ULO 13 CAPIT Plano de Tratamento Tntrodugio ‘Medias relacionadas com a causa Medidas corretivas Medidas de manvtencio Diagndsticos Plano de tratamento Plano incil de tratamento Apresentagio de caso ‘Terapia inicial(relacionada com a causa) Reerame Planejamento da terapi corretiva ‘Terapia coreetiva Planejamento da terapia de manutengio Relatos de casos Referencias Introdugado A cérie € a doenca periodontal, as condigées patolégicas mais prevalentes na denticdo, eram tratadas, até recente- mente, sobretudo por meio de medidas sintomaticas (repa- radoras). Esta modalidade de tratamento poderia ser consi derada apropriada enquanto a etiologia destas duas doen- ‘gas permaneceu obscura. Todavia, no presente, aspectos, importantes da etiologia e patogénese da cdrie e doenga periodontal s4o compreendidos, e hd métodos terapéuticos por meio dos quais 0s fatores causais podem ser erradicados ou controlados e a recidiva destas condigées evitada. A catie © a doenca periodontal sdo condigdes patol6- gicas infecciosas associadas com a colonizacdo bacteriana’ das superficies dentérias. Fatores com especificidade bacte- riana ¢ patogenicidade a predisposicao da pessoa para a doenga, isto é, a resisténcia local sistémica, podem influenciar no inicio, ritmo de progressao e natureza clinica das doengas dentérias associadas com a placa. Achados de experiéncias em animais e de estudos longitudinais nos seres humanos, todavia, tem demonstrado que o trata~ ‘mento incluindo a eliminacao ou controle da infeccao pela placa ¢ a introdugdo de medidas criteriosas de controle da placa resulta, na maioria dos casos, sendo em todos, em higidez dental e periodontal. Mesmo quando a higidez no pode ser alcancada e mantida, a paralisagdo da progres- sio da doenga deve-se constituir na meta do cuidado dents- rio moderno. O tratamento de pacientes portadores de cérie e doen- ga periodontal, incluindo sintomas de condigGes patolé- gicas associadas, tais como pulpite, periodontite periapical, abscesso marginal, migracdo dentéria etc., deve, sob 0 ponto de vista didético, ser dividido em trés categorias diferentes: yy Medidas relacionadas com a causa 0 objetivo deste tratamento € a remogao ou controle das diversas infecg6es associadas com a placa. ‘Medidas corretivas Abrange as medidas terapéuticas tradicionais, como cirur- gia periodontal, terapia endodéntica, tratamento restau- rador e protético. © montante de terapia corretiva neces- siria e a selecdo dos métodos de terapia restauradora ¢ protética devem ser adotados apenas quando 0 grau de sucesso da terapia associada 4 causa pode ser avaliado adequadamente. A capacidade de cooperacdo do paciente no tratamento global deve determinar 0 contetido do trata- ‘mento corretivo, Faltando a colaboracao do paciente, mui- tas vezes ¢ indtil iniciar os procedimentos de tratamento, este, somente com a cooperagio total daquele, ir melho- rar 05 resultados da terapia. “A validade desta assertiva pode ser exemplificada pelos resultados dos estudos dirigi- dos no sentido de avaliar o valor relativo das diferentes modalidades de métodos cindrgicos no tratamento da doen- ga periodontal. Deste modo, diversos ensaios clinicos (Lin- dhe © Nyman, 1975; Nyman et al., 1975, 1977; Rosling et al., 1976 a, b; Nyman ¢ Lindhe, 1979) demonstraram que a gengivectomia e os procedimentos de retalho, execu- tados em pacientes com niveis apropriados de controle de placa, resultam, com freqiiéncia, em ganho de osso alveolar ¢ insercao a nivel clinico, enquanto a cirurgia exe- cutada em dentigdes infectadas por placa pode causar mais destruicdo do periodonto.PLANO DETRATAMENTO 237 Fig. 13.10 Fig. 13.1 a-c Estado clinico de um homem de 55 anos de idade (U.N,) com doenga periodontal Rig. 13.2 Ficha periodontal e radiografias do paciente U.N. descrito na Fig. 13.1 y Medidas de manutencio O objetivo deste tratamento é a prevencéo da recidiva da doenca. Para cada paciente, o sistema de acompanha- mento deve ser planejado incluindo-se ({) 0 esquema de programas de controle de placa executado pelo paciente sob a supervisio do profissional, 2) medidas de raspagem e alisamento radiculares, @) aplicagdes de fluoretos etc. Além disso, este tratamento envolve 0 controle regular das restauragdes ¢ de outras restauragdes feitas durante a fase de terapia corretiva, Em um