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PRÓTESE TOTAL MUCOSUPORTADA RESUMO DE AULAS TEÓRICAS E COMENTÁRIOS

HENRIQUE CERVEIRA NETTO Doutor em Prótese pela Faculdade Odontologia do Campus de São José dos Campos - UNESP. Prof. Titular de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos – UNIMES. Prof. Coordenador do Curso de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da UNIMES.

1999

Prefácio da 1ª ed. CADERNOS DE PRÓTESE TOTAL

Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial),

p. 29-44, Julho 1971.

Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial),

p. 29-64, Outubro 1971.

O presente trabalho têm por finalidade orientar o estudo teórico das Próteses Totais Mucosuportadas. Não se trata de um trabalho completo sobre o assunto, nem dispensa o estudo mais profundo nos livros didáticos. Queremos deixar bem claro que nossa intenção foi compilar um roteiro didático que oriente, cronologicamente, os diversos pontos de interesse no estudo da matéria.

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C APÍTULO I

Exame da boca em Prótese Total Anatomia do desdentado A mucosa e o tecido ósseo Tecidos móveis e imóveis Meios de retenção das Próteses Totais Muco Suportadas Pressão atmosférica, adesão, gravidade e tensão superficial

Introdução ao estudo:

"Devemos ter sempre em mente que o campo sobre o qual apoiamos nossos aparelhos protéticos, não é estável ou fixo, porém sujeito a contínuas alterações, no espaço e no tempo."

ALDROVANDI, C. (1960)

Conceito e finalidades

"A prótese de dentaduras é o ramo da Prótese Dental que se propõe a restaurar de maneira total o paciente desprovido de dentes".

Dentro deste conceito devemos encontrar os seguintes pontos que perfariam as finalidades da prótese:

1- restaurar a função mastigatória 2- restaurar as medidas e contornos da face segundo a estética 3- corrigir os defeitos da fonética devido à perda dos dentes 4- restaurar não produzindo lesões ao paciente Notamos que esse conceito é fundamentalmente biológico pois é essencial que nossos aparelhos, ao restaurar algumas funções, não prejudiquem outras.

EXAME DA BOCA PARA PRÓTESE TOTAL

O exame da boca reveste-se de grande importância ao levarmos em consideração que dele poderemos partir como base de diagnóstico e o que é mais importante, para o prognóstico do caso. Podemos dividir o exame propriamente dito em:

Exame:

- VISUAL

- TÁCTIL

- RADIOGRÁFICO

- DOS MODELOS DE ESTUDO

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Em realidade, as diversas fases do exame se completam: assim é que visualizamos certas estruturas, palpamos os tecidos, radiografamos as partes ósseas e por fim, compomos, nos modelos, a realização prática do caso.

Dentro desse critério estudaremos os elementos de inspeção:

1- Idade e estado físico do paciente Como veremos adiante, tanto a idade como o estado físico do paciente são indicações de grande valia para um correto diagnóstico, pois devemos levar em consideração as possibilidades de reação do organismo frente ao estímulo causado pela prótese. Assim sendo, idade avançada quando associada a um excelente estado físico é uma indicação para o uso de próteses, ao passo que senilidade, por si só, já é uma contra-indicação.

2- Anamnese: passado médico odontológico - Estados mórbidos.

A ANAMNESE consiste no levantamento médico/odontológico do paciente. Consideramos de suma importância o conhecimento do perfil psíquico do paciente e a sua MOTIVAÇÃO

MOTIVAÇÃO: a motivação do paciente será um índice da cooperação que

poderemos esperar de sua parte, bem como daquilo que ele espera de nosso trabalho. Costuma-se classificar as diversas motivações como sendo por:

- familiares e amigos;

- estética;

- dor;

- saúde;

sendo a estética e a dor as principais motivações da grande maioria dos pacientes.

"A construção de dentaduras se inicia no momento em que o paciente se apresenta. O protesista imediatamente, estima ou classifica por análise criteriosa, o tipo, caracter e atitude mental do indivíduo".

PATERSON (1923)

3- Radiografias (exame radiográfico)

"Todo maxilar desdentado é clinicamente suspeito". ALDOVANDI, C. 1960

Esta frase sintetiza a necessidade do exame radiográfico como meio auxiliar, não apenas de diagnóstico, mas também, quanto à responsabilidade que o protesista assume, ao iniciar o seu trabalho.

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Através das radiografias verificaremos:

- focos de osteite;

- cistos residuais;

- raízes residuais;

-dentes inclusos;

- instrumentos fraturados, etc.

- estado da reabsorção óssea,

- trabeculado ósseo: sua disposição e sua orientação,

- disposição dos foramens em relação à crista óssea residual.

Tipos de radiografia:

Periapical - visualização de pequena área suspeita (p.ex.: localização de raiz); Oclusal - visualização da área basal, no plano horizontal; Panorâmica - visualização de todo o terço inferior do crânio, incluindo articulações e seios maxilares.

4- Modelos de estudo

Exame mais acurado da altura, espessura e regularidade dos rebordos: delimitação prévia da área a ser recoberta pela futura prótese; detalhes que podem não ser bem visualizados no exame local e necessitam novo exame; explicação ao paciente, das possibilidades do nosso aparelho.

5- Rebordos alveolares: volume e forma

a) assimetria de forma: quando muito pronunciada, deve ser levada em conta na montagem dos dentes pois pode comprometer a estabilidade do aparelho;

b) espículas ósseas não reabsorvidas: podem indicar avulsões recentes, necessitando cirurgia reparadora;

c) áreas de grande reabsorção: verificamos pela anamnese se são devidas a causas locais ou resultantes de tratamentos anteriores;

d) bridas cicatriciais: quando muito volumosas e extensas necessitam remoção cirúrgica;

e) avulsões muito espaçadas: rebordo irregular, exige o uso de critério na montagem dos dentes, procurando melhor distribuição de esforços;

f ) grandes reabsorções, mucos flácida: quando acompanhada de hipertrofia indica remoção cirúrgica e em alguns casos, o "aprofundamento de sulco" cirúrgico;

g) diferenças de densidade da estrutura óssea devidas à reabsorção: necessitam um exame local com auxílio de RX e em certos casos, exames histopatológicos com o fito de determinar as causas dessa reabsorção;

h) excessiva espessura na região anterior, ausência de espaço para montagem dos dentes: remoção cirúrgica com osteoplastia;

i) diferenças de reabsorção no maxilar e na mandíbula: pela anamnese verifica-se o histórico do uso de prótese mono-maxilar ou outro tipo de aparelho removível.

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6- Relação inter-maxilar

É a relação mútua, entre maxilar e mandíbula, no sentido ântero-posterior, em relação aos rebordos e na altura das tuberosidades.

Método de Turner para verificação do espaço inter-maxilar: os dedos indicadores apoiados ao longo dos rebordos, o paciente fechando a boca, teremos a longitude somada das coroas dentais. As possibilidades encontradas nesse exame são:

a) projeção da mandíbula em relação à maxila: dificuldade na montagem dos

dentes (dentes anteriores montados topo a topo); b) contato das tuberosidades: geralmente devido a hipertrofias ósseas das

tuberosidades; indica-se regularização cirúrgica das tuberosidades;

c) espaço normal.

7- Sensibilidade bucal

Devida à presença de exteroceptores na fibromucosa, responsáveis pelo limiar de sensibilidade local. Sensibilidade exagerada ao toque, náuseas; geralmente restrita à porção mais posterior do palato e base da língua. Indica-se o uso de anestésico tópico para moldagem.

8- Prognóstico Baseia-se na coleta desses dados. Deve ser informado ao paciente para que, antes da confecção das próteses, ele saiba das limitações inerentes ao aparelho.

"Como alguém pode esperar, preparar seu paciente psicologicamente e acompanha-lo durante o período de sua volta à normalidade, sem o profundo conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia envolvidas?".

MONSON, G.S. (1922)

9- Ficha clínica

Importante para anotação dos dados e seguimento do caso, seja durante o tratamento, seja para controles posteriores. Deve conter:

a) local para registro dos dados obtidos no exame;

b) esquema de PENDLETON com descrição das áreas;

c) local para DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO e CONTROLE posterior;

d) local para anotações de controle.

As causas mais freqüentes de falhas das P.Totais são:

1- Comprometimento psíquico; 2- Estudo prévio insuficiente e/ou mau preparo da boca; 3- Pouco cuidado na tomada das impressões; 4- Falha no estabelecimento da OC.;

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5- Pressões desequilibradas quando da tomada dos registros; 6- Falha na delimitação das bordas; 7- Nível oclusal incorreto; 8- Estética pobre; 9- Falhas no ajuste oclusal e desgastes.

ROWE, A.T. (1935)

Faremos, agora uma recapitulação da Anatomia, para termos em mente aquelas estruturas que influem na confecção e manutenção dos aparelhos protéticos.

ANATOMIA DO DESDENTADO TOTAL:

- Lábios

- Bochechas

- Vestíbulo

- Abóbada palatina - PALATO DURO (limites):

- foramen nasopalatino (emergência do nervo nasopalatino)

- papila incisiva

- rugosidades palatinas

- rafe palatina

- torus maxilar

- buracos palatinos (emergência de nervos) - PALATO MOLE:

- zona glandular (não deve ser recoberta)

- foveas palatinas

- Arcos alveolares

- Tuberosidades

- Freio labial: músculo Orbicular dos lábios

- Inserção do músculo Bucinador

- Fossa Pterigomaxilar

- Ligamento Pterigomaxilar

Na mandíbula encontraremos:

-

freio labial: músculo Quadrado do mento o músculo Orbicular dos lábios

 

-

freio lingual: músculo Genioglosso

 

-

buracos mentonianos (emergência de nervos)

 

-

inserção do músculo Bucinador

 

-

linha oblíqua externa: inserção do músculo Bucinador e do músculo Masseter

-

papila (trígono) retromolar - inserção de fibras profundas do músculo temporal

-

músculo Constritor Superior da faringe

 

-

linha

oblíqua

interna:

inserção

dos

músculos

-

Milohioideo,

Geniohioideo,

Pterigohideo

 

-

língua

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A MUCOSA E O TECIDO ÓSSEO

Composição da fibromucosa:

Apresenta-se como uma camada de epitélio escamoso estratificado repousando sobre outra camada, a túnica própria. Este por sua vez divide-se histologicamente em camada papilar e camada reticular. Epitélio e Túnica constituem a MUCOSA que se apoia na SUB-MUCOSA. Esta é constituída por um retículo de fibras elásticas frouxas e vasos. O EPITÉLIO, por razões de sua função, apresenta-se recoberto por uma camada córnea de células estratificadas nas regiões do palato duro e gengivas.

Verificamos, deste rápido apanhado, que a fibromucosa pode e é realmente, afetada pelo continente líquido do tecido, bem como por alterações endócrinas do paciente. As propriedades da fibromucosa que têm interesse protético são:

Tonicidade: sua textura ao toque, sua resistência aos deslocamentos. Pode sofrer alterações com o estado físico do paciente e/ou devidas a hiperplasias localizadas (edema - conteúdo histamínico). Resiliência: propriedade de devolução de esforços. Capacidade da fibromucosa de voltar ao seu estado primitivo após ter sofrido deformação devida a uma carga localizada. Está intimamente liga à tonicidade.

As alterações que ocorrem, tanto em tecidos moles como em tecido ósseo de suporte, afetam as posições das bases das próteses e portanto a OCLUSÃO. Os tecidos moles respondem rapidamente aos estímulos externos como pressão, calor, frio e aos estímulos internos como a quantidade de fluidos que contem nutrientes, sais e pressão sangüínea.

The Etiology of Mucosal Inflammation Associated with Dentures.

LOVE, William D. et al. J.Pros.Dent.,18(6):515-27, 1967 Avaliação de 522 pacientes portadores de próteses. Conclusões:

1- A adaptação da prótese tem a maior importância na condição da mucosa de revestimento; mais do que qualquer outro fator.

2- A remoção das próteses a noite reduz, drasticamente, a incidência de inflamação. Se combinada com a estimulação dos tecidos com uma escova macia, a inflamação pode ser totalmente eliminada.

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3- A idade é um fator importante na etiologia da inflamação. O grupo MAIS JOVEM é o mais sujeito à inflamação devido ao alto potencial de resposta aos estímulos. 4- Inflamação severa e hiperplasia papilar, são relativamente menores na mandíbula do que na maxila.

5- Há necessidade de maior ênfase na educação dos pacientes quando da instalação de próteses.

6- A etiologia da inflamação é complexa e necessita de mais estudos; tanto para um tratamento efetivo, quanto para a sua prevenção.

Os Tecidos moles variam de espessura, resiliência e na sua tolerância à pressão, estando em contínua e constante adaptação e modificação de ocorro com os estímulos a que são submetidos.

ORTMAN, 1977

O TECIDO ÓSSEO Base profunda de sustentação das próteses, interessam-nos as alterações que esse tecido pode sofrer, bem como as modificações nos rebordos alveolares quando dessas alterações. Dentre as alterações que o tecido ósseo pode sofrer, interessa-nos, diretamente, a reabsorção óssea alveolar.

Segundo Mc Call e Stilman o osso alveolar existe apenas como o elemento de fixação para os dentes. Assim sendo, a perda dos dentes eqüivaleria ao desaparecimento desse osso por falta de função.

Mac Millan, em seus estudos, demonstra que o osso alveolar comporta-se como qualquer osso do organismo, sofrendo um rearranjo estrutural devido a perda dos dentes, com a finalidade de adaptação às novas condições do sistema.

CONCEITO DE REABSORÇÃO Seria a eliminação dos componentes inorgânicos do osso pela circulação sangüínea e linfática.

LEI DE LERICHE POLICARDE - "A compressão dos tecidos determina uma hiperatividade circulatória, em determinados pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de rarefação óssea."

* In Aldrovandi, C. (1960)

Na MAXILA a reabsorção dá-se, predominantemente, as custas da tábua óssea vestibular, persistindo uma forma delgada.

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A crista do rebordo residual como que caminha para cima e para o centro. Há uma diminuição em LARGURA que acompanha a diminuição em altura.

Na MANDÍBULA, a reabsorção envolve tanto a vertente vestibular quanto a lingual, havendo uma diminuição mais dramática na ALTURA, do rebordo residual.

1. Causas de reabsorção:

a) senilidade

b) perda de função

c) causas mecânicas

d) estados patológicos: gerais e locais

a) Senilidade

Consideramos três estágios na vida dos indivíduos, relacionados ao seu metabolismo:

Ascensão: do nascimento até ao redor de 25 anos: é a fase do organismo em desenvolvimento. Portanto, seu anabolismo ultrapassa de muito seu catabolismo. Haveria maior formação e retenção do que eliminação. Estágio: dos 25 aos 45 anos: quando o organismo entraria em equilíbrio, conseguindo suprir perfeitamente as suas necessidades de reposição, mas com menor capacidade de neoformação. Declínio: dos 45 anos em diante: quando sua capacidade de reposição começa a diminuir, rompendo-se o equilíbrio anabolismo/catabolismo, de maneira cada vez maior. Notamos que quando o equilíbrio é rompido torna-se cada vez mais difícil para o organismo repor, com a mesma intensidade, as estruturas ósseas que vão sendo perdidas. Em nosso caso o catabolismo envolveria uma perda de cálcio dos ossos com sua conseqüente reabsorção.

b) Perda de função

Com a perda dos dentes e conseqüente perda de função do osso alveolar, há reabsorção dos rebordos alveolares. Essa reabsorção é progressiva, o processo alveolar torna-se mais arredondado e sua crista menos pronunciada. Na maxila a reabsorção dá-se, principalmente, às custas da tábua óssea (vertente) vestibular, persistindo uma forma delgada. Na mandíbula essa reabsorção dá-se às custas tanto da vertente vestibular como da lingual, havendo uma diminuição mais dramática na altura do rebordo. O último estágio da reabsorção óssea da maxila seria uma imagem plana do rebordo superior e em casos extremos, (geralmente ligados ao uso de prótese mal adaptada) a projeção do septo nasal (cartilaginoso) na altura do rebordo alveolar anterior. Essa situação confere ao paciente um perfil característico conhecido como "perfil de polichinelo".

c) Causas mecânicas

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Coletamos as opiniões de alguns autores sobre o assunto: assim é que Clark cita a pressão e a dor provocadas por dentaduras defeituosas como uma das causas principais da reabsorção óssea. Mc Millan crê que as modificações ao nível dos rebordos alveolares são devidas a estímulos de ordem fisiológica ou a ausência desses estímulos. Grohs (In Aldrovandi, C. [1960]): "O osso se reabsorve em pontos de excessiva pressão; os tecidos moles atrofiam-se ou hipertrofiam-se, dependendo do estímulo a que são submetidos". "A compressão dos tecidos determina uma hiperatividade circulatória em determinados pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de uma rarefação óssea".

