Mauro Pessoa Gebran e Ana Paula Oliveira Gebert

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Controle qumico e mecnico de placa bacteriana

Mauro Pessoa Gebran (Mestre)

Curso de Odontologia - Universidade Tuiuti do Paran

Ana Paula Oliveira Gebert (Mestre)

Curso de Odontologia - Universidade Tuiuti do Paran

Tuiuti: Cincia e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 45-58, Curitiba, jan. 2002

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Controle qumico e mecnico de placa bacteriana

Resumo
A placa bacteriana tem sido considerada o principal fator etiolgico da crie dentria e das doenas periodontais. A preveno ou tratamento destas patologias deve estar baseado no seu controle. O controle da placa bacteriana pode ser realizado por meios mecnicos, qumicos ou pela associao de ambos. Atualmente, o Controle Mecnico de Placa Bacteriana representa o mtodo mais valioso utilizado na preveno e remoo da mesma. Este mtodo baseado na escovao, no fio dental e nas escovas interproximais. O profissional pode recomendar o uso de substncias qumicas para reduo ou eliminao da placa em casos de pacientes com dificuldades operacionais (frente ao controle mecnico), os quais so incorporados em dentifrcios ou solues para bochechos. O rigoroso controle de placa pode ser realizado por meio de agentes mecnicos associados ou no a agentes qumicos de acordo com a necessidade de cada paciente. Deve-se levar em conta tambm a sua motivao. Palavras-chave: placa bacteriana, controle qumico, controle mecnico.

Abstract
The bacterial plaque has been considered the principal etiologic factor of dental caries and periodontal deseases. The prevencion and treatment of these pathologies must be based on their control . The bacterial plaque control can be get by mechanic ways or even by the association of both. Nowadays, the Bacterial Plaque Mechanic Control represents the most valuable method used in its prevention and remotion. Such method is based on brushing, dental floss and interproximal brushes. The professional may recommend the utilization of chemical substances for the plaque reduction and elimination to patients with operational difficulties (face to mechanic control); that are incorporated in dentifricies or solutions for mouthfuls. The bacterial plaque severe control can be get by mechanic agents associated or not to chemic agents according to each patient necessity. It is also necessary to consider the patients motivation. Key words: bacterial plaque, chemical control, mechanical control.

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Introduo
A gengivite, bem como a periodontite e a crie so doenas infecciosas causadas por bactrias que colonizam a superfcie dos dentes, formando a placa dental. Por este motivo a placa bacteriana o fator etiolgico primordial para o desencadeamento do processo inflamatrio e das cries. A placa bacteriana uma massa densa, no calcificada, constituda por microrganismos envolvidos numa matriz rica em polissacardeos extracelulares bacterianos e glicoprotenas salivares, firmemente aderida aos dentes, clculos e outras superfcies da cavidade bucal. Na maioria das vezes a placa se desenvolve sobre a pelcula adquirida, que um biofilme derivado da saliva que reveste toda a cavidade bucal (Lascala, 1997). A chave principal para a preveno das doenas gengivoperiodontais e dentrias o Controle de Placa Bacteriana, podendo ser mecnico, qumico ou a associao de ambos. Este bsico para a prtica odontolgica, sem ele, a higiene bucal no pode ser alcanada nem preservada, e nem os resultados da teraputica odontolgica assegurados. A preveno na Odontologia tem como finalidade manter a dentio natural por meio da perpetuao do estado de sade bucal e de suas estruturas bucais (Tunes & Rapp, 1999).
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Reviso da Literatura
Controle Mecnico de Placa Bacteriana
Hoje o mtodo mais valioso para controle de placa bacteriana, atuando na sua preveno e remoo, o Controle Mecnico de Placa Bacteriana. O Controle Mecnico de Placa uma tcnica simples constituda por vrios dispositivos de limpeza dos dentes, porm suas armas mais poderosas, por serem mais eficientes, so as escovas dentais e os meios de limpeza interproximal, isto , as escovas interproximais e os fios dentais.