capftulo de livro-texto, ¢ obviamente impos- sivel discutir todos os sintomas diferentes da doenga que podem ser encontrados em cada paciente. A meta desta apresentagdo € explicar os objetivos gerais do plano de tratamento para pacientes com doenca periodontal mode- radamente avangada e avancada, e descrever a ordem l6gi- ca do emprego dos diferentes métodos de terapia. Diagnésticos ‘A base para o plano de tratamento descrito neste capitulo 6 fornecida pelos dados clinicos coletados através do exame do paciente, apresentado no Cap. 12. Este paciente parti- cular (U.N., homem, 55 anos de idade) foi examinado em relagio a sua condicéo periodontal, isto €, dreas gengi- vais exibindo sinais de sangramento a sondagem foram ava~ liadas, profundidades de bolsas e envolvimentos de furcas foram medidos ¢ classificados, a mobilidade dentéria foi avaliada e as radiografias foram examinadas, para deter-238 TRATADO DE PERIODONTOLOGIA CLINICA [Fie pao =] a age | =e | be z aC oe ee mle eee lee Hh] Ross ete iS eeeefe as i : Siar : eilemate: A eilcaazes ' Ful i El eer alse Ellen! | tee a Flip aalt ee 2 | Pallonesags|| eral ites all edec44l ted pec & fs ee ; fl aes , filles i ails H Blea | F sli ; el eas F elec ; lea | Pee ae ele a ee aelmee x » minar a altura e 0 contorno da altura da crista alveolar. As caracteristicas clinicas da dentigéo deste paciente séo mostradas nas Figs. 13.1a-c. A ficha periodontal ¢ as radiografias, na Fig. 13.2. Com base nestes achados, cada dente da denticao recebeu um diagndstico periodontal apropriado (Fig. 13.2). Além do exame das condigGes px riodontais, foram feitas avaliagdes minuciosas de cérie pri maria ¢ recidivante em todas as superficies dentérias. Além disso, o paciente foi examinado também em relagao a pro- blemas endodénticos, problemas oclusais, disfungdo tém- poro-mandibular etc (Fig. 13.3). Exame de Doenca periodontal Caries Problemas endoddnticos Problemas oclusals Distungao tomporomandibular Etc, Diagnostica Fig. 13.3, Este paciente exibia sinais de lesdes secundérias de cérie nas vizinhancas de varias restauragdes, particular- ‘mente nas regides de molares (Fig. 13.1b) e cérie de raiz nna face do dente 25 (Fig. 13.2) e na face mesial do 26 (Fig. 13.1c). Deve-se observar que, em um paciente com grande mimero de lesdes de cérie, um mimero extra de meios de exame — por exemplo, avaliagdes da taxa de secregdo e da capacidade tampao da saliva, nimero de lactobacilos, Streptococcus mutans etc., — irdo facilitar a selegio das medidas terapéuticas. Além disso, foi diag- nosticada uma leséo periapical no dente 47, tendo sido constatadas vérias obturagées de canal com defeitos (Fig. 13.2) Plano de tratamento Plano inicial de tratamento Somente apds diagndstico detalhado de todas as condigdes patolégicas é que ficam estabelecidos os pré-requisitos ade- quados para uma tentativa apropriada do plano de trata- mento. Nesta fase inicial é impossivel, na maioria das vezes, tomar uma deciséo definitiva a respeito de todos os aspec- tos da terapia corretiva, porque: 1. © grau de sucesso do tratamento relacionado com a causa permanece desconhecido: 0 resultado do trata- mento relacionado com a causa, de um caso particular, constitui a base para a relacdo dos meios de terapia corretiva. © grau de eliminagdo da doenca que pode ser alcangado depende, por exemplo, da eficdcia da curetagem subgengival alisamento radicular, como também, em determinada extensao, da capacidade do paciente de adotar habitos dietéticos corretos e técnicas de controle de placa. 2. Desconhece-se a necessidade “subjetiva’’ do paciente pa- ra com 0 tratamento: apés completar 0 exame do pa- ciente ¢ ter feito um inventério em relagdo a doenca periodontal, cérie, doenca pulpar, doenga da articulacdo temporomandibular etc., 0 dentista apresenta 0 caso para o paciente. Durante a consulta de apresentagao do caso, é importante constatar se a necessidade subje- tiva do paciente para a terapia dental coincide com a avaliacdo profissional do dentista sobre o tipo de tera- pia necesséria. E importante que 0 profissional com- preenda que o objetivo precipuo da terapia dental, além da eliminagdo da dor, é satisfazer as necessidades do aciente no tocante a estética e funcdo mastigatéria (con- forto) , demandas que, com certeza, variam considera- velmente de uma pessoa