O osso basal apresenta um complexo suprimento sangüíneo, originário de duas fontes:

- periósteo - sistema interno arterial "A pressão excessiva da base da dentadura sobre o osso do rebordo residual, pode gerar insuficiência circulatória que acelera a reabsorção. Um dos fatores dessa pressão é o tipo de oclusão criado pelo dentista".

ORTMAN (1977)

d) Estados patológicos

Page considera a reabsorção como sendo devida a influências orgânicas de ordem geral ligadas a insuficiência do estímulo local. Acredita, esse autor, que pode haver diminuição do processo pela correção de insuficiências endócrinas e o uso de uma dieta balanceada. Já Key estabelece uma diferença entre ATROFIA, que afetaria todo um osso ou ossos e REABSORÇÃO óssea, que afetaria partes de um mesmo osso. Segundo Key a atrofia é devida ao desuso, inflamação ou traumatismo enquanto a reabsorção seria devida à pressão, distúrbios neurotróficos ou atividade celular. Schour e Massler, em estudos sobre os efeitos das glândulas endócrinas no crescimento do esqueleto facial, confirmam os estudos de Page.

"Na construção de próteses totais, o objetivo principal é a preservação dos rebordos alveolares; os objetivos secundários serão a eficiência mastigatória e a estética".

TRAPOZZANO, V.R. (1959)

Podemos, para fins de estudo e análise dividir os tecidos de sustentação em tecidos:

MÓVEIS E IMÓVEIS.

TECIDOS MÓVEIS a fibromucosa e tecidos adjacentes; TECIDOS IMÓVEIS o tecido ósseo de suporte.

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Essa classificação tem cunho exclusivamente didático pois, como vimos, nem a fibromucosa é um tecido eminentemente móvel nem o osso é absolutamente estável em suas dimensões.

Feito este apanhado preliminar podemos passar ao estudo dos:

MEIOS DE RETENÇÃO DAS PRÓTESES TOTAIS MUCOSUPORTADAS

RETENÇÃO é a capacidade da prótese de resistir às forças extrusivas que tendem a desloca-la de sua posição.

Neste item, estudaremos o que mantém as próteses mucosuportadas em posição, quais as forças envolvidas nessa retenção e como poderemos tirar melhor partido deste ou daquele meio de retenção. Como fator de retenção poderemos citar: a atividade muscular exercida, inconscientemente, pelo próprio paciente, mantendo a adaptação dos tecidos circunjacentes às bordas da prótese. É evidente que não poderemos contar com esta capacidade do paciente ao confeccionarmos próteses e sim devemos criar as condições necessárias para que isso ocorra.

Vamos nos valer de meios FÍSICOS de retenção:

a) Gravidade: força que age de maneira positiva para a mandíbula e negativa para a

maxila. Houve época em que se utilizava a gravidade como um auxiliar para a retenção de próteses mandibulares, aumentando o peso das dentaduras mandibulares. Como já vimos ao estudarmos as causas de reabsorção óssea, esta sempre acompanha o aumento de pressão; notadamente quando esta pressão faz-se de maneira irregular e arbitrária. Mesmo não levando em consideração o desconforto causado ao paciente, o simples conhecimento das leis de reabsorção já contra-indica o uso da gravidade como fator auxiliar na retenção de dentaduras.

b) Adesão: podemos conceituar a adesão como a força de atração inter-molecular

existente entre as moléculas da superfície de um determinado corpo e as moléculas superficiais de outro, quando em íntimo contato. Para melhor compreendermos a adesão devemos estudar outra força inter-molecular que é a COESÃO. Poderíamos conceituar a coesão como aquela força inter-molecular existente entre as moléculas de um mesmo corpo, força essa que mantém a unidade da substância como um corpo. As forças de coesão é que são responsáveis pela TENSÃO SUPERFICIAL nos

líquidos.

Podemos entender o mecanismo da adesão com um esquema:

Há coesão entre as moléculas da fibromucosa; coesão entre as moléculas da saliva. Se tivermos um íntimo contato entre a saliva e a fibromucosa, rompendo a tensão superficial da saliva, essa força se exercerá, em forma de adesão tendendo a manter unidas a película de saliva e a fibromucosa, como um corpo único. Por outro lado temos coesão entre as pérolas de resina da base da dentadura; coesão entre as moléculas da saliva; se

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mantivermos um intimo contato entre as duas, rompendo a tensão superficial da película de saliva; as forças de tensão superficial da saliva exercerão adesão sobre a resina da base da dentadura. Seguindo esse raciocínio, se tivermos um intimo contato entre a base da dentadura e a fibromucosa de maneira que reste apenas um filme de saliva interposto, as forças de tensão de saliva agirão tanto sobre a base da dentadura como sobre a fibromucosa mantendo-as em contato e impedindo sua separação. Podemos visualizar esse fenômeno quando unimos duas placas de vidro com água interposta; quanto menor for a película de líquido mais difícil será a separação das placas.

STANITZ estudou esse aspecto da retenção elaborando a fórmula:

F= 2A x C/E

F

= força de retenção

A

= área de contato

C

= coeficiente de tensão superficial

E

= espessura do líquido

Verifica-se que a força de retenção é diretamente proporcional a 2x a área recoberta e ao coeficiente de tensão superficial da saliva; indiretamente proporcional à espessura da película líquida interposta.

c) Pressão atmosférica:

É do conhecimento geral que se retirarmos o ar contido entre dois hemisférios em contato

será dificílima a sua separação. Isso se dá devido à pressão exercida pela atmosfera. Podemos nos utilizar dessa força auxiliar e realmente o fazemos, quando da construção de nossos aparelhos protéticos, procurando o ajuste perfeito entre a base e a fibromucosa, que reduza a película líquida a um filme e o “selamento periférico” das bordas da prótese com o fito de impedir a permanência ou a entrada de bolhas de ar entre a base da dentadura e a fibromucosa. Dessa forma mantemos a integridade da película líquida que, realmente, garante a retenção.

A pressão negativa no interior da prótese, que faria com que a pressão externa agisse de

maneira efetiva na retenção, foi utilizada nos primórdios das próteses totais, com o auxílio das chamadas “câmaras de vácuo” ou “câmaras de sucção”. Esse recurso é totalmente contra-indicado, uma vez que a pressão negativa sobre a fibromucosa de revestimento, gera a hiperplasia dessa fibromucosa com alterações patológicas bem conhecidas atualmente.

Princípios Biomecânicos das Próteses Totais:

1. adesão

2. pressão atmosférica

3. suporte

4. selamento periférico

5. biomecânica (fisiologia) dos músculos mastigatórios

1. Adesão: a adesão depende do contato intimo entre as superfícies da fibromucosa e da base da dentadura. É o que denominamos "adesão por contato". A adesão é proporcional

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às superfícies de contato, sendo que, quanto maior for a área de contato maior será a adesão.

2. Pressão atmosférica: atualmente não se indicam recursos protéticos que utilizem a

pressão atmosférica como elemento de retenção.

3. Suporte: representado pelas estruturas sobre as quais se assenta o aparelho protético.

Essas estruturas receberão os esforços decorrentes da mastigação.

4. Selamento periférico: representado pela adaptação das bordas da dentadura aos tecidos moles e de suporte. O selamento periférico é devido à adaptação das bordas da dentadura aos tecidos circunvizinhos, na região do sulco gêngivo-labial, fundo de saco gêngivo-bucal, limite palato duro/mole e fornix.

Resumindo:

"A base da dentadura deve recobrir tanta superfície de suporte e tecidos circunvizinhos quanto possível, sem interferir com os movimentos dos músculos e bridas susceptíveis de deslocar o aparelho protético de sua posição ou causar injúrias ao paciente"

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C APÍTULO II.

- limites gerais da área chapeável da maxila

- zonas de suporte, selamento periférico, alívio e borda posterior

- limites gerais da área chapeável da mandíbula

- zonas de suporte, selamento periférico, alívio e borda posterior

- músculos que influem na estabilidade da prótese total músculos paraprotéticos

Introdução:

Denominamos área chapeável ou área basal, aquelas áreas da mandíbula e da maxila que serão recobertas pela base da dentadura.

Levando em consideração que cada paciente é um caso diferente, não podemos estabelecer medidas rígidas, mas somos obrigados a nos guiar por uma série de princípios biomecânicos e fisiológicos que nos orientarão no reconhecimento e delimitação dessa área. Dessa maneira, baseando-nos em conhecimentos já adquiridos anteriormente, estabelecemos os:

Visto o que pretendemos quando falamos em área chapeável, podemos, agora, estabelecer os limites gerais que nos orientarão no desenho e confecção da base de nossas próteses.

LIMITES GERAIS DA ÁREA BASAL DA MAXILA

Rebordo alveolar em toda a sua extensão (de tuberosidade a tuberosidade);

Paredes vestibulares do rebordo alveolar até o sulco gêngivo-labial e geniano

Abóbada palatina em toda a sua extensão até sua borda posterior, limite palato duro/palato mole

Contorno das inserções musculares e bridas vestibulares

Dentro desses limites e conforme a magnitude do esforço recebido pelo tecido de suporte nessas regiões, podemos dividi-las em zonas. Devemos essa divisão a Pendleton:

1. zona principal de suporte

2. zona secundária de suporte

3. zona de selamento periférico

4. zona de selamento posterior (post-daming ou dicagem posterior)

5. zona de alívio

1. Zona principal de suporte: é a zona de maxila que irá receber o maior esforço durante a mastigação. Ela compreende o rebordo alveolar em toda a sua extensão incluindo as tuberosidades. Essa região, recebendo o maior esforço durante a mastigação é, também, a que maiores alterações sofre com o correr do tempo. Notamos intensas reabsorções ósseas

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nessa área, principalmente se não foram obedecidos os princípios biomecânicos que regem a confecção das próteses totais mucosuportadas.

2. Zona secundária de suporte: estende-se por toda a vertente palatina do rebordo

alveolar até a rafe mediana. Para posterior, até o limite do palato duro e início do véu do paladar. Importantíssima área da maxila pois contribui de maneira indiscutível, tanto na

estabilidade da dentadura maxilar como em sua retenção. Sendo o osso dessa região um osso compacto, a sua reabsorção é muito mais lenta propiciando uma sobrevida maior a prótese maxilar.

3. Zona de selamento periférico: localizada vestibularmente aos rebordos alveolares,

apresenta-se como uma zona de transição ou zona marginal neutra, que denominamos sulco gêngivo-labial ou geniano.

4. Zona de selamento posterior: constituída pela faixa de tecido que se estende desde o fim da abóbada palatina propriamente dita e início do palato mole ou véu do paladar. Podemos situá-la em uma linha que ligue as tuberosidades passando ao nível das foveas palatinas. A esse limite denominamos borda posterior ou região do post-daming. Determina-se, ao vivo, por palpação ou fonação, verificando onde se inicia a área vibrátil correspondente ao palato mole.

5. Zona de alívio: sua existência real é discutida, havendo uma corrente de protesistas

que contesta a validade do alívio, indicando manobras terapêuticas com a finalidade de eliminar estados que consideram como patológicos. De um modo geral consideramos como zona de alívio os pontos onde não desejamos executar pressões. Seriam para a maxila:

* Torus palatino: pois pode funcionar como um fulcro central deslocando a prótese de sua posição e rompendo o selamento periférico. Indica-se a remoção cirúrgica dessa estrutura óssea. * Buracos palatinos: pontos de emergência de nervos e vasos que, devido a intensas reabsorções ósseas podem se encontrar situados na altura da crista do rebordo alveolar e, portanto, em zona de máxima pressão o que poderia causar desconforto e dor ao paciente. Está perfeitamente indicado o alívio da região.

LIMITES GERAIS DA ÁREA BASAL DA MANDÍBULA

1. Rebordo alveolar em toda a sua extensão (incluindo as papilas retromolares).

2. Linha oblíqua externa e seu prolongamento na porção montante até uma altura de aproximadamente 10 mm.

3. Dobra vestibular do músculo Bucinador.

4. Sulco gêngivo-labial e geniano.

5. Limite do assoalho da boca em toda a sua extensão.

Como na maxila, Pendleton divide a mandíbula em 5 zonas:

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1. Zona principal de suporte: constituída pelos rebordos alveolares em toda a sua

extensão, bem como, as suas vertentes vestibular e lingual, englobando o trígono retromolar.

2. Zona secundária de suporte: seriam as vertentes vestibular e lingual do rebordo

alveolar. Convém notarmos que na mandíbula as zonas secundárias de suporte confundem-se com zona principal de suporte. Uma das zonas que nos oferece grande possibilidade de apoio, que seria aquela situada na região da linha oblíqua externa, onde há osso compacto. Poderia estar classificada tanto como zona secundária de suporte, pela sua posição relativa, quanto como zona principal de suporte, pela sua função de apoio.

3. Zona de selamento periférico: aqui também há certa coincidência pois, na mandíbula,

o selamento periférico dá-se tanto às custas de limite gêngivo-labial (na região de fundo

de saco gêngivo-labial) como às custas da face do rebordo alveolar vestibular e lingual.

4. Zona de selamento posterior: segundo alguns autores seria a zona constituída pela

área retromolar. Porém, não há limite nítido entre a zona de selamento posterior e a zona de selamento periférico, nessa região. Para efeito didático consideraremos a zona de selamento posterior, como sendo aquela região posterior à papila retromolar.

5. Zona de alívio: da mesma maneira, é discutida a sua conveniência (como para a

maxila) poderíamos citar como zonas de alívio:

* Rebordo alveolar terminando em crista fina e alta, com possibilidade de lesões da

fibromucosa

* Buracos mentonianos: Quando de grandes reabsorções ósseas com localização alta dos foramens mentonianos e possibilidade de compressão dos filetes nervosos que daí

emergem.

* Porção posterior da linha oblíqua interna: quando esta se apresenta afilada e cortante. Na maioria dos casos procura-se não atingir ou, pelo menos, não apoiar a base da dentadura nessa região.

* Torus mandibular: limitar o bordo lingual da prótese à altura do torus quando discreto ou remover cirurgicamente o osso.

Diz-se da retenção ATIVA, quando obtida por meio de artifícios de técnica, como as moldagens p.ex. Diz-se da retenção PASSIVA, quando obtida pela eliminação dos fatores que criam as forças extrusivas, como o recorte muscular e a oclusão p.ex

Quando nos referimos ao selamento periférico dissemos que procuramos um ajuste o mais próximo possível entre a base da dentadura e os tecidos circunvizinhos. Sabemos que esses tecidos são móveis e que suas posições relativas variam em consonância com a tensão exercida por determinados músculos. Vemos a necessidade de conhecer quais os músculos que podem interferir com a base da dentadura e como se daria essa interferência, para que possamos usá-los em nosso proveito e não contra nós.

