interdentais
As escovas interdentais são pequenas cerdas cilíndricas ou em forma de cone em um fio fino que pode ser inserido entre os dentes. Eles têm filamentos de nylon macio
alinhados em ângulo reto com uma haste central rígida, geralmente fio de aço inoxidável torcido, muito semelhante a uma escova de garrafa. As escovas interdentais usadas
para limpar os implantes têm fio revestido para evitar arranhões nos implantes ou choque elétrico. Eles estão disponíveis em uma variedade de larguras diferentes para
combinar com o espaço interdental e sua forma pode ser cônica ou cilíndrica. A maioria é de seção redonda, embora as escovas interdentais com uma seção transversal mais
triangular também possam ser encontradas no mercado. Originalmente, as escovas interdentais eram recomendadas por profissionais da área odontológica a pacientes com
grandes espaços de abrasão entre os dentes ( Slot 2008 ;Waerhaug 1976 ), causada pela perda da papila interdental principalmente devido à destruição periodontal. Os
pacientes que possuíam papilas interdentais que preenchiam o espaço da embraiagem costumavam usar o fio dental como ferramenta de limpeza interdental. No entanto, com
a maior variedade de tamanhos de escovas interdentais e diâmetros transversais agora disponíveis, eles são considerados uma alternativa potencialmente adequada ao fio
dental para pacientes com papilas interdentais que preenchem o espaço interdental ( Imai 2011 ). A adesão diária ao fio dental é baixa porque requer um certo grau de destreza
e motivação ( Asadoorian 2006 ), enquanto as escovas interdentárias têm se mostrado mais fáceis de usar e, portanto, são preferidas pelos pacientes ( Christou 1998 ;Imai 2010 ).
Além disso, quando comparados ao fio dental, eles são considerados mais eficazes na remoção da placa porque as cerdas preenchem a fratura e são capazes de deplantar as
áreas invaginadas nas superfícies dos dentes e das raízes ( Bergenholtz 1984 ; Christou 1998 ; Imai 2011 ; Jackson 2006 ; Kiger 1991 ; Waerhaug 1976 ). No entanto, existem
resultados conflitantes do estudo sobre a eficácia das escovas interdentais na redução dos parâmetros clínicos da inflamação gengival ( Jackson 2006 ; Noorlin 2007); e se eles
são adequados apenas para pacientes com perda moderada a grave de implantes e fraturas expostas , ou se são uma ajuda adequada para pacientes saudáveis, a fim de
prevenir gengivites com espaço interdental suficiente para acomodá-los ( Gjermo 1970 ; Imai 2011 ).
Palitos de limpeza de dentes

Paus e galhos, compostos de osso, marfim, metal, plástico, penas, madeira e outras substâncias, têm sido usados para limpar superfícies dentárias e interdentais desde os
tempos pré-históricos ( Christen 2003 ). O uso contínuo de materiais duros para limpeza interdental tem sido questionado ( Mandel, 1990 ); no entanto, eles continuam sendo
usados em diferentes partes do mundo. O meswak (ou miswak) é um dos palitos de limpeza de dentes mais usados ( Saha 2012 ); no entanto, é importante diferenciar seu uso
entre a limpeza das superfícies dos dentes e a interdentalidade ( Furuta 2011 ). Os palitos de dente continuam sendo usados, principalmente nos Estados Unidos e na
Escandinávia, predominantemente nas faixas etárias mais velhas ( Sarner 2010), enquanto o fio dental e as escovas interdentais são mais propensos a ser usados pelos jovens.
Palitos de dente são comumente usados no leste da Ásia, como na China, Coréia e Japão, embora o principal objetivo seja remover restos de comida nas áreas interdentais.
Estimuladores de ponta de borracha interdental, geralmente consistindo de uma alça de transporte e estimulador de ponta de borracha descartável, estão prontamente
disponíveis e são projetados para estimular o fluxo sanguíneo gengival e remover a placa interdental.
Irrigadores orais
A irrigação oral com água sob pressão está disponível há pouco mais de cinquenta anos ( Lyle 2012 ), e os benefícios são descritos como a remoção do biofilme das superfícies
dos dentes e das bactérias das bolsas periodontais. Os irrigadores orais foram projetados para serem usados supragengivalmente, usando a pressão da água para deslocar e
remover a placa bacteriana, baseando-se na pressão para irrigar as regiões subgengivais ( Goyal 2012 ). Desde então, foram projetadas várias dicas que podem ser usadas
subgengivalmente e vários fabricantes fornecem produtos para isso.
Como a intervenção pode funcionar

A gengivite induzida por placa dentária e as lesões de cárie incipientes e não cavitadas são reversíveis ( Mariotti 1999 ; Silverstone 1983 ). A progressão em qualquer doença pode
ser atribuída a uma mudança no equilíbrio ambiental que favorece as condições da doença. Por exemplo, a gengivite demonstrou ser um fator de risco no curso clínico da
periodontite crônica ( Schatzle 2009 ); e é importante tratar a gengivite quando a inflamação ocorre apenas nos tecidos gengivais e não afeta outras partes do sistema
periodontal ( Mariotti 1999 ). As lesões cariosas precoces podem ser presas no esmalte e podem ou não progredir para a dentina, dependendo do equilíbrio dinâmico entre
desmineralização e remineralização (Marinho 2003 ; Marinho 2013 ; Marinho 2015 ).
Doenças periodontais
As doenças gengivais são classificadas como uma das doenças periodontais ( Armitage 1999 ; Caton 2018 ) e são categorizadas como doenças induzidas por placa dentária ou
lesões gengivais não induzidas por placa. A inflamação gengival, gengivite, induzida pela placa dentária é uma resposta inflamatória dos tecidos gengivais causada por bactérias
na placa dentária ( Página 1986 ) e caracterizada por inchaço, vermelhidão e sangramento na sondagem. Se a placa dentária for deixada no local por mais de duas semanas,
ocorrerá gengivite ( Loe 1965 ). A gravidade da gengivite pode ser modificada por outros fatores que não a placa ( Trombelli 2013 ).
As doenças periodontais são interações complexas de bactérias e do sistema imunológico ( Página 2007 ; Sanz 2011 ); e a placa dentária é o principal fator etiológico ( Marsh
2006 ). A placa dentária pode ser supragengival ou subgengival e o biofilme da placa compreende diferentes colônias bacterianas nos níveis supragengival ou subgengival. Ao
romper a placa, a principal causa de doenças periodontais pode ser removida. Embora haja falta de evidências de ensaios clínicos randomizados para as melhores abordagens
para garantir a saúde periodontal é mantida após o tratamento da periodontite ( Manresa 2015), um aspecto-chave da terapia periodontal de suporte é o treinamento em
técnicas de remoção mecânica de placa auto-administradas, e isso também é amplamente considerado como uma parte crucial das estratégias preventivas ( Greenwell 2001 ;
Lindhe 2003 ).
Cáries dentárias
A placa dentária contém muitas espécies bacterianas acidogênicas. Em 1890, Miller publicou 'Os microorganismos da boca humana', que postulavam que as bactérias orais
encontradas na placa eram acidogênicas, mas, como nenhuma bactéria específica estava envolvida, ficou conhecida como a "hipótese da placa não específica" ( Ring 2002 ).
Mais tarde, Loesche 1976 postulou uma "teoria específica da placa", implicando Streptococcus mutans e Lactobacillus acidophilus como as principais bactérias envolvidas na
geração de cárie. Desde então, a importância do biofilme de placa foi reconhecida e uma "hipótese ecológica de placa" foi proposta ( Marsh, 1994 ).
As bactérias da placa acidogênica utilizam açúcares na dieta para desmineralizar os tecidos dentários, que podem evoluir para lesões de dentes cariados. As regiões mais
suscetíveis dos dentes à cárie são as superfícies oclusal e interdental ( Demirci 2010 ). A placa interdental é mais prevalente ( Lindhe 2003 ), se forma mais rapidamente ( Igarashi
1989 ) e é mais acidogênica do que a placa em outras superfícies dentárias da boca. Portanto, a limpeza interdental é frequentemente recomendada como terapia adjuvante de
autocuidado, principalmente quando o risco de cárie aumenta ( Sarner 2010 ; Wright 1977) A remoção da placa dentária por limpeza interdental mecânica deve reduzir a
frequência e o grau de desmineralização interproximal e levar a uma menor incidência de cárie.
Por que é importante fazer esta revisão

A higiene bucal eficaz é um fator crucial na manutenção da boa saúde bucal, que por sua vez está associada à saúde geral e à qualidade de vida relacionada à saúde ( McGrath
2002 ; Sheiham 2005 ). A má saúde bucal pode afetar a aparência em termos de dentes manchados ou ausentes; pode contribuir para o mau hálito ( Morita 2001 ); e influenciar
negativamente a autoconfiança, a auto-estima e a capacidade de se comunicar ( Exley 2009 ). A falta de saúde bucal é frequentemente acompanhada de dores decorrentes de
lesões de cárie, que podem causar desconforto ao comer, beber e falar ( Dahl 2011) Indivíduos com altos níveis de placa dentária, após considerar o sexo, o status
socioeconômico e a frequência de atendimento odontológico, têm maior probabilidade de sofrer cárie dentária e doenças periodontais ( Broadbent 2011 ).
A remoção regular e eficaz da placa dentária por escovação é importante para a prevenção e o gerenciamento bem-sucedido de doenças bucais comuns, em conjunto com o uso
de creme dental com flúor ( Walsh 2019 ). A limpeza interdental mecânica, usando fio dental, escovas interdentais ou palitos de limpeza de dentes, é amplamente recomendada
e divulgada, mas não está claro se há um benefício no uso de dispositivos de limpeza interdental como adjuvante da escovação e se um tipo específico de limpeza interdental
dispositivo é superior a outros. Quais são os benefícios para crianças e adolescentes é desconhecido.
Esta revisão, que incorpora e expande as análises anteriores sobre uso do fio dental ( Sambunjak 2011 ) e escovação interdental ( Poklepovic Pericic 2013 ), foi identificada como
um tópico de prioridade clínica quando a Cochrane Oral Health realizou um exercício abrangente de priorização ( Worthington 2015 ). Uma revisão sistemática e metanálise,
combinando os resultados de ensaios clínicos randomizados, fornecerão aos comissários, profissionais e consumidores de saúde evidências sobre a eficácia da limpeza
interdental mecânica em casa para a saúde bucal.
Objetivos 
Avaliar a eficácia dos dispositivos de limpeza interdental usados em casa, além da escovação, em comparação com a escovação isolada, na prevenção e controle de doenças
periodontais, cáries e placas. Um objetivo secundário era comparar diferentes dispositivos de limpeza interdental entre si.
Métodos 
Critérios para considerar estudos para esta revisão

Tipos de estudos
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR), incluindo design de boca dividida, ensaios cruzados e ensaios randomizados por cluster, que duraram quatro semanas ou mais.
Incluímos dados de ambos os períodos de um teste cruzado apenas se houvesse um período de lavagem de pelo menos duas semanas antes do cruzamento. Os estudos foram
incluídos independentemente do status e idioma da publicação.
Tipos de participantes
A revisão incluiu estudos de participantes dentados, independentemente da idade, raça, sexo, status socioeconômico, localização geográfica, exposição de base ao flúor, estado
inicial de saúde bucal, localização ou horário da intervenção. Foram excluídos os estudos se a maioria dos participantes possuía algum aparelho ortodôntico. Da mesma forma,
foram excluídos os estudos se os participantes fossem selecionados com base em condições de saúde especiais (gerais ou orais) (por exemplo, pessoas gravemente
imunocomprometidas) ou se a maioria dos participantes apresentava doença periodontal grave.
Tipos de intervenções
Foram incluídos todos os ensaios que compararam uma combinação de escovação dentária e qualquer dispositivo de limpeza interdental mecânico de uso doméstico com a
escovação isolada ou com outro dispositivo de limpeza interdental mecânico.
We excluded intervention or control groups receiving any additional active agent(s) (i.e. caries‐preventive agents) as part of the study (e.g. chlorhexidine mouthwash, additional
fluoride‐based procedures, oral hygiene procedures, xylitol chewing gum), in addition to interdental cleaning procedures or toothbrushing. However, we included studies using
floss impregnated with active agents such as chlorhexidine or fluoride. We included studies that involved participants in both groups receiving additional measures as part of
their routine oral care, such as oral hygiene advice, supervised brushing, fissure sealants, etc. We excluded studies that compared two variations of the same type of interdental
cleaning device.
Types of outcome measures

Primary outcomes
Os resultados não fizeram parte dos critérios de inclusão. Incluímos todos os ECRs de dispositivos de uso doméstico nesta revisão, mesmo que eles não relatassem esses
resultados.
Gengivite - avaliada por índices gengivais e sangramentos em análises separadas;
Periodontite - avaliada por perda de inserção clínica e profundidade de sondagem de bolso;
Cárie interproximal - avaliada por (a) progressão da cárie em esmalte ou dentina, (b) alteração no índice de superfícies dentárias deterioradas, ausentes e preenchidas (D
(M) FS), (c) evidência radiográfica. Os estudos precisavam conter critérios explícitos para o diagnóstico de cárie dentária. Como o incremento de cárie pode ser relatado de
maneira diferente em diferentes ensaios, planejamos usar um conjunto de regras a priori para escolher os dados do resultado primário para análise de cada estudo (
Marinho 2013 ; veja a Tabela 1 );
Tabela 1. Regras a priori para selecionar dados a serem extraídos para incremento de cárie Abrir no visualizador de tabelas
Como sabíamos que o incremento de cárie poderia ser relatado de maneira diferente em diferentes ensaios, desenvolvemos um conjunto de regras a priori para escolher os dados do
resultado primário (superfícies deterioradas, ausentes ou preenchidas (D (M) FS)) para análise de cada estudo, desenho no Marinho 2013: Os dados do DFS seriam escolhidos sobre os
dados do DMFS e escolhidos sobre o DS ou FS; os dados para 'todos os tipos de superfície combinados' seriam escolhidos sobre os dados apenas para 'tipos específicos'; os dados de
'todos os dentes com erupção e erupção combinados' seriam escolhidos com base apenas nos dados de 'erupção' e esses dados apenas com 'erupção'; os dados dos 'exames clínicos
e radiológicos combinados' seriam escolhidos com base apenas nos dados 'clínicos', e esses somente nos dados 'radiológicos'; os dados para lesões de cárie dentinária / cavitada
seriam escolhidos sobre os dados de lesões de esmalte / não cavitadas; dados de incremento de cárie líquida seriam escolhidos sobre dados de incremento brutos (observados); e o
acompanhamento mais próximo de três anos (geralmente aquele no final do período de tratamento) seria escolhido em relação a todos os outros períodos de acompanhamento,
salvo indicação em contrário. Quando nenhuma especificação foi fornecida com relação aos métodos de exame adotados, limiares de diagnóstico utilizados, grupos de dentes e tipos
de erupção dentária registrados e abordagens para reversões adotadas, as principais escolhas descritas acima foram assumidas.
Placa - avaliada por pontuações ou índices de placa;
Danos e efeitos adversos.
Para gengivite, placa bacteriana e efeitos adversos, consideramos os resultados em todos os momentos medidos pelos estudos incluídos, exceto aqueles com duração inferior a
um mês. Planejamos usar apenas dados com pelo menos seis meses de acompanhamento para os resultados de perda de inserção clínica, profundidade de sondagem de bolso
e cárie interproximal.
Resultados secundários
Halitose;
Satisfação do paciente;
Custo da intervenção.
Métodos de busca para identificação de estudos

Pesquisas eletrônicas
O Especialista em Informações da Cochrane Oral Health realizou pesquisas sistemáticas nos seguintes bancos de dados para ensaios clínicos randomizados e ensaios clínicos
controlados. Não havia restrições de idioma, ano de publicação ou status de publicação:
Registro de Ensaios da Cochrane Oral Health (pesquisado em 16 de janeiro de 2019) (ver Apêndice 1 );
Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL; 2018, Edição 12) na Biblioteca Cochrane (pesquisada em 16 de janeiro de 2019) (consulte o Apêndice 2 );
MEDLINE Ovid (1946 a 16 de janeiro de 2019) (ver apêndice 3 );
Embase Ovid (1980 a 16 de janeiro de 2019) (ver apêndice 4 );
CINAHL EBSCO (Índice Cumulativo de Literatura em Enfermagem e Saúde Aliada; 1937 a 16 de janeiro de 2019) (ver Apêndice 5 ).
As estratégias dos sujeitos foram modeladas na estratégia de pesquisa projetada para o MEDLINE Ovid. Onde apropriado, eles foram combinados com adaptações da estratégia
de assuntos da estratégia de pesquisa altamente sensível projetada pela Cochrane para identificar ensaios clínicos randomizados e ensaios clínicos controlados, conforme
descrito no Manual Cochrane de Revisões Sistemáticas de Intervenções, Capítulo 6 ( Lefebvre 2011 ).
Também pesquisamos inicialmente os procedimentos da conferência Web of Science, mas descontinuamos essa pesquisa devido ao baixo rendimento de estudos para inclusão
(consulte o Apêndice 6 para obter detalhes da estratégia de pesquisa).
Pesquisando outros recursos