para outra, 3. O resultado de certas fases do tratamento & imprevisivel: em pacientes que exibem formas avangadas de cérie e doenga periodontal, muitas vezes é imposstvel prever se todos os dentes presentes no exame inicial podem ser tratados com sucesso ou predizer o resultado de certas fases da terapia planejada. Em outras palavras, fases fundamentais ¢ dificeis do tratamento devem ser‘executadas em primeiro lugar, e 0 resultado deve ser avaliado antes que todos os aspectos do tratamento cor- retivo possam ser previstos e descritos. Apresentacao de caso A “apresentagéo do caso” € um componente essencial do tratamento inicial e deve incluir uma descri¢ao para 0 pa- ciente das diferentes metas dispontveis de tratamento. Na apresentacéo do caso para o paciente em tela, foi descrito ‘© seguinte plano de tratamento: Os dentes de 15 a 24 ¢ de 45 a 35 nao apresentam qualquer desafio maior de terapéutica para o dentista, Para os demais dentes, contudo, o tratamento pode envolver varias medidas complicadas. Foi apresentada ao paciente a seguinte seqiiéncia: Extragdo do 48 47: este dentes ndo podem ser trata- dos devido a perda avancada do tecido de suporte na face vestibular dos dentes, em associagao com en- volvimento profundo das furcas e periodontite peri pical em relacdo ao 47 (Fig. 13.2). Extragdo do 16: mesmo que seja possivel, sob 0 ponto de vista terapéutico, preservar a raiz palatina, a manu- tengo desta raiz ndo melhora a estética ou 0 conforto da mastigagdo; o dente ficard sem antagonista apés a extragdo do 47 (Fig. 13.2) Extragdo do 25 ¢ 27: 0 25 ndo pode ser tratado devido a cérie radicular avancada, em associacdo com perda acentuada de tecido periodontal de suporte na face distal do dente; 0 27 tem uma bolsa periodontal pro- funda que faz comunicacéo com les6es periapicais as- sociadas com envolvimento de furca, grau 3 (Fig. 13.2) Os dentes 26, 36 ¢ 37 apresentam varios problemas, de dificil solucao do ponto de vista terapéutico: 0 26 exibe sinais de cérie radicular profunda ¢ extensa, na raiz mesiovestibular, em associagdo com envolvimento de furca grau 2 m,v,d (Figs. 13.1c e 13.2). Observe tam- bém a anatomia desfavorével dos canais radiculares das rafzes vestibulares no tocante ao tratamento endo- déntico. Todavia, a raiz palatina do 26 pode ser man- tida; no 36 hé um defeito 6sseo angular profundo na face mesial e envolvimento de furca grau 2 v,1; 0 37 apresenta uma bolsa infra-dssea na superficie distal (10 mm; veja ficha periodontal) ¢ envolvimento de furca grau 2 y. A raiz distal do 36 ou a raiz mesial do 37 (ou ambas) podem receber tratamento. Foram apresentadas ao paciente duas alternativas diferen- tes de tratamento: Alternativa 1, Extrago do 25 ¢ de todos os molares € PLANODETRATAMENTO 239 manutengéo da dentigéo compreendida do 15 ao 24 e do 45 ao 35. Esta alternativa pode ser adequada quanto ao “conforto da mastigacao”, porém pode ser questiondvel sob 0 ponto de vista estético. Alternativa 2, Extragio dos molares do lado direito das duas arcadas (16, 48, 47) e também do 25 27; separa- ‘cdo das raizes do 26 com manutengao da raiz palatina para ser usada como base de uma ponte fixa de trés elementos, a qual ird substituir 0 dente 25 extraido; separacdo das rafzes de um dos molares 36 ou 37 com amanutengao de uma raiz, para ser usada como base para uma ponte fixa de trés elementos, com a finali- dade de estabelecer contato oclusal com a ponte supe- rior. Deve-se observar que @ alternativa 2 envolve um volume muito maior de terapia do que a alternativa 1. Numa situa- do como esta, devem ser sempre explicadas e discutidas com o paciente as vantagens ¢ desvantagens inerentes as de 4 mm) que nao foram solucionadas por meio da raspagem ¢ alisamento radiculares. 4, Tratamento restaurador e protético definitivos, incluindo terapia restauradora permanente (coroas ¢ pontes, pré- teses parciais removiveis etc.) pp Terapia corretiva © paciente em tela, depois da terapia inicial, revelou valo- res baixos de placa ¢ gengivite (5-10%) ¢ auséncia de lesbes cariosas ativas. O tratamento corretivo, portanto, incluiu ‘0s seguintes procedimentos: PLANO DETRATAMENTO 241 1. Cirurgia periodontal em volta dos dentes, onde persis- tiam bolsas (> 4 mm) que sangram a sondagem. 