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MÚSCULOS QUE INTERFEREM NA ESTABILIDADE DAS DENTADURAS:

MÚSCULOS PARAPROTÉTICOS

Aprile agrupa, sob a denominação de músculos paraprotéticos, uma série de massas musculares que inserindo-se no maxilar e na mandíbula mantém, direta ou indiretamente,

relações com a prótese. Os músculos paraprotéticos carecem de importância (em relação à prótese) quando em estática porém, quando em função dinâmica, na mastigação, fonação, deglutição, mímica, podem provocar o deslocamento das próteses, se suas bordas se estenderem até a zona de ação desses músculos. Podemos reconhecê-los clinicamente, por palpação, na zona de selamento periférico, notadamente se pedirmos ao paciente que execute movimentos que envolvam contrações musculares, ou estirando os tecidos moles

da boca e examinando os pontos de inserção desses músculos.

De acordo com sua posição determina-se uma linha que contorna as inserções musculares, ligamentos e freios, que foi denominada LINHA DE INSERÇÃO (Aprile; Saizar; Lüders).

"É uma linha imaginária, irregular, que determina até onde pode estender-se a borda da prótese, para conseguirmos um selamento periférico perfeito, sem causar irritações nem perturbar a nutrição dos tecidos, sem alterar a fonação nem provocar traumatismos" (Fournet).

A ação desses músculos manifesta-se pelas alterações que sofre o fundo de saco

vestibular, tanto superior como inferior, bem como o limite lingual do assoalho da boca durante a dinâmica.

Para seu estudo poderemos dividir os músculos paraprotéticos em:

- Músculos de ação direta - Músculos de ação indireta

Ação direta: quando interferem com a base da dentadura pela sua contração própria. Suas inserções ou seu trajeto coincidem com os limites da prótese.

Ação indireta: quando pela sua contração mobilizam outras massas musculares ou teciduais adjacentes que interferem com a base da dentadura.

1. Músculos paraprotéticos da maxila:

a) Orbicular dos lábios: insere-se na fossa mirtiforme e estende-se até as comissuras

labiais- pela sua contração pode interferir com a borda vestibular anterior da prótese.

b) Canino: este músculo tem sua inserção ao nível da fossa canina estendendo-se até a

comissura labial. É o responsável pelo movimento de elevação e depressão do sulco

vestibular anterior; responsável, também, pelo aparecimento dos chamados freios laterais

na altura de pré-molares.

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c) Bucinador: músculo paraprotético por excelência, tem suas inserções nos rebordos

alveolares ao nível dos molares de onde caminha para cima, para trás e, para baixo até a mandíbula, onde repete a inserção óssea (apresenta-se na forma aproximada de um C). Quando em contração, provoca um abaixamento do fundo de saco vestibular superior e

levantamento do sulco vestibular inferior.

2. Músculos paraprotéticos da mandíbula

a) Quadrado do mento e Triangular dos lábios: inserção na face externa da linha oblíqua

externa dirigindo-se para as comissuras labiais e linha mediana respectivamente. Quando

em contração exercem pressão sobre o bordo vestibular anterior da dentadura.

b) Bucinador: insere-se na mandíbula ao nível da linha oblíqua externa na altura de

molares. As suas fibras mais posteriores passam abaixo da papila piriforme estendo-se até o ligamento pterigomandibular ou aponevrose bucinato-faringea, onde se localiza sua

inserção mais posterior. O conhecimento detalhado desse músculo é de capital importância quando da delimitação da região distal ou de selamento posterior da dentadura, pois nos movimentos de abertura da boca ou quando da dinâmica muscular, há uma projeção dos tecidos para diante, podendo deslocar uma prótese sobre-estendida. Na altura do trígono retromolar há um encontro das fibras do músculo Bucinador com o tendão terminal do músculo Temporal em sua porção mais inferior. Forma-se um coxim fibroso, a papila piriforme, que deve ser sempre incluída dentro da zona de suporte da prótese inferior. Logo atrás da papila piriforme temos a presença do ligamento

Pterigomandibular. Quando do movimento de abertura da boca há a distensão desse ligamento e conseqüentemente deslocamento da borda posterior da prótese, se esta estiver sobre-estendida. Verificamos que a papila piriforme é o limite mais posterior da borda da dentadura mandibular.

c) Constritor Superior da faringe: tem suas ações principais quando da deglutição e na

projeção da língua.

d) Milohioideo: insere-se na linha oblíqua interna, ao nível dos molares. Sua ação, do

ponto de vista protético, prende-se ao levantamento do assoalho da boca quando da

movimentação da língua.

e) Genioglosso: sua inserção se dá, na região anterior da mandíbula, lingual, logo abaixo

do freio lingual, em pequenas excrescências ósseas denominadas apófises geni. É de grande importância quando de grandes reabsorções ósseas mandibulares, pois sua inserção passa a ocupar a vertente lingual do rebordo alveolar, interferindo com o assoalho da boca. f) Língua: embora seja um músculo negligenciado quando do estudo da Prótese Total, sua ação é de capital importância tanto na retenção como na estabilidade da prótese inferior. Sua estreita intimidade com o assoalho da boca, faz com que ambos os elementos tornem-se solidários na manutenção do selamento periférico lingual, em todas as fases da dinâmica mastigatória, bem como, em todos os atos que envolvam movimento. Compreende-se que é de suma importância o exame e estudo da língua, sua tonicidade, sua forma, seu volume, sua relação com os rebordos alveolares, sua liberdade de movimentos. É do conhecimento desses fatores que depende o sucesso ou o insucesso

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de uma dentadura mandibular que, sob todos os outros aspectos, pode ter um prognóstico favorável.

Podemos terminar citando G.H. Wilson:

"Nenhum fator tem tanta importância na retenção das dentaduras artificiais, como os tecidos moles". "Entre os fatores mais importantes na retenção das dentaduras encontram-se os músculos e suas inserções".

Assim como citamos os inconvenientes do aproveitamento deficiente desses elementos, também sua correta utilização assegura a retenção e estabilidade às próteses totais mucosuportadas.

Se a base da dentadura for a reprodução, em negativo, absolutamente fiel dos tecidos de suporte sua justeza a esses tecidos será perfeita e a retenção será obtida em valores mais que satisfatórios para a nossa finalidade. Para tanto se faz mister que possamos COPIAR essas estruturas de maneira exata. Isso é conseguido por intermédio de uma série de manobras a que denominamos MOLDAGENS.

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C APÍTULO III

- uma definição de moldagem

- conceito de moldagem anatômica

- moldagem anatômica da maxila

- posição do paciente e do operador

- escolha da moldeira e técnica de moldagem

- moldagem anatômica da mandíbula

- acidentes que podem ocorrer durante as moldagens

Introdução ao Estudo das Moldagens.

1. Histórico: embora o uso de aparelhos protéticos remonte ao tempo do inicio da sociedade humana, na antigüidade não se fazia uso de moldagens. A base do aparelho era esculpida, paulatinamente, através de medidas que se tomavam, com um compasso, diretamente no paciente.

A primeira moldagem de que se tem notícia é atribuída a Pfaff, dentista de “Frederico o

Grande”, que empregou cera de abelhas como material de moldagem. Como sabemos, a cera, embora copie as estruturas, é um material instável, que se deforma espontaneamente e de difícil manuseio, pois altera-se ao simples toque. A demanda por próteses provocou um crescente interesse na procura de um material que apresentasse estabilidade dimensional associada à capacidade de moldar fielmente.

Em 1844 Duning utiliza gesso como material de moldagem obtendo resultados animadores. Porém, a técnica de trabalho com gesso é bastante desconfortável, tanto para

o paciente como para o profissional. Embora o material apresente boa estabilidade

dimensional não permite correções. Fratura-se com facilidade em contato com a saliva e é de difícil separação do modelo em positivo.

Por volta de 1857 Charles Stent, aperfeiçoa um material resinoso, termoplástico, que seria o precursor da godiva. Os irmãos Greene (1900) aperfeiçoam a godiva e aproveitando-se das características desse material introduzem a técnica das moldagens sucessivas. Os fundamentos dessa técnica são utilizados até os nossos dias. Hupert Hall (1915-1920), em experiências com o novo material desenvolve a godiva preta, dura, e apresenta uma técnica em que esse material é utilizado como moldeira individual. Baseia-se na necessidade de maior adaptação da moldeira e material de moldagem, aos tecidos a serem moldados. Entre 1919 e 1928 Campbell e Pendleton aperfeiçoam os métodos existentes utilizando

os novos materiais: godiva em lâminas, placas, bastões, de maior ou menor plasticidade. Renato Prado (1933) apresenta sua técnica. Emprega godiva em lâminas diretamente na moldeira individual.

Com o crescente desenvolvimento das pesquisas e técnicas, procura-se correlacionar a Anatomia, Fisiologia, Biologia e Mecânica. Assim é que, Harris Mc Millan e

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colaboradores, estudando a anatomia da cavidade oral, demonstram a possibilidade de aproveitamento de maior área de apoio no maxilar e na mandíbula. Bowen K. Bowen lança mão de regiões como a linha oblíqua externa, a fossa retromolar e papila piriforme como elementos de retenção e estabilidade para a dentadura mandibular.

Esta é a síntese do caminho percorrido até agora. Ainda há muito a se aperfeiçoar. Há novos materiais e, novas técnicas estão em desenvolvimento. Esperamos que, no futuro, a “dentadura” seja um problema ultrapassado. Cremos que a pesquisa e os avanços na Odontologia Preventiva, tornarão sua necessidade restrita a casos esporádicos; mais ligados a causas de ordem traumática. Porém e infelizmente, nos dias atuais, a dentadura ainda é um fator de ordem social e universal. Julgamos que é possível dar aos nossos pacientes, trabalhos plenamente satisfatórios, desde que não nos deixemos influenciar por conceitos negativos, que julgam a prótese de dentaduras como um paliativo ineficaz, que não vale nem requer o esforço e o cuidado necessários para executá-la de maneira correta. Não será desmerecendo o que se tem, que se conseguirá mais.

2. Elementos de moldagem

a) Moldeiras: "a moldeira é um recipiente de que nos utilizamos, para levar o material de moldagem aos tecidos bucais e aos dentes e mantê-lo ali, contra eles, até que o material endureça".

Existem no mercado, em vários tamanhos e proporções, que são médias de medidas padrões dos arcos alveolares. Em geral construídas em metal (alumínio ou ligas leves),ou plástico, com uma numeração que identifica seu tamanho (geralmente apresentadas em 3 tamanhos padrões). São as chamadas moldeiras de estoque As moldeiras de estoque variam, no seu desenho, de acordo com o tipo de material de moldagem a que se destinam. Assim sendo, as moldeiras para alginato, apresentam bacia perfurada, ou com retenções internas (para reter o material de moldagem), enquanto que as moldeiras para godiva, apresentam a bacia lisa (sem retenções ou perfurações).

Podem ser confeccionadas especificamente para um caso, geralmente em resina acrílica ou outro material modelavel, são as chamadas moldeiras individuais. Há autores que preconizam metal para construção de moldeiras individuais, porém, torna- se excessivamente trabalhoso em relação ao resultado obtido.

a.1. moldeiras de estoque para a maxila: são moldeiras metálicas, constituídas por um corpo e um cabo. O corpo é formado pela base ou bacia e pelas paredes laterais. Encontradas no comércio em três tamanhos, o exame da boca nos dará a indicação da moldeira a utilizar.

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a.2. moldeiras de estoque para a mandíbula: como no caso das moldeiras maxilares, também estas são metálicas, apresentando como diferença fundamental, a bacia dividida em duas porções ou canaletas com espaço para a língua. Encontradas no comércio em três tamanhos, sendo uma série específica para moldagem com godiva em placa, a série desenvolvida por Aldrovandi (A 101, A 103 e A 105), que variam apenas no comprimento da bacia, cuja largura e profundidade é constante. Atualmente encontram-se no mercado as moldeiras desenvolvidas por Tamaki (série TT), para godiva e as moldeiras da série HDR. Estas últimas são apresentadas em versão para godiva e para alginato. Tanto a série TT quanto a série HDR, são moldeiras de estoque para desdentados totais.

b) Materiais de moldagem:

Saizar classifica, sob o ponto de vista protético, os materiais de moldagem em:

FUNDAMENTAIS

Termoplásticos -

godiva

 

colóides

ceras

 

Químicos -

alginato

 

gesso

COMPLEMENTARES

Termoplásticos -

ceras plásticas

Químicos-

pastas p/moldagem guta-percha acrílicos pastas zincoeugenólicas moldina

PARA DUPLICAR

pastas elásticas areia de modelar

De uma maneira geral os materiais de moldagem devem possuir as seguintes características:

Plasticidade: no momento da tomada da impressão - para que possam fluir contra os tecidos, copiando-os sem deformá-los, em seus mínimos detalhes. Não serem adesivos: para que possamos retirar o molde de posição, sem ferir o paciente, nem lesar os tecidos. Consistência: para que possa ser manipulado, carregado na moldeira e levado à boca, sem que o material saia de sua posição na moldeira.

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TAMAKI (1977), classifica os materiais de moldagem:

Quanto à FINALIDADE Quanto às PROPRIEDADES FÍSICAS Do ponto de vista CLÍNICO

Quanto à FINALIDADE, divide os materiais em:

FUNDAMENTAL

COMPLEMENTAR

DUPLICAÇÃO

Quanto as propriedades FÍSICAS, são classificados em :

ELÁSTICOS

ANELÁSTICOS

Do ponto de vista CLÍNICO, em:

IMEDIATOS

MEDIATOS

Vamos fazer um rápido estudo dos materiais de moldagem mais empregados em prótese total.

Gesso: atualmente seu uso é limitado devido ao advento de outros materiais como a godiva, as pastas zincoeugenólicas e os elastômeros. Deve-se seu abandono às características do próprio material. De tratamento difícil, requer familiaridade com suas propriedades físicas, habilidade em sua espatulação e perfeito controle de seu tempo de presa. Além desses fatores, requer cuidado quando de sua remoção da boca do paciente, pois sendo um material rijo, pode causar lesões se removido intempestivamente. Sua separação posterior do modelo também é trabalhosa podendo haver fratura do modelo obtido. Embora tenha sido largamente utilizado em prótese parcial e na Ortodontia, seu emprego em prótese total é muito restrito. Resumindo: embora seja um excelente material de moldagem, seu emprego em prótese total não é justificado frente às dificuldades de trabalho e à fidelidade obtida.

Godiva: devido às suas propriedades termoplásticas, a godiva permite requerimento e plastificações sucessivas, remoldagem e reparos sendo que, esses procedimentos podem ser realizados seccionalmente. O escoamento do material, durante a moldagem, pode ser sujeito a controle. Sua principal qualidade consiste em uma gama de características que permitem, ao operador, levar em consideração as necessidades biomecânicas da moldagem. Outra vantagem reside na possibilidade de testarmos o molde durante as diversas fases de sua obtenção e sempre que alterações ou correções sejam necessárias elas podem ser feitas facilmente.

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Pelo estudo das características da godiva, notamos que sua melhor característica consiste em permitir moldagens sucessivas, pois permite requerimento totais, ou por áreas, com remoldagem de regiões determinadas.

Devido a ser um material termoplástico, seu “endurecimento” é progressivo, o que nos permite moldar as estruturas de suporte em sua dinâmica. Podemos, enquanto moldamos, executar ou pedir ao paciente que execute, movimentos musculares com o fito de impressionar, em nosso molde, aquelas estruturas paraprotéticas como músculos e bridas, freios e inserções musculares, em movimento. Essa é a razão (e julgamos mais que suficiente) que nos leva a ter a godiva como material de eleição para a moldagem de desdentados totais. Terminada a moldagem, o molde pode ser testado quanto à estabilidade e retenção. Assim o operador pode estar razoavelmente certo, quanto ao resultado obtido. Naturalmente, esses fatores se devem totalmente às propriedades inerentes ao material, porém indicam seu valor.