Os seguintes registros de pesquisa foram pesquisados para estudos em andamento:
Registro dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA ( http://clinicaltrials.gov ) (até 16 de janeiro de 2019) (consulte o Apêndice 7 );
Plataforma de Registro de Ensaios Clínicos da OMS ( http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx ) (até 16 de janeiro de 2019) (consulte o Apêndice 8 ).
Pesquisamos as listas de referência dos estudos incluídos e as revisões sistemáticas relevantes para estudos adicionais.
Não realizamos uma busca separada por efeitos adversos das intervenções utilizadas; consideramos os efeitos adversos descritos apenas nos estudos incluídos.
Coleta e análise de dados

Seleção de estudos
Dois autores da revisão realizaram independentemente a seleção dos estudos e tomaram decisões sobre a elegibilidade; um deles é metodologista e o outro especialista na área
de tópicos. A pesquisa foi projetada para ser sensível e incluir ensaios clínicos controlados; estes foram filtrados no início do processo de seleção se não foram randomizados. Se
a relevância de um relatório de estudo não era clara, lemos o texto completo e resolvemos divergências discutindo com outros autores.
Extração e gerenciamento de dados

Pelo menos dois autores da revisão extraíram os dados independentemente; pelo menos um deles é um metodologista e um especialista na área de tópicos. Comparamos os
dados extraídos e identificamos discordâncias, que depois resolvemos por consenso.
Extraímos e inserimos os seguintes dados em um formulário de coleta personalizado. Criamos anteriormente um formulário de extração de dados para uma revisão semelhante
( Sambunjak 2011 ).
Características do estudo: desenho, incluindo detalhes se um estudo diferir do desenho de grupo paralelo padrão, por exemplo, boca aberta ou cruzamento; período de
recrutamento, configuração.
Participantes: número randomizado e avaliado (por grupo); critérios de inclusão e exclusão; características demográficas dos participantes: idade, sexo, país de origem,
etnia, status socioeconômico, comorbidade, estado de saúde relacionado à condição. Registramos características demográficas para o estudo como um todo e para cada
grupo de intervenção, quando disponíveis.
Intervention and control groups: type of interdental cleaning procedure, including type of toothbrush (powered or manual) and type of toothpaste (with or without
fluoride); frequency of interdental cleaning procedure; duration of the intervention period; whether the participants were trained/instructed how to brush interdentally,
floss or toothbrush, or a combination of all three, and by whom; length of follow‐up; loss to follow‐up; assessment of adherence; level of fluoride in the water supply.
Outcomes: detailed description of the outcomes of interest (both beneficial and adverse), including the definition and timing of measurement; methods of assessment;
other outcomes reported in the included studies that were not outcomes of this review (we did not extract results for these outcomes).
Data on funding sources if reported.
We intended to enter the data from cross‐over studies, split‐mouth studies, and for the prevented fraction, into RevMan (Review Manager (RevMan)) using the generic inverse
variance outcome type.
We extracted both gingival indices and bleeding indices (assessed as bleeding either present or absent on a site) where both were reported. We extracted data from indices
assessed on the interproximal sites if available; otherwise we used the indices on the sites reported.
In studies that used both bleeding on probing (BOP) and Eastman Interdental Bleeding Index (EIBI), we included EIBI in the meta‐analyses. The suitability of the EIBI is justified
by its reproducibility and high inter‐examiner and intra‐examiner reliability (Blieden 1992).
Assessment of risk of bias in included studies

We assessed the risk of bias in each study using Cochrane's 'Risk of bias' tool as described in Chapter 8 of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
(Higgins 2011). The tool addresses seven domains: random sequence generation, allocation sequence concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcome
assessment, incomplete outcome data, selective outcome reporting, and other issues. For split‐mouth and cross‐over designs, our assessment of risk of bias included additional
considerations such as suitability of the design, and risk of carry‐over or spill‐over e ects.
At least two review authors, a methodologist and a topic area specialist, independently carried out the assessment of risk of bias. They were not blinded to the names of the
authors, institutions, journal or results of a study. We assigned a judgement of low, high or unclear risk of bias for each domain within each included study, recording in the
relevant 'Risk of bias' domain the rationale for our judgement. We tested the data collection forms and assessments of the risk of bias on a pilot sample of articles. As protocols
were not available for many studies, we compared the outcomes listed in the methods sections in a publication against those results reported to assess selective reporting bias.
If some indications of reporting bias were found, we contacted the study authors for clarification. If information was missing from the included reports, we attempted to contact
the study investigators to obtain it. If standard deviations were missing and we were unable to estimate these, we assessed selective reporting as having high risk of bias. If a
study reported measured adverse e ects but did not report findings, we judged it to have unclear risk of selective reporting bias.
If compliance was not assessed in a study, we judged the risk of 'other bias' to be unclear. If compliance was poor, we judged the study to be at high risk of bias. Where a study
noted baseline di erence, we assumed this to be an imbalance greater than what would be expected by chance and we assessed the risk of 'other bias' as high.
In our assessment of the overall risk of bias in a study, we did not include the domain of performance bias. All studies were at high risk of this because it is not possible to blind
study participants to the interventions of interest in an ethical experimental situation. Removing performance bias from consideration, we assessed a study as at high risk of bias
if we had judged at least one domain as having high risk of bias, unclear if at least one domain was unclear and none were high, and low if all domains were assessed as being at
low risk of bias.
Measures of treatment e ect

Para resultados de gengivite e placa, esperávamos que a maioria das medidas do efeito do tratamento fosse contínua; embora essas medidas às vezes sejam dicotômicas no
nível do local, elas são tratadas como contínuas quando em média sobre os locais dentro da boca. Utilizamos a diferença média (MD) (ou diferença nas médias) ou diferença
média padronizada (SMD) ao combinar diferentes índices clínicos. Calculamos os intervalos de confiança (ICs) de 95% correspondentes para cada resultado.
Pretendemos analisar a perda de inserção clínica e a profundidade da sondagem como medidas contínuas; no entanto, não havia dados de anexos clínicos.
Para resultados de cárie, pretendemos calcular a fração impedida (PF), quando apropriado. O PF é expresso como o incremento médio no grupo controle menos o incremento
médio no grupo de intervenção dividido pelo incremento médio no grupo controle, ou seja, o incremento de cárie no grupo tratamento expresso como uma porcentagem do
grupo controle. Não foram relatados dados de cárie.
Questões de unidade de análise

As unidades de análise foram participantes individuais ou grupos de locais de medição em participantes individuais (por exemplo, locais interproximais: proporção de locais
com sangramento em média em relação ao número de participantes). Pretendemos entrar em contato com os autores do estudo para obter dados da forma correta; no entanto,
isso não foi necessário. Pretendemos analisar ensaios de boca aberta, cross-over e cluster considerando o agrupamento conforme descrito no Capítulo 16 do Manual Cochrane
de Revisões Sistemáticas de Intervenções ( Higgins 2011 ).
Dependendo das intervenções incluídas nos estudos com múltiplos braços, combinamos grupos (se simples) ou apresentamos os braços separadamente (por exemplo, fio
dental versus manual), garantindo que não houvesse uma contagem dupla de participantes nos braços de controle.
Lidando com dados ausentes

Conforme descrito na Tabela 16.1.a do Manual Cochrane de revisões sistemáticas de intervenções ( Higgins 2011 ), existem vários tipos de dados ausentes em uma revisão
sistemática ou metanálise. Os problemas dos estudos e resultados ausentes são abordados na avaliação dos vieses dos relatórios, parte desta revisão. Um problema comum
estava faltando dados resumidos, como desvios padrão para resultados contínuos. Dados sumários ausentes não foram um motivo para excluir um estudo da revisão e usamos
os métodos descritos na seção 16.1.3 do Manual Cochrane de Revisões Sistemáticas de Intervenções para atribuir desvios padrão ausentes ( Higgins 2011 ).
Para os dados considerados "ausentes aleatoriamente", ou seja, a falta deles não estava relacionada aos valores reais, realizamos análises usando apenas os dados disponíveis.
Essa era a opção padrão para todos os estudos, portanto, era desnecessário realizar uma análise de sensibilidade para avaliar como as mudanças nas suposições poderiam ter
afetado os resultados.
Avaliação da heterogeneidade
Antes da metanálise, avaliamos os estudos quanto à homogeneidade clínica em relação ao tipo de intervenção, grupo controle e resultados. Não combinamos resultados de
estudos clinicamente heterogêneos. Para estudos julgados clinicamente homogêneos, testamos a heterogeneidade estatística usando o teste Chi² e a estatística I². Nós
interpretamos um teste de Chi² resultando em um valor de P menor que 0,10 como indicando heterogeneidade estatística significativa. Para avaliar e quantificar a possível
magnitude de inconsistência (ou seja, heterogeneidade) nos estudos, usamos a estatística I², interpretando aproximadamente valores abaixo de 40% como baixa ou nenhuma
heterogeneidade, valores entre 40 e 70% como heterogeneidade moderada e valores acima de 70 % como substancial.
Avaliação de vieses de relatórios

Se houvesse pelo menos 10 estudos incluídos em uma metanálise, teríamos criado um gráfico de funil de estimativas de efeito em relação a seus erros padrão para avaliar um
possível viés de relato entre estudos. Se uma assimetria do gráfico do funil tivesse sido encontrada por inspeção ou testes estatísticos, teríamos considerado possíveis
explicações e levado isso em consideração na interpretação da estimativa geral dos efeitos do tratamento.
Síntese de dados
Realizamos meta-análise, incluindo apenas estudos que relatam os mesmos resultados. Quando houve vários índices diferentes que mediram o mesmo resultado (placa ou
gengivite), usamos a diferença média padronizada (SMD), juntamente com o IC 95% apropriado, para combinar os resultados na metanálise. A metanálise dos estudos de boca
dividida e de cruzamento foi combinada sempre que possível, mas é inadequado combiná-los ao usar SMD. Alguns estudos mediram placa e gengivite em locais selecionados e
usamos índices com base nesses dados se os dados interproximais do local não estivessem disponíveis. Planejamos combinar taxas de risco para dados binários. Como
considerável heterogeneidade era esperada nos estudos incluídos, adotamos um modelo de efeitos aleatórios como o principal método de metanálise.
Análise de subgrupos e investigação de heterogeneidade

We planned the following subgroup analyses. We decided to conduct them if there was heterogeneity (P value < 0.1) and there were at least 10 studies in the meta‐analysis.
Age (child, adult) and dentition (primary, permanent).
Periodontal status at baseline.
Trained (instructed) versus untrained (uninstructed) interdental cleaning.
Funded versus unfunded studies.
Sensitivity analysis
The primary meta‐analyses included all eligible studies irrespective of their risk of bias. We intended to conduct sensitivity analyses by excluding studies:
at high risk of bias (excluding participant blinding from this overall study‐level assessment of risk of bias);
with estimated standard deviations;
using split‐mouth and cross‐over designs.
Summarising findings and assessing the certainty of the evidence

We adopted the GRADE system for evaluating the certainty of the evidence of systematic reviews (Guyatt 2008; Guyatt 2008a; Higgins 2011), and used it to construct 'Summary of
findings' tables for the main comparisons and key outcomes: gingivitis, periodontitis, interproximal caries, plaque, adverse events (harms). We assessed the certainty of the
body of evidence with reference to the overall risk of bias of the included studies (excluding performance bias), directness of the evidence, consistency of the results, precision of
the estimates and the risk of publication bias. We classified the certainty of the body of evidence into four categories: high, moderate, low, and very low.
Results 
Description of studies
Results of the search
We retrieved a total of 10,203 references from electronic searches. A er finding and deleting duplicates, we had 4733 references, which consisted of titles with or without
abstracts. Four authors independently screened the titles and abstracts against the inclusion criteria for the review and discarded 4597 references. We identified two additional
studies from screening reference lists. We obtained full‐text copies of the 138 references and four authors considered them independently. Following this, we rejected 42 records,
listed 59 records as excluded studies and one as awaiting classification. We included 36 articles (see Included studies and Excluded studies). Thus, our total was 35 included
studies (36 articles). Figure 1 shows the flow of studies.
figura 1 Abrir no visualizador de figuras Transferir como PowerPoint
Diagrama de fluxo do estudo
Estudos incluídos
Trinta e cinco estudos preencheram os critérios de inclusão para esta revisão (consulte Características dos estudos incluídos ).
Projeto
Três estudos usaram um design de boca aberta ( Christou 1998 ; Imai 2011 ; Ishak 2007 ). Gordon 1996 foi um estudo cruzado; no entanto, o segundo período foi utilizado para
medir a preferência, sem dados clínicos medidos. Portanto, usamos os dados apenas do primeiro período, tratando-os como um estudo de grupo paralelo. Também usamos
dados do primeiro período apenas de Haia 2007 , pois, embora tenha sido descrito como um estudo cruzado, o mesmo grupo controle foi usado em todo o estudo. Os demais
estudos foram de desenho paralelo.
Tamanhos da amostra
Os estudos randomizaram um total de 3929 participantes, com tamanhos de amostras individuais variando entre 18 ( Ishak 2007 ) e 362 ( Bauroth 2003 ). Os estudos avaliaram
aproximadamente 3734 participantes (alguns estudos não declararam o número de participantes analisados), mas não incluímos todos os ramos do estudo na revisão. O maior
número de participantes incluídos em uma única metanálise foi de 585 (oito estudos).
Configuração
Vinte e três estudos foram conduzidos nos EUA; três na Holanda ( Christou 1998 ; Rosema 2008 ; Rosema 2011 ); dois no Canadá ( Goyal 2012 ; Imai 2011 ); um na Alemanha (
Zimmer 2006 ); dois no Reino Unido ( Ishak 2007 ; Jackson 2006 ); um na Itália ( Graziani 2017 ); e um na Guatemala ( NCT00855933 ). Cronin 1997 e Cronin 2005 não relataram
localização. Todos os estudos que relataram a localização foram realizados em países de alta renda, portanto, não temos dados conhecidos de países de baixa e média renda.
Dezoito estudos foram realizados em ambiente acadêmico e um em um centro odontológico de consultório particular ( Lobene 1982 ). Os outros estudos não mencionaram o
tipo de cenário.
Trinta e um estudos eram de centro único; quatro estudos não declararam quantos centros estavam envolvidos ( Bauroth 2003 ; Biesbrock 2007 ; Cronin 1997 ; Cronin 2005 ).
Participantes
Idade e sexo
Não foram realizados estudos incluídos com crianças ou adolescentes. Nos estudos que relataram a idade dos participantes, as idades variaram entre 18 e 78 anos; 21 estudos
relataram a idade média, que variou de 20 a 53 anos. A maioria dos estudos incluiu homens e mulheres (dois não disseram, mas os critérios de inclusão implicaram que ambos
foram incluídos). Doze estudos não relataram a proporção de homens e mulheres. Nos outros estudos, a proporção de homens para mulheres, em porcentagem, variou de 7/53
a 60/40 (11% a 60% homens). Zimmer 2006 incluiu números iguais de machos e fêmeas. Vinte estudos relataram incluir mais mulheres do que homens e mais homens do que
mulheres em três estudos ( Christou 1998 ; Goyal 2012 ; Schi 2006 ).
Status periodontal na linha de base
Os estudos antecedem o novo sistema de classificação periodontal acordado no Workshop Mundial de 2017 sobre a Classificação de Doenças e Condições Periodontais e Peri-
implantares ( Caton 2018 ; Chapelle 2018 ; Papapanou 2018 ). Em geral, era difícil classificar e categorizar o status periodontal do participante na linha de base, porque
informações insuficientes foram fornecidas pelos estudos.
Em Christou 1998 , todos os participantes apresentaram periodontite moderada a grave. Jackson 2006 incluiu pessoas com periodontite moderada (pelo menos um bolso raso
ou pelo menos um bolso profundo> 6 mm em 4 de 6 sextantes).
Smith 1988 relatou que todos os participantes eram pacientes com periodontite em programas de manutenção, e Walsh 1985 incluiu participantes com sangramento gengival
interproximal generalizável em 25% dos locais que apresentavam DP pelo menos 4 mm ou mais, sugerindo periodontite; no entanto, nenhum desses dois estudos forneceu uma
definição clara do estágio da doença.
Dois estudos descreveram explicitamente que incluíam diagnósticos mistos: Ishak 2007 declarou que os participantes haviam sido diagnosticados com gengivite ou
periodontite moderada, e Lewis 2004 afirmou que os participantes incluíram gengivite ou periodontite crônica leve (inflamação gengival crônica com profundidade da bolsa
(DP) ≥ 4 mm e perda de inserção clínica ≥ 2 mm).
Os participantes do Graziani 2017 não tiveram periodontite; foram descritos "periodontalmente saudáveis", definidos como "ausência de perda de inserção proximal> 3 mm
em> 2 dentes adjacentes". Graziani 2017 forneceu medidas de perda de inserção clínica (CAL), profundidade de bolsa (DP) e inflamação para confirmar esta designação.
Meklas 1972 e Vogel 1975 incluíram estudantes de odontologia sem informações sobre seu status oral inicial.
Todos os outros estudos relataram medidas de sangramento de diferentes valores, sugerindo vários níveis de inflamação dos tecidos periodontais marginais. Os valores médios,
quando apresentados, tendiam a ser baixos, mas como os intervalos geralmente não eram fornecidos, nem quaisquer outros dados (escores clínicos, por exemplo, CAL, DP), a
periodontite entre esses participantes não pôde ser descartada.
Os detalhes por estudo são apresentados em Características dos estudos incluídos e Tabelas adicionais. Em resumo, a maioria dos estudos incluiu participantes com doenças
periodontais leves a moderadas, com a maioria dos estudos excluindo doenças periodontais avançadas, como periodontite grave.
Condição de fumante
Vinte e quatro estudos não relataram o tabagismo dos participantes, incluindo um que registrou tabagismo, mas não o relatou ( Zimmer 2006 ). Oito estudos relataram a
porcentagem de participantes que fumavam: Bauroth 2003 (75%), Graziani 2017 (57%), Haia 2007 (8%), Jackson 2006 (38%), Lewis 2004 (10%), Rosema 2008 (11%) ), Sharma
2002 (25%) e Yost 2006 (10%). Três estudos consistiram apenas de não fumantes ( Goyal 2012 ; Ishak 2007 ; Mwatha 2017 ).
Status socioeconômico
Nenhum dos estudos incluídos relatou o status socioeconômico dos participantes.
Intervenções
A escovação foi realizada por todos os participantes em todos os estudos. Os participantes de 33 dos 35 estudos usaram uma escova de dentes manual; no Goyal 2012 , os
participantes usaram uma escova de dentes sônica e, no Biesbrock 2007 , os participantes usaram uma escova de dentes elétrica. Os estudos avaliaram o uso de fio dental
(automático ou manual), escova interdental, palito de limpeza de dentes - de madeira ou borracha (manual ou elétrico) e irrigação oral para remover a placa dos dentes.
O número de braços de estudo variou de dois a seis; o número de armas utilizadas em nossas análises variou de dois a quatro. Veja a tabela 2 . Para Lobene 1982 , combinamos
os braços de fio dental encerados, não encerados e cunhados. As comparações avaliadas nos estudos são apresentadas na tabela abaixo.
Tabela 2. Desenho do estudo e número de armas Abrir no visualizador de tabelas
Estudos paralelos Número de braços de estudo Número usado nas análises de revisão
Graziani 2017 4 4
Lobene 1982 4 4
Smith 1988 4 4
Finkelstein 1990 * 5 3
Jared 2005 5 3
Vogel 1975 4 3
Yost 2006 4 3
Barnes 2005 3 3
Haia 2007 3 3
Walsh 1985 3 3
Biesbrock 2007 6 2
Goyal 2012 4 2
Mwatha 2017 4 2
NCT01250769 4 2
Walsh 1989 4 2
Zimmer 2006 4 2
Bauroth 2003 3 2
Cronin 2005 3 2
Rosema 2008 3 2
Rosema 2011 3 2
Schi 2006 3 2
Sharma 2002 3 2
Cronin 1997 2 2
Frascella 2000 2 2
Gordon 1996 2 2
Isaacs 1999 2 2
Jackson 2006 2 2
Kazmierczak 1994 2 2
Lewis 2004 * 2 2
Meklas 1972 2 2
NCT00855933 2 2
Yankell 2002 2 2
Estudos de boca dividida Número de braços de estudo Número usado nas análises de revisão
Imai 2011 3 3
Christou 1998 2 2
Ishak 2007 2 2
* Nenhum dado usado
Dispositivo de Apenas escovação Fio dental Escova