2. Separacdo radicular do 37 ¢ extragdo da raiz distal. Sepa- ragio radicular do 26 e extracdo das raizes vestibulares. Extracao do 36, 25 € 27. Preparo e colocacao de pontes fixas na drea dos dentes 24, 25, 26 (raiz palatina) ¢ do 35, 36, 37 (raiz mesial). ay resultado do tratamento global ¢ mostrado nas Figs. BB4ace Fig. 13.5. Planejamento da terapia de manutengao ‘Seguindo o término das terapias relacionadas com a causa e corretiva, 0 paciente deve ser envolvido em um sistema de revisio que vise 4 prevencdo da recidiva da doenca. intervalo de tempo entre as consultas de revisio deve estar sempre relacionado com a capacidade do paciente de manter um padréo adequado de higiene oral. Achados relatados a partir de virios ensaios clinicos sugeriram que um programa de manutengao baseado em consultas de revisio a cada trés meses ¢ eficaz, na prevengio da recidiva dda doenca, para a maioria dos pacientes. Todavia, é impor- tante ressaltar que 0 programa de reviséo deve ser plane- jado para satisfazer as necessidades individuais do paciente. ‘Alguns pacientes devem ser revistos a cada més, enquanto ‘outros t8m de ser examinados apenas uma vez por ano. ‘Nas diversas visitas de revisdo, devem ser executados ‘0s seguintes procedimentos: 1. Avaliagéo do padrao de higiene oral 2. Raspagem e polimento dos dentes (quando indicado).. Pelo menos uma vez por ano, deve ser feito um exame incluindo avaliagdes de (1) superficies cariadas, (2) gengi- Fig. 13.7 Radiografias do paciente U.N. obtidas 11 anos apds 0 tratamento,242‘ TRATADO DE PERIODONTOLOGIA CLINICA vite (3) bolsas patologicamente aprofundadas, (4) envolvi- mentos de furca, (5) mobilidade dentéria ¢ (6) alteragées no nivel do 0ss0 alveolar. O paciente adotado neste capitulo para descrever os principios fundamentais do planejamento de tratamento foi reavaliado a cada dois meses, nos seis meses seguintes a cada trés meses e, posteriormente, a cada scis meses. Os estudos clinico e radiografico, oito € 11 anos apés 0 tratamento ativo, sio mostrados nas Figs. 13.6 ¢ 13.7. No ‘curso deste periodo de 11 anos, ndo houve sinais de recidiva de cérie ou de docnga periodontal. A cispide vestibular da coroa do dente 15 estava fraturada cerca de cinco anos apés a terapia ativa, e 0 dente foi restaurado com uma coroa de ouro com face de porcelana. ‘A grande variedade de problemas de tratamento que diferentes pacientes podem apresentar pode exigir clara- mente que sejam feitas alteragées na sequéncia das etapas de tratamento (terapia inicial, terapia corretiva, terapia de manutengdo, ete.) discutidas acima, Estas alteragdes podem ser aceitas uma vez que sejam compreendidos os principios fundamentais em relagdo a terapia global (Fig. 13.8; ficha do fluxograma). ‘Trés pacientes serdo apresentados a seguir, junto com uma breve discusséo de seus problemas dentarios espe ficos e 0 tratamento realizado, com 0 objetivo de demons- trara base racional por trés da qual ocorrem estas variagées na seqiéncia do tratamento. Relatos de casos Paciente K.A. (sexo feminino, 29 anos de idade) Exame inicial estado periodontal (profundidades de bolsas, envolvi- mentos de furcas, mobilidade dentéria, radiografias ¢ diag- nésticos) no exame inicial da paciente K.A. € mostrado na Fig. 13.9, Os dados obtidos neste exame revelaram ‘a pfésenca de uma destruigdo avangada dos tecidos de supofte na maior parte da dentigéo e a presenga de um _ grande mimero de defeitos dsseos angulises. Os dentes, 14, 42) 105 2, 22,923, 24,025.83 5A2/ 1 31325.83, 37 fexibiam aumento de mobilidade. As contagens de placa © gengivite eram de 75 a 70%, respectivamente. Plano de tratamento ‘No planejamento do tratamento deste caso, pareceu razod- vel prever a extragio de alguns dentes gravemente compro- metidos pela doenca, tais como os elementos 14, 11, 21 31 (veja radiografias: Fig. 13.9). A extracao destes dentes exige um tratamento protético extenso. Deveriam outros ‘dentes ser indicados para extracdo por raz6es “protéticas””? (Os vizinhos do 11, 21, 31 também exibiam perda avancada sinais de mobilidade as conga edn Plano inal ce tamer ‘veering 550 “erp laconada com a causa 2 Vameco Stare 5 Yaaro rsa 4 Enraroes topos poses provi) > 4 Cooperto Prtinaace dose Feamiotn da chase ‘iecate Pang se vtarerto caine Tasiacoretre Eire 2 Repebetespottas provi 5 Grupa perocon parent 4 Yarn oar iva evo perce ‘Tepiace mandonsto ee eS Fig. 