Pastas zincoeugenólicas: há alguns anos atrás o cimento zinco-oxifosfato foi utilizado para obtermos melhor adaptação e fixação (reembasamento) em dentaduras antigas. Notou-se que, com esse procedimento, os tecidos da cavidade oral, inflamados pelo atrito constante, apresentavam sensível melhora tanto na cor como em sua textura. Além do fato de que, pela melhor adaptação (e conseqüente retenção) há maior estabilidade da prótese e, portanto, eliminação de traumatismo constante sobre a fibromucosa. Notou-se que o próprio cimento encerrava em sua composição algum elemento benéfico para os tecidos. Sabemos que a associação de uma base neutra, como o óxido de zinco, a um elemento como o eugenol, propicia condições ideais à regeneração dos tecidos da cavidade oral. Devido a esse fato as pastas de óxido de zinco e eugenol tornam-se de uso corrente em Odontologia, tanto em sua forma original de cimento como em compostos, especialmente preparados, como é a pasta zincoeugenólica. Esses compostos (em sua forma simples ou associados a resinas) encontram ampla aplicação em todas as especialidades odontológicas.

Em prótese de dentaduras usamos as pastas zincoeugenólicas para moldagens com moldeiras individuais (devido a sua fluidez e capacidade de copiar as estruturas), em reembasamentos de dentaduras imediatas (pela sua propriedade curativa) ou como curativo de demora (em casos de hiperplasias da fibromucosa).

O tempo de trabalho desse material é grandemente afetado pelas condições atmosféricas

(umidade e calor), pela proporção da mistura e pela maneira de espatular o material.

Proporção incorreta, calor, umidade em excesso aceleram o tempo de presa do material. Como essas pastas desidratam a mucosa durante a sua presa, quando utilizadas em reembasamentos, após a presa do material, devemos remover a dentadura da boca do paciente e submergir em água antes de permitir a utilização da prótese.

A apresentação comercial das pastas zincoeugenólicas é feita em duas bisnagas, com

bocas de diâmetros diferentes, de maneira que a proporção correta é obtida por comprimentos iguais de pasta sobre uma placa de vidro ou papel encerado. Geralmente a

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cor das pastas também é diferente conforme trata-se do agente catalisador ou da base (vermelho para o agente e branco para a base, embora possa variar de fabricante para fabricante). A mistura é feita espatulando-se comprimentos iguais de pasta até se obter uma cor uniforme. Devemos considerar, sempre, a temperatura ambiente quando usamos esse material. As principais vantagens das pastas zincoeugenólicas podem ser listadas:

facilidade de se obter uma adaptação correta

escoamento uniforme, mesmo sob baixa pressão

adesividade à moldeira mesmo quando reduzida a um filme de material

facilidade de separação dos moldes vazados (por aquecimento em banho-maria).

Elastômeros - substâncias coloidais: com o desenvolvimento crescente da Odontologia tornou-se necessário o uso dos materiais elásticos que permitissem moldagens de arcos dentais, portanto retentivos, de uma só vez. Com a generalização de aparelhos protéticos fixos, de vários elementos; na confecção de aparelhos removíveis, onde há a necessidade de copiar fielmente os dentes remanescentes; aumentou a demanda de materiais que associassem a fidelidade de impressão à fidelidade dimensional. Por outro lado, o gesso, excelente material do ponto de vista das mínimas alterações dimensionais que sofre, implica em dificuldades em seu manuseio.

Com as pesquisas surgiram os materiais ditos elásticos: os elastômeros Esses materiais permitem, rápida e facilmente, a moldagem de regiões retentivas, retornando à posição original após a retirada do molde da boca do paciente. Dentre o grande número de materiais elásticos existentes atualmente podemos citar:

Os hidrocolóides reversíveis e irreversíveis (alginatos ou géis): os colóides reversíveis e os alginatos, encontrados no mercado com diversos nomes comerciais, são mais utilizados como materiais para moldagem de dentados, parciais ou totais, ou associados à godiva quando da confecção de dentaduras imediatas.

Os hidrocolóides reversíveis vêm acondicionados em tubos hermeticamente fechados e para sua utilização necessitam apenas aquecimento em água e subsequente esfriamento até uma temperatura de tolerância para os tecidos. Recomendam-se moldeiras com resfriamento a água quando do uso desses materiais.

Os alginatos ou hidrocolóides irreversíveis são apresentados como um pó que é adicionado à água e espatulado até obtermos uma mistura cremosa, que é levada à boca em uma moldeira e mantida em posição, até sua completa geleificação. A grande vantagem desses materiais reside em sua elasticidade que nos permite a retirada das impressões mesmo nos casos mais difíceis de arcadas retentivas ou guarnecidas de dentes.

Siliconas e mercaptanas: o avanço das técnicas industriais permitiu o desenvolvimento de outros materiais, semelhantes aos colóides quanto à sua elasticidade, porém, cuja

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composição química característica lhes confere estabilidade dimensional, permitindo um tempo de trabalho maior. Embora de composição totalmente diferente, as características clínicas, tanto das siliconas como das mercaptanas são muito semelhantes. Diz-se das mercaptanas, materiais à base de borracha, que sofrem "vulcanização" enquanto que as siliconas, materiais à base de compostos de silício cuja composição molecular é pouco conhecida, sofreriam "polimerização". Pois, no caso das siliconas, haveria uma verdadeira saturação inter-molecular, característica de polimerização, com aumento de cadeias de macromoléculas.

Vamos deixar o estudo das estruturas moleculares ao cargo dos estudiosos da disciplina de Materiais Dentários e, fixar nossa atenção no uso clínico do material de moldagem em prótese de dentaduras.

Com o uso de moldeiras especiais, mais condizentes com a anatomia da região a ser moldada, a obtenção de moldes corretos é mais simples do que com o uso das moldeiras de estoque; conseqüentemente há maior fidelidade e as possíveis alterações dimensionais serão bastantes diminuídas.

UMA DEFINIÇÃO DE MOLDAGEM

"Entende-se por moldagem, aquele passo da técnica de confecção de dentaduras que visa copiar, reproduzir, as arcadas alveolares e estruturas afins, com o fito de obtermos um modelo que será a cópia fiel dessas arcadas e sobre o qual construiremos a base de nosso aparelho protético".

Podemos dividir as técnicas de moldagem em dois grandes grupos:

PRELIMINAR ou ANATÔMICA FUNCIONAL - simples - mista

KORAN e col. (1977), classificam as moldagens em três categorias:

1- FUNCIONAIS 2- SEMI-FUNCIONAIS 3- MUCOSTÁTICAS

Podem ser classificadas, de acordo com o material de moldagem:

a- Moldagens COMPRESSIVAS b- Moldagens SELETIVAS c- Moldagens com MÍNIMA PRESSÃO

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Em função da fibromucosa de revestimento:

a-

LISA E ADERIDA

b-

RESILIENTE

c-

FLÁCIDA

Em relação às técnicas preconizadas pelos autores, podemos conceituar as moldagens em:

MOLDAGEM COMPRESSIVA:

Desenvolvida para oferecer a máxima eficiência durante a mastigação:

Depende da resiliência da fibromucosa.

MOLDAGENS A PRESSÃO SELETIVA:

Desenvolvidas por PLEASURE (1964), procura-se desenvolver pressão controlada ou diferenciada, sobre a fibromucosa.

MOLDAGEM A MÍNIMA PRESSÃO:

PAGE introduz o conceito de moldagem "mucostática". BOHANNAN (1954) e PORTER (1955), discordam dos conceitos de PAGE. KORAN e col.(1977)- "moldagem mucostática" e "pressão mínima" não são sinônimos.

O TIPO ou TÉCNICA de moldagem será ditado pelas características do caso e pela

fibromucosa de revestimento.

CONCEITO DE MOLDAGEM ANATÔMICA Moldagem anatômica ou primeira moldagem ou moldagem preliminar.

Raybin limita a dentadura por quatro superfícies:

1. superfície de moldagem

2. superfície periférica

3. superfície polida

4. superfície oclusal

A configuração da superfície de moldagem rege as relações que a prótese vai manter com a superfície sobre a qual estará assentada. Essas circunstâncias determinam a sustentação, parte da retenção e parte da estabilidade do aparelho protético.

CONCEITO "Entende-se por moldagem anatômica aquela que reproduz fielmente os acidentes anatômicos da boca em seu estado atual".

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Pretende-se, com a moldagem anatômica a reprodução das formas, tal como as vê o profissional, quando estas encontram-se em repouso e a boca aberta.

Devido às características dos materiais de moldagem utilizados, os tecidos que constituem a superfície de apoio e aqueles que a limitam, podem sofrer deformações cuja magnitude e localização escapam, em parte, ao controle do profissional. Depreende-se que a moldagem preliminar (anatômica) não satisfaz, totalmente, às exigências de um aparelho protético fisiológico. Portanto, ela deve situar-se em um plano primário, mas importantíssimo, de obtenção e visualização dos limites da área chapeável e suas características, fornecendo, dessa maneira, os elementos necessários para podermos estabelecer a configuração própria e individual do aparelho que iremos construir.

MOLDAGEM ANATÔMICA DA MAXILA

GODIVA:

1. Material necessário:

moldeira de estoque para a maxila godiva em placa espátula Le Cron lâmpada de Hannau ou similar plastificador de godiva

2. Posição do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trás, o paciente com a cabeça firmemente apoiada no encosto, em posição de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao nível do cotovelo do operador. Posição do operador: 1 a fase à direita e à frente 2 a fase à direita e atrás

3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem a) seleção da moldeira: o exame da boca do paciente nos dará uma indicação precisa da moldeira a utilizar.

* De um modo geral, as bordas da moldeira, não devem ser demasiado altas; devem

acompanhar os sulcos gêngivo-labial e geniano. Posteriormente, ela deve recobrir as tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de moldagem, havendo um espaço livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa, espaço esse que será ocupado pelo material de moldagem.

* Pacientes que apresentam abóbada profunda, ogival, indicam uma moldeira de bacia

alta.

* Se as vertentes do maxilar forem verticais, deve-se encurvar as bordas da moldeira

ligeiramente para dentro. Se as paredes do rebordo forem reentrantes ou salientes, as bordas da moldeira serão conservadas em ângulo reto com a base.

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* Nos casos em que não se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha

esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido, através da moldagem com a moldeira mais próxima do ideal que possuirmos e remoldar.

b) técnica de moldagem: plastificação da godiva à temperatura indicada pelo fabricante; homogeneização, com os dedos-

* Conforma-se uma bola de godiva que será colocada no centro da bacia da moldeira e

estendida até as bordas da moldeira, recobrindo-as. É importante que a godiva recubra as

bordas da moldeira, com pequena extensão externa. Com os dedos, alisa-se a godiva e utilizando a lâmpada de Hannau, flamba-se sua superfície, após o que recoloca-se, rapidamente, no plastificador, para obter a temperatura uniforme em sua superfície. Nota: É importante não aquecer o metal da moldeira pois, haverá superaquecimento da

godiva em contato com a moldeira, com excessiva plastificação e aderência à bacia da moldeira. Torna-se dificílima a sua remoção posterior.

* A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em um único movimento

lateral; centralizada em relação ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento. Neste momento o operador coloca-se à direita e atrás do paciente; com os dedos indicador

e médio de ambas as mãos apoiados na moldeira, ao nível de pré-molares, executa o aprofundamento. Deve-se executar uma pressão suave e uniforme de maneira que o aprofundamento dê-se pelo escoamento do material de moldagem e não pela pressão exercida. Não se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento do material de moldagem. Mantendo a moldeira em posição com uma das mãos, com a outra executamos

movimentos de tração nos tecidos moles, dos lábios e bochechas, com a finalidade de imprimir, na godiva ainda plástica, as inserções musculares, freios e bridas. Movimentamos também, os lábios do paciente procurando impressionar a godiva com a anatomia do fundo de saco gêngivo-labial. Executamos esses movimentos de um lado e do outro, tomando o cuidado de não movimentar a moldeira.

* Com jatos de água fria, contra o metal da moldeira, resfriamos a godiva até que perca a sua plasticidade e esteja rígida ao toque dos dedos.

* Passando para frente do paciente, tracionamos a moldeira pelo cabo para testarmos sua retenção em estática. Se houver deslocamento há a necessidade de repetirmos a moldagem.

* Removemos o molde da boca, rompendo o selamento periférico vestibular. Lava-se,

seca-se e examina-se.

* No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatômicas da região moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, região por região.

* Com o auxílio da espátula Le Cron, recortamos os excessos de material da porção

posterior e lateral. Levamos novamente à boca para testar a retenção e estabilidade do molde.

* Os testes são executados tracionando-se a moldeira pelo cabo, segundo um plano horizontal; segundo um plano vertical e para cima.

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* Se algum detalhe não ficou registrado, poderemos, com auxílio de lâmpada de Hannau,

plastificar a área em questão, levando novamente à boca para remoldar o detalhe que nos interessa.

* Se o molde apresenta resistência ao deslocamento durante os testes e verificamos a presença de todos os detalhes anatômicos, então será considerado satisfatório.

MOLDAGEM ANATÔMICA DA MANDÍBULA

1. Material necessário:

- Moldeira de estoque para a mandíbula

- Godiva em placa

- Espátula Le Cron

- Lâmpada de Hannau ou similar

- Plastificador de godiva

2. Posição do paciente e do operador

A cadeira ligeiramente inclinada para trás, o paciente com a cabeça firmemente apoiada

no encosto, em posição de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que o mento do paciente fique ao nível do ombro do operador. Posição do operador: à direita e à frente.

3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem

a) Seleção da moldeira: seleciona-se a moldeira pela técnica já descrita; com a diferença

que, no caso da mandíbula interessa-nos, sobremaneira, o limite posterior da moldagem.

b) Técnica de moldagem: plastificação da godiva à temperatura indicada pelo fabricante;

homogeneização com os dedos.

* Dá-se a forma de um rolete à godiva plástica e adapta-se na goteira da moldeira; com os dedos conforma-se a godiva de maneira que ela cubra toda a bacia da moldeira e suas bordas. Flamba-se a godiva e leva-se ao plastificador para homogeneizar a temperatura. Vale aqui, o que foi dito anteriormente, quando da moldagem da maxila.

* A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em movimento lateral, tomando-se o cuidado de não deslocar a godiva das goteiras da moldeira.

* Centralizamos a moldeira em relação ao rebordo e adaptamos suavemente. Com os

dedos indicador e médio apoiados na moldeira e os polegares apoiados no mento do paciente, procederemos ao aprofundamento. Esse aprofundamento deve ser suave e

uniforme, acompanhando o escoamento do material e não empurrando o material contra os tecidos.

* Pedimos ao paciente que feche, lenta e progressivamente a boca. Dessa maneira conseguimos um relaxamento dos músculos paraprotéticos, notadamente o músculo

Bucinador, permitindo levar o material de moldagem até a linha oblíqua externa. Essa manobra nos permite aumentar, sobremaneira, a área chapeável.

*

Pedimos ao paciente que realize os mais amplos movimentos com a língua para copiar

as

posições mais altas do assoalho da boca (e suas implicações musculares).

* Removemos o molde obtido, lavamos e examinamos. Com auxílio da espátula Le Cron, removemos os excessos de material e levamos novamente à boca.

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* Vamos agora remoldar as inserções vestibulares. Com a lâmpada de Hannau, plastificamos um dos lados do molde, correspondente a sua borda vestibular e levamos a moldeira em posição. Apoiando firmemente o molde com uma das mãos, com a outra executaremos tração nos tecidos moles daquela região, com o fito de imprimir as

inserções musculares, freios e bridas. Pela repetição da manobra, área por área, obtemos um molde bastante nítido da anatomia mandibular.