limpeza interdental interdental
Fio dental 15 estudos: Bauroth 2003 ; Biesbrock 2007 ; Finkelstein 1990 ; Graziani 2017 ; Haia 2007 - -
; Jared 2005 ; Lobene 1982 ; Mwatha 2017 ; NCT00855933 ; Rosema 2008 ; Schi 2006 ;
Sharma 2002 ; Vogel 1975 ; Walsh 1985 ; Zimmer 2006
Escova interdental 2 estudos: Graziani 2017 ; Jared 2005 9 estudos: Christou 1998 ; Graziani 2017 ; Imai 2011 -
; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Jared 2005 ; Smith
1988 ; Yankell 2002 ; Yost 2006
Palitos de madeira 2 estudos: Finkelstein 1990 ; Walsh 1985 3 estudos: Finkelstein 1990 ; Lewis 2004 ; Walsh -
para limpeza dos 1985
dentes
Bastões de limpeza 2 estudos: Graziani 2017 ; Vogel 1975 9 estudos: Cronin 1997 ; Cronin 2005 ; Gordon 1996 3 estudos:
de borracha / ; Graziani 2017 ; Isaacs 1999 ; Kazmierczak 1994 ; Graziani 2017 ;
elastômeros para Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Yost 2006 Smith 1988 ; Yost
dentes 2006
Irrigação oral 5 estudos: Frascella 2000 ; Goyal 2012 ; Meklas 1972 ; NCT01250769 ; Walsh 1989 2 estudos: Barnes 2005 ; Rosema 2011 -
Treinamento
Nenhuma instrução específica foi dada para o uso de qualquer material de higiene bucal distribuído em um estudo ( Yankell 2002 ), onde apenas um tamanho de pincel foi
usado. Não havia informações sobre o treinamento nos NCT00855933 e NCT01250769 . Em todos os estudos restantes, os participantes receberam instruções detalhadas sobre o
uso do produto designado. Muitas vezes havia informações detalhadas sobre o tamanho dos pincéis a serem usados e como isso foi determinado para cada participante
individual (consulte Características dos estudos incluídos ).
Resultados
Sites de dente
Vinte e três estudos forneceram dados apenas para os locais interproximais ( Bauroth 2003 ; Christou 1998 ; Cronin 1997 ; Cronin 2005 ; Gordon 1996 ; Graziani 2017 ; Haia 2007 ;
Imai 2011 ; Isaacs 1999 ; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Jared 2005 ; Kazmierczak 1994 ; Lewis 2004 ; Schi 2006 ; Sharma 2002 ; Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Yankell 2002 ; Yost 2006;
Zimmer 2006 ). O Goyal 2012 forneceu dados de locais interproximais apenas para placas e de locais mistos para gengivite. Finkelstein 1990 usou locais interproximais para
gengivite e outros para placa. Não foi possível usar os dados para Finkelstein 1990 , Lewis 2004 ou Smith 1988 . Os demais estudos apresentaram apenas os índices medidos em
locais mistos, incluindo os locais interproximais.
Gengivite
Dezessete estudos usaram mais de um índice de gengivite.
O índice mais utilizado foi o índice gengival de Löe & Silness (LSGI) ou uma modificação do mesmo (14 estudos: Barnes 2005 ; Biesbrock 2007 ; Cronin 1997 ; Cronin 2005 ;
Finkelstein 1990 ; Hague 2007 ; Isaacs 1999 ; Lobene 1982 ; Schi 2006 ; Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Walsh 1989 ; Yost 2006 ). Sete estudos utilizaram o Índice Gengival Interproximal
Lobeno Modificado ( Bauroth 2003 ; Gordon 1996 ; Goyal 2012 ; Jared 2005 ;Mwatha 2017 ; Sharma 2002 ; Yankell 2002 ). Seis estudos usaram o Eastman Interdental Bleeding
Index ( Finkelstein 1990 ; Imai 2011 ; Jackson 2006 ; Lewis 2004 ; Yankell 2002 ; Yost 2006 ). Dois estudos usaram cada um dos índices de sangramento ( Bauroth 2003 ;
Kazmierczak 1994 ); o Índice Gengival Modificado Lobene ( Kazmierczak 1994 ; NCT00855933 ); o índice de sangramento papilar ( Gordon 1996 ; Zimmer 2006 ); o índice de
sangramento gengival ( Mwatha 2017 ;NCT01250769 ); e o índice de sangramento na sondagem marginal ( Rosema 2008 ; Rosema 2011 );
Um estudo usou cada um dos seguintes itens: Índice de sangramento de Carter e Barnes ( Barnes 2005 ); Pontuações de Löe e Silness Bleeding (ao marcar 2 ou 3 no LSGI) (
Cronin 2005 ); índice gengival modificado ( Frascella 2000 ); índice de sangramento angular ( Frascella 2000 ); Pontuação de sangramento bucal total ( Graziani 2017 ); Índice de
Sangramento Angulado ( Graziani 2017 ); Índice de Sangramento no Teste ( Ishak 2007 ); Nível relativo de papilas interdentais (mm) ( Jackson 2006 ); Profundidade do Bolso
(mm) ( Jackson 2006 ), sangramento na sondagem ( Jackson 2006 ; Walsh 1989), Sangramento na sondagem (modificação de Van der Weijden) (+/‐) ( Jared 2005 ) e um estudo
usou sangramento na sondagem avaliada usando o Índice de Sangramento Angulado (0/1) e o Índice de Sangramento Periodontal de Bolso e profundidade de sondagem (mm)
avaliado usando uma sonda controlada por força ( Christou 1998 ); Russell modificou o Índice Periodontal ( Meklas 1972 ); Índice de sangramento gengival de Ainamo e Bay (
Sharma 2002 ); Índice de Sangramento Interproximal no Teste (0/1) avaliado como porcentagem de superfícies interproximais do sangramento ( Walsh 1985 ); e amostragem de
exsudato intracrevicular ( Vogel, 1975 ).
Placa
A maioria dos estudos utilizou um índice de placa. Lewis 2004 e Zimmer 2006 usaram mais de um índice de placa, enquanto NCT00855933 e NCT01250769 não mediram a placa.
O índice usado com mais freqüência foi o índice de placa de Quigley-Hein ou uma modificação dele. Isso foi usado em 15 estudos: original ( Zimmer 2006 ); Modificação de
Turesky ( Bauroth 2003 ; Cronin 1997 ; Haia 2007 ; Isaacs 1999 ; Jared 2005 ; Kazmierczak 1994 ; Lobene 1982 ; Roseene 2011 ; Schi 2006 ; Sharma 2002 ; Yankell 2002 );
Modificação de Turesky-Gilmore-Glickman ( Frascella 2000 ); Modificação Volpe ( Christou 1998 ); Modificação de Benson ( Yost 2006); e modificação de Paraskevas ( Rosema 2008
).
The Silness & Löe Plaque Index was used in five studies (Imai 2011; Jackson 2006; Smith 1988; Walsh 1985; Walsh 1989), and the Proximal/Marginal Plaque Index or a
modification of it was used in four studies (Barnes 2005; Cronin 2005; Gordon 1996; Zimmer 2006). The Navy Plaque Index (Rustogi modification) was used in three studies
(Biesbrock 2007; Goyal 2012; Mwatha 2017).
One study used each of the Global Plaque Index (Finkelstein 1990); Full Mouth Plaque Score (Graziani 2017); supra‐ and subgingival plaque examined using dental floss, with
visible plaque deposits scored positive (Ishak 2007); O'Leary Plaque Index and Interproximal Plaque Index (Lewis 2004); a 3‐point plaque index (Meklas 1972); Podchladley's
Total Plaque Index (Vogel 1975); and Modified Proximal Plaque Index (Zimmer 2006).
The indices used for gingivitis and plaque in each study are listed in Table 3, and in more detail in the Characteristics of included studies tables.
Tabela 3. Gengivite e índices de placa usados em cada estudo Open in table viewer
Estude Índice de gengivite (escala) Índice de placa (escala)
Barnes 2005 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Índice de placa proximal / marginal (0‐5)
Índice de Sangramento de Carter e Barnes (0/1)
Bauroth 2003 Índice gengival interproximal modificado por Lobene (0 a 4) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Índice de sangramento (0/1)
Biesbrock Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Índice de placas da marinha (modificação de Rustogi) (0/1)
2007
Christou 1998 Sangramento na sondagem avaliada usando o Índice de Sangramento Angulado (0/1) Modificação volpe do índice de placas de Quigley e Hein (0 a 5)
e Índice de Sangramento Periodontal de Bolso (0/1)
Cronin 1997 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Cronin 2005 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Índice de placa proximal / marginal (0 a 5)
Pontuações de Löe & Silness Bleeding (ao marcar 2 ou 3 no Índice Gengival de Löe &
Silness)
Finkelstein Índice gengival de Löe & Silness modificado para incluir apenas avaliação visual (0 a 3) Índice global de placas (0 a 100%)
1990
Índice de sangramento interdental Eastman (0/1)
Frascella Índice gengival modificado Modificação de Turesky-Gilmore-Glickman do índice de placas de Quigley-Hein

2000
Índice de sangramento angular
Gordon 1996 Índice gengival modificado Lobene (0 a 4) Índice de placa proximal / marginal (0 a 5)
Índice de Sangramento Papilar (0/1)
Goyal 2012 Índice gengival modificado Lobene (0 a 4) Índice de placas da Marinha (modificação de Rustogi) (0/1 para cada uma das 9
superfícies dos dentes)
Graziani 2017 Pontuação de sangramento na boca total (0/1) Pontuação da placa bucal total (porcentagem de áreas que contêm placa)
Índice de Sangramento Angulado (0/1)
Haia 2007 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Imai 2011 Índice de sangramento interdental Eastman (0/1) Índice de Silness & Löe Plaque (0 a 3) (modificado)
Isaacs 1999 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Ishak 2007 Índice de Sangramento no Teste (0/1) Os depósitos visíveis na placa foram classificados como positivos
Jackson 2006 Índice de sangramento interdental Eastman (0/1) Índice de Silness & Löe Plaque (0 a 3)
Sangramento na sondagem (0/1)
Nível relativo das papilas interdentais (mm)
Jared 2005 Índice gengival modificado Lobene (0 a 4) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Sangramento na sondagem (modificação de Van der Weijden) (+/‐)
Kazmierczak Índice gengival modificado Lobene (0 a 4) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
1994
Índice de Sangramento (0/1)
Lewis 2004 Índice de sangramento interdental Eastman (0/1) Índice da Placa O'Leary (0/1)
Índice de Placa Interproximal (0/1)
Lobene 1982 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Meklas 1972 Russell modificou o Índice Periodontal (0 a 2) Índice de placa de 3 pontos (0 a 2)
Mwatha 2017 Índice gengival modificado Lobene (0 a 4) Índice de placas da Marinha (modificação de Rustogi) (0/1 para cada uma das
nove superfícies dentárias)
Índice de sangramento gengival (0/1)
NCT00855933 Índice gengival modificado Lobene (0 a 4) -
NCT01250769 Índice gengival modificado (0 a 4) -
Índice de sangramento gengival (0 a 3)
Rosema 2008 Sangramento no Índice de Sondagem Marginal (0 a 2) Modificação Paraskevas do Índice de Placa Quigley & Hein (0 a 5)
Rosema 2011 Sangramento no Índice de Sondagem Marginal (0 a 2) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Schi 2006 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Sharma 2002 Índice gengival modificado Lobene (0 a 4) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Índice de sangramento gengival Ainamo e Bay (0/1)
Smith 1988 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Índice de Silness & Löe Plaque (0 a 3)
Vogel 1975 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Índice de placa total de Podchladley (0/1)
Amostragem de exsudato intracrevicular
Walsh 1985 Índice de Sangramento Interproximal no Teste (0/1) avaliado como porcentagem de Silness & Löe Plaque Index (avaliado como porcentagem de superfícies
superfícies interproximais de sangramento interproximais com resultado positivo para placa) (0/1)
Walsh 1989 Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3) Índice de Silness & Löe Plaque (0 a 3)
Sangramento na sondagem
Yankell 2002 Índice de sangramento interdental Eastman (0/1) Modificação de Turesky do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Índice gengival modificado Lobene (0 a 4)
Yost 2006 Índice de sangramento interdental Eastman (0/1) Modificação de Benson do índice de placa de Quigley-Hein (0 a 5)
Índice gengival de Löe e Silness (0 a 3)
Zimmer 2006 Índice de sangramento papilar (1 a 4) Índice de placas de Quigley e Hein (0 a 5)
Índice de placa proximal modificado
Periodontite
Seis estudos mediram a profundidade da sonda (PPD) em mm ( Christou 1998 ; Graziani 2017 ; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Smith 1988 ; Walsh 1989 ), a maioria dos quais avaliou
escovas interdentais versus fio dental. Cinco estudos mediram o DPP em quatro a seis semanas, com Smith 1988 também medindo em oito semanas e Jackson 2006 em 12
semanas. Walsh 1989 mediu em três meses e seis meses, embora não pudesse usar dados em seis meses, pois os participantes receberam escala profissional e polimento após
três meses. Não foi possível usar os dados de Smith 1988 e nenhum dado foi relatado deGraziani 2017 .
Walsh 1989 also measured attachment loss but did not report results numerically.
Interproximal caries
None of the studies assessed this outcome.
Adverse e ects
Os efeitos adversos foram medidos por auto-relato em cinco estudos: questionário em Christou 1998 , Ishak 2007 e Jared 2005 e diário de adesão em Mwatha 2017 e Yost 2006 .
Eles foram avaliados por um examinador em 17 estudos ( Bauroth 2003 ; Biesbrock 2007 ; Cronin 1997 ; Cronin 2005 ; Frascella 2000 ; Gordon 1996 ; Goyal 2012 ; Hague 2007 ;
Imai 2011 ; Isaacs 1999 ; Kazmierczak 1994 ; Meklas 1972 ;Mwatha 2017 ; Rosema 2008 ; Sharma 2002 ; Walsh 1989 ; Yost 2006 ; Zimmer 2006 ). NCT01250769 mediu eventos
adversos sistematicamente, mas não especificou o método. Quatro desses estudos falharam em relatar suas descobertas nos Resultados ( Bauroth 2003 ; Jared 2005 ;
Kazmierczak 1994 ; Yost 2006 ).
Outros sete estudos que não haviam descrito como mediriam os efeitos adversos, simplesmente relataram que não havia efeitos adversos (ou nenhum efeito adverso
relacionado ao tratamento) ( Barnes 2005 ; Frascella 2000 ; Jackson 2006 ; NCT00855933 ; Rosema 2011 ; Schi 2006 ; Yankell 2002 ).
Sete estudos não mencionaram nada sobre eventos adversos ( Finkelstein 1990 ; Graziani 2017 ; Lewis 2004 ; Lobene 1982 ; Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Walsh 1985 ).
Halitose
Nenhum dos estudos avaliou esse resultado.
Satisfação do paciente
Custo da intervenção
Momento da medição dos resultados
Os resultados foram medidos mais comumente no curto prazo. Não consideramos medidas em menos de quatro semanas ( Barnes 2005 ; Goyal 2012 ; Graziani 2017 ; Haia 2007 ;
Jared 2005 ; Kazmierczak 1994 ; Lewis 2004 ; Lobene 1982 ; Meklas 1972 ; Mwatha 2017 ; NCT01250769 ; Rosema 2011 ; Vogel 1975 ; Yankell 2002 ). A maioria dos estudos medidos
em um mês ( Barnes 2005 ; Biesbrock 2007 ; Cronin 1997 ; Cronin 2005; Frascella 2000 ; Gordon 1996 ; Goyal 2012 ; Graziani 2017 ; Haia 2007 ; Ishak 2007 ; Jared 2005 ; Lobene
1982 ; Mwatha 2017 ; NCT00855933 ; NCT01250769 ; Rosema 2011 ; Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Yankell 2002 ; Zimmer 2006 ) ou seis semanas ( Christou 1998 ; Finkelstein 1990 ; Imai
2011 ; Jackson 2006 ; Kazmierczak 1994 ;Lewis 2004 ; 2006 ). Cinco estudos também mediram em dois meses ( Biesbrock 2007 ; Frascella 2000 ; Lobene 1982 ; Smith 1988 ;
Zimmer 2006 ).
Doze estudos mediram os desfechos em médio prazo: em 10 semanas ( Rosema 2008 ) ou três meses ( Bauroth 2003 ; Finkelstein 1990 ; Imai 2011 ; Isaacs 1999 ; Jackson 2006 ;
Lewis 2004 ; Schi 2006 ; Sharma 2002 ; Walsh 1985 ; Walsh 1989 ). Meklas 1972 mediu em seis momentos no prazo de seis meses. Seis estudos também mediram os resultados
em seis meses ( Bauroth 2003 ; Isaacs 1999 ; Rosema 2008 ; Schi 2006 ; Sharma 2002 ;Walsh 1989 ) e nove meses ( Rosema 2008 ).
Nenhum estudo mediu os resultados a longo prazo.
Utilizamos resultados de quatro a seis semanas, três meses e seis meses em nossas análises.
Considerações sobre dados para exploração de heterogeneidade