Escovas Dentais
As escovas dentais so o recurso mais universal e importante utilizadas para higienizao dental. So encontradas no mercado vrios tipos de escovas dentais, as quais se diferenciam pela dureza, altura das cerdas, nmero e distribuio de seus tufos, formas das cabeas, angulao dos cabos. A escova ideal aquela que promove eficiente limpeza e apresenta um fcil acesso e manuseio pelo paciente de todas as superfcies dentais. A escovao tem por finalidade promover: a preveno de doenas periodontais; manuteno da sade atravs da teraputica periodontal; manuteno do estado de sade gengival para pacientes que foram tratados periodontalmente e tiveram complementao

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prottica e ortodntica. Existem vrias tcnicas de escovao, porm a mais indicada a de Bass, na qual a escova aplicada com um ngulo de 45 em relao ao longo eixo do dente, pressionada contra a gengiva marginal penetrando no sulco gengival e realizando um movimento rotatrio e vibratrio (Tunes & Rapp,1999). Segundo Daly et al. (1996), o tempo necessrio para uma escovao ideal pode variar de 24 a 60 segundos em um adulto. Silva et al. (1997) relatam que a troca da escova deve ser realizada de 4 a 6 meses ou nos primeiros sinais de deformao. A escovao um mtodo muito eficaz, mas em reas interdentais ela insuficiente, ento conta-se com o auxlio dos meios de limpeza interproximais.

Segundo Kriger (1997) o fio dental recomendado para casos onde as papilas gengivais preenchem todo espao interproximal.

Palitos Interdentais
Os palitos interdentais so indicados para casos onde existem espaos entre os elementos dentrios. Sua funo a remoo de grandes pores alimentares e depsitos moles retidos nos dentes, alm de estimular a gengiva papilar (Kriger, 1997).

Escovas Interproximais

As escovas interproximais so usadas onde existem espaos interproximais mais amplos, normalmente com recesso gengival associada, isto , em casos de pacientes submetidos a tratamento periodontal, ortodntico e prottico (Tunes & Rapp, 1999). Segundo Silva et al. (1997), seu uso correto sua Fios Dentais Os fios dentais podem ser encontrados de diferentes introduo no espao interdental acompanhando a formas no mercado, sendo eles: encerados ou no en- inclinao papilar por meio de em mdia cinco mocerados, finos ou grossos, com ou sem sabor, com ou vimentos vibratrios para vestibular e cinco para sem flor. Eles ocupam um lugar importante na pre- lingual. veno e teraputica periodontal, disputando com as escovas a primazia de ser o recurso mais eficiente de Escovas Unitufo higiene interdentria, porm quando se domina a tcni- As escovas unitufo so usadas para higienizar regies ca corretamente no esquecendo de realizar por meio de difcil acesso por outros instrumentos de higiene deste a limpeza da regio subgengival (Silva et al. 1997). oral como: reas de bi ou trifurcaes, faces distais de
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molares, ameias muito grandes, resultantes de cirurgias periodontais (Lindhe, 1992).

Raspagem Supragengival
Por fim auxiliando os demais meios de controle de placa existe tambm a tcnica da raspagem supragengival realizada pelo Cirurgio-dentista com instrumentos manuais ou ultrassnicos, sendo que os ltimos trazem melhores resultados. Ela muito vlida e em pacientes com nvel de limpeza ideal deve ser realizada de seis em seis meses.

Estimuladores Interproximais de Borracha

So indicados em reas interproximais no acessveis escova, principalmente em pacientes tratados por cirurgias, porm atualmente seu uso est em decrscimo devido evoluo das escovas interproximais e pela dificuldade de obteno deste produto.