* Após essas manobras, lavamos o molde e secamos. Vamos verificar sua estabilidade e

retenção, executando os testes de tração horizontal e vertical.

* No caso do molde não resistir aos testes, a moldagem deve ser repetida tantas vezes quantas necessárias forem.

ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM

1. Falta de material: quando a falha é pequena e restrita à zona secundária de suporte

podemos acrescentar godiva (após o que, flambamos e remoldamos). Quando houver comprometimento do selamento periférico, zona principal de suporte ou da estabilidade da moldagem, esta deve ser totalmente repetida.

2. Excesso de material: remove-se com espátula Le Cron e testa-se.

3. Plastificação insuficiente: o material estando muito rijo o escoamento é prejudicado;

há distensão dos tecidos e deformação do campo. É necessário repetir a moldagem.

4. Super-plastificação: o material perde suas características, torna-se adesivo, podendo

lesar o paciente. O tempo de trabalho é muito aumentado e há dificuldade no controle do escoamento.

5. Insuficiência de detalhes: quando restrita a pequena área, pode-se reaquecer e

remoldar.

6. Dobras, rugas, impressões digitais: geralmente devidas a falta de material ou

incorreta plastificação, indicam a necessidade de nova moldagem.

MOLDAGEM ANATÔMICA ou 1ª MOLDAGEM

ALGINATO

NOTA - Como a seqüência de moldagem é muito semelhante ao que já foi abordado, vamos analisar apenas os pontos que diferenciam uma técnica de outra.

1. Material necessário:

moldeira de estoque para a maxila e/ou mandíbula; alginato (medidor de pó e de água); cuba de borracha e espátula; seringa para alginato; cera tipo “utilidade”; espátula Le Cron; lâmpada de Hannau ou similar;

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2. Posição do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trás, o paciente com a cabeça firmemente apoiada no encosto, em posição de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao nível do cotovelo do operador. Posição do operador: 1 a fase à direita e à frente 2 a fase à direita e atrás

3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem a) seleção da moldeira: o exame da boca do paciente nos dará uma indicação precisa da moldeira a utilizar

* De um modo geral, as bordas da moldeira, não devem ser demasiado altas; devem

acompanhar os sulcos gêngivo-labial e geniano. Por posterior, ela deve recobrir as

tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de moldagem, havendo um espaço livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa, espaço esse que será ocupado pelo material de moldagem.

* Nos casos em que não se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha

esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido,

através da moldagem com a moldeira mais próxima do ideal que possuirmos e remoldar.

* As moldeiras para alginato tem bordas finas, que não propiciam boa moldagem nessa

região. Com auxílio de cera tipo “utilidade” (encontra-se, no comércio, em forma de

rolete, como: “cera periférica” - tipo regular), adaptada às bordas da moldeira,

conformamos essa região. Aquecendo, suavemente, a cera, com a lâmpada de Hannau e levando à boca do paciente, adaptamos as bordas da moldeira à dinâmica da região do sulco.

* Pacientes que apresentam abóbada profunda, tipo ogival, requerem suporte para o

alginato, nessa região. Adaptam-se pequenas porções de cera, no centro da moldeira, até

obter toque na região mais alta do palato.

* Como o alginato é um material que apresenta alto escoamento, é importante vedar a

porção posterior da moldeira, utilizando um rolete de cera , para limitar a saída de material por essa região (pode haver deformação e desajuste das porções mais altas do molde).

b) técnica de moldagem: O alginato é um material hidrófilo, portanto sujeito a

contaminação pelos fluidos bucais. Recomenda-se que o paciente enxágüe a boca, com uma solução adstringente, para remover o excesso de mucina da saliva.

* Espatulado o material, preenche-se a moldeira. O excesso será levado, com auxílio de uma seringa para alginato, a preencher completamente, a região do sulco vestibular.

* A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em um único movimento

lateral; centralizada em relação ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento. Neste momento o operador coloca-se à direita e atrás do paciente (quando da moldagem da maxila e à frente, quando da moldagem da mandíbula); com os dedos indicador e médio de ambas as mãos apoiados na moldeira, ao nível de pré-molares, executa o aprofundamento. Deve-se executar uma pressão suave e uniforme de maneira que o aprofundamento dê-se pelo escoamento do material de moldagem e não pela pressão exercida.

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Não se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento do material de moldagem. * O alginato é um material de presa química. A moldeira deve ser mantida estática, em posição, até a completa geleificação do material.

* Removemos o molde da boca, rompendo o selamento periférico vestibular. Lava-se,

seca-se e examina-se.

* No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatômicas da região

moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, região por região.

* Com o auxílio da espátula Le Cron, recortamos os excessos de material da porção posterior e lateral.

ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM

Falta de material: falhas por falta de material (bolhas de ar), comprometem, irremediavelmente o molde de alginato.

Excesso de material: remove-se com espátula Le Cron.

Insuficiência de detalhes: indica falta de adaptação, espatulação deficiente ou tempo de trabalho muito longo, permitindo o início da geleificação antes do aprofundamento do molde. Repete-se a moldagem.

Não teste o molde de alginato: corre-se o risco de deslocar o material da moldeira.

"Uma corrente não é mais forte do que seu elo mais fraco". A moldagem anatômica é a base sobre a qual iremos construir todo o nosso trabalho subsequente.

SCHLOSSER, R. (1942)

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C APÍTULO IV

- Modelos para dentaduras completas

- Confecção dos modelos

- Desenho das moldeiras individuais

- Confecção e ajuste das moldeiras individuais

MODELOS PARA DENTADURAS COMPLETAS

1. Conceito: o modelo para dentaduras vem a ser reprodução, em positivo, do molde obtido através da moldagem.

2. Importância dos modelos: como há uma série de passos, na confecção das dentaduras,

que não podem ser executados na boca do paciente e como necessitamos relacionar o nosso trabalho às estruturas bucais, individuais, somos obrigados a moldar essas estruturas, reproduzi-las, para sobre a reprodução (modelo) e em laboratório, adaptarmos nosso trabalho àquelas condições anatomo-fisiológicas do caso. É elementar que o sucesso de nosso trabalho está intimamente relacionado com o cuidado dispensado a esse passo da confecção de dentaduras. Por ser, aparentemente, fácil e banal a confecção de modelos, há pouca ou nenhuma atenção às técnicas de manipulação dos materiais, o que introduz erros que se somarão a possíveis deficiências dos materiais utilizados, acarretando alterações que podem vir a condenar um trabalho que, de outro modo, poderia ser bem sucedido. Sobre esse tema gostaríamos de citar novamente: "Uma corrente não é mais forte que seu elo mais fraco". * De nada nos adianta a utilização de materiais de moldagem super-modernos ou de grande fidelidade se errarmos na confecção do modelo. * É fundamental darmos ao mais simples passo, a atenção que damos ao mais complexo.

Podemos distinguir em um modelo as seguintes partes:

a)

porção útil: consta daquela parte que reproduz a anatomia oral;

b)

corpo: é aquela porção que garante o reforço do modelo

3.

Divisão dos modelos:

Podemos dividir os modelos em dois grandes grupos, segundo a sua finalidade e suas

características:

a) Modelos anatômicos: (modelos preliminares ou primeiros modelos) ou de estudo

b) Modelos funcionais: (segundo modelo ou modelo definitivo) ou modelos de trabalho

a) Modelos anatômicos: são os modelos obtidos através da moldagem anatômica ou primeira moldagem. Nos oferecem a cópia primeira, em aspecto panorâmico, das regiões que podem interessar à confecção da dentadura. Este modelo deverá conter áreas além do limite necessário à confecção da prótese. Será sobre ele, baseados em sua arquitetura, que delimitaremos a área chapeável tanto na maxila como na mandíbula.

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Devido a utilizarmos o primeiro modelo para planejar o que será a futura dentadura, os autores costumam denominá-lo de modelo de estudo.

b) Modelos funcionais - são os modelos obtidos através da moldagem funcional ou moldagem definitiva. Nos fornecerão a cópia fiel das estruturas de suporte e tecidos paraprotéticos, que se relacionarão com a futura dentadura. Este modelo reproduzirá, apenas as áreas que serão recobertas pela base da dentadura. É sobre este modelo que iremos prensar e polimerizar a base da dentadura, daí ser também conhecido como modelo de trabalho.

Recapitulando: o primeiro modelo fornecerá uma visão panorâmica da região que poderemos utilizar. Sobre os modelos de estudo determinaremos os limites da área necessária (área chapeavel). Por meio de uma moldeira individual, obtemos o molde e o modelo, detalhado daquela área: é o modelo de trabalho. Sobre o modelo de trabalho será terminada a dentadura.

CONFECÇÃO DOS MODELOS

Embora seja tarefa relativamente fácil de ser executada, requer cuidados especiais, pois um bom modelo representa uma garantia de sucesso para nosso trabalho definitivo. Um erro introduzido no modelo irá ser retratado na base da dentadura terminada comprometendo, inexoravelmente, nosso trabalho. Como os modelos anatômicos não serão sujeitos a grandes esforços e portanto, não necessitam grande resistência, poderão ser confeccionados em gesso comum (gesso Paris). Por outro lado os modelos funcionais, que serão a base da dentadura, devem ser confeccionados em gesso duro, hidrocal (gesso pedra), para obtermos o máximo de resistência, com um mínimo de alterações dimensionais.

Material necessário Molde Gesso e balança para gesso Medidor de água Tigela de borracha - espátula para gesso - faca para gesso Vibrador

* A água é adicionada ao gesso, em uma proporção aproximada de 2/1 (essa proporção

varia com as características do gesso e para os gessos de boa qualidade, é sempre indicada

pelo fabricante). Espatula-se vigorosamente durante cerca de 1 minuto. Leva-se a tigela ao vibrador para eliminação de bolhas de ar incorporadas à mistura durante a espatulação.

* Atualmente existem espatuladores mecânicos à vácuo que, além de propiciar uma

espatulação homogênea da mistura, retiram qualquer bolha de ar, porventura existente.

* Após a espatulação leva-se o gesso ao centro do molde; com auxílio de uma espátula,

verte-se em pequenas porções, vibrando o molde (em vibrador). Pela vibração o gesso

flui, cobrindo toda a face interna do molde, enquanto o ar é expulso. Adiciona-se

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paulatinamente, maior quantidade de gesso, tomando o cuidado de não incluir bolhas de ar que diminuirão a resistência do modelo obtido. Estando o molde totalmente preenchido, coloca-se o excesso de gesso da tigela sobre o modelo a fim de aumentar a espessura do corpo do modelo. Não emborque o modelo vazado - haverá desadaptação interna do gesso à moldagem.

* Com o auxílio da espátula metálica aproxima-se o gesso das bordas do molde, a fim de

proteger essas bordas e dar resistência ao conjunto. Quando do início da presa do gesso, ainda plástico, retiram-se os excessos com a espátula

* Outro processo consiste em se revestir molde e moldeira com uma lâmina de cera,

conformando uma caixa, que irá receber o gesso. Não haverá necessidade de remoção de excessos e o trabalho será mais limpo.

* É importante preservarmos as bordas do molde, pois elas nos fornecerão a zona de

selamento periférico. Deverá haver sempre um excesso na largura do modelo, para que possamos visualizar, perfeitamente, a zona do selamento periférico.

* Aguarda-se a presa do gesso (aproximadamente 30 minutos) e separa-se molde/modelo.

Quando o molde foi obtido com godiva, a separação é feita por imersão do conjunto em

água quente. Não devemos usar água em ebulição, para evitar que a godiva fique super- plastificada e adira ao modelo. Usamos água à temperatura de plastificação da godiva ou pouco mais fria. Assim que a godiva plastificar, por tração suave, separamos o molde do modelo de gesso. Se o material de moldagem foi alginato, é conveniente aguardar a presa do gesso com o conjunto molde/modelo vazado, dentro de uma cuba umidificadora. A separação deve ser feita por tração, em um movimento único, sem necessidade de outros cuidados.

* O modelo é deixado em repouso até a completa evaporação da água, para que sua

superfície atinja a dureza e consistência necessárias à continuação dos trabalhos de

laboratório.

DESENHO DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS

a) Moldeira individual:

"A moldeira individual é a reprodução precisa de toda a zona chapeável dos maxilares, em três dimensões: comprimento, largura e altura".

Devido à variedade de tamanhos e formas dos rebordos desdentados, bem como as várias anomalias encontradas, é imprescindível o uso de moldeiras especialmente construídas e adaptadas para cada caso. A moldeira individual, será construída sobre o modelo de estudo obtido a partir da primeira moldagem.

b) Limites das moldeiras individuais: os limites das moldeiras individuais são regidos pelas noções de área chapeável, tanto para a maxila, como para a mandíbula. Deve-se tomar especial cuidado quando do desenho das moldeiras: respeitar as bridas e inserções musculares a fim de que não hajam interferências que causariam a compressão e conseqüente deformação dos tecidos.

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É importante que as bordas da moldeira estendam-se até o limite do fundo de saco gêngivo-labial e geniano, recobrindo dessa maneira, toda a área passível de fornecer retenção e suporte para a prótese.

c) Importância: "O objetivo da moldagem consiste, essencialmente, em reproduzir com a maior exatidão possível, a parte da boca que suportará a dentadura e para que essa reprodução seja fiel, é necessário que o material de moldagem, desenvolva sobre a parte a ser moldada, a mesma pressão que desenvolverá a dentadura". (GIETZ, 1960) Depreende-se desta citação que, com a moldeira de estoque, não poderemos obter os resultados desejados, uma vez que não teremos espessura uniforme do material de moldagem. Este fato acarretaria pressões diferentes pelas diferentes possibilidades de escoamento. Daí a necessidade da confecção de moldeiras individuais que, sendo uma cópia bastante fiel de toda a área chapeável, nos garante espessura e portanto, pressão uniforme do material de moldagem sobre os tecidos. Notadamente no que se refere a moldagem das bordas (zona de selamento periférico).

CONFECÇÃO E AJUSTE DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS

Há vários métodos e materiais para a construção de moldeiras individuais, desde a adaptação de moldeiras de estoque metálicas, que serão recortadas e brunidas sobre o modelo, (método difícil e antieconômico, hoje abandonado) até as moldeiras em resina acrílica, que são as mais utilizadas atualmente.

Confecção das moldeiras individuais:

1- PLACABASE 2- RESINA ACRÍLICA 3- MISTAS 4- OUTROS TIPOS

1- Moldeiras individuais confeccionadas em placabase: material termoplástico, apresentado em placas de diversas espessuras, já recortadas, conforme se destinem à maxila ou mandíbula.

Sua utilização é simples, bastando aquecimento uniforme para sua plastificação, quando podem ser adaptadas sobre a superfície do modelo. Pelo resfriamento espontâneo, tornam-se rijas mantendo a forma em que foram moldadas. É importante o aquecimento uniforme que permitirá melhor manuseio do material, melhor capacidade de adaptação e diminuirá as posteriores alterações dimensionais resultantes de esforços introduzidos no ato da acomodação.

Após sua perfeita adaptação ao modelo, recortam-se os excessos porventura existentes obedecendo aos limites da área chapeável feitos sobre o modelo.

Recomenda-se o uso de um reforço metálico; em fio de metal, adaptado segundo a maior largura e entre as tuberosidades, para conferir resistência e prevenir alterações dimensionais.

As bordas da moldeira terminada devem ser lisas e arredondadas; o contorno de bridas e inserções musculares amplo, a fim de permitir liberdade de movimentos

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dessas estruturas quando do ato da segunda moldagem. As bordas lisas e arredondadas permitem melhor escoamento do material de moldagem nessas áreas e conseqüentemente, maior possibilidade de moldagem da região do fundo de saco e limite de inserções musculares.

Pode-se fazer uso de resina acrílica, quimicamente ativada, para o reforço das moldeiras. Toma-se o cuidado de aplicar uma camada fina de resina para que o desprendimento de calor, resultante da polimerização da resina, não venha a deformar a placabase, alterando sua adaptação.