13.8 Fluxograma da ficha descrevendo a seqiiéncia dos vé- rios meios de tratamento aplicados na terapia completa, aumentada. Todavia, poder-se-ia questionar se estes dentes (12, 22, 41, 32) serviriam como dentes-base apropriados para reconstituigées por meio de ponte fixa. A extragéo do 31 motivaria, com toda a probabilidade, a extracdo Ficha poridontal ny i E i © | te e A 5 Mle sz ne | 2 [xx 3 55 x wie 5 ee Hie Ss 2 [xx Hla 738 3 [kx zie &3 caalex 2 £8 mele x Ble sal me ft fax = 5 x = Ble | ver x e as z | %ls os | « x 6 ; xe Ble o6 | Sls ee 1 |XX els § ie |e as eae x nls se 2 |xx zie § had ale’ Bla is + [xk = xr | 3B 3 s ]u . Bir Fela 1 | x kad |Fig. 13.9 Caso K.A. (mulher de 29 anos de idade). Ficha periodontal e radiografias antes da terapia ‘também dos trés incisivos inferiores remanescentes e, con- seqiientemente, ter-se-ia de prever um tratamento que in- cluisse 0 preparo € colocacdo de uma ponte fixa do dente 44 a0 dente 34. A extracdo do 11 ¢ 21 implicaria a extragio também do 12, 22, 14 e 24, e exigiria a construgdo de uma ponte do dente 16 ou 25 ou 26. Os pré-requisitos para um prognéstico adequado para o tratamento protético escrito acima s4o: 1) higiene oral étima executada pelo proprio paciente, 2) cicatrizacao adequada dos tecidos pe- riodontais apés as terapias relacionadas com a causa © corretiva, ¢ 3) um programa de cuidados de manutengio criteriosamente supervisionados. Quando estes pré-requi- Py PLANO DE TRATAMENTO us A BP a sitos podem ser preenchidos, €, por outro lado, possivel evitar todas as extragdes previstas no paciente. Caso esta tentativa seja bem-sucedida, 0 tratamento protético pode ser totalmente evitado. Como foi dito acima, a maioria dos dentes tem mobilidade aumentada. Todavia, esta mo- bilidade nao perturbava 0 conforto de mastigagdo deste paciente. Portanto, a mobilidade dentéria por si mesma no foi considerada como indicacdo para a “esplintagem”. Conclusdo: Em um caso desta natureza, devem ser envida- dos todos os eforcos para tratar apropriadamente a doenca periodontal inflamatéria em toda a boca, antes de se tomar a decisio de extrair um ou vérios dentes. Quando possivel, wip orOsNoONs Fig. 13.10 ae Caso K.A. Estado clinico cinco ‘anos apés o tratamento inical‘TRATADO DE PERIODONTOLOGIA CLINICA Fig. 13.11 Radiografias obtidas oito anos apés o tratamento, as decisdes em relagdo as possiveis extrac6es no devem ser tomadas até que ocorra a cicatrizagao da cirurgia perio- dontal ‘Tratamento ‘Ap6s o exame inicial, foram fornecidas paciente uma “Apresentagao detalhada do caso” e informagao sobre as, alternativas de objetivos, além dos pré-requis tratamento completo. Esta informagao inclufa uma descri ‘go do papel da placa dental na etiologia da doenca perio- dontal ¢ a significéncia do controle étimo da placa para ‘um resultado terapéutico bem-sucedido. Em seguida foi planejado um programa de tratamento, o qual tinha por meta a manutencdo de todos os dentes, evitando, deste ‘modo, uma reconstituigéo protética extensa. O tratamento completo foi executado na seguinte seqiiéncia: ‘Terapia inicial Instrugées sobre higiene oral avaliagdo do controle de placa. Raspagem ¢ alisamento radiculares. Correcdo das restauragdes defeituosas de amélgama. Terapia corretiva (apés avaliagdo no reexame) Cirurgia periodontal envolvendo a remogio cuidadosa de depésitos moles ¢ duros da rea subgengival e alisamento radicular. Todos os dentes foram mantidos ¢ os envolvi- mentos de furca nas teas de pré-molar e molar foram tratados com sucesso através de plastia nas dreas de furca (veja Cap. 20). Apés a cicatrizacéo, foi confeccionada ‘colocada uma ponte fixa (16, 15, 14) por indicacao estética. ‘Terapia de manutencéo Durante os seis primeiros meses apéso término das terapias inicial e corretiva, a paciente foi chamada para controle da manutengao a cada trés semanas. Este intervalo entre as consultas de revisdo foi entdo gradualmente prolongado para trés meses. Ficha periodontal | aye| 7 BSSRRBREAHSRGSNR WRRRVONLIGS AY Fig. 13.12 Caso K.A. Ficha periodontal com os registros feitos ‘ito anos apos 0 tratamento.PLANO DETRATAMENTO 245 Fig. 13.13 Caso B.H. (mulher de 40 anos de idade). Ficha periodontal ¢ radiografias do exame inicial Observagées conclusivas resultado do tratamento é mostrado nas Figs. 13.10 a-c (estado clinico cinco