Controle Qumico de Placa Bacteriana

Escovas Eltricas
Atualmente as escovas eltricas vm se destacando no mercado e seu consumo vem crescendo cada vez mais. Elas surgiram em 1960 e possuam uma efetividade similar a das escovas manuais, pois trabalhavam baixa freqncia vibratria (40Hz). Hoje sua tcnica mais simples, pois elas realizam automaticamente os movimentos desejados, sendo que o paciente deve apenas imprimir a presso adequada e posicionar corretamente as cerdas sobre a margem livre da gengiva. Weijden et al. (1998) realizou um estudo comparativo entre a escova eltrica e a manual em 35 pessoas e concluiu que aps 4 semanas a escova eltrica Agentes Qumicos no Controle da Placa foi mais efetiva havendo 85% de reduo de placa e Supragengival Dentifrcios 81% de reduo de sangramento. Os dentifrcios segundo Lopes, Duarte (1994);
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Existem duas razes que justificam a utilizao deste mtodo, a primeira diz respeito que tanto a crie quanto a doena periodontal so de origem bacteriana, e deste modo substncias antibacterianas poderiam ser utilizadas para combat-las; e a segunda pela existncia de indivduos que possuem dificuldades no controle mecnico de placa, e assim as substncias antibacterianas poderiam tentar compensar a desmotivao para uma boa limpeza dos dentes. Ainda existe a possibilidade de se realizar o controle qumico da placa atravs de agentes que atuam supra ou subgengivalmente

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Wambier, Dimbarre (1995) so ineficazes para a remoo da placa, porm segundo Kriger (1997), so muito usados na veiculao de flor e outras substncias que eliminam ou reduzem a placa e a crie. Clorexidina A clorexidina um detergente catinico, uma Bisbiguanida no txica disponvel principalmente na forma de sais de digluconato. Segundo Vinholis et al. (1996), considerada um antissptico de amplo espectro sobre as bactrias gram positivas, gram negativas, fungos e leveduras. Ela atua na formao da pelcula adquirida e sobre microrganismos gram positivos e negativos, leva diminuio significativa da placa, pois h alteraes na aderncia microbiana, aumento da permeabilidade celular com rompimento da bactria ou coagulao e precipitao dos constituintes citoplasmticos (Mendes et al., 1995). Dentre os estudos ela apresentou melhores caractersticas como: substantividade de 12 horas, eficincia, estabilidade e segurana. Pode ser utilizada como dentifrcios de 0,12 a 0,2%; gis de 1,0 a 2,0%; dispositivos de ao lenta e vernizes. Deve ser usada somente 30 segundos aps a escovao, pois os ons livres, monofosfato de sdio

e detergentes dos dentifrcios diminuem sua reteno (Fishman, 1994). Esta droga tem um potencial promissor, porm se desconhece seu correto papel na terapia periodontal. Fluoretos Os fluoretos so amplamente usados na preveno da crie dental. Atualmente o flor dos dentifrcios considerado a razo principal do declnio da crie observado em todos os pases (Giorgi & Micheli, 1992). Alm de atuar como redutor do ndice de crie (Na e MFP Na), destaca-se sua ao antimicrobiana que parece estar relacionada ao acmulo e metabolismo das bactrias e presena do on estanho na composio (fluoreto estanhoso). O fluoreto estanhoso conhecido como maior possuidor de propriedades antiplaca. So encontrados no mercado sob a forma de gel, soluo ou verniz. Segundo Lascala (1997), os vernizes com flor so utilizados na preveno de crie, na reduo do acmulo de placa e na diminuio da hipersensibilidade dentinria. Eles possuem alguns inconvenientes como: fluorose at o bito, alteraes de paladar, manchas nos dentes, curta vida til.
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Os fluoretos so aceitos pela AD.A como efetivos no controle e reduo das principais doenas bucais, mas no como redutor de placa bacteriana. leos Essenciais So compostos fenlicos que agem inespecificamente sobre bactrias, no havendo desequilbrio nem proliferao de microrganismos oportunistas. O nico agente nesta categoria o Listerine. So largamente utilizados como desinfetantes, antifngicos e antisspticos, pois agem nos microrganismos rompendo a parede bacteriana, inibindo os sistemas enzimticos e diminuindo os lipopolissacardeos e o contedo protico da placa bacteriana. Os leos essenciais so inalterveis e possuem baixa substantividade. Seus efeitos colaterais so: sensao de queimao, gosto amargo, manchas nos dentes e injrias no tecido bucal. Sua posologia de bochechos duas vezes ao dia durante 30 segundos. Mendes et al. (1995) afirma que os leos essenciais possuem efeitos benficos para a gengivite por diminurem a sntese de prostaglandinas e quimiotaxia para neutrfilos, reduzindo os sinais clnicos de inflamao. Em um estudo constatou que o Listerine reduziu de 20 a 34% da placa e de 28 a 34% da gengivite. Pedrini et al. (1998) fez uma pesquisa com 32 voTuiuti: Cincia e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 45-58, Curitiba, jan. 2002