Não exploramos a heterogeneidade por meio de análises formais de subgrupos devido a menos de 10 estudos em todas as metanálises. As análises informais não explicaram
heterogeneidade nas análises.
Idade e dentição
Para idade e dentição, nenhum dos estudos foi realizado com crianças ou dentição decídua.
Status periodontal da linha de base
Como explicado acima, era difícil categorizar o status da doença periodontal dos participantes nos estudos incluídos, pois eles não descreviam o status periodontal basal dos
participantes em termos das classificações de doenças periodontais de 1999 ou 2017 ( Armitage 1999 ; Caton 2018 ), e muitos dos estudos não forneceram detalhes suficientes
para os autores da revisão fazerem esse julgamento.
Treinamento
A maioria dos estudos forneceu algum tipo de treinamento. Dezoito estudos usaram instrução supervisionada (51%), mas não havia estudos suficientes em nenhuma
metanálise para tornar significativas as análises de subgrupos.
Financiamento
Most studies were funded through manufacturers or grant awards. Details are given in Table 4. Eight studies did not report on funding (Gordon 1996; Imai 2011; Kazmierczak
1994; Lobene 1982; Sharma 2002; Smith 1988; Vogel 1975; Walsh 1985).
Table 4. Details of funding Open in table viewer
Cronin 1997 and Isaacs 1999 were supported by Braun AG, Germany (Braun Oral‐B Interclean ID2); Yankell 2002 by Dental Concepts, Paramus, USA (oral hygiene devices); Jackson 2006 and
Schi 2006 by the Colgate Palmolive Company (toothbrushes, floss and toothpaste); Meklas 1972 by the General Electric Company (Aqua Pulse Oral Irrigator); Zimmer 2006 and Ishak 2007
by GlaxoSmithKline (manual toothbrush and floss); Finkelstein 1990 by Johnson & Johnson (waxed floss); Cronin 2005 by Oral‐B (manual toothbrush and flosser); Biesbrock 2007;
NCT00855933 and Rosema 2008 by Procter and Gamble (sponsorship) (DE International supplied the toothpaste for Rosema 2008); Yost 2006 and Jared 2005 by Sunstar Inc. (GUM, manual
toothbrush); Barnes 2005, Goyal 2012 and Rosema 2011 by Waterpik Inc., Fort Collins, USA (oral irrigator); Hague 2007 by William Getgey Company (ultra‐flosser); and NCT01250769 was
sponsored by Philips Oral Healthcare. Walsh 1989 was partially funded by Xouth, Inc, Lancaster, PA, USA. In Bauroth 2003, the authors were a iliated to industry, Pfizer; in Frascella 2000,
the authors were a iliated to Braun and Procter and Gamble; and in Mwatha 2017, the authors AM, MO, SS, MW and WJ were employees of Philips (Sonicare Toothbrush).
The Italian Ministry of Health and Tuscan region provided a grant to Graziani 2017; the State Scholarship Foundation of Greece grant‐aided Christou 1998 (Entra‐Lactona BV provided
brushes and interdental brushes); a University of Tennessee College of Dentistry Alumni Grant was given to Lewis 2004.
We categorised 24 studies as industry funded (69%), but there were not enough studies in any one meta‐analysis to justify subgroup analysis.
Sensitivity analysis
To assess the robustness of the findings, we conducted sensitivity analyses, as planned, by removing the studies at overall high risk of bias (which did not take into account
performance bias, which cannot be avoided in these type of studies), by removing studies with estimated standard deviations, and by removing split‐mouth studies when these
had been combined with parallel‐group studies in meta‐analysis (see Table 5). We judged these not to undermine the findings of our main analyses, which are presented in the
E ects of interventions section below. It was not necessary to conduct sensitivity analysis removing cross‐over studies as we used only first‐period data from cross‐over studies
included in this review.
Table 5. Sensitivity analyses Open in table viewer
Analysis Studies removed (and reason) Result Consistency with main analysis
Comparison 1: floss plus toothbrushing versus toothbrushing only
1.1 GI at 1 Vogel (high risk of bias relating to SMD ‐0.61, 95% CI ‐1.19 to ‐0.03; high Essentially the same
2
month poor compliance; estimated heterogeneity (I = 90%; P value < 0.001); 7
standard deviations) studies, 573 participants
1.2 GI at 3 Barouth (high risk of attrition bias; SMD ‐0.30, 95% CI ‐0.62 to 0.02; no Confidence interval is larger and includes possibility of floss providing no additional
2
months use of negative control rinse) heterogeneity (I = 0%; P value = 0.81); 2 benefit over toothbrushing
Sharma (use of negative control studies, 151 participants
rinse)
1.3 GI at 6 Barouth (high risk of attrition bias SMD ‐0.55, 95% CI ‐0.91 to ‐0.18; no/low Slightly lower estimate, with larger confidence interval
2
months and use of negative control rinse) heterogeneity (I = 21%; P value = 0.26); 2
Sharma (use of negative control studies, 151 participants
rinse)
1.5 Barouth (high risk of attrition bias; MD ‐0.26, 95% CI ‐0.36 to ‐0.16; 1 study, 24 Shows clear benefit for floss (main analysis is equivocal)
Bleeding use of negative control rinse) participants
at 3
months
1.8 Plaque Barouth (high risk of attrition bias; SMD ‐0.13, 95% CI ‐0.43 to 0.17; no Slightly lower estimate, with wider confidence interval that includes the possibility
at 3 use of negative control rinse) and heterogeneity (I2 = 0%; P value = 0.49); 3 of no di erence or slight benefit for toothbrushing only
months Sharma (use of negative control studies, 175 participants
rinse)
1.9 Plaque Barouth (high risk of attrition bias; MD ‐0.02, ‐0.11 to 0.07; 1 study, 74 participants Essentially the same
at 6 use of negative control rinse)
months Sharma (use of negative control
rinse)
Comparison 6: interdental brush plus toothbrushing versus floss plus toothbrushing
6.1 GI at 1 Yost (estimated standard SMD ‐0.51, 95% CI ‐0.87 to ‐0.15; no/low Slightly larger e ect, marginally wider confidence interval
2
month deviations) heterogeneity (I = 0%, P value = 0.56); 2
studies, 121 participants
6.2 Christou, Imai, Ishak (split‐mouth MD ‐0.10, 95% CI ‐0.15 to ‐0.05; no Essentially the same
2
Bleeding studies) heterogeneity (I = 0%, P value = 0.78); 3
at 4 to 6 studies, 169 participants
weeks
6.3 Imai (split‐mouth study) MD ‐0.06, 95% CI ‐0.12 to 0.00; 1 study, 77 Essentially the same, though confidence interval includes zero
Bleeding participants
at 3
months
6.4 Plaque Yost (estimated standard SMD ‐0.55, 95% CI ‐1.00 to ‐0.11; moderate Essentially the same
2
at 1 deviations) heterogeneity (I = 62%, P value = 0.05); 4
month studies, 228 participants
6.8 Plaque Imai (split‐mouth study) MD ‐0.24, 95% CI ‐0.41 to ‐0.07; 1 study, 77 Shows clear benefit for interdental brush (main analysis is equivocal)
at 3 participants
months
Comparison 9: rubber/elastomeric cleaning stick plus toothbrushing versus floss plus toothbrushing
9.1 GI at 1 Vogel (high risk of bias relating to SMD ‐0.37, 95% CI ‐1.07 to 0.34; high Slightly bigger point estimate but wider confidence interval; both analyses include
2
month poor compliance; estimated heterogeneity (I = 80%, P value < 0.002); 4 all possibilities, i.e. that flossing is better or that it gives no benefit or that it is worse
standard deviations) studies, 183 participants than toothbrushing only
Yost (estimated standard

deviations)
9.5 Plaque Yost (estimated standard SMD ‐0.09, 95% CI ‐0.57 to 0.39; high Essentially the same
2
at 1 deviations) heterogeneity (I = 65%, P value = 0.02); 5
month studies, 212 participants
Comparison 11: interdental cleaning stick plus toothbrushing versus interdental brush plus toothbrushing
11.3 Yost (estimated standard MD 0.01, 95% CI ‐0.08 to 0.09; 1 study, 31 Essentially the same
Plaque at deviations) participants
1 month
IC: intervalo de confiança
GI: índice de gengivite
MD: diferença média
SMD: diferença média padronizada
Estudos excluídos
Depois de examinarmos 138 textos completos dos estudos, rejeitamos 42 completamente e explicamos os motivos de nossa decisão no caso de 59 registros. Esses motivos são
apresentados nas tabelas Características dos estudos excluídos .
Risco de viés nos estudos incluídos

Alocação
Apenas quatro estudos apresentaram baixo risco de viés de seleção ( Frascella 2000 ; Graziani 2017 ; Imai 2011 ; Zimmer 2006 ).
Geração de sequência aleatória

Dez estudos geraram adequadamente a sequência de alocação ( Frascella 2000 ; Gordon 1996 ; Graziani 2017 ; Haia 2007 ; Imai 2011 ; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Jackson 2006 ;
Lewis 2004 ; Rose 2004 ; Rosema 2008 ; Rosema 2011 ; Zimmer 2006 ). O restante não ficou claro, pois os relatórios não forneceram detalhes de como a randomização foi
realizada.
Ocultação de alocação
Cinco estudos ocultaram adequadamente a alocação ( Christou 1998 ; Frascella 2000 ; Graziani 2017 ; Imai 2011 ; Zimmer 2006 ). O restante não ficou claro, pois os relatórios não
mencionaram nenhuma tentativa de ocultar a alocação.
Cegamento
Viés de desempenho
Avaliamos todos os estudos incluídos como de alto risco de viés, pois os participantes não foram descritos como cegos e não teriam sido cegados se tivessem consentido em
participar do estudo.
Viés de detecção
Avaliamos 22 estudos como de baixo risco de viés, pois os examinadores não sabiam para qual grupo os participantes haviam sido alocados.
Não avaliamos nenhum dos estudos como tendo alto risco de viés de detecção; no entanto, consideramos 13 estudos pouco claros, pois não havia um relatório específico sobre
como o cegamento dos avaliadores de resultados foi realizado ou o cegamento dos avaliadores de resultados não foi mencionado ( Barnes 2005 ; Finkelstein 1990 ; Gordon 1996
; Isaacs 1999 ; Kazmierczak 1994 ; Meklas 1972 ; Mwatha 2017 ; NCT00855933 ; NCT01250769 ; Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Yankell 2002 ; Yost 2006 ).
Dados de resultado incompletos

Avaliamos 24 estudos como tendo baixo risco de viés. Julgamos que 10 estudos não eram claros ( Christou 1998 ; Frascella 2000 ; Isaacs 1999 ; Kazmierczak 1994 ; Lewis 2004 ;
Lobene 1982 ; Meklas 1972 ; Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Walsh 1989 ). Consideramos Bauroth 2003 como de alto risco de viés de atrito, pois os participantes foram excluídos da
análise com base em baixa conformidade e os números por grupo não foram relatados.
Relatórios seletivos
Julgamos 24 estudos com baixo risco de viés de relato de resultados, pois relatavam seus resultados planejados ou esperados ( Barnes 2005 ; Christou 1998 ; Cronin 1997 ;
Cronin 2005 ; Cronin 2005 ; Frascella 2000 ; Gordon 1996 ; Goyal 2012 ; Graziani 2017 ; Haia 2007 ; Imai 2011 ; Isaacs 1999 ; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Lobene 1982 ; Meklas 1972 ;
Mwatha 2017 ; NCT00855933 ; NCT01250769 ; Rosema 2008; Rosema 2011 ; Schi 2006 ; Walsh 1989 ; Yankell 2002 ; Zimmer 2006 ).
Onde os estudos mencionaram efeitos adversos na seção Métodos, mas não relataram nenhum achado, julgamos o risco de relatar viés como incerto ( Bauroth 2003 , Biesbrock
2007 ; Jared 2005 , Kazmierczak 1994 ; Walsh 1985 ; Yost 2006 ): Jared 2005 usou diários para coletar dados sobre possíveis efeitos adversos, e houve avaliações de tecido oral em
Bauroth 2003 , Kazmierczak 1994 e Yost 2006 . Biesbrock 2007realizaram avaliações do tecido oral e relataram que nenhum participante foi perdido devido a eventos adversos,
mas não forneceu informações sobre se houve algum evento adverso. Avaliamos Walsh 1985 como pouco claro porque eles usaram uma medida contínua, mas a interpretaram
como binária.
Avaliamos cinco estudos como tendo alto risco de viés de relato de resultados: três não relataram desvios padrão ( Finkelstein 1990 ; Lewis 2004 ; Vogel 1975 ); O Sharma 2002
não relatou médias e desvios padrão para os resultados de sangramento; os gráficos em Smith 1988 foram desenhados com precisão insuficiente (e sem desvios padrão) para
usar os dados.
Outras fontes potenciais de viés