2a- Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrílica prensada: as moldeiras individuais em resina acrílica são fáceis de serem confeccionadas, tem rigidez satisfatória, sofrem menores alterações dimensionais e quando necessitam de ajustes são de fácil desgaste.

Em comparação com a placabase, as moldeiras em resina tem a desvantagem de necessitar mais tempo para sua confecção; porém, os resultados obtidos compensam muito, essa desvantagem.

São confeccionadas adaptando uma lâmina dupla de cera rosa n o 7 sobre o modelo de estudo e recortando no limite da área chapeável. Na região anterior, junto à crista do rebordo, construi-se um pequeno cabo para facilitar o manuseio da moldeira (há autores que aconselham a construção de três pontos de apoio, para facilitar o equilíbrio da pressão de moldagem). Em seguida será incluído em mufla, o conjunto modelo/moldeira em cera. Após a presa do gesso, abre-se a mufla (procedendo-se a um aquecimento prévio em "banho-maria" para plastificar a cera) e remove-se a cera plastificada. Após a remoção de toda a cera, o modelo será isolado utilizando-se um isolante à base de alginato, tanto na face interna como externa (molde e contra- molde).

A resina acrílica é homogeneizada em recipiente apropriado e quando na fase plástica, condensada na mufla. Prensa-se, e leva-se ao polimerizador (vide fases de laboratório). Recomenda-se o uso de resina incolor como veremos adiante.

Após a polimerização: abertura e desinclusão da moldeira; recortam-se os excessos com pedras montadas para resina e leva-se para polimento.

O processo será idêntico em suas fases principais, se utilizarmos resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ). Evidentemente após a inclusão e prensagem da resina, não haverá necessidade de polimerização térmica. Simplesmente aguarda-se a polimerização química para a demuflagem da moldeira. O resultado final quanto à estabilidade dimensional é idêntico ao que se obtém com polimerização térmica; de tal sorte que a RAAQ substitui perfeitamente e com vantagens a resina termicamente ativada. NOTA: Visto que as moldeiras prensadas apresentam um alto grau de adaptação, as áreas retentivas do modelo deverão ser aliviadas para permitir a remoção da moldeira após a prensagem e para evitar zonas compressivas durante a segunda moldagem. Esse alívio deve ser executado antes da fase de enceramento, por acréscimo de material, com gesso do mesmo tipo do modelo, eliminando todas as áreas retentivas ou em que desejemos alívio.

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2b- Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrílica ativada quimicamente e adaptada: São um termo de compromisso entre as moldeiras em placabase e as moldeiras em resina prensada.

Manipula-se a RAAQ que será adaptada, com os dedos, sobre o modelo previamente isolado. A vantagem principal está relacionada ao pouco tempo despendido no processo e no fato de não corrermos o risco de danificar o modelo. Entretanto as alterações dimensionais são inevitáveis, uma vez que é muito difícil obter espessura uniforme e manter pressão durante a fase de polimerização da resina. Cremos que é a técnica que exige maior habilidade por parte do profissional. NOTA: Se houver necessidade de alívios, estes podem ser feitos com cera, diretamente sobre o modelo, uma vez que não haverá inclusão.

3a- Moldeiras mistas em placabase e resina acrílica: Procura-se a facilidade de confecção das moldeiras em placabase e a adaptação e resistência da resina acrílica.

Após a adaptação da lâmina de placabase sobre o modelo (idêntica à adaptação para moldeira) recorta-se a borda da moldeira em cerca de 2mm. aquém da delimitação demarcada no modelo (a moldeira será menor do que a área demarcada).

Prepara-se uma porção de RAAQ que será vertida no interior da moldeira em placabase, ainda na fase fluida.

Adapta-se a moldeira sobre o modelo (previamente isolado) pressionando com os dedos de maneira a promover a moldagem do modelo e o escoamento parcial da resina pelas bordas da moldeira.

Mantendo em posição, aguarda-se a fase plástica da resina quando, com auxílio de uma espátula LeCron recortam-se os excessos, tomando o cuidado de adaptar, perfeitamente, as bordas em resina ao modelo.

Após a polimerização acrescenta-se o cabo; remove-se do modelo e procedem-se aos ajustes por desgaste com pedra montada para resina. NOTA: Este tipo de moldeira é muito simples e rápida, podendo ser confeccionada em consultório, sem exigir qualquer tipo de equipamento laboratorial. Apresenta resistência suficiente e ótima adaptação ao modelo; a resina permite a utilização de materiais térmicos para moldagem. As bordas em resina são fáceis de recortar e adaptar. Sua maior desvantagem é não permitir visualização por transparência.

3b- Moldeiras mistas em placabase e resina acrílica, aliviadas: São uma variação técnica das moldeiras mistas. São indicadas naqueles casos em que se pretende alívio TOTAL no interior da moldeira, para utilização de elastômeros, em casos de mucosa flácida, ou técnicas sem compressão.

Inicia-se a confecção da mesma forma descrita anteriormente: adaptação e acomodação de uma lâmina de placabase dupla (dialbase), sobre o modelo.

Recorte da placabase, 2 a 3mm. aquém da delimitação da área basal.

Adaptação de uma lâmina dupla de cera rosa n° 7 sobre a placabase adaptada ao modelo, tomando o cuidado de estender a cera sobre toda a área basal demarcada no modelo (o enceramento ultrapassa a placabase em todos os sentidos e reproduz o enceramento convencional de uma moldeira).

Inclusão do conjunto em mufla.

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Após a presa do gesso, abre-se a mufla removendo a cera, porém mantendo a placabase adaptada ao modelo.

Manipulação de uma porção de RAAQ que será entulhada SOBRE a placabase. Levado o conjunta à prensagem, aguarda-se a polimerização.

Quando da abertura da mufla, obteremos uma moldeira em resina, prensada, tendo na sua face interna a placabase. Por aquecimento em água, plastifica-se a placabase que então será removida.

O acabamento das bordas é feito de forma convencional.

NOTA: Este tipo de moldeira apresentará um espaço ou alívio interno, uniforme, da espessura da placabase que foi utilizada. Não apresenta alívio nas bordas o que elimina a necessidade de moldagem periférica. Presta-se, principalmente, às moldagens com

elastômeros por manter espessura do material, condizente com suas características de moldagem.

4- Outros tipos: Dentro dessa categoria englobamos as moldeiras à vácuo. Há, no mercado odontológico, vários equipamentos que utilizam placas de polietileno (ou similar) que aquecidas e plastificadas, são adaptadas, à vácuo, sobre um modelo. Esses aparelhos são bastante úteis na confecção de bases de prova, placas miorelaxantes ou protetoras e, inclusive, moldeiras. O incoveniente desse tipo de moldeira reside na adaptação apenas razoável ao modelo, bordas pouco adaptadas à região do sulco, baixa resistência e baixa estabilidade dimensional; principalmente devido ao material termoplástico. Além do custo do próprio equipamento.

Vistos os principais métodos de construção de moldeiras individuais, passaremos a estudar o ajuste das moldeiras individuais:

Como foi explicado anteriormente, a moldeira individual tem a finalidade de levar o material de moldagem em contato íntimo com a fibromucosa, em toda a sua extensão. Por esse fato, a moldeira individual recobre, apenas, aquelas áreas que foram eleitas como a base da dentadura. Ela já deve ser planejada e desenhada levando em consideração todos os fatores necessários para a retenção e estabilidade da prótese total. As suas bordas já foram confeccionadas tomando o cuidado de contornar as inserções musculares, freios e bridas. O comprimento deve ser compatível com a tolerância normal do paciente. Porém, sua delimitação foi feita em laboratório e é possível que, em determinadas situações de dinâmica, haja interferências tanto musculares como de tecidos moldes. Devemos levá-la à boca do paciente para, em dinâmica muscular, executar ajustes onde forem necessários. Daí, a grande vantagem das moldeiras individuais em resina acrílica incolor, que nos permitem visualizar os tecidos, por transparência e verificar possíveis áreas de compressão ou distensão, mesmo quando essas áreas encontram-se recobertas pela própria moldeira.

Retenção e estabilidade: embora não possamos esperar uma retenção absoluta da moldeira individual, este fator, por si só, já é uma indicação do grau de adaptação da moldeira aos tecidos. Quanto à estabilidade, será uma indicação de que não existem zonas de compressão, notadamente ao nível dos rebordos alveolares. (Quando a

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moldeira for construída em resina acrílica incolor, podemos verificar zonas de compressão por visualização direta através da resina).

Delimitação posterior: verificamos se o comprimento da moldeira é suficiente ou se há sobre-extensão em tecido mole que não deve ser recoberto.

Delimitação das bordas e contorno: é a região onde há maior necessidade de ajuste das moldeiras individuais:

* Mantendo a moldeira em posição, pedimos ao paciente que execute movimentos. Vamos verificar se não há interferência das bordas com os freios (labial e lingual); tecidos paraprotéticos e músculos. Procuramos, obter um estado de equilíbrio em que não haja interferência dos tecidos paraprotéticos com a moldeira, em nenhum estado de dinâmica muscular

* Os ajustes são feitos com o auxílio de pedra montada para resina, desgastando as áreas

ou pontos de interferência. No caso das moldeiras em placabase usamos discos de lixa ou

brocas para vulcanite, tomando o cuidado de obter uma borda arredondada e lisa.

* É necessário lembrar que os ajustes devem ser feitos por remoção de material; sendo a adição de material difícil e geralmente, de conseqüências imprevisíveis quanto ao resultado final. Por essa razão recomenda-se o máximo cuidado na delimitação e confecção das moldeiras individuais.

* Após os ajustes e estando a moldeira em condições, devemos verificar as bordas, re- polindo se necessário. Então estaremos em condições de passar ao próximo degrau da confecção das próteses totais, que é a moldagem funcional ou segunda moldagem ou moldagem definitiva.

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C APÍTULO V

- Conceito de moldagem funcional

- Requisitos fundamentais das dentaduras

- Requisitos físicos das dentaduras artificiais

- Moldagem funcional da maxila

- Moldagem funcional da mandíbula

CONCEITO DE MOLDAGEM FUNCIONAL

De posse das moldeiras individuais perfeitamente ajustadas e adaptadas, podemos proceder à moldagem funcional (ou segunda moldagem ou moldagem definitiva) do maxilar e da mandíbula. Devemos, porém, levar em conta uma série de fatores que nos orientarão quando da obtenção dos moldes.

Quando estudamos a primeira moldagem ou moldagem anatômica, verificamos que o modelo obtido representa uma visão panorâmica de toda a área da maxila e da mandíbula, que pode ser aproveitada como base para a construção da prótese. Notamos também, que foram levados em consideração os movimentos musculares e sua ação sobre os tecidos paraprotéticos, ao construirmos a moldeira individual. Por outro lado, quando do ajuste da moldeira individual, procuramos contornar as zonas de grande movimentação e buscar outras áreas para apoio e retenção. Temos portanto, uma moldeira individual que contorna e limita regiões móveis e sem mobilidade.

Às moldagens capazes de conseguir a reprodução de todas essas regiões de maneira a que possamos, depois, obter seu registro em um modelo, damos o nome de moldagem funcional e ao modelo obtido, damos o nome de modelo funcional ou modelo definitivo.

REQUISITOS FUNDAMENTAIS DAS DENTADURAS REQUISITOS DAS MOLDAGENS

Uma moldagem, para poder ser designada como moldagem funcional, deve possuir os seguintes requisitos:

1- Deve estender-se por toda a superfície aproveitável do maxilar e da mandíbula. 2- Deve apresentar recorte muscular de modo a evitar interferências durante os movimentos naturais. 3- Deve possuir adaptação periférica que dará como resultado o selamento periférico, imprescindível à retenção dos aparelhos protéticos. 4- Deve apresentar adaptação perfeita aos tecidos moles e de suporte. 5- Não deve comprimir zonas glandulares ou de emergência de vasos e nervos, para não influir com problemas de nutrição do tecido ou sensibilidade.

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As manobras de moldagens buscam a dois fins:

a) contato intimo entre a superfície interna da dentadura e os tecidos de suporte; fazendo com que seja reduzida, a um mínimo, a película de saliva interposta (vide “fórmula de Stanitz”). b) Obtenção de selamento periférico perfeito, na borda marginal, durante todos os movimentos da musculatura paraprotética, de maneira que esses tecidos se justaponham à borda do aparelho, impedindo o rompimento do menisco líquido.

Gostaríamos de citar ALDROVANDI, C. (1960): "A dentadura colocada na boca e em função, deverá conservar e manter a sua posição correta, suportar bem os diferentes esforços funcionais a que será submetida, manter a aparência estética e proporcionar conforto ao seu portador. Ficaria como que "suspensa" e em equilíbrio entre o maxilar que a suporta, o maxilar aposto, a língua, as bochechas e os lábios".

Podemos dividir as forças que agem sobre uma prótese total em dois grandes grupos:

1- Forças INTRUSIVAS, geradas pela oclusão equilibrada e que tendem a assentar, manter, o aparelho protético em posição. 2- Forças EXTRUSIVAS, geradas pelos movimentos mastigatórios e tecidos paraprotéticos e que tendem a deslocar o aparelho de sua posição.

Os elementos de que nos utilizamos para contrapor a essas forças são três:

RETENÇÃO; SUPORTE e ESTABILIDADE Basicamente esses elementos são resultantes de tudo o que vimos estudando desde o começo de nossa digressão.

Retenção: seria a capacidade da prótese de resistir às forças extrusivas, que tendem a deslocá-la de sua posição. * A retenção pode ser considerada ativa ou passiva. Vejamos melhor este ponto:

Podemos considerar a retenção como ativa quando ela é conseguida por meio de artifício de técnica. Seria o aproveitamento da adesão pelo contato intimo da base da prótese à fibromucosa. A retenção é considerada passiva quando conseguida pela eliminação dos fatores que criam as forças de extrusão: recortes musculares, balanceio (ajuste) da oclusão. * Fatores que determinam a retenção:

Adesão: atração molecular (fibromucosa / saliva / base da prótese) depende do contato íntimo entre as superfícies; é o que se denomina ADESÃO POR CONTATO. Opõe-se ao deslocamento vertical da prótese e relaciona-se com a superfície recoberta. É considerada como fator ativo na retenção. Uso de artifícios como “câmaras de vácuo”; “válvulas”; “linhas americanas”, etc., é totalmente contra-indicado pelos problemas de caráter histopatológico envolvidos.

Suporte: depende da capacidade da fibromucosa e do osso alveolar de resistir à pressão mastigatória. Basicamente, o suporte seria dado pelo tecido ósseo, porém deve se levar em consideração também a fibromucosa, pois esta sofre alterações concomitantemente ou

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isoladamente ao tecido ósseo, alterando o apoio e conseqüentemente o suporte dos aparelhos protéticos totais.

Estabilidade: seria a capacidade da dentadura de conservar a sua posição correta durante

o trabalho mastigatório. Está relacionada com a retenção e o suporte: assim podemos

dizer que uma prótese apresenta retenção e suporte mas não tem estabilidade e pode apresentar estabilidade, embora não apresente retenção satisfatória.

* De um modo geral, notamos que a estabilidade influi na retenção de tal maneira, que uma prótese sem estabilidade perderá, inexoravelmente, a retenção que porventura apresente.

* Podemos distinguir dois tipos de estabilidade:

a) Estabilidade horizontal: caracterizada pela capacidade de resistir aos deslocamentos

segundo um plano horizontal. Independe de outros fatores que não o ajuste oclusal (em dinâmica: curva ântero-posterior e trespasse incisal) e à adaptação aos tecidos.

b) Estabilidade vertical: capacidade de resistir ao deslocamento no sentido vertical. É

obtida pela adesão e fecho periférico (pressão atmosférica.).