luntrios, onde metade usou Listerine e o outro grupo um placebo. Desta forma constatou que o Listerine no foi capaz de diminuir a freqncia de periodontopatgenos apesar de possuir moderada atividade antimicrobiana. Agentes Oxidantes O perxido de hidrognio e o perxido de sdio so agentes oxidantes na forma de soluo oral. Estes atuam sobre microrganismos anaerbicos, afetando a membrana lipdica e DNA, levando morte. Possuem como principais indicaes: GUNA, periodontite por tempo limitado, pois seu uso desordenado pode causar desequilbrio na microbiota oral (Mandel, 1994). Apresentam como efeitos colaterais: desequilbrio da microbiota oral, queimaduras e irritao dos tecidos bucais. Segundo Giorgi e Micheli (1992), estudos sobre estes agentes tm trazido resultados contraditrios. Nesta categoria no existem produtos aceitos pela A D.A . Um exemplo de agente oxidante o Amonsan da Oral-B. Compostos Quaternrios de Amnia So agentes catinicos tensoativos, favorecendo sua atrao sobre as superfcies dos dentes e da placa e alterando a tenso superficial. Neste grupo esto in-

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cludos o cloreto de cetilpiridino (Cepacol e Scope), o cloreto benzalcnico e o cloreto benzetnico. O cloreto de cetilpiridino efetivo contra gram positivas, provocando o rompimento da parede celular bacteriana. Lascala (1997) relatou que este produto pode chegar a reduzir 35% a placa e 21% a gengivite. Mendes et al. (1995) afirmou que este produto a 0,5% pode reduzir a formao de placa em 20 a 30%. Este produto est no mercado sob a forma de solues para bochechos em concentraes de 0,05% ou 0,1%. Seus efeitos colaterais so: manchas nos dentes, queimao e ulcerao da mucosa, aumento da formao de clculo e descolorao da lngua.

de dentifrcios concentrao de 0,2 a 0,5% e como soluo para bochecho 0,03%. Sahtler e Fischer (1996) realizou um estudo e observou que o uso do dentifrcio com triclosan gera maior reduo de placa que aqueles sem triclosan. Cury et al. (1997) fez uma pesquisa com 25 voluntrios e constatou que a associao Triclosan-GantrezZinco-Pirofosfato reduziu em 28,8% o ndice de placa e 30,4% o sangramento.

Agentes Qumicos no Controle da Placa Subgengival

O sulco gengival ou bolsa periodontal no so alcanados pelos agentes qumicos dos enxaguatrios e dentifrcios, pois estes s agem na placa supragengival. Atualmente tm sido utilizados dispositivos de liTriclosan e Sais Minerais berao lenta que tm o objetivo de levar antibiticos um antissptico no inico de baixa toxicidade e largo espectro de ao, no provocando desequilbrios e antisspticos para o interior de bolsas mais profunna cavidade bucal. Possui baixa substantividade e rpi- das para tratar stios ativos da doena periodontal loda liberao de stios de ligao, devendo ser combi- calizada. Pode-se lanar mo dos antibiticos, porm estes nado com produtos que aumentem sua permanncia, como o caso de sua associao ao copolmero possuem problemas com efeitos colaterais e resistnGantrez. Outras associaes tambm tm sido reali- cia microbiana. O principal grupo indicado dos betazadas, isto , com citrato de zinco que efetivo contra lactmicos associados ao metronidazol, pois selecionam a placa e com o pirofosfato de sdio que tem efeito colnias responsveis por patologias periodontais. Alguns autores ainda indicam a eritromicina, espiramicina, antitrtaro (Cury et al., 1997). O triclosan pode se apresentar como constituinte vancomicina, tetraciclina.
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Realizar controle de placa atravs do uso de antibiticos um mtodo muito radical, pois induz a formao de cepas bacterianas resistentes, selecionando ainda mais estes microrganismos. A melhor opo realizar a raspagem subgengival e a manuteno da sade gengival.