Avaliamos seis estudos com baixo risco de qualquer outro risco potencial de viés ( Frascella 2000 ; Haia 2007 ; Imai 2011 ; Ishak 2007 ; Walsh 1989 ; Zimmer 2006 ).
Consideramos 28 estudos pouco claros em termos de risco de outras fontes potenciais de viés, uma vez que a adesão não foi mencionada, avaliada ou não relatada
adequadamente ( Barnes 2005 ; Bauroth 2003 ; Biesbrock 2007 ; Christou 1998 ; Cronin 1997 ; Cronin 2005 ; Finkelstein 1990 ; Gordon 1996 ; Goyal 2012 ; Graziani 2017 ; Isaacs
1999 ; Jackson 2006 ; Jared 2005 ; Kazmierczak 1994 ; Lewis 2004 ; Lobene 1982 ; Meklas 1972; Mwatha 2017 ; NCT00855933 ; NCT01250769 ; Rosema 2008 ; Rosema 2011 ; Schi
2006 ; Sharma 2002 ; Smith 1988 ; Walsh 1985 ; Yankell 2002 ; 2006 ). Além disso, Cronin 1997 e Rosema 2008 apresentaram desequilíbrios nos valores basais entre os grupos de
intervenção.
Julgamos Vogel 1975 como estando em alto risco de outro viés devido à baixa adesão a um dos grupos de estudo.
Viés geral
Além do viés de desempenho, que apresentava alto risco em todos esses estudos, julgamos dois estudos com baixo risco de viés em geral ( Imai 2011 ; Zimmer 2006 ).
Consideramos 27 estudos pouco claros ( Barnes 2005 ; Biesbrock 2007 ; Christou 1998 ; Cronin 1997 ; Cronin 2005 ; Frascella 2000 ; Gordon 1996 ; Goyal 2012 ; Graziani 2017 ;
Hague 2007 ; Isaacs 1999 ; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Jared 2005 ; Kazmierczak 1994 ;Lobene 1982 ; Meklas 1972 ; Mwatha 2017 ; NCT00855933 ; NCT01250769 ; Rosema 2008 ;
Rosema 2011 ; Schi 2006 ; Walsh 1985 ; Walsh 1989 ; Yankell 2002 ; Yost 2006 ), e seis com alto risco de viés ( Bauroth 2003 ; Finkelstein 1990 ; Lewis 2004 ; Sharma 2002 ; Smith
1988 ; Vogel 1975 ).
Veja a Figura 2 abaixo para obter um resumo do risco de viés para cada estudo incluído.
Figura 2 Abrir no visualizador de figuras Transferir como PowerPoint
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study
E ects of interventions
Veja: Resumo dos resultados da comparação principal Uso do fio dental e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie dentária em
adultos ; Resumo dos achados 2 Escovação interdental com escovação em comparação à escovação isolada para doenças periodontais e cárie em adultos ; Resumo das
descobertas 3 Bastão de limpeza em madeira e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie em adultos ; Resumo dos resultados 4
Bastão de limpeza elastomérico / borracha e escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie em adultos ; Resumo das conclusões
5Irrigação oral mais escovação em comparação com a escovação isolada para doenças periodontais e cárie dentária em adultos ; Resumo dos achados 6 Escovação interdental
comparada ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos ; Resumo das descobertas 7 Bastão de limpeza em madeira comparado ao uso do fio
dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos ; Resumo dos achados 8 Bastão de limpeza elastomérico / borracha comparado ao uso do fio dental para doenças
periodontais e cárie dentária em adultos ; Resumo dos resultados 9 Irrigação oral comparada ao uso do fio dental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos ;
Resumo das conclusões 10 Bastão de limpeza interdental elastomérico / borracha comparado com escova interdental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos
Comparação 1: Escovação dentária mais uso do fio dental versus escovação isolada (controle)
Quinze estudos compararam escovação e uso do fio dental apenas com a escovação ( Bauroth 2003 ; Biesbrock 2007 ; Finkelstein 1990 ; Graziani 2017 ; Hague 2007 ; Jared 2005 ;
Lobene 1982 ; Mwatha 2017 ; Rosema 2008 ; Schi 2006 ; Sharma 2002 ; Vogel 1975 ; Walsh 1985 ; Zimmer 2006 ). Avaliamos quatro estudos como tendo alto risco de viés e um
com baixo risco de viés. Em 10 estudos, o risco de viés não era claro. Um estudo usou um fio dental automatizado ( Biesbrock 2007) Dois estudos usaram um 'controle negativo
de lavagem com placebo' ( Bauroth 2003 ; Sharma 2002 ). Detalhes adicionais dos estudos incluídos nesta comparação são mostrados na Tabela 6 . Veja também o resumo dos
resultados da Tabela para a comparação principal .
Tabela 6. Comparação 1 Uso do fio dental versus escovação: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estude Avaliação Somente sites Índice de Pontuação Pontos de Índice de Pontuação Alteração da Eventos adversos
de risco interproximais gengivite final da tempo do placa (escala) final da profundidade
(desenho do grupo de viés ou com outros (escala) gengivite índice de placa ou de sondagem
paralelo, salvo sites ou sangramento alteração (mm)
indicação em alteração (0 ou 1) na
contrário) na pontuação,
pontuação, pontos no
pontos no tempo
tempo
Bauroth 2003 Alto Interproximal Índice Pontuação Pontuação Modificação Pontuação N/R Eventos adversos foram
gengival final aos 3 e final aos 3 e 6 de Turesky do final aos 3 e avaliados, mas não relatados.
interproximal 6 meses meses índice de 6 meses
modificado placa de Realizou avaliações de tecidos
por Lobene Quigley-Hein moles no início, 3 e 6 meses.
(0 a 4) (0 a 5)
Biesbrock 2007 Pouco Com outros Índice Pontuação - Índice de Pontuação N/R Relatou inflamação gengival
claro sites gengival de final em 1 placas da final em 1 leve no grupo de uso do fio
Löe e Silness mês marinha mês dental e escova de dentes, que
(0 a 3) (modificação foi resolvida após alguns dias
de Rustogi) e não era motivo para desistir
(0/1)
Finkelstein 1990 Alto Dados Índice Sem SDs e - Índice global Sem SDs e N/R Não considerou efeitos
interproximais gengival de incapaz de de placas (0 a incapaz de adversos
apresentados Löe & Silness estimar 100%) estimar
para gengivite modificado
e outros locais para incluir
para placa apenas
avaliação
visual (0 a 3)
Graziani 2017 Pouco Interproximal - - Pontuação Pontuação da Pontuação Mencionado Não considerou efeitos
claro final em 1 placa bucal final em 1 como adversos
mês total mês resultado,
(porcentagem mas nenhum
de áreas que dado relatado
contêm placa)
Haia 2007 Pouco Interproximal Índice Pontuação - Modificação Pontuação N/R Avaliações de segurança
claro gengival de final em 1 de Turesky do final em 1 foram realizadas em cada
(desenho cruzado, Löe e Silness mês índice de mês visita. No geral, dois dos 76
mas usamos apenas (0 a 3) placa de participantes inscritos no
dados do primeiro Quigley-Hein estudo, ambos no grupo do fio
período - consulte (0 a 5) dental automatizado,
Características dos apresentaram trauma da
estudos incluídos gengiva conectada nas áreas
para obter detalhes) bucais ou bucais dos dentes
posteriores na segunda visita,
resultante do uso inadequado
do fio dental.
Jared 2005 Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Modificação Pontuação N/R Eventos adversos foram
claro gengival final em 1 final em 1 de Turesky do final em 1 avaliados, mas não relatados.
modificado mês mês índice de mês
Lobene (0 a placa de Os participantes receberam
4) Quigley-Hein um diário para manter um
(0 a 5) registro de quaisquer
sintomas experimentados. No
entanto, nenhum dado
referente a eventos adversos
foi relatado nos resultados
Lobene 1982 Pouco Com outros Índice Pontuação - Índice de Pontuação N/R Não considerou efeitos
claro sites gengival de final em 1 placa de final em 1 adversos
Löe e Silness mês Quigley-Hein mês
(0 a 3) (0 a 5)
Mwatha 2017 Pouco Com outros Índice Pontuação Pontuação Índice de Pontuação N/R As avaliações de segurança
claro sites gengival final em 1 final em 1 placas da final em 1 foram realizadas por exames
modificado mês mês Marinha mês clínicos e pela avaliação dos
Russel (0 a 2) (modificação cartões diários dos
de Rustogi) participantes. Três irritações
(0/1 para cada gengivais e um caso de dor
uma das nove gengival foram relatados no
superfícies grupo do uso do fio dental.
dentárias)
NCT00855933 Pouco Com outros Índice Pontuação - N/R - N/R Nenhum identificado
claro sites gengival final em 1
modificado mês
Lobene (0 a
4)
Rosema 2008 Pouco Com outros Sangramento Pontuação - Modificação Pontuação N/R Não foram observados efeitos
claro sites no Índice de final aos 3 e Paraskevas do final aos 3 adversos nos tecidos moles ou
Sondagem 6 meses Índice de meses duros orais pelo examinador
Marginal (0 a Placa Quigley ou relatados pelos
2) & Hein (0 a 5) participantes.
Utilizaram dois índices para

avaliar possíveis efeitos
adversos e não encontraram
diferença estatisticamente
significante na coloração ou
abrasão entre os grupos de fio
dental e escova de dentes
apenas às 10 semanas, 6
meses e 9 meses (P <0,05).
Schi 2006 Pouco Interproximal Índice Pontuação - Modificação Pontuação N/R Nenhum efeito adverso sobre
claro gengival de final aos 3 e de Turesky do final aos 3 e os tecidos moles ou duros
Löe e Silness 6 meses índice de 6 meses orais observado pelo
(0 a 3) placa de examinador ou relatado pelos
Quigley-Hein participantes
(0 a 5)
Sharma 2002 Alto Interproximal Índice Pontuação - Modificação Pontuação N/R Nenhum efeito adverso sobre
gengival final aos 3 e de Turesky do final aos 3 e os tecidos moles ou duros
modificado 6 meses índice de 6 meses orais observado pelo
Lobene (0 a placa de examinador ou relatado pelos
4) Quigley-Hein participantes
(0 a 5)
Vogel 1975 Alto Interproximal Índice Escore final - Índice de Não foi N/R Não considerou efeitos
gengival de em 1 mês placa total de possível adversos
Löe e Silness DP Podchladley imputar SD
(0 a 3) imputado (0/1) para este
do grupo índice
controle de
estudos
usando este
índice
Walsh 1985 Pouco Interproximal - - Pontuação Silness & Löe Pontuação N/R Não considerou efeitos
claro final aos 3 Plaque Index final aos 3 adversos
meses (avaliado meses
como
porcentagem
de superfícies
interproximais
com resultado
positivo para
placa) (0/1)
Zimmer 2006 Baixo Interproximal Índice de Pontuação - Índice de Pontuação N/R Os participantes relataram
sangramento final em 1 placas de final em 1 abrasões gengivais leves em
papilar (1 a 4) mês Quigley e Hein mês três dos 39 participantes no
(0 a 5) período de 1 mês e em um dos
39 participantes aos 2 meses.
No braço apenas com escova
de dentes, 1 em cada 39
participantes no período de 1
mês relatou desconforto no
paladar e sangramento da
gengiva, respectivamente.
Nenhum efeito colateral foi
relatado no período de 2
meses
N / R: não reportado
DP: desvio padrão
Gengivite (índice gengival)

Evidências de baixa certeza sugeriram que o uso do fio dental, além da escovação, reduziu a gengivite em um, três e seis meses em comparação com a escovação isolada (
resumo dos achados Tabela para a comparação principal ). A diferença média padronizada (SMD) em um mês foi de -0,58 (intervalo de confiança de 95% (IC) -1,12 a -0,04; 8
ensaios, 585 participantes; Análise 1.1 ). Houve heterogeneidade substancial entre os estudos (I 2 = 89%, P <0,001). Em três meses, o SMD foi de -0,33 (IC 95% -0,50 a -0,17; 4
ensaios, 570 participantes; sem heterogeneidade; Análise 1.2 ). Aos seis meses, o SMD foi de -0,68 (IC 95% -0,95 a -0,42; 4 ensaios, 564 participantes; heterogeneidade moderada
(I 2 = 55%, P = 0,09);Análise 1.3 ).
Gengivite (proporção de locais hemorrágicos)

Bauroth 2003 , Graziani 2017 , Mwatha 2017 e Walsh 1985 mediram a proporção de locais de sangramento. Houve evidência de muito baixa certeza de que não houve diferença
significativa entre apenas o uso do fio dental e da escova de dentes em um mês (MD ‐0,03, IC95% ‐0,14 a 0,08; 2 estudos, 158 participantes; heterogeneidade substancial (I 2 =
83%, P = 0,01); Análise de 1,4 ), ou três meses (MD -0,14, IC 95% -0,37 a 0,09; 2 ensaios, 240 participantes; heterogeneidade substancial (I 2 = 95%, P <0,001); Análise 1.5) Aos seis
meses, um estudo com alto risco de viés encontrou uma pequena diferença a favor do uso do fio dental (MD ‐0,06, IC 95% –0,09 a –0,03; 210 participantes; evidência de baixa
certeza; Análise 1.6 ).
Periodontite
Graziani 2017 mediu a periodontite, mas nenhum dado foi relatado.
Cárie interproximal
Nenhum estudo relatou cárie interproximal.
Placa
Quatorze estudos relataram dados de placa. Não foi possível usar os dados de dois estudos que não relataram desvios padrão ( Finkelstein 1990 ; Vogel 1975 ).
A estimativa agrupada em um mês mostrou evidência de muito baixa certeza de um possível pequeno benefício para uso do fio dental e escovação (SMD ‐0,42, IC95% ‐0,85 a
0,02; sete ensaios, 542 participantes; P = 0,06), com heterogeneidade substancial (I 2 = 83%, P <0,0001; Análise 1,7 ). Evidência de certeza muito baixa de um possível benefício do
uso do fio dental foi encontrada no período de três meses (SMD ‐0,20, IC95% ‐0,36 a ‐0,04; 5 ensaios, 594 participantes), sem evidência de heterogeneidade (I 2 = 0%, P = 0,74;
Análise 1,8 ); no entanto, não foi possível reivindicar um benefício para uso do fio dental e escovação aos seis meses (SMD ‐0,13, IC 95% - 0,30 a 0,05; P = 0,53; 3 estudos, 487
participantes; nenhuma heterogeneidade; Análise 1.9 ).
Efeitos adversos
No geral, não houve eventos adversos graves relatados para esta comparação. Detalhes sobre eventos adversos estão descritos na Tabela 6 .
Halitose, satisfação do paciente e custo da intervenção não foram medidos nesses estudos.
Comparação 2: Escovação mais escovação interdental versus escovação isolada

Dois estudos compararam a escovação dentária com o uso de uma escova interdental apenas com a escovação ( Graziani 2017 ; Jared 2005 ) e relataram dados em um mês.
Ambos estavam em risco claro de viés. Os detalhes dos estudos incluídos nesta comparação são mostrados na Tabela 7 . Veja também resumo das descobertas Tabela 2 .
Tabela 7. Comparação 2 Escova interdental versus escovação: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo Avaliação Somente sites Índice de Pontuação Pontos de Índice de Pontuação Alteração da Eventos adversos
(desenho do de risco interproximais gengivite final da tempo do placa final da profundidade
grupo de viés ou com outros (escala) gengivite ou índice de (escala) placa ou de sondagem
paralelo, sites alteração na sangramento alteração na (mm)
salvo pontuação, (0 ou 1) pontuação,
indicação em pontos no pontos no
contrário) tempo tempo
Graziani 2017 Pouco Interproximal - - Pontuação Pontuação da Pontuação Mencionado Não considerou efeitos adversos
claro final em 1 placa bucal final em 1 como
contêm
placa)
Jared 2005 Pouco Interproximal Índice Pontuação - Modificação Pontuação N/R Eventos adversos foram
claro gengival final em 1 mês de Turesky do final em 1 avaliados, mas não relatados.
modificado índice de mês
Lobene (0 placa de Os participantes receberam um
a 4) Quigley-Hein diário para manter um registro de
(0 a 5) quaisquer sintomas
experimentados. No entanto,
nenhum dado referente a eventos
adversos foi relatado nos
resultados
Veja o resumo dos resultados Tabela 2 .
Houve evidência de muito baixa certeza de que as escovas interdentais reduziram a gengivite em comparação à escovação isolada em um mês (MD ‐0,53, IC95% ‐0,83 a ‐0,23; 1
estudo, 62 participantes; Análise 2.1 ).