anos apés o tratamento inicial), Fig. 13.11 (radiografias oito anos apds o tratamento), Fig. 13.12 (ficha periodontal oito anos apés o tratamento). Nao houve recidiva da doenga periodontal durante © perfodo de manutencéo, plano global de tratamento e a seqiiéncia dos dife- rentes meios de tratamento empregados neste caso foram selecionados para apresentacao com a finalidade de ilustrar oseguinte principio: em pacientes que exibem uma destrui- do avancada ¢ generalizada dos tecidos periodontais, po- rém com alguns dentes intactos, devem ser envidados esfor- gos considerdveis para manter todos os dentes, quando for possivel sob 0 ponto de vista técnico. A extracéo de um s6 dente, numa dentigéo como esta, com freqiiéncia ira significar a extracdo de diversos outros, por “razes protéticas”. O resultado final pode ser uma extensa reabili- taco protética, que teria sido inteiramente desnecessaria, caso 0 planejamento do tratamento fosse feito de maneira apropriada, Paciente B.H. (sexo feminino, 40 anos de idade) Exame inicial estado periodontal (profundidades de bolsas, envolvi- ‘mentos de furcas, mobilidade dentédria, radiografias) do exa- me inicial é mostrado na Fig. 13.13. Os dados obtidos neste exame revelaram essencialmente bolsas rasas na maior parte das arcadas, exceto em dreas isoladas (na re- gio de 11-24) onde algumas bolsas exibiam profundidades & sondagem variando entre 4 e 7 mm. Deve-se observar ‘que, particularmente na regido antero-superior, hd retra~ ‘G6es gengivais pronunciadas. Isto significa que até mesmo valores moderados de profundidade de sondagem tradu- ziam perda avancada dos tecidos de suporte. Isto foi confir- mado ainda mais pela perda acentuada do osso alveolar (veja radiografias: Fig. 13.13) nesta regido onde alguns jam mobilidade aumentada (dente 11: grau 2, associado com extrusio; dente 23: grau 3 ¢ dente 24: grau 2). Na regido dentéria posterior havia uma perda Ficha periodontal w v\4 | 10] 4 4 we “ ‘ 3 4 2 nie ‘ 2 ala 2 4 ails 65 3 ala 7 2 25 2% eee | a ale 4 Ea 48 a Po ela 4 “ 4 4% 2 a 31 2 2 w | 4 a | 4 35 ar | 4 u 38246 TRATADO DE PERIODONTOLOGIA CLINICA Fig. 13.14¢ Fig. 13.14 a¢ Caso B.H. Estado clinico 12 anos antes do tratamento. Fig. 13.15 Caso B.H. Radiografias obtidas 12 anos apés a terapia ativa. Note que nfo ocorreu perda do oxso alveolar durante (0 12 anos de manutengao. Compare com a Fig. 13.13. dos tecidos periodontais variando entre um tergo e um meio do comprimento das raizes. Na regido dentéria ante- ro-inferior, a destruigéo era acentuada, particularmente em volta do dente 31. Este dente nao tinha vitalidade e exibia uma mobilidade de grau 2. Os escores de placa ce gengivite eram de 25 e 30%, respectivamente. ‘Tratamento Na discussdo com o paciente sobre as diferentes alternativas de tratamento, foi sugerido inicialmente que 0 dente 23 tinha de ser extrafdo. Apenas 2 a 3 mm da porcdo apical da raiz estavam ainda recobertos por suporte 6sseo. Odente exibia uma mobilidade grau 3 em associa¢do com contato oclusal prematuro na posicdo intercuspidéria ¢ no movimento létero-retrusivo da mandibula. Todavia, foi le- vantada a questdo referente As conseqiiéncias que a extra- do do dente 23 trariam para o tratamento global. Por exemplo: os dentes vizinhos (22, com destrui¢ao perio- dontal avancada na face distal, e 24, com perda acentuada dos tecidos de suporte, incluindo a mobilidade aumentada) néo poderiam ser considerados como dentes-base adequa- dos para uma ponte de trés elementos em substituicéo ao dente 23. A demanda para dentes-base apropriados iria exigir, portanto, uma extenséo da ponte para abranger os dentes 21 e 25 (seguindo-se extracdo também do 24). Todavia, este prolongamento na confec¢do da ponte iria significar que 0 dente 11 seria o primeiro dente vizinho a nao ser “esplintado”. Levando em consideragéo a redu- Zida quantidade de petiodonto que persistiria em volta deste dente, a possivel recidiva da doenca apés o trata- mento itia resultar, certamente, na perda do dente 11. Portanto, parece necessdrio extrair 0 L1 também e estender @ ponte ao dente 13, uma vez que o dente 12 também pode ser considerado impréprio como dente-base terminal do lado direito do maxilar. A partir desta discusséo, parece que a extrago de um s6 dente (23) nesta arcada iré conduzir a extragio de varios outros