tais, tm se destacado no mercado devido s modificaes que lhes conferiram ampla eficcia (Isaacs,1998). Devido ao fato de que muitos pacientes no conseguem desenvolver a habilidade operacional adequada e do uso restrito do fio dental, Sahtler e Fischer (1996), sugerem a utilizao de agentes qumicos como coadjuvantes dos mecnicos incorporados em Discusso Mtodos de controle de placa bacteriana tm sido dentifrcios ou solues para bochechos. As substnempregados para limitar os efeitos e a progresso cias qumicas mais usadas so os antisspticos, enzimas, compostos quaternrios de amnia, da crie e doenas periodontais. Sandrini et al. (1997) relatam que, quando a placa alcalides, Bis-biguanidas, compostos fenlicos, etc, bacteriana no controlada, promove-se uma rea- porm dentre os estudos realizados, a clorexidina o inflamatria, afetada por fatores extrnsecos parece ser a substncia que tem apresentado melhocomo a invaso bacteriana e intrnsecos como res- res caractersticas por possuir propriedades como posta imunolgica do hospedeiro, numa progresso substantividade, eficincia, estabilidade e segurana do periodonto de proteo para o periodonto de (Vinholis, 1996). Segundo Cury et al. (1997) o controle de placa, sustentao, comprometendo a entidade periodontal quer seja por mtodos mecnicos ou qumicos, tem e afetando os dentes. Segundo Toledo (1995), o controle de placa tem se mostrado o principal recurso na preveno da crie sido meio mais aceito por ser mais efetivo, acessvel e gengivite. e difundido. Esse mtodo representado pela escovao e pelos agentes auxiliares de limpeza Concluso interproximal, dentre eles os mais importantes so o O controle de placa um dos pontos principais na fio dental e as escovas interproximais. Alem disso prtica odontolgica e o uso de substncias qumicas hoje as escovas eltricas, que antigamente eram para reduo e eliminao da mesma no deve subsindicadas para pacientes deficientes fsicos ou men- tituir o controle mecnico pelo paciente e pelo proTuiuti: Cincia e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 45-58, Curitiba, jan. 2002

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fissional, reconhecidamente o meio mais eficiente para a preveno do aparecimento das patologias gengivoperiodontais. Segundo esta linha de raciocnio, o profissional deve sempre ter a preocupao com a motivao do paciente, para o uso dos meios mecnicos, tornando-o um cooperador consciente. Quando o paciente no possuir condies de executar este controle mecnico de placa (invalidez temporria ou permanente, falta de coordenao motora, etc) e o profissional julgar conveniente a utilizao do recurso qumico auxiliar, deve-se sempre levar em conta alguns fatores que podem influenciar na escolha da substncia qumica, tais como: grau de higiene do paciente, seus efeitos colaterais, sua eficcia, alteraes ao nvel de microbiota

bucal, custo e aceitao pelo paciente. Os agentes qumicos de maior eficcia no controle de placa, via de regra, so os que possuem maior quantidade de reaes adversas e so geralmente encontrados em solues para bochechos (clorexidina). E as substncias com menos efetividade no controle de placa e com menor quantidade de reaes adversas como o triclosan associado ao citrato de zinco, gantrez ou pirofosfato, preferencialmente so associados a dentifrcios fluoretados. Tendo em vista tais consideraes, fica claro que somente atravs de um rigoroso controle de placa bacteriana por meio da escovao dentria e utilizao do fio dental que conseguiremos uma boa preveno das doenas gengivoperiodontais e da crie.

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