Havia evidências de pouca certeza de que as escovas interdentais não reduziram a proporção de locais de sangramento mais do que a escovação isolada (um mês MD-0,05, IC
95% -0,13 a 0,03; 1 estudo, 31 participantes; evidência de muito baixa certeza; Análise 2.2 )
Periodontite
Graziani 2017 mediu a periodontite, mas nenhum dado foi relatado.
Placa
Houve evidência de baixa certeza de que as escovas interdentais reduziram a placa bacteriana em comparação à escovação isolada em um mês (SMD -1,07, IC 95% -1,58 a 0,69; 2
ensaios, 93 participantes; Análise 2.3 ). Não houve evidência de heterogeneidade (I 2 = 0%, P = 0,48).
Efeitos adversos
Graziani 2017 não informou sobre efeitos adversos. Em Jared 2005 , cada participante recebeu um diário para manter um registro de quaisquer sintomas experimentados; no
entanto, dados referentes a eventos adversos não foram relatados nos resultados.
Comparação 3: escovação de dentes e uso de palitos de limpeza de madeira versus escovação isolada
Dois estudos fizeram essa comparação ( Finkelstein 1990 ; Walsh 1985 ); no entanto, só conseguimos usar os dados de Walsh 1985, pois Finkelstein 1990 não forneceu desvios
padrão. Walsh 1985 , que não apresentava risco claro de viés, mediu os resultados em três meses. Os detalhes dos estudos incluídos nesta comparação são mostrados na Tabela
8 . Veja também resumo das descobertas Tabela 3 .
Tabela 8. Comparação 3 Bastão de limpeza de madeira versus escovação: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo Avaliação Somente sites Índice de Pontuação final Pontos de Índice de placa (escala) Pontuação Alteração da Eventos
(desenho do de risco interproximais gengivite da gengivite ou tempo do final da placa profundidade adversos
grupo de viés ou com outros (escala) alteração na índice de ou alteração de sondagem
paralelo, sites pontuação, sangramento na pontuação, (mm)
salvo pontos no (0 ou 1) pontos no
indicação em tempo tempo
contrário)
Finkelstein Alto Dados Índice gengival Nenhum - sem - Índice global de placas (0 Nenhum - sem N/R Não
1990 interproximais de Löe & Silness SDs e incapaz a 100%) SDs e incapaz considerou
apresentados modificado para de estimar de estimar efeitos
para gengivite e incluir apenas adversos
outros locais avaliação visual
para placa (0 a 3)
Walsh 1985 Pouco Interproximal - - Pontuação Silness & Löe Plaque Pontuação N/R Não
claro final aos 3 Index (avaliado como final aos 3 considerou
meses porcentagem de meses efeitos
superfícies interproximais adversos
com resultado positivo
para placa) (0/1)

Não foi possível usar os dados de Finkelstein 1990 e Walsh 1985 não mediu isso.
Havia evidências de muito baixa certeza para reivindicar um benefício para as varas de limpeza de madeira na redução da proporção de locais de sangramento em comparação
à escovação isolada aos três meses (MD (proporção média de locais de sangramento) ‐0,25, IC 95% ‐0,37 a ‐0,13; 1 julgamento, 24 participantes; Análise 3.1 ). Este foi o único
ponto no tempo que forneceu dados utilizáveis.
Periodontite
Nenhum estudo relatou periodontite.
Placa
Houve evidência de pouca certeza de que os palitos de limpeza de madeira não reduziram a placa mais do que a escovação isolada (MD (proporção média de locais com placa) -
0,03, IC 95% - 0,13 a 0,07; 1 estudo, 24 participantes; Análise 3.2 ). Este foi o único ponto no tempo que forneceu dados utilizáveis.
Eventos adversos
Nenhum dos estudos que avaliaram essa comparação relatou efeitos adversos.
Outros resultados
Comparação 4: escovação de dentes e uso de varetas de limpeza elastoméricas / borracha versus

escovação isolada
Dois estudos fizeram essa comparação ( Graziani 2017 ; Vogel 1975 ), um pouco claro e outro com alto risco de viés. Os detalhes dos estudos incluídos nesta comparação são
mostrados na Tabela 9 . Veja também resumo das descobertas Tabela 4 .
Tabela 9. Comparação 4 Palitos de limpeza de borracha / elastômeros versus escovação: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo (desenho Avaliação Somente sites Índice de Pontuação final da Pontos de Índice de placa Pontuação final da Alteração da Eventos
do grupo paralelo, de risco interproximais gengivite gengivite ou tempo do (escala) placa ou alteração profundidade adversos
salvo indicação de viés ou com outros (escala) alteração na índice de na pontuação, de sondagem
em contrário) sites pontuação, pontos sangramento pontos no tempo (mm)
no tempo (0 ou 1)
Graziani 2017 Pouco Interproximal - - Pontuação Pontuação da placa Pontuação final em Mencionado Não
claro final em um bucal total 1 mês como considerou
mês (porcentagem de resultado, mas efeitos
áreas que contêm nenhum dado adversos
placa) relatado
Vogel 1975 Alto Interproximal Índice Pontuação final em - Índice de placa total Não é possível N/R Não
gengival um mês de Podchladley imputar o índice considerou
de Löe e (0/1) efeitos
Silness (0 adversos
a 3)

Não houve evidência de que os bastões de limpeza elastoméricos / borracha reduzissem a placa bacteriana em um mês (MD ‐0,01, IC95% –0,19 para 0,21; 1 estudo, 12
participantes; Análise 4.1 ) (evidência de muito baixa certeza). Esse foi o único dado de relatório de ponto no tempo.

Não houve evidência de que as varas de limpeza de borracha / elastômero reduzissem a proporção de locais de sangramento em um mês (MD ‐0,07, IC95% –0,15 a 0,01; 1
estudo, 30 participantes; Análise 4.2 ) (evidência de baixíssima certeza). Esse foi o único dado de relatório de ponto no tempo.
Periodontite
Placa
Havia evidências de muito baixa certeza de que as varas de madeira para limpeza reduziram a placa em um mês: MD (pontuação na placa da boca cheia) ‐0,22, IC95% ‐0,41 a –
0,03; 1 estudo, 30 participantes; Análise 4.3 ). Este foi o único ponto no tempo que forneceu dados utilizáveis.
Eventos adversos
Nenhum estudo relatou efeitos adversos ( Graziani 2017 ; Vogel 1975 ).
Outros resultados
Comparação 5: escovação de dentes mais irrigação oral versus escovação isolada

Cinco estudos, todos com risco claro de viés, compararam escovação e irrigação oral versus escovação isolada ( Frascella 2000 ; Goyal 2012 ; Meklas 1972 ; NCT01250769 ; Walsh
1989 ). Os detalhes dos estudos incluídos nesta comparação são mostrados na Tabela 10 . Consulte também resumo das descobertas Tabela 5 .
Tabela 10. Comparação 5 Irrigação oral versus escovação: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo Avaliação Somente sites Índice de Pontuação Índice de Índice de placa Pontuação Alteração da Eventos adversos
(desenho do de risco interproximais gengivite final da sangramento (escala) final da profundidade
grupo de viés ou com outros (escala) gengivite ou (0 ou 1) placa ou de sondagem
paralelo, sites alteração na pontos no alteração na (mm)
salvo pontuação, tempo pontuação,
indicação em pontos no pontos no
contrário) tempo tempo
Frascella 2000 Pouco Com outros Índice Pontuação Pontuação Modificação de Pontuação N/R Segurança mencionada e
claro sites gengival final em 1 mês final em 1 Turesky-Gilmore- final em 1 "sem problemas"
modificado mês Glickman do índice mês relatados; não está claro
(0 a 3) de placas de como isso foi avaliado
Quigley-Hein
Goyal 2012 Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Índice de placas da Pontuação N/R Informou que não houve
claro para placa; gengival final em 1 mês final em 1 Marinha final em 1 efeitos adversos
outros sites modificado mês (modificação de mês
para gengivite Lobene (0 a Rustogi) (0/1 para
4) cada uma das nove
superfícies
dentárias)
Meklas 1972 Pouco Com outros Russell Pontuação - Índice de placa de 3 Pontuação N/R Eventos adversos relatados
claro sites modificou final em 1, 3 e pontos (0 a 2) final em 1, 3 em termos de lacerações
o Índice 6 meses e 6 meses orais, sem diferença
Periodontal significativa entre os
(0 a 2) braços do estudo
(escovação e irrigação oral
8/55; escovação apenas
7/54)
NCT01250769 Pouco Com outros Índice Pontuação - N/R - N/R 1 grave (trombose venosa
claro sites gengival final em 1 mês profunda do braço) na Gp
modificado C - não relacionada ao
(0 a 4) tratamento e 1 menor na
Gp D - úlcera a osa acima
do dente nº 7 na gengiva
anexada
Walsh 1989 Pouco Com outros Índice Escore final Escore final Índice de Silness & Pontuação - Nenhuma lesão em tecidos
claro sites gengival de aos 3 meses aos 3 meses Löe Plaque (placa final aos 3 duros ou moles. Não há
Löe e (dados de 6 (dados de 6 visível ou não - 0, 1) meses alterações nos tecidos
Silness (0 a meses não meses não moles.
3) utilizados) utilizados) (Dados de 6
meses não
utilizados)

Goyal 2012 e NCT01250769 forneceram dados de gengivite por um mês, Frascella 2000 por um e dois meses, Meklas 1972 por um, dois, três, quatro, cinco, seis meses e Walsh
1989 por três meses. A meta-análise por um mês indicou que o irrigador de água pode reduzir a gengivite (SMD ‐0,48, IC95% ‐0,89 a ‐0,06; 4 ensaios, 380 participantes; análise 5.1
). Houve heterogeneidade substancial (I 2 = 73%, valor de P = 0,01). Aos três e seis meses, não houve diferença significativa entre os grupos (3 meses SMD ‐0,13, IC 95% ‐0,44 a
0,17, 2 ensaios, 163 participantes; nenhuma heterogeneidade; análise 5,2; 6 meses MD -0,33, IC 95% -0,74 a 0,08, 1 estudo, 109 participantes; Análise 5.3 ). A evidência era muito
baixa certeza.

A pontuação média no grupo de irrigação oral foi a mesma do grupo de escovação em um mês (MD ‐0,00, IC95% ‐0,07 a 0,06; 2 ensaios, 126 participantes; heterogeneidade
moderada (I 2 = 48%, P = 0,16); Análise 5.4 ) (evidência de baixa certeza). Em três meses, o MD foi de -0,04 (IC 95% -0,13 a 0,05, 1 estudo, 54 participantes) ( Análise 5.5 ).
Periodontite
Walsh 1989 relatou a proporção de locais com profundidade de bolsão> 4 mm em três meses, mas não medições médias da DP. Walsh 1989 também mediu a perda de anexos,
mas não forneceu dados. Os autores afirmaram que "essencialmente não houve alteração na perda de apego em nenhum dos grupos durante o período experimental".
Placa
O Goyal 2012 forneceu dados de placas por um mês, o Frascella 2000 forneceu dados por um e dois meses, o Meklas 1972 forneceu dados para um, dois, três, quatro, cinco, seis
meses e Walsh 1989 forneceu dados aos três e seis meses. A meta-análise por um mês indicou nenhuma evidência de que o uso do irrigador oral reduziu a placa mais do que a
escovação isolada (SMD ‐0,16, IC95% ‐0,41 a 0,10; 3 ensaios, 235 participantes; nenhuma heterogeneidade; Análise 5.6 ). Também não houve evidência de alteração da placa aos
três meses (SMD 0,06, -0,25 a 0,37; 2 estudos, 163 participantes; sem heterogeneidade; análise 5,7 ) ou seis meses (MD 0,22, -0,59 a 0,15; 1 estudo, 109 participantes; Análise 5.8)
A certeza da evidência foi baixa.
Eventos adversos
Alguns participantes dos dois grupos em Meklas 1972 tiveram lacerações orais (sem diferença entre os braços de intervenção). Frascella 2000 , Goyal 2012 e Walsh 1989
relataram que não houve eventos adversos. NCT01250769 encontrou um evento sério (trombose venosa profunda do braço) que não estava relacionado ao tratamento, e um
evento menor em um dos grupos de irrigadores orais, uma úlcera a osa. Veja a tabela 10 .
Outros resultados
Comparação 6: escova interdental versus fio dental

Nove estudos compararam a escovação dentária com o uso de uma escova interdental com a escovação dentária e com o uso do fio dental ( Christou 1998 ; Graziani 2017 ; Imai
2011 ; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Jared 2005 ; Smith 1988 ; Yankell 2002 ; Yost 2006 ). Yankell 2002 usou um fio dental automatizado. Incluímos os dados de seis semanas de Yost
2006 na análise de um mês. Imai 2011 estava com baixo risco de viés; Smith 1988 estava em alto risco; e o resto não era claro. Não foi possível usar os dados de Smith 1988.
Analisamos os estudos de grupo paralelo e boca dividida ( Christou 1998 ; Imai 2011 ; Ishak 2007 ) separadamente ao usar SMD. Os detalhes dos estudos incluídos nesta
comparação são mostrados na Tabela 11 . Veja também resumo das descobertas Tabela 6 .
Tabela 11. Comparações 6 Escova interdental versus uso do fio dental: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo Avaliação Somente sites Índice de Pontuação Pontos de Índice de Pontuação Alteração da Eventos adversos
(desenho do de risco interproximais gengivite final da tempo do placa final da profundidade
grupo de viés ou com outros (escala) gengivite ou índice de (escala) placa ou de sondagem
paralelo, sites alteração na sangramento alteração (mm)
salvo pontuação, (0 ou 1) na
indicação em pontos no pontuação,
contrário) tempo pontos no
tempo
Graziani 2017 Pouco Interproximal - - Pontuação Pontuação da Pontuação DPP Não considerou efeitos adversos
claro final em 1 placa bucal final em 1 mencionada
mês total mês em mm como
(porcentagem resultado,
de áreas que mas nenhum
contêm dado relatado
placa)
Jackson 2006 Pouco Interproximal - - Pontuação Índice de Pontuação PPD em mm Nenhum efeito adverso foi
claro final em 1 e 3 Silness & Löe final em 1 e observado ou relatado durante o
meses Plaque (0 a 3) 3 meses estudo em ambos os grupos
Jared 2005 Pouco Interproximal Índice Pontuação - Modificação Pontuação N/R Eventos adversos foram avaliados,
claro gengival final em 1 de Turesky do final em 1 mas não relatados.
modificado mês índice de mês
Lobene (0 a placa de Os participantes receberam um
4) Quigley-Hein diário para manter um registro de
(0 a 5) quaisquer sintomas
experimentados. No entanto,
nenhum dado referente a eventos
adversos foi relatado nos
resultados
Smith 1988 Alto Interproximal Índice Não foi - Índice de Não foi PPD em mm, Não considerou efeitos adversos
gengival de possível usar Silness & Löe possível mas incapaz
Löe e Silness os dados Plaque (0 a 3) usar os de usar dados
(0 a 3) dados
Yankell 2002 Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Modificação Pontuação - Estudo relatado "Não houve
claro gengival final em 1 final em 1 de Turesky do final em 1 efeitos colaterais indesejáveis,
modificado mês mês índice de mês relatados ou observados, a
Lobene (0 a placa de qualquer momento durante o
4) Quigley-Hein estudo, atribuídos a qualquer um
(0 a 5) dos produtos dentários
distribuídos neste estudo".
Yost 2006 Pouco Interproximal Índice de Pontuação - Modificação Pontuação N/R Os exames do tecido mole oral
claro sangramento final em 1 de Benson do final em 1 foram realizados na visita final,
interdental mês índice de mês mas não foram relatados.
Eastman placa de
(0/1) Quigley-Hein
(0 a 5)
Christou 1998 Pouco Interproximal - - Pontuação Modificação Pontuação PPD em mm Os participantes relataram
(design de claro final em 1 volpe do final em 1 significativamente mais problemas
boca dividida) mês índice de mês ao usar o fio dental do que o BID. O
placas de problema mais comum era a
Quigley e dificuldade em usar fio dental nas
Hein (0 a 5) áreas posteriores da boca.
Imai 2011 Baixo Interproximal - - Pontuação Índice de Pontuação N/R Nenhum efeito adverso foi
(design de final em 1 e 3 Silness & Löe final em 1 e observado ou relatado durante o
boca aberta) meses Plaque (0 a 3) 3 meses estudo em ambos os grupos
Ishak 2007 Pouco Interproximal - - Pontuação Os depósitos Pontuação PPD em mm Os participantes encontraram
(design de claro final em 1 visíveis na final em 1 problemas com ambas as
boca aberta) mês placa foram mês intervenções. Os BID tendiam a
classificados dobrar, dobrar e
como distorcer, enquanto o fio ficava
positivos preso entre os dentes e pensava-se
que causava dor.
N / R: não relatado
PPD: profundidade de sondagem de bolso

Houve evidência de baixa certeza de uma redução na gengivite em um mês nos estudos do grupo paralelo, quando foram utilizados escovas interdentais em vez de fio dental
(SMD ‐0,40, IC 95% ‐0,70 a ‐0,11; 3 estudos, 183 participantes; nenhuma heterogeneidade ; Análise 6.1 ).