dentes, para excluir sua incluso na recons- trugdo definitiva. Assim, a conseqiéncia é a confeccao de uma ponte fixa extensa, que pode ser evitada apenas se 0 dente fundamental (23) for mantido. Portanto, foi decidido tratar todos os dentes e adiar a decisio sobre as extragSes dentérias até que o resultado do tratamento periodontal pudesse ser avaliado adequadamente. PLANO DE TRATAMENTO 247 ‘Terapia inicial Instrucéo sobre higiene oral ¢ avaliagdo do controle de placa. Raspagem e alisamento radiculares. Ajuste oclusal nos dentes 11, 23 24. Correcdo das restauragées defei- tuosas de améigama. ‘Terapia corretiva (apés avaliagao no reexame) Cirurgia periodontal na regiéo de 11 a 24. Extragao dos dentes 28 ¢ 48 (molares semi-encravados). Tratamento en- dodéntico do 31. Seis meses apés esta etapa do tratamento corretivo, uma nova avaliag4o, incluindo medigées da mobilidade ‘05 dentes com hipermobilidade no inicio do tratamento (1: de grau 2 para 2; 23: de grau 3 para 2; 24: de grau 2 para 0; 31: de grau 2 para 1). Todos os dentes poderiam assim ser mantidos, e ndo havia indicagdes para mais extra- ‘gOes dentérias. O tratamento foi conclufdo com o preparo € colocagao de uma coroa no dente 25. Terapia de manutengio Durante o primeiro ano apés o término da terapia corre- tiva, a paciente foi colocada sob um programa de cuidados de manutengéo com visitas de revisio uma vez a cada trés meses e, daf em diante, uma vez a cada seis meses, resultado do tratamento (12 anos depois) é mos- trado nas Figs. 13.4 a-c (estado clinico) e Fig. 13.15 (radio- sgrafias). Néo ocorreu perda adicional dos tecidos de supor- te durante este periodo de observacio. Fig. 13.16 a-c Caso P.O.S. (homem de 30 anos de idade), Caso clinico antes da cirurgia248 TRATADO DE PERIODONTOLOGIA CLINICA Fig. 13.17 Caso P.O.S. Ficha clinica ¢ radiografias do exame inicial, Paciente P.O.S. (sexo masculino, 30 anos de idade) Exame inicial O estado clinico deste paciente esté ilustrado nas Figs. 13.16 a-c, ¢ 0 estado periodontal (profundidades de bolsas, envolvimentos de fureas, mobilidade dentéria, radiografias € diagnéstico) a partir do exame inicial, na Fig. 13.17. A denticdo apresentava destruicdo acentuada do aparelho de suporte, incluindo perda avangada dos tecidos peri dontais inter-radiculares em todos os molares e nos dois primeiros pré-molares superiores. A maioria dos dentes tinha mobilidade acentuada, particularmente os incisivos de ambas as arcadas. Os escores de placa e gengivite eram de 100%. Plano de tratamento ‘Uma anélise criteriosa das condigées periodontais neste paciente revelou que determinados dentes nao poderiam ser mais tratados ¢ mantidos, porém teriam de ser extr dos. Por isso, foi decidido extrair os dentes 14 € 24 (envol mento de furca grau 2 nas superficies mesial ¢ distal) € 12, 11, 21, 22 (perda dos tecidos de suporte a um nfvel préximo ou além dos dpices, em associacéo com uma mobi- lidade grau 3). Na mandibula, os elementos 42, 41, 31, 32 e 37 ndo poderiam ser mantidos. O tratamento global deste paciente, portanto, teria de incluir a substituicéo de diversos dentes por prétese. Alternativa 1 Mandfbula. Na fase de planejamento foi previsto que a reabilitagdo protética da arcada mandibular nao deveria envolver quaisquer dificuldades técnicas, pois 0 33 ¢ 43, bem como os elementos 34, 35, 44 45, estavam disponiveis para a terapia periodontal e, por isso, poderiam ser usados como dentes-base para uma ponte fixa bilateral. Nao pare- cia razoavel manter os molares 47 ¢ 38 com envolvimento de furca, de modo que estes dentes também foram progra- mados para extragao. A este propésito, deve-se compreen- Ficha periodontal i xxx xFig. 13.18 Caso P.O.S. Estado clinico da regio dentéria ante rior ao término do tratamento inicial relacionado com a causa. der que, se 0 47 e 38 fossem mantidos, o tratamento teria de incluir ndo apenas medidas endodénticas como também a separagao radicular ¢ cirurgia periodontal, confecgao de pinos e micleos e a incluso das raizes preservadas como bases na confeccdo da ponte bilateral. ‘Maxila: A arcada superior apresentava problemas terapéu- ticos mais dificeis. Caso o paciente fosse reabilitado com ‘uma ponte fixa, seria considerado apropriado manter os dois caninos superiores (dentes 13 € 23) e, pelo menos, um dente na regio de pré-molares (molares), de ambos 8 lados da maxila (15 € 25) e/ou mais raizes de 17, 16 27. O tratamento protético definitivo da arcada superior, por meio de uma protese parcial removivel nao foi conside- rado apropriado, pois os diversos dentes-base para esta protese revelaram uma grande mobilidade. Pela mesma Tazo, a substituigéo proviséria dos dentes extraidos foi considerada imprépria por meio de prétese parcial remo- vivel. A protese provisoria tem de ser confeccionada sob a forma de uma ponte fixa, com a finalidade de propor- cionar uma estabilizacdo apropriada (esplinte) dos dentes 13, 23 e 25, que apresentavam uma grande mobilidade antes da cirurgia periodontal. No caso presente, a ponte provis6ria ndo deveria incluir 0 dente 15 ¢ os molares superiores. O dente 15 ndo foi restaurado, a fim de facilitar © tratamento endodéntico eo preparo ¢ colocagao do pino e micleo, Além disso, os molares superiores tinham de ficar acessiveis terapia periodontal, incluindo o trata- mento endodéntico e separacéo da raiz. Com a finalidade de facilitar os procedimentos cinirgicos e também evitar Fig. 13.19 a, b Caso P.OS. Os dentes-base usados para ponte maxi- lar (a) ¢ mandibolae(b) PLANO DETRATAMENTO 249 6 tisco de aumento adicional da mobilidade dentéria, a extragdo dos elementos 14, 12, 11, 21 € 22 ea colocagao da ponte provisdria tiveram de ser executadas antes do inicio da fase de tratamento cirdrgico. Alternativa 2 0 outro tratamento alternativo é a confeceao de uma pré- tese total na arcada superior ¢ uma prétese parcial remo- vivel na mandibula utilizando-se os elementos 45, 44, 43 € 33, 34, 35 como dentes-base. Tratamento Os sintomas elinicos e radiograficos da doenca avancada as terapéuticas alternativas foram criteriosamente dis- cutidos com o paciente. Esta discussao inclufa uma exp cagéo detalhada do papel de um controle étimo da placa para um bom prognéstico a longo prazo. O tratamento foi executado de acordo com a alternativa I, na seguinte seqiiéncia: Terapia inicial Instrugées sobre as medidas de higiene oral. Raspagem ¢ alisamento radiculares. Avaliagdo da capacidade do pa- ciente de manter um padrdo elevado de higiene oral, Extragdo dos dentes, 14, 12, 11, 21, 22. Ponte provi- s6ria de acrflico 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 (0 24 foi mantido temporariamente de modo a garantir estabili- dade adequada da ponte proviséria).. Extragdo dos dentes 47, 42, 41, 31, 32, 37, 38. Ponte temporaria de acrilico envolvendo os dentes 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35; (45: como o dente nao tinha vitali- dade, nao foi inclufdo na ponte provissria; isto facilita 6 tratamento endodOntico). Tratamento endodéntico no 15 € 14. O estado clinico ao término do tratamento inicial € visto na Fig, 13.18. Terapia corretiva Cirurgia periodontal em volta dos dentes que, na reava- liagdo do caso, apés a terapia inicial, ainda exibiam bolsas patologicamente aprofundadas sangrando a sondagem. ‘As raizes palatinas de 17 € 27 foram mantidas, e as raizes vestibulares foram extrafdas aps separacio,250 TRATADO DE PERIODONTOLOGIA CLINICA, Fig. 13.20 Fig. 13.20 a-c Caso P.O.S. Fotografias elinicas ilustrando 0 resultado do tratamento apés oito anos de manutencao, Fig. 13.21 Caso P.O.S. Radiografias obtidas oito anos apés 0 término da terapia ativa. Observe que néo houve mais perda de osso alveolar durante o periodo de oito anos de manutencfo. Extracdo dos dentes 16 € 24. Terapia de manutencao Seguindo a cicatrizacdo apésacirurgia, pinose micleos Apds a concluséo do tratamento ativo, este paciente foi foram colocados nos elementos 17, 15, 27 € 45 (Figs. 13.19 envolvido em um programa de cuidados de manutengao, a,b), € pontes fixas definitivas foram planejadas ¢ fabri- incluindo consultas de reviséo uma vez a cada trés meses. cadas com os esbogos seguintes: Fotografias clinicas (Figs. 13.20 a-c) ¢ radiografias (Fig. Maxila: 17 (raiz palatina), 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 13.21) ilustram o resultado do tratamento apés oito anos 23, 24, 25, 26, 27 (raiz palatina). de controle. Durante 0 periodo de manutengao, néo ocor- Mandibula: 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36. _reu mais perda dos tecidos de suporte.Referéncias Lindhe, J, & Nyman, S. 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