REQUISITOS FÍSICOS DAS DENTADURAS ARTIFICIAIS

"Uma vez que a base do aparelho terminado será a exata reprodução do modelo funcional, obtido através da moldagem funcional, é necessário que especifiquemos quais as relações da base do aparelho protético com os tecidos de suporte".

Os elementos que se constituem nos requisitos físicos das dentaduras são:

Extensão,

Fecho Periférico,

Recorte Muscular,

Compressão,

Alívio

Como podemos notar, estamos voltando a conceitos já emitidos e estudados anteriormente, porém, agora vamos encarar tópicos de maneira mais específica e relacionados, diretamente, com o aparelho protético.

1- Extensão: é determinada pela área que podemos recobrir com a base do aparelho protético terminado. Os princípios que orientam essa delimitação são:

a) a adesão, e a capacidade de suporte, são proporcionais à superfície coberta. b) o fecho periférico é mais eficiente quando localizado no sulco gêngivo-labial, que em qualquer outro ponto.

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SAIZAR enuncia a seguinte regra geral: "Uma dentadura completa deve recobrir tanta superfície do maxilar e tecidos vizinhos quanto seja possível, detendo-se, justamente, nas áreas onde os movimentos normais e não exagerados dos músculos e freios fiquem impedidos, ou induzam ao seu deslocamento, ou quando o seu volume excessivo cause perturbação".

2- Fecho periférico: durante os movimentos normais, impede o rompimento do menisco

líquido, que garante a integridade da película líquida interposta.

3- Recorte muscular: visa a estabelecer a relação entre as bordas da prótese e os tecidos

móveis. Segundo WRIGHT, C.R. e col. (1939), existe uma "zona de tolerância" que

estaria compreendida entre a região de máxima inserção de fibromucosa, portanto imóvel

e a região onde esta apresenta sua máxima mobilidade, iniciando o contorno do fundo de saco e vestíbulo.

4- Compressão: possibilidade da fibromucosa aceitar esforços sem se ferir nem traumatizar o tecido ósseo. Depende da direção e distribuição dos esforços.

5- Alívio: artifício utilizado para diminuir, ou mesmo eliminar, os esforços sobre

determinados pontos ou áreas da fibromucosa.

Antes de passarmos ao estudo da moldagem funcional propriamente dita, sugerimos uma revisão da anatomia protética da maxila e da mandíbula, bem como dos músculos

paraprotéticos. Será de grande valia, durante o ato da moldagem funcional, ter em mente

o que estamos moldando e por que.

MOLDAGEM FUNCIONAL:

SEGUNDA MOLDAGEM ou MOLDAGEM DEFINITIVA.

Em linhas gerais a tomada de impressões finais é similar, em muitos aspectos, à obtenção dos moldes anatômicos ou de estudo. Qualquer que seja a técnica ou o material utilizado, é imprescindível verificarmos se as moldeiras individuais adaptam-se perfeitamente, à forma dos rebordos alveolares e à abóbada palatina, se não há nenhuma interferência com inserções musculares, movimento labial, lingual ou de tecidos moles. Toda e qualquer correção da moldeira individual deverá ser executada antes de qualquer manobra de moldagem.

É importante que a moldagem das bordas seja sempre executada em função, em

movimento dinâmico, nunca em estática.

A adaptação nessas áreas depende da exata reprodução das posições ocupadas pelos

tecidos em sua dinâmica.

Dentre os materiais utilizados nessa fase dos trabalhos, destacamos as pastas a base de óxido de zinco e eugenol.

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Atualmente, com a crescente tendência de moldar com pouca pressão (sem compressão) dá-se preferência ao uso de pastas zincoeugenólicas que, pela sua fluidez e alto escoamento, permitem grande fidelidade de impressão, sem os inconvenientes de possíveis distensões de tecido, causadas pela pressão durante a moldagem. Convém lembramos que existem outros materiais que se prestam para a moldagem funcional, como as siliconas e mercaptanas, cujas características, como o escoamento, podem ser alteradas (tipo: "leve", "normal" e "pesado") de acordo com a necessidade do caso. Esses elastômeros permitem, também, uma película fina de material e em alguns casos, pequenos consertos com remoldagem. O único inconveniente desses materiais, ao nosso ver, reside no fato de não permitirem a moldagem da zona de selamento periférico em moldagens sucessivas e, necessitarem de moldeiras especialmente projetadas. Porém, queremos deixar claro, que o domínio desses materiais por parte do profissional, bem como de sua técnica de utilização, podem fornecer resultados muito animadores.

MOLDAGEM FUNCIONAL COM PASTA ZINCOEUGENÓLICA

1 - Posição do paciente e do operador: As posições, tanto do paciente quanto do

operador, na moldagem da maxila e na moldagem da mandíbula, são as mesmas que para

a moldagem preliminar ou moldagem anatômica.

2 - Material e instrumental necessários: Como o material necessário é o mesmo tanto para a moldagem da maxila como para a moldagem da mandíbula, variando apenas a moldeira empregada, nos limitaremos a citar um vez o material e instrumental necessários.

Pasta zincoeugenólica (em bisnagas);

Moldeira individual para maxila e/ou mandíbula;

Placa de vidro ou bloco de papel para espatulação;

Espátula de aço inox nº 36;

Espátula Le Cron;

Cera de baixa fusão;

Pincel fino;

Lamparina;

Lâmpada de Hannau ou similar.

3 - Moldagem funcional da maxila:

*

Colocam-se comprimentos iguais das pastas (base e aceleradora) sobre a placa de vidro

e

homogeneiza-se, com o auxílio da espátula, tomando o cuidado de misturar as duas

porções de pasta em um único movimento. Espatular durante aproximadamente 1 minuto, até obter cor uniforme da mistura. Com o auxílio da espátula, leva-se a pasta à moldeira, espalhando, de maneira uniforme, em toda a superfície interna da moldeira. Procurar obter uma camada de espessura uniforme recobrindo, inclusive, as bordas da moldeira. * A moldeira carregada é levada à boca do paciente onde, após a introdução e centralização, procede-se ao aprofundamento da moldeira.

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* Passando para a posição de moldagem para a maxila (à direita e atrás da cadeira),

apoiam-se os dedos indicador e médio na moldeira executando suave pressão; apenas o suficiente para que o material escoe, naturalmente, sem esforço.

* É importante que não se faça pressão excessiva sobre a moldeira pois corremos o risco

de aprofundamento exagerado, tocando a fibromucosa com a moldeira, o que iria causar compressão localizada, com todos os inconvenientes que conhecemos.

* Devido às características do material de moldagem, não devemos executar qualquer

movimento com a moldeira, até que a pasta haja endurecido. Corre-se o risco de causar

alterações ou distorções no molde.

* Mantida a moldeira em posição, firme, até a presa do material de moldagem; remove-se da boca em um único movimento, tomando o cuidado de, com os dedos, romper o selamento periférico por distensão dos tecidos.

* Lava-se o molde em água corrente e examina-se com o fito de verificar se todas as áreas foram perfeitamente moldadas e não houve falta de material (bolha de ar) em algum ponto do molde. Quando isso ocorrer, com o auxílio da espátula Le Cron, removemos a porção suspeita e adicionamos nova porção de pasta no local, procedendo a nova moldagem.

* Recortam-se os excessos de material, que tenham ultrapassado as bordas da moldeira e leva-se, novamente, à boca para verificar a adaptação e retenção do molde.

* Verificam-se a retenção horizontal e vertical. Tendo preenchido as nossas aspirações passaremos à moldagem dos tecidos moles, fundo de saco e selamento periférico/posterior.

É fundamental que a moldagem das bordas seja executada em função, em movimento

dinâmico, nunca em estática.

A adaptação nessas áreas depende, fundamentalmente, da nossa capacidade em reproduzir

as posições ocupadas pelos tecidos em função; é a região conhecida como "selamento

periférico".

* Com o auxílio de cera de baixa fusão, plastificada em chama, e com o pincel vamos

adicionando cera (pincelando) às bordas do molde. Plastifica-se uma área com auxílio da

lâmpada de Hannau e leva-se à boca. Com o molde em posição, executam-se os movimentos de lábios e bochechas, tendentes a movimentar os tecidos paraprotéticos

dessa região, com a finalidade de conformar a cera de acordo com as posições relativas desses tecidos, em dinâmica.

* Repete-se a manobra, região por região, até que tenhamos moldado todo o tecido móvel

que constitui o fundo de saco gêngivo-labial. Por esse processo, conseguiremos um selamento periférico que se mantém mesmo durante a movimentação do tecido circunvizinho à prótese.

* Faremos agora, os testes de retenção vertical. Se o selamento periférico se rompe em

determinado ponto podemos acrescentar cera e proceder a nova moldagem daquela área. É importante que a moldagem das bordas seja executada sempre em função, em movimento, nunca em estática. A adaptação nessas áreas depende, fundamentalmente, da exata reprodução das posições ocupadas pelo tecido, em sua dinâmica.

* Verifica-se o selamento posterior tracionando a moldeira, pelo cabo, para frente e para

fora. Se necessário, acrescenta-se cera no limite posterior do molde, levando, com a cera ainda plástica, em posição, para remoldagem dessa área.

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Convém verificar se não se está invadindo a região do palato mole, o que, não contribui em nada para aumentar o selamento posterior. Sempre que for adicionada cera às bordas do molde, esta deverá ser aquecida, plastificada e levada à boca para nova moldagem.

4 - Moldagem funcional da mandíbula:

Os passos e a técnica são fundamentalmente os mesmos para a moldagem funcional da mandíbula. Limitaremos nossa exposição às diferenças existentes:

posição do paciente - como no caso da moldagem anatômica da mandíbula.

moldeira individual - para a mandíbula

espatulação do material de moldagem - mesma técnica, menos material.

preenchimento da moldeira - idem.

introdução, centralização e aprofundamento - varia apenas na posição do operador que agora trabalhara à direita e à frente do paciente. Dedos indicador e médio de ambas as mãos apoiados na moldeira e polegares apoiados no mento do paciente.

* Manter a moldeira firmemente em posição.

* No caso da moldagem funcional da mandíbula é interessante moldarmos o assoalho da

boca em sua posição mais alta. Para tanto pedimos ao paciente que movimente a língua

colocando-a sucessivamente, para fora em toda a sua extensão; para fora e para a direita; para fora e para a esquerda e finalmente, a ponta da língua tocando o palato em sua porção mais posterior. Durante todas essa manobras devemos manter a moldeira firme em sua posição.

* Após a presa do material de moldagem, removemos o molde da boca, lavamos e

examinamos. Recortam-se os excessos e procede-se aos testes de retenção: horizontal e

vertical.

* Se o molde satisfaz as exigências de retenção e estabilidade procede-se à moldagem das bordas para a obtenção do selamento periférico.

* No caso da moldagem mandibular é de especial importância o selamento periférico

lingual, dada a grande mobilidade dessa região. Procede-se da mesma maneira que para a moldagem funcional da maxila, acrescentando cera e pedindo ao paciente que execute movimentos com a língua, lábios e bochechas, sempre, área por área e em moldagens sucessivas. Aprovado nos testes, o molde estará pronto para a confecção do modelo funcional, ou modelo de trabalho ou modelo definitivo.

Um molde, para ser considerado moldagem funcional, deve apresentar alguns requisitos, quais sejam:

Deve estender-se por TODA A SUPERFÍCIE aproveitável do maxilar ou da mandíbula.

Não deve comprimir zonas glandulares ou de emergência de vasos e nervos.

O molde obtido, deve apresentar RECORTE MUSCULAR de modo a evitar interferências durante os movimentos naturais da musculatura.

Deve apresentar ADAPTAÇÃO PERIFÉRICA, que resultará no "selamento periférico" imprescindível para a retenção do aparelho.

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MOLDAGEM FUNCIONAL COM ELASTÔMEROS:

1 - Posição do paciente e do operador: As posições, tanto do paciente quanto do

operador, na moldagem da maxila e na moldagem da mandíbula, são as mesmas que para

a moldagem preliminar ou moldagem anatômica.

2 - Material e instrumental necessários: Como o material necessário é o mesmo tanto para a moldagem da maxila como para a moldagem da mandíbula, variando apenas a moldeira empregada, nos limitaremos a citar um vez o material e instrumental necessários.

Silicona ou Mercaptana (tipo leve) + adesivo;

Moldeira individual para maxila e/ou mandíbula;

Placa de vidro ou bloco de papel para espatulação;

Espátula de aço inox nº 36;

Espátula Le Cron;

Godiva em bastão (verde);

Lamparina;

Lâmpada de Hannau ou similar.

Tanto as SILICONAS como as MERCAPTANAS são apresentadas em várias composições de fluidez e escoamento, de forma a nos permitir selecionar aquela que mais se adapte a cada caso. É característico desses materiais, uma espessura mínima para escoamento e polimerização, envolvendo a necessidade de moldeiras especiais.

Assim é que sempre utilizaremos moldeiras em resina acrílica, preferencialmente, prensada.

3 - Moldagem funcional da maxila e/ou mandíbula:

Vamos nos restringir a abordar os passos que se diferenciam de uma técnica para outra. Quando nos utilizamos de siliconas ou mercaptanas, como material de moldagem funcional, a moldagem das bordas (selamento periférico), será executada antes da moldagem do corpo ou base.

* Com o auxílio da lamparina, plastificamos a godiva em bastão, que será aplicada sobre

a borda da moldeira. É recomendável aplicar a godiva por partes (lado direito, p.ex.) para melhor controle das manobras de moldagem. * Com a lâmpada de Hannau, replastifica-se a godiva aplicada à moldeira, tomando cuidado com o superaquecimento (cuidado para não queimar o paciente!).

* A moldeira será levada à boca, quando se executam todos os movimentos dos tecidos

paraprotéticos naquela área. Com auxílio da espátula Le Cron, recortam-se os excessos de godiva que tenham escoado para a zona secundária de suporte. Repete-se a manobra de moldagem, a fim de obter uma borda uniforme.

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* Examina-se com atenção: a moldagem da borda deve se apresentar lisa e arredondada, com o forma do sulco. * Repete-se a manobra, para as outras regiões a serem moldadas, até contornar a totalidade da moldeira.

Julgando satisfatória a moldagem das bordas, passaremos à moldagem do corpo.

* Aplica-se o adesivo (próprio do material que está sendo utilizado), tanto na face interna, quanto nas bordas da moldeira.

* O material de moldagem é manipulado e carregado na moldeira.

A seqüência de passos é repetitiva em relação às outras técnicas já abordadas.

* Pequenas falhas, que não comprometam a estabilidade do molde, podem ser corrigidas,

acrescentando nova camada de material de moldagem sobre toda a superfície de moldagem. * A remoldagem será feita sem pressão, para evitar a deformação do material base (não

esquecer que estamos trabalhando com materiais elásticos). Não é possível remoldar a região de selamento periférico. Falhas nessa área, comprometem a totalidade do molde.

* Aprovado nos testes, o molde estará pronto para a confecção do modelo funcional, ou modelo de trabalho ou modelo definitivo.

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C APÍTULO VI

- Bases de prova

- Confecção das bases de prova

- Registros prévios necessários à confecção da prótese

- Dimensão vertical

- Planos de orientação

- Relação Central

- Métodos de registro da relação central.

INTRODUÇÃO

De posse dos moldes, tanto maxilar como mandibular, nossa preocupação será obter, no menor espaço de tempo possível, os modelos em gesso. Uma vez que será sobre esses modelos que iremos construir a prótese, devemos utilizar gessos especiais, de alta dureza e mínima, ou nenhuma, alteração dimensional. Os gessos para tal finalidade são denominados de gessos "pedra" (os fabricantes americanos costumam usar o sufixo "stone", pedra em português, como indicativo da finalidade do gesso).