Havia evidências de baixa certeza de uma redução nos locais de sangramento de quatro a seis semanas quando as escovas interdentais foram usadas em vez do fio dental (MD ‐
0,06, IC95% ‐0,08 a ‐0,03; 6 ensaios (3 paralelos e 3 com bocas) , 234 participantes; Análise 6.2 ). Houve heterogeneidade moderada (I 2 = 41%, P = 0,13).
Em três meses, evidências de baixa certeza dos resultados combinados de um estudo em grupo paralelo ( Jackson 2006 ) e um estudo em boca dividida ( Imai 2011 ) também
indicaram um possível benefício para escovas interdentais (MD ‐0,10; IC95% –0,15). a -0,04); 2 ensaios, 106 participantes; heterogeneidade moderada (I 2 = 69%, P = 0,07); Análise
6.3 ).
Periodontite
Cinco estudos mediram os escores médios da profundidade da bolsa (PPD) em mm ( Christou 1998 ; Graziani 2017 ; Ishak 2007 ; Jackson 2006 ; Smith 1988 ). Não foi possível
usar os dados apresentados em Smith 1988 , e os dados não foram apresentados para Graziani 2017 . Graziani 2017 afirmou que não havia evidência de diferença nas medidas
de DPP entre os grupos escova interdental e fio dental. Não houve evidência de diferença entre escovas interdentais e fio dental em relação à DPP média em quatro a seis
semanas (MD ‐0,06, IC95% ‐0,27 a 0,16; 3 estudos, 107 participantes; nenhuma heterogeneidade; Análise 6.4) (evidência de baixa certeza). Um estudo de grupo paralelo também
apresentou dados de 12 semanas para DPP (MD 0,01 mm, IC 95% ‐0,29 a 0,31, 77 participantes; Análise 6,5 ), que não forneceram evidências de diferença (evidência de certeza
muito baixa).
Placa
Houve evidência de uma certeza muito baixa de uma redução na placa em um mês nos estudos do grupo paralelo quando foram utilizadas escovas interdentais (SMD ‐0,47;
IC95% ‐0,84 a ‐0,11; 5 estudos, 290 participantes; heterogeneidade moderada (I 2 = 57%, P = 0,05); Análise 6.6 ). Esta descoberta, no entanto, não foi apoiado pelos dados dos três
estudos de boca dividida (SMD -0,07, IC 95% -0,32 a 0,18; heterogeneidade substancial (I 2 = 90%, P <0,001; Análise 6,7 ), nem a partir de os dados disponíveis para três meses
(MD -0,12, 95% -0,33 a 0,10; 2 ensaios, 106 participantes; heterogeneidade substancial (I 2 = 80%, P = 0,02); Análise de 6,8 ).
Eventos adversos
Seis estudos relataram eventos adversos, nenhum dos quais identificou problemas clínicos. Dois relataram dificuldades no uso dos dispositivos. Detalhes adicionais estão
descritos na Tabela 11 .
Outros resultados
Comparação 7: bastão de limpeza de madeira versus fio dental

Três estudos fizeram essa comparação ( Finkelstein 1990 ; Lewis 2004 ; Walsh 1985 ); no entanto, só conseguimos usar os dados de Walsh 1985, pois Finkelstein 1990 e Lewis 2004
não forneciam desvios padrão. Os detalhes dos estudos incluídos nesta comparação são mostrados na Tabela 12 . Veja também resumo das descobertas Tabela 7 .
Tabela 12. Comparação 7 Varas de madeira para limpeza versus uso do fio dental: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo Avaliação Somente sites Índice de Pontuação Pontos de Índice de placa (escala) Pontuação Alteração da Eventos
(desenho do de risco interproximais gengivite final da tempo do final da placa profundidade adversos
grupo de viés ou com outros (escala) gengivite ou índice de ou alteração de sondagem
paralelo, sites alteração na sangramento na pontuação, (mm)
salvo pontuação, (0 ou 1) pontos no
indicação em pontos no tempo
contrário) tempo
Finkelstein Alto Dados Índice gengival de Sem SDs e - Índice global de placas (0 Sem SDs e N/R Não
1990 interproximais Löe & Silness incapaz de a 100%) incapaz de considerou
apresentados modificado para estimar estimar efeitos
para gengivite e incluir apenas adversos
outros locais avaliação visual (0
para placa a 3)
Lewis 2004 Pouco Interproximal Índice de Sem SDs e - Índice da Placa O'Leary Sem SDs e N/R Não
claro sangramento incapaz de (0/1) incapaz de considerou
interdental estimar estimar efeitos
Eastman (0/1) adversos
Walsh 1985 Pouco Interproximal - - Pontuação Silness & Löe Plaque Pontuação N/R Não
claro final aos 3 Index (avaliado como final aos 3 considerou
meses porcentagem de meses efeitos
superfícies adversos
interproximais com
resultado positivo para
placa) (0/1)

Não medido.

Não houve evidência para reivindicar um benefício, tanto para os bastões de limpeza de madeira quanto para o fio dental, na redução da gengivite em três meses (MD
(proporção média de locais de sangramento) 0,01, IC 95% -0,12 a 0,14; 1 estudo, 24 participantes; Análise 7.1 ) ( evidência de baixa certeza). Este foi o único ponto no tempo que
forneceu dados utilizáveis.
Periodontite
Placa
Não houve evidência de que os bastões de limpeza de madeira reduzissem a placa (MD (proporção média de locais com placa) 0,02, IC 95% -0,06 a 0,10; 1 estudo, 24
participantes; Análise 7.2 ) (evidência de baixíssima certeza). Este foi o único ponto no tempo que forneceu dados utilizáveis.
Eventos adversos
Nenhum dos estudos que avaliaram essa comparação relatou efeitos adversos.
Outros resultados
Comparação 8: vareta de limpeza interdental de borracha / elastômero versus fio dental

Nove ensaios compararam a escovação dentária e os palitos de limpeza interdentais de borracha com a escova dental e o uso do fio dental. Cinco usavam um bastão de limpeza
manual ( Graziani 2017 ; Kazmierczak 1994 ; Smith 1988 ; Vogel 1975 ; Yost 2006 ) e quatro eram alimentados ( Cronin 1997 ; Cronin 2005 ; Gordon 1996 ; Isaacs 1999 ). Não
podemos usar os dados de Smith 1988 . Utilizamos dados de seis semanas do Yost 2006 . Os detalhes dos estudos incluídos nesta comparação são mostrados na Tabela 13 . Ver
resumo dos resultados Tabela 8 .
Tabela 13. Comparação 8 Varetas de limpeza elastoméricas / borracha versus uso do fio dental: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estude Avaliação Somente sites Índice de Pontuação Pontos de Índice de Pontuação Alteração da Eventos adversos
de risco interproximais gengivite final da tempo do placa final da profundidade
(desenho do grupo de viés ou com outros (escala) gengivite índice de (escala) placa ou de sondagem
paralelo, a menos que sites ou sangramento alteração (mm)
indicado) alteração (0 ou 1) na
na pontuação,
pontuação, pontos no
pontos no tempo
tempo
Cronin 1997 Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Modificação Pontuação N/R Não houve diferença
claro gengival de final em 1 final em 1 de Turesky do final em 1 significativa na
Löe e Silness mês mês índice de mês patologia dos tecidos
(0 a 3) placa Quigley moles entre os
Hein (0 a 5) grupos.
Cronin 2005 Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Índice de Pontuação N/R Não foram
claro gengival de final em 1 final em 1 placa final em 1 encontradas
Löe e Silness mês mês proximal / mês diferenças
(0 a 3) marginal (0 a significativas na
5) proporção de
anormalidades de
tecidos duros e moles
entre os grupos
Gordon 1996 (cruzamento, Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Índice de Pontuação N/R Nenhuma patologia
mas apenas dados do claro gengival final em 1 final em 1 placa final em 1 significativa de tecidos
primeiro período são usados modificado mês mês proximal / mês moles foi observada
- consulte Características Lobene (0 a marginal (0 a em nenhum dos
dos estudos incluídos para 4) 5) participantes de
obter detalhes) ambos os grupos
Graziani 2017 Pouco Interproximal - - Pontuação Pontuação da Pontuação Mencionado Não considerou
claro final em 1 placa bucal final em 1 como efeitos adversos
contêm
placa)
Isaacs 1999 Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Modificação Não foi N/R Não houve diferença
claro gengival de final aos 3 final aos 3 de Turesky do possível no status dos tecidos
Löe e Silness meses meses índice de usar os moles dos
(0 a 3) placa Quigley dados participantes nos
Hein (0 a 5) grupos de estudo. Aos
6 meses, foram
encontrados tecidos
moles saudáveis em
66/73 e 65/72
participantes nos
grupos de varas de
limpeza versus fio
dental,
respectivamente
Kazmierczak 1994 Pouco Interproximal Índice Pontuação Pontuação Modificação Pontuação N/R Não considerou
claro gengival final em 1 final em 1 de Turesky do final em 1 efeitos adversos
modificado mês mês índice de mês
Lobene (0 a 4 placa Quigley
Hein (0 a 5)
Smith 1988 Alto Interproximal Índice Não foi - Índice de Não foi PPD em mm, Não considerou
gengival de possível Silness & Löe possível mas incapaz efeitos adversos
Löe e Silness usar os Plaque (0 a 3) usar os de usar dados
(0 a 3) dados dados
Vogel 1975 Alto Interproximal Índice Pontuação - Índice de Não é N/R Não considerou
gengival de final em 1 placa total de possível efeitos adversos
Löe e Silness mês Podchladley imputar o
(0 a 3) (0/1) índice
Yost 2006 Pouco Interproximal Índice de Pontuação - Modificação Pontuação N/R Os exames do tecido
claro sangramento final em 6 de Benson do final em 6 mole oral foram
interdental semanas índice de semanas realizados na visita
Eastman placa de final, mas não foram
(0/1) Quigley-Hein relatados.
(0 a 5)

Não houve evidência de que uma intervenção tenha se saído melhor que a outra em relação ao controle da gengivite em um mês a seis semanas (SMD ‐0,22, IC95% ‐0,69 a 0,24;
6 estudos, 256 participantes) ou três meses (SMD 0,01, 95 % CI ‐0,08 a 0,10; 1 estudo, 145 participantes; evidência de baixíssima certeza) ( Análise 8.1 ; Análise 8.2 ). Houve
heterogeneidade substancial no resultado de um mês (I 2 = 67%, P = 0,009).

Nem varetas de limpeza de borracha / elastômero ou fio dental foram superiores para reduzir a proporção de locais de sangramento em um mês (MD (proporção média de locais
de sangramento) 0,03, IC 95% -0,08 a 0,03; 5 ensaios, 212 participantes; Análise 8.3 ) (baixa- evidência de certeza). Houve heterogeneidade moderada (I 2 = 59%, P = 0,04). O
resultado foi semelhante em três meses (MD 0,01, -0,03 a 0,05, 1 estudo, 145 participantes; evidência de muito baixa certeza; Análise 8.4 ).
Periodontite
Smith 1988 mediu o PPD, mas não conseguimos usar os dados apresentados.
Placa
Não houve evidência de que uma intervenção tenha se saído melhor do que a outra em relação ao controle da placa em um mês (SMD ‐0,08, IC95% ‐0,46 a 0,29; 6 ensaios, 273
participantes; heterogeneidade moderada (I 2 = 57%, valor de P = 0,04); evidência de baixíssima certeza; Análise 8.5 ).
Eventos adversos
Dois estudos não relataram eventos adversos e os outros dois relataram eventos adversos, conforme descrito na Tabela 13 .
Outros resultados
Comparação 9: Irrigação oral versus fio dental

Dois estudos ( Barnes 2005 ; Rosema 2011 ), ambos com risco claro de viés, forneceram dados sobre gengivite e placa bacteriana em um mês, comparando a irrigação oral com o
uso do fio dental. Os detalhes dos estudos incluídos nesta comparação são mostrados na Tabela 14 . Veja o resumo dos resultados Tabela 9 .
Tabela 14. Comparação 9 Irrigação oral versus uso do fio dental: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo (desenho Avaliação Somente sites Índice de Pontuação final da Pontos de Índice de placa Pontuação final Alteração da Eventos
do grupo de risco interproximais gengivite gengivite ou tempo do (escala) da placa ou profundidade adversos
paralelo, salvo de viés ou com outros (escala) alteração na índice de alteração na de sondagem
indicação em sites pontuação, pontos sangramento pontuação, (mm)
contrário) no tempo (0 ou 1) pontos no tempo
Barnes 2005 Pouco Com outros Índice Pontuação final em Pontuação Índice de placa Pontuação final N/R Relatou que
claro sites gengival de 1 mês final em 1 proximal / em 1 mês não houve
Löe e Silness mês marginal (0 a 5) eventos
(0 a 3) adversos em
nenhum
grupo de
estudo.
Rosema 2011 Pouco Com outros Sangramento Pontuação final em Pontuação Modificação de Pontuação final N/R Relatou que
claro sites no Índice de 1 mês final em 1 Turesky do em 1 mês não houve
Sondagem mês índice de placa eventos
Marginal (0 a de Quigley-Hein adversos em
2) (0 a 5) nenhum
grupo de
estudo.

Houve evidência de muito baixa certeza de uma possível redução da gengivite em um mês quando a irrigação oral foi comparada ao uso do fio dental, embora o resultado
também fosse compatível com nenhuma diferença entre as intervenções (MD ‐0,06, IC95% ‐0,12 a –0,00; 1 estudo, 63 participantes; Análise 9.1 ).

Houve evidência de baixa certeza de uma redução na proporção de locais de sangramento em um mês quando a irrigação oral foi comparada ao uso do fio dental (MD ‐0,12,
IC95% ‐0,19 a ‐0,05; 2 estudos, 133 participantes; nenhuma heterogeneidade (I 2 = 1%, P = 0,34); Análise 9.2 ).
Periodontite
Placa
Não houve evidência de diferença na placa em um mês para irrigação oral ou uso do fio dental (SMD 0,31, IC 95% -0,08 a 0,70; 2 estudos, 133 participantes; baixa
heterogeneidade (I 2 = 22%, P = 0,26); evidência de baixa certeza; Análise 9.3 ).
Eventos adversos
Ambos Barnes 2005 e Rosema 2011 relatou que não houve eventos adversos em qualquer grupo de estudo. Veja a Tabela 14 .
Outros resultados
Comparação 10: bastão de limpeza interdental versus escova interdental

Três ensaios compararam as varetas interdentais de borracha / elastoméricas com as escovas interdentais ( Graziani 2017 ; Smith 1988 ; Yost 2006 ). Não foi possível usar os
dados de um estudo ( Smith, 1988 ). Utilizamos dados de seis semanas do Yost 2006 . Os estudos estavam em risco claro de viés. Os detalhes dos estudos incluídos nesta
comparação são mostrados na Tabela 15 . Veja o resumo dos resultados Tabela 10 .
Tabela 15. Comparação 10 Varetas de limpeza de borracha / elastômero versus BID: detalhes do estudo incluído Abrir no visualizador de tabelas
Estudo (desenho Avaliação Somente sites Índice de Pontuação final Pontos de Índice de placa Pontuação final Alteração da Eventos adversos
do grupo de risco interproximais gengivite da gengivite ou tempo do (escala) da placa ou profundidade
paralelo, salvo de viés ou com outros (escala) alteração na índice de alteração na de sondagem
indicação em sites pontuação, sangramento pontuação, (mm)
contrário) pontos no tempo (0 ou 1) pontos no
tempo
Graziani 2017 Pouco Interproximal Pontuação Pontuação final Pontuação Pontuação da Pontuação final Mencionado Não considerou
claro de em 6 semanas final em 1 placa bucal total em 6 semanas como efeitos adversos
sangramento mês (porcentagem resultado,
na boca total de áreas que mas nenhum
(0/1) contêm placa) dado relatado
Smith 1988 Alto Interproximal Índice Não foi possível - Índice de Silness Não foi possível PPD em mm, Não considerou
gengival de usar os dados & Löe Plaque (0 usar os dados mas incapaz efeitos adversos
Löe e Silness a 3) de usar dados
(0 a 3)
Yost 2006 Pouco Interproximal Índice de Pontuação final - Modificação de Pontuação final N/R Os exames do
claro sangramento em 6 semanas Benson do em 6 semanas tecido mole oral
interdental índice de placa foram realizados
Eastman de Quigley-Hein na visita final, mas
(0/1) (0 a 5) não foram
relatados.
BID: escova interdental

Não houve evidência de que uma intervenção teve um desempenho melhor do que a outra em relação ao controle da gengivite em seis semanas (MD 0,10, IC 95% -0,32 a 0,52; 1
estudo, 61 participantes; evidência de muito baixa certeza; Análise 10.1 ).

Não houve evidência de que uma intervenção tenha se saído melhor do que a outra em relação à redução da proporção de locais hemorrágicos em um mês (MD ‐0,02, IC95% ‐
0,10 a 0,06; 1 estudo, 31 participantes; evidência de muito baixa certeza; Análise 10.2 )
Periodontite
Smith 1988 mediu o PPD, mas não conseguimos usar os dados apresentados. Graziani 2017 também mediu o PPD, mas não forneceu dados.
Placa
Não houve evidência de que uma intervenção teve um desempenho melhor do que a outra em relação ao controle da placa em um mês a seis semanas (SMD 0,08, IC 95% -0,33 a
0,49; 2 estudos, 92 participantes; nenhuma heterogeneidade; evidência de muito baixa certeza; Análise 10.3 ).
Eventos adversos
Graziani 2017 e Smith 1988 não mediram efeitos adversos. No ano de 2006 , exames do tecido mole oral foram realizados na visita final, mas não foram relatados. Veja a tabela
15 .
Outros resultados
Discussão 
Resumo dos principais resultados

Esta revisão encontrou cinco dispositivos que foram usados além da escovação e comparados apenas à escovação: fio dental (15 tentativas), escovas interdentais (2 tentativas),
varas de madeira para limpeza (2 tentativas), varas de borracha / elastoméricas (2 tentativas), bucais irrigadores (5 ensaios). Quatro dispositivos foram comparados com o uso
do fio dental: escovas interdentais (9 tentativas), bastões de limpeza de madeira (3 tentativas), bastões de limpeza elastoméricos de borracha / borracha (9 tentativas),
irrigadores orais (2 tentativas). A outra comparação foi entre varetas de limpeza elastoméricas / borracha e escovas interdentais (3 ensaios).
A maioria dos estudos apresentou resultados para gengivite e placa, que analisamos em um, três e seis meses. Seis estudos avaliaram a periodontite, mas os dados foram úteis
apenas para uma comparação: escovas interdentais versus uso do fio dental. Alguns estudos consideraram possíveis danos decorrentes das intervenções. Nenhum dos estudos
mediu cárie interproximal. Eles também não mediram nossos resultados secundários de halitose, satisfação do paciente e custos.
Os participantes da maioria dos estudos apresentaram um baixo nível de inflamação gengival no início do estudo e os resultados foram medidos com mais frequência no curto
prazo. No geral, as evidências foram de baixa a muito baixa certeza, e os tamanhos dos efeitos observados podem não ser clinicamente importantes.
Comparações apenas com escovação de dentes
Para uso do fio dental e escovação em comparação à escovação isolada, havia evidências de baixa certeza de uso do fio dental reduzindo a gengivite em um mês. Isso foi
confirmado em três e seis meses. Havia evidências de pouca certeza que não demonstravam que o uso do fio dental reduzia a placa bacteriana mais do que a escovação isolada
em um mês ou seis meses; havia alguma evidência para um efeito em três meses.
O uso de uma escova interdental, além de limpar os dentes com uma escova de dentes, pode reduzir a gengivite (medida pelo índice gengival) e a placa, mas não a proporção de
locais de sangramento. A evidência foi de baixa a muito baixa certeza, baseando-se em apenas um ou dois pequenos estudos e mensurada apenas no período de um mês.
O uso de palitos de madeira para limpeza dentária interdentais, além da escovação, pode reduzir a gengivite medida pela proporção dos locais de sangramento, mas não a
placa, quando medida aos três meses. A evidência foi muito baixa, com base em apenas 24 participantes.
O uso de palitos de limpeza de borracha interdentais elastoméricos / elastoméricos, além da escovação, não pareceu reduzir a gengivite em um mês mais do que apenas a
escovação, mas pode haver uma redução na placa. A evidência foi muito baixa, com base em 12 ou 30 participantes.
A escovação de dentes e a irrigação oral (água pulsante) podem reduzir a gengivite medida por um índice gengival mais do que a escovação isolada em um mês, mas as
evidências eram de baixa certeza e esse efeito não foi observado em três ou seis meses. Evidência de baixa certeza não mostrou uma diferença clara entre os grupos quanto à
redução na proporção de locais de sangramento em um ou três meses, ou placa em um, três ou seis meses.
Comparações entre diferentes auxiliares de limpeza interdental

As escovas interdentais podem ser melhores do que o fio dental para reduzir a gengivite em um e três meses (evidência de baixa certeza). A evidência para uma redução na placa
era inconsistente (evidência de certeza muito baixa). Não havia evidências de que ambos os dispositivos fossem superiores para reduzir a periodontite (evidência de baixa
certeza).
Os bastões de limpeza de madeira ou os de borracha / elastoméricos não pareciam melhores ou piores do que o uso do fio dental no controle da gengivite ou da placa aos três
meses (evidência de certeza baixa a muito baixa).
Havia alguma evidência de que a irrigação oral pode ser melhor do que o uso do fio dental para reduzir a gengivite em um mês (evidência de certeza baixa a muito baixa). As
evidências não mostraram que a intervenção era superior para reduzir a placa (evidência de certeza muito baixa).
Não havia evidências de que os bastões de limpeza interdentais de borracha / elastômero fossem melhores ou piores do que as escovas interdentais para controlar a gengivite e
a placa (evidência de muito baixa certeza).
Eventos adversos
Eventos adversos foram apresentados para alguns dos ensaios; no entanto, não houve eventos adversos graves relatados e nenhuma evidência de diferenças entre os grupos de
estudo. Um estudo relatou problemas usando as intervenções (escova interdental versus fio dental), em particular a dor causada quando as escovas interdentais ficam presas
entre os dentes.
Completude geral e aplicabilidade da evidência

As evidências foram limitadas em aplicabilidade e incompletas. Os estudos incluídos apresentaram apenas dados sobre gengivite, placa bacteriana e eventos adversos; a
maioria não mediu ou relatou outros resultados importantes, como periodontite ou cárie interproximal. Uma razão para isso é que são necessários estudos maiores e de longo
prazo para medir esses resultados. Os custos foram outro resultado não relatado, embora possa ser uma consideração importante para os pacientes.
Outra fraqueza nos estudos incluídos em termos de abrangência e aplicabilidade da evidência é o baixo nível de gengivite e placa bacteriana em muitos dos participantes. Por
exemplo, se forem examinados estudos que relatam gengivite em um mês usando o Índice Gengival de Löe e Silness, os valores médios para o grupo somente de escovação nos
quatro estudos variaram entre 0,14 e 0,84 (mediana 0,47), o que é muito baixo, considerando que o índice está na escala de 0 a 3 pontos. Isso significa que mesmo tamanhos de
efeitos grandes em uma escala SMD provavelmente não são clinicamente importantes e que os clínicos podem não estar selecionando os participantes certos para responder a
perguntas sobre a eficácia dessas intervenções. Também consideramos os dados de sangramento medidos como a proporção de locais de sangramento por participante, pois
pensávamos que isso facilitaria a interpretação clínica dos dados apresentados, juntamente com um julgamento de importância clínica. Surpreendentemente, no entanto,
houve pouca correlação entre os dois, o que tornou a interpretação mais complexa e desafiadora. Além disso, não temos conhecimento de que tenha sido estabelecida uma
diferença clínica minimamente importante para as escalas gengival e de placa comumente usadas.
Incluímos apenas estudos em adultos. Não há estudos de limpeza interdental mecânica para crianças em casa, embora tenha havido alguma pesquisa sobre intervenções
supervisionadas realizadas nas escolas e intervenções profissionais realizadas no ambiente de atendimento odontológico primário. Isso foi resumido na revisão sistemática de
Hujoel ( Hujoel 2006 ).
Qualidade da evidência
Foram incluídos 35 estudos que randomizaram 3929 participantes e avaliaram aproximadamente 3734 participantes; no entanto, muitas das metanálises incluíram apenas um
pequeno número de ensaios e participantes. Todos os ensaios tiveram alto risco de viés de desempenho, pois os participantes sabiam quais auxílios interdentais estavam
usando. Embora reconhecendo esse risco de viés de desempenho, omitimos esse domínio da avaliação geral de 'risco de viés' que informava nossa avaliação da certeza das
evidências, porque a falta de cegamento é inevitável e qualquer mudança de comportamento relacionada ao conhecimento dessas intervenções pode ser considerada como
parte integrante da intervenção e incorporada em estimativas de eficácia do "mundo real". Quando o viés de desempenho foi omitido da avaliação geral do 'risco de viés',
O maior conjunto de evidências que identificamos foi o uso do fio dental e a escovação em comparação à escovação apenas (15 estudos). O corpo de evidência dessa
comparação para gengivite e placa foi de baixa e muito baixa certeza, respectivamente, devido ao risco de viés nos estudos, heterogeneidade inexplicável substancial e falta de
precisão nas estimativas de efeito. Avaliamos o conjunto de evidências de todas as comparações e resultados como baixa ou muito baixa certeza.
Os estudos incluídos nesta revisão usaram muitos índices diferentes de gengivite e placa. Isso significava que tivemos que estimar uma estimativa do efeito de diferença média
padronizada (SMD) em alguns casos. Não retrotraduzimos isso para um índice comum, pois havia apenas dois ensaios com baixo risco de viés (excluindo o viés de desempenho).
Seria sensato que os médicos concordassem com um índice comum a ser usado para ambas as medidas; isso permitiria reunir resultados de estudos futuros, o que ajudaria a
precisão e interpretabilidade das estimativas de efeitos e também ajudaria a estabelecer diferenças clinicamente importantes mínimas. O suporte para selecionar a medida de
resultado mais apropriada está disponível por meio da iniciativa COSMIN ( COSMIN 2018 ).
Potenciais vieses no processo de revisão

Estimamos os desvios padrão para alguns estudos que não os relataram. Realizamos isso apenas para a gengivite mais comumente relatada (índice gengival de Löe e Silness) e
índices de placa (modificação de Turesky do índice de Quigley Hein). Quando realizamos análises de sensibilidade, removendo estudos com desvios-padrão estimados, as
estimativas de efeito foram semelhantes.
Dois autores da revisão (P Imai e HV Worthington) foram autores em um estudo incluído; no entanto, a avaliação desses dois estudos foi realizada independentemente por
outros membros da equipe de revisão.
O grupo somente de escovação em dois ensaios que compararam esse grupo a um grupo de escovação e uso do fio dental também incluiu o uso de um controle negativo para
'placebo'. Incluímos esses estudos, pois o enxágue pode ajudar a neutralizar qualquer viés de desempenho, e nossas análises de sensibilidade que omitem esses estudos
levaram a estimativas de efeito semelhantes.
Houve alguns estudos sobre varas de limpeza manuais, enquanto outros foram automatizados. Houve alguns estudos que usaram escovas de dentes elétricas nos dois braços.
Realizamos meta-análises, mesmo que isso significasse combinar dispositivos automatizados e manuais; teríamos realizado análises de subgrupos se houvesse estudos
suficientes.
Muitos dos estudos incluídos foram financiados por empresas farmacêuticas que fizeram a intervenção ser avaliada. Não temos certeza se isso introduziu ou não o viés de
publicação nas estimativas de efeito. No entanto, observa-se que existem números semelhantes de estudos frente a frente e estudos comparando a intervenção apenas com a
escovação de dentes.
Foram excluídos os estudos que avaliaram o uso de vários dispositivos, o uso supervisionado de dispositivos de limpeza interdental ou a entrega por profissionais de saúde
bucal de limpeza interdental mecânica. Na atualização desta revisão, podemos considerar a inclusão desses estudos para entender melhor o melhor uso de dispositivos de
limpeza interdental para prevenir ou controlar doenças periodontais e cárie dentária.
Acordos e desacordos com outros estudos ou revisões

Esta revisão inclui atualizações de duas revisões Cochrane publicadas anteriormente sobre fio dental e escovação interdental ( Sambunjak 2011 ; Poklepovic Pericic 2013 ),
conduzidas por alguns dos mesmos autores. A revisão do uso do fio dental incluiu uma seção que comparou as descobertas com Berchier 2008 , e as descobertas da revisão da
escovação interdental foram comparadas com as análises do Slot 2008 e Imai 2012 .
Berchier 2008 relatou que "os valores da placa e da gengivite não mostram efeitos significativos" e observou "uma tendência a favor da escovação e do fio dental", questionando
se a falta de resultados estatisticamente significativos pode ser devido à falta de energia. A revisão atual constatou que a escovação e o uso do fio dental reduziram os escores de
gengivite em um, três e seis meses, em comparação à escovação isolada, com efeitos na placa menos claros.
Slot 2008analisou o efeito da escovação interdental com a escovação em comparação à escovação isolada ou outro dispositivo interdental, na placa e nos "parâmetros da
inflamação gengival". Os resultados foram amplamente semelhantes a esta revisão; no entanto, as metanálises foram realizadas em índices específicos para placa e gengivite,
em vez de combiná-los usando diferenças médias padronizadas. Os autores concluíram que o uso de escovas interdentais em comparação à escovação isolada mostrou "uma
diferença significativa positiva em relação à placa, sangramento e profundidade da sondagem", o que está de acordo com esta revisão para placa e gengivite; no entanto, não
encontramos dados de PPD para essa comparação. Os autores também relataram que os pincéis interdentais pareciam reduzir a placa quando comparados ao uso do fio dental,
que também está de acordo com esta revisão; no entanto, descobrimos que as escovas interdentais também pareciam reduzir a gengivite, mas não a DPP. As conclusões gerais
deNo final de 2012, foram semelhantes à nossa revisão, ou seja, que a escovação interdental é mais eficaz do que o fio dental na redução dos escores de gengivite e placa; no
entanto, o Imai 2012 incluiu apenas quatro estudos analisando essa comparação, em comparação com nove em nossa revisão.
Hoenderdos 2008 é uma revisão sistemática que avaliou a eficácia de palitos de madeira, utilizados na limpeza interdental, nos níveis de placa e inflamação gengival. Eles
descobriram que os paus de madeira "não tiveram efeito visível na placa interdental e não reduziram o índice gengival. No entanto, os woodticks foram eficazes na redução da
inflamação gengival interdental quando a tendência ao sangramento foi investigada". Também encontramos evidências de um efeito no sangramento aos três meses, embora
com base em apenas 24 participantes. Não houve evidência de ECR para avaliar gengivite medida por um índice gengival. Hoenderdos 2008 incluíram TCCs e ECRs e estudos
com pontos de tempo de avaliação de resultados mais curtos do que esta revisão, com tipos mais restritos de palitos de madeira portáteis, portanto as duas avaliações não são
diretamente comparáveis.
Uma revisão sistemática publicada em 2008 analisou o efeito da irrigação oral como um complemento à escovação ( Husseini 2008 ). Esta revisão incluiu sete estudos, ECR e
TCC, e chegou à conclusão de que, como um complemento à escovação "o irrigador oral não tem um efeito benéfico na redução da placa visível, no entanto, há uma tendência
positiva a favor da irrigação oral, melhorando a saúde gengival " Isso está alinhado com a nossa revisão, que descobriu que pode haver um efeito de irrigadores orais na
gengivite medido pelo índice gengival em um mês, mas não encontrou isso em nenhum outro momento, nem nos resultados de sangramento ou placa.
Uma metanálise recente da rede incluiu diferentes auxiliares de limpeza interproximais dos métodos de higiene bucal ( Kotsakis 2017 ), com o objetivo de classificá-los em
ordem de importância para reduzir a inflamação gengival. Os resultados incluíram 22 ensaios que analisaram 10 auxiliares de higiene bucal interdentais como auxiliares da
escovação de dentes. As escovas interdentais apresentaram a maior redução no Índice Gengival (IG), seguida pelo jato de água. Os autores relataram que todos os auxílios,
exceto os palitos, reduziram o índice gengival quando comparados à escovação isolada. Isso não estava totalmente alinhado com nossas descobertas. Observamos que a revisão
de Kotsakis 2017 não avaliou heterogeneidade ou transitividade, discutiu o impacto de redes esparsas ou considerou resultados com relação à certeza das evidências.

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16/03/2020 Uso doméstico de dispositivos de limpeza interdental, além da escovação de dentes, para prevenção e controle de doenças periodontais e cárie

e cárie dentária - Worthington, HV - 2019 | Biblioteca Cochrane

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Coleta e análise de dados

Objetivo primário: comparações somente contra escovação dentária

Objetivo secundário: comparações entre dispositivos

Conclusões dos autores

Resumo em linguagem simples 

Conclusões dos autores 

Implicações para a Prática

Implicações para a pesquisa

Resumo das conclusões 

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População: adultos, 16 anos ou mais

Comparação: somente escovação

Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza Comentários

Pontuação mais baixa

Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou a cárie como resultado.

Pontuação mais baixa

Graus de evidência do grupo de trabalho GRADE

Abrir no visualizador de tabelas

Escovação interdental para doenças periodontais e cárie dentária em adultos

População: adultos, 16 anos ou mais

Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza da Comentários

Apenas escovação Escova interdental mais escovação

Pontuação mais baixa significa

Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou cárie como resultado

Pontuação mais baixa significa menos

Graus de evidência do grupo de trabalho GRADE

Abrir no visualizador de tabelas

População: adultos, 16 anos ou mais

Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza da Comentários

Escovação de dentes sozinha Vara de limpeza de madeira mais

Gengivite medida pelo índice Não medido - - - -

Acompanhamento: 3 meses (de 0,13 a 0,37 menor)

Periodontite Nenhum estudo incluído avaliou a periodontite como resultado

Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou cárie como resultado

Prejuízos e resultados adversos Não reportado

Graus de evidência do grupo de trabalho GRADE

Abrir no visualizador de tabelas

População: adultos, 16 anos ou mais

Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza Comentários

Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou a cárie como resultado.

Prejuízos e resultados Não reportado

Graus de evidência do grupo de trabalho GRADE

População: adultos, 16 anos ou mais

Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza Comentários

Pontuação mais baixa

Periodontite Medido em um estudo, mas dados utilizáveis não fornecidos

Cárie interproximal Nenhum estudo incluído avaliou cárie como resultado

Pontuação mais baixa

GRADE Working Group grades of evidence

População: adultos, 16 anos ou mais

Resultados Riscos comparativos ilustrativos * Efeito Número de Certeza Comentários

Uso do fio Escova interdental

Escore mais baixo

Cárie Nenhum estudo incluído avaliou cárie como resultado

Graus de evidência do grupo de trabalho GRADE

Abrir no visualizador de tabelas

População: adultos, 16 anos ou mais

Resultados Riscos comparativos ilustrativos * (IC95%) Efeito Número de Certeza da Comentários