Obtido a partir de um molde "funcional", deverá conter toas as características e acidentes anatômicos que serão reproduzidas pela dentadura. Da fidelidade do modelo funcional, depende o sucesso ou insucesso de nosso trabalho.

A técnica de obtenção dos modelos é mesma descrita para a obtenção do "modelo de estudo" (vide Capítulo IV), apenas relembrando que o gesso a ser utilizado será o gesso pedra. O modelo obtido será designado, por força de sua função: MODELO DE TRABALHO ou segundo modelo ou modelo definitivo, dando-se preferência à primeira denominação.

O modelo vazado deve ser deixado em repouso até a completa cristalização do gesso e evaporação da água. Dessa forma sua superfície atingirá a máxima dureza e consistência necessárias a continuação dos trabalhos de laboratório.

No caso de pasta ZOE, a separação molde/modelo é feita por imersão em água quente, durante cerca de 5 minutos; a pasta zincoeugenólica amolecerá e a remoção torna-se simples. O aquecimento excessivo ou prolongado pode acarretar a adesão da pasta ao gesso o que dificulta, enormemente a sua remoção. Quando o material utilizado foi silicona ou mercaptana, a separação é feita por tração simples.

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BASES DE PROVA

Conceito:

A base de prova (chapa de prova) é a base provisória de uma dentadura, preparada

sobre o modelo de trabalho, com material adequado e que permite a realização de todas

as operações prévias para a confecção de uma prótese total, sem se deformar ou romper.

Materiais utilizados:

Os materiais utilizados na construção da base de prova são:

PLACABASE.

- grossa

- fina

- quimicamente ativada

- termicamente ativada

RESINA Acrílica.

MATERIAIS TERMOPLÁSTICOS

Vantagens e desvantagens:

Quanto à placabase, sua principal vantagem reside na facilidade de trabalho e rapidez. Sua desvantagem refere-se à instabilidade dimensional, notadamente sob influência do calor; sua fragilidade e dificuldade em se obter um ajustamento realmente perfeito ao modelo. Esta observação é válida também para os materiais termoplásticos em geral. Quanto à resina acrílica, suas vantagens são: a maior estabilidade dimensional, resistência maior aos choque e variações de temperatura e ao alto grau de ajuste que pode ser obtido. As desvantagens da resina dizem respeito a mais maior dificuldade de trabalho.

CONFECÇÃO DAS BASE DE PROVA.

Material necessário:

modelo de trabalho

placabase

espátula Le Cron.

alicate e tesoura

fio de arame

limas ou broca para vulcanite

lâmpada de Hannau ou similar

isolante para resina

pincel de tamanho médio

resina acrílica

pote para resina

espátula para cera

2 lâminas cera rosa nº 7

mufla

gesso

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espátula p/gesso

tigela de borracha Técnica de confecção:

Placabase-

* A técnica de confecção é idêntica daquela para moldeiras individuais. Convêm

relembrar também aqui, que não se adapta cabo em chapa de prova

Resina acrílica prensada-

* Adaptação de uma lâmina de cera rosa n o 7, sobre toda a área chapeável do modelo (já perfeitamente delimitada quando da moldagem funcional), seguindo a mesma técnica

empregada na confecção de moldeiras individuais em resina acrílica. Evidentemente aqui não construímos um cabo!

* Como vamos continuar utilizando o modelo até o fim de nosso trabalho, é interessante

que este seja duplicado. Dessa forma não corremos o risco de danificá-lo ou perdê-lo quando da prensagem da chapa de prova

* Para maior facilidade de trabalho e maior rapidez, poderemos nos utilizar de resina

acrílica quimicamente ativada, que é prensada (em mufla) durante cerca de 15 minutos. Assim economizamos o tempo necessário à polimerização térmica.

Resina acrílica adaptada-

* Seguem-se os mesmos passos da confecção da moldeira individual. É muito utilizada

pela facilidade de construção e por não correr risco de danificar o modelo. Quando são necessários alívios, estes podem ser feitos com cera e protegem o modelo.

.

Materiais termoplásticos-

* Sob esse título englobamos as “placas de polietileno” que vieram substituir a placa base

convencional. Trata-se de placas plásticas, termoplásticas, de espessura fina ou média, transparentes ou leitosas, que são adaptadas à vácuo, sobre o modelo. Seu uso tem se tornado corriqueiro, pela facilidade e rapidez de confecção.

* Necessitam equipamento específico (sistema de aquecimento e vácuo).

A BASE DE PROVA, INDEPENDENTEMENTE DO MATERIAL E TÉCNICA DE

CONFECÇÃO, TEM COMO SUA PRINCIPAL FINALIDADE: PERMITIR O REGISTRO DAS RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES, NA BOCA DO PACIENTE E TRANSFERIR ESSES REGISTROS PARA UM INSTRUMENTO DE LABORATÓRIO.

As relações maxilo-mandibulares de interesse protético , compõe os:

REGISTROS

MUCOSUPORTADAS

PRÉVIOS

À

CONFECÇÃO

DE

PRÓTESE

TOTAIS

Sob este título iremos estudar:

Dimensão vertical.

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Planos de orientação. Relação Central.

Todo nosso trabalho localiza-se em uma região da face do paciente denominada:

REGIÃO PROTÉTICA que compreende o terço inferior da face do paciente.

A plenitude da harmonia facial prende-se à reconstituição do terço inferior da face por

meio da prótese.

A determinação da Dimensão Vertical prende-se à localização da posição natural da mandíbula em relação à maxila e segundo um plano vertical da face.

A Relação Central trata da localização da mandíbula em relação à maxila, nos planos ântero-posterior e latero-lateral.

Planos de orientação são o conjunto formado pelas bases de prova e roletes de cera, que irão receber os registros prévios à confecção da prótese

Por esses conceitos verificamos a necessidade de se localizar a mandíbula em relação à maxila, segundo os três eixos ou planos do espaço.

DIMENSÃO VERTICAL

Denominamos Dimensão Vertical ao espaço inter-maxilar, em um indivíduo, para determinada posição da mandíbula, segundo o plano vertical.

Conclui-se que há tantas dimensões verticais quanto as posições que mandíbula ocupa, em relação à maxila, segundo um plano vertical. Partindo do princípio que estamos construindo uma prótese total, portanto na ausência de dentes naturais, iremos determinar, dentro da variação ampla existente no espaço inter- maxilar, quanto desse espaço será ocupado pelos dentes artificiais e base da prótese. Para visualizar o problema, imaginemos que o paciente apresenta uma variação de espaço inter-maxilar, desde o contato dos rebordos alveolares até a abertura máxima, de 5cm. Antes da perda dos dentes a variação desse espaço não era de 5cm., mas sim dessa medida menos a longitude somada das coroas dentais. Por outro lado, devemos levar em consideração, que durante o tempo que mediou entre a avulsão dos dentes e a confecção

da nova prótese, houve reabsorção óssea alveolar, em maior ou menor intensidade. O que

ocorre, em realidade, não é o fato do paciente abrir mais a boca; ele fecha mais. Em outras palavras, a mandíbula ultrapassa aquela posição onde haveria os contatos dentais (dos dentes naturais) e continua em sua trajetória até o contato dos rebordos alveolares ou dos dentes artificiais da prótese.

Havendo tantas dimensões verticais quanto as posições que a mandíbula possa assumir no plano vertical, podemos relacionar uma determinada DIMENSÃO VERTICAL a um determinado ESPAÇO INTER-MAXILAR, ou ESPAÇO INTEROCLUSAL.

Compreendemos que será necessário determinar em que ponto (ou em que Dimensão Vertical) deverá haver o contato dos dentes artificiais; onde vamos limitar o fechamento. Como não temos um padrão que englobe todos os indivíduos, mesmo por que as

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variações são amplas, lançamos mão de medidas de posições de equilíbrio muscular onde não haja variações em um mesmo indivíduo embora, variem de indivíduo para indivíduo. Assim sendo, baseados na Fisiologia, sabemos que existe um estado (uma posição) em que os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula se encontram em equilíbrio. Quando nessa situação diz-se que os músculos estão em "tonus".

Quando os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula, encontram-se relaxados e em equilíbrio, diz-se que estão em relação de TONUS MUSCULAR. Essa é uma situação fisiológica, que confere uma localização definida para a mandíbula, para uma determinada posição da cabeça.

O tonus muscular manteria a mandíbula em equilíbrio, em uma determinada posição em

relação a maxila, posição essa de mínimo esforço muscular, em que a contração dos músculos elevadores compensa a contração dos músculos abaixadores e o peso da

A essa posição denominamos POSIÇÃO DE REPOUSO DA

mandíbula

MANDÍBULA. À medida dessa posição em relação à maxila chamamos de DIMENSÃO VERTICAL DE REPOUSO. À situação neuromuscular dos músculos

mastigadores denominamos CONDIÇÃO POSTURAL DA MANDÍBULA.

Notem que não damos três nomes à mesma coisa. Dimensão vertical de repouso (de agora em diante DVR) diz respeito a uma medida em relação à maxila e segundo um plano vertical. Posição de repouso da mandíbula diz respeito à sua posição espacial derivada do tonus muscular. Condição ou posição postural da mandíbula, diz respeito à sua situação com respeito a atividade neuromuscular, articulações e esqueleto da face.

Como vimos anteriormente, procuramos localizar, quando e onde os dentes artificiais devem se tocar, durante o arco de fechamento mandibular. Essa posição foi perdida

quando da avulsão dos dentes naturais. A subsequente reabsorção óssea alveolar alterou

de tal forma os rebordos que qualquer medida torna-se totalmente arbitrária.

Para NISWONGER(1934) & GILLIS(1941), a verdadeira dimensão vertical da face existe quando os dentes estão separados e a mandíbula encontra-se em POSIÇÃO DE REPOUSO.

SICHER(1954/65); BRODIE(1941) & THOMPSON (1946), concordam:

"apenas severa patologia, trismus muscular extremo ou diminuição geral do tonus muscular, podem ocasionar alterações na posição de repouso normal".

MOYERS, (1946/50/56); PRUZANSKY, (1952); CARLSOO, (1952); PERRY JR. & HARRIS, (1954); PERRY JR., (1955); SCHUPUNTOFF & SCHPUNTOFF, (1956): demonstram que a posição de repouso ou equilíbrio mandibular é determinada somente pelos reflexos musculares e altamente resistente às alterações que ocorrem ao nível dos dentes.

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RICKETTS, (1956): relata a função do sistema proprioceptivo (ATM, membrana periodontal e periósteo) como elementos coadjuvantes, no estabelecimento e manutenção

da posição de repouso mandibular.

Para HEARTWELL JR.(1977):

"A posição de repouso é estável e não pode ser alterada permanentemente por

tratamentos protéticos".

A Fisiologia nos fornece uma informação importantíssima: o conceito de ESPAÇO

FUNCIONAL LIVRE (ou Espaço Interoclusal). Vamos estudar sua importância e veremos como essa noção pode resolver nosso impasse. Vamos analisar o indivíduo dentado: Notamos que quando a mandíbula está na posição de DVR os dentes antagonistas não se tocam. Quando se inicia a atividade muscular, a mandíbula se movimenta para cima, percorre esse espaço e há o contato dos dentes antagonistas. Após a dinâmica, há um retorno à posição de repouso e, novamente presenciamos um espaço entre os dentes. Ao espaço presente entre os dentes antagonistas, quando a mandíbula está em repouso denominamos: ESPAÇO FUNCIONAL LIVRE.

O espaço funcional livre mede, na altura dos incisivos, 1 a 5 mm. Segundo LANDA a

média desse espaço é da ordem de 3,3 mm. Estamos de posse de dois conceitos que vamos utilizar: os conceitos de DVR e de Espaço Funcional Livre (EFL). O nosso problema é determinar em que posição da DVO os dentes se tocarão, enfim

quando os dentes entram em OCLUSÃO. Por outras palavras, queremos determinar uma medida da altura das coroas dos dentes artificiais mais a espessura das bases das dentaduras. Queremos saber qual é a DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO do paciente.

Denomina-se DIMENSÃO VERTICAL de OCLUSÃO à relação maxilomandibular, segundo o plano vertical, quando há o contato entre os dentes antagonistas. Como sabemos que a DVR prende-se exclusivamente ao tonus muscular e portanto independe da presença de dentes, se medirmos a relação inter-maxilar nessa situação e levando em conta que entre a posição de DVR e a posição de DVO existe um espaço denominado Espaço Funcional Livre (que mede cerca de 3 mm); diminuindo da medida obtida da DVR, a medida do EFL, obteremos a medida da DVO.

Equacionando: DVR - EFL = DVO + EFL = DVR

Evidentemente podem ocorrer variações no tonus muscular de um paciente com o correr

do tempo. Essas variações de tonicidade muscular podem vir a afetar tanto o EFL quanto

(e como conseqüência) a DVR. O valor que utilizamos, relativo ao EFL também é uma média (portanto arbitrária). A determinação desse espaço tem sido objeto de inúmeras pesquisas, envolvendo eletromiografia dos músculos elevadores e abaixadores da

mandíbula; no entanto carecem de praticidade para sua utilização na clínica. Porém com

as informações que poderemos obter e baseados nessas noções poderemos determinar,

"in-loco" e por meio de uma série de testes a melhor posição para cada caso, naquele momento.

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"Apenas a musculatura com seu padrão de crescimento, em conjunto com o padrão de crescimento esquelético, pode ser responsabilizada pela manutenção da posição mandibular". Conclui-se, das investigações de BRODIE & SARNAT, (1942): que os músculos inseridos na mandíbula e não os dentes, determinam a posição mandibular.

a. Determinação da Dimensão Vertical.

THOMPSON (1946) realizou uma série de medidas faciais em pacientes, levando em consideração o desenvolvimento da face desde o nascimento até a idade adulta. De seus trabalhos conclui-se que:

A DVR é imutável e independe da presença de dentes. A DVO instala-se aos 3 meses de vida.

Posteriormente DUNCAM e WILLIAMS, com auxílio de RX, procuram demonstrar que com a perda dos dentes há uma variação na DVR. Segundo esses autores a DVR de um indivíduo desdentado é menor que quando dentado. Atualmente levamos em consideração os fatores fundamentais da articulação temporomandibular, suas relações intrínsecas e o conjunto ATM/mandíbula/dentes.

Consideramos que a DVR é imutável em determinada faixa da vida do paciente embora possa sofrer alteração durante toda a vida do paciente.

Prefere-se o conceito de Condição Postural da Mandíbula ao de DVR embora, para nossa finalidade e com os recursos de que podemos dispor, a utilização da DVR nos seja útil e propicie meios práticos (embora um tanto empíricos) de trabalho.

THOMPSON (1946):

"Tem sido aceito, por muitos anos, que o relacionamento da mandíbula com a maxila é inteiramente dependente do entrosamento dos dentes em oclusão (sic). O efeito desses ensinamentos resulta na aceitação universal de que os dentes contribuem para o comprimento da face."

b. Métodos de determinação da DVR

O registro da DV compreende:

1. aspecto estético;

2. conforto fonético - fonemas bilabiais, labiodentais e palatolabiais;

3. capacidade funcional da PT.;

4. conservação do osso de sustentação;

5. integridade das ATM

KLEIN, P. (1962)

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Podemos dividir as várias técnicas de determinação da DV em dois grupos principais:

1 o grupo: determinação do DVO diretamente. 2 o grupo: determinação da DVR e a partir desta, a DVO.

Dentro do 1 o grupo podemos citar os métodos:

Método de BOOS ou da potência muscular.

Método de MONSON ou da deglutição.

Método da máscara facial (ainda com dentes).

Dentro do 2 o grupo citaremos:

Método do compasso de WILLIS ou da harmonia facial.

Método fotográfico de WRIGHT (medidas fotográficos).

Método de paralelismo dos rebordos de SEARS.

Método da aparência facial ou de FOX.

Método do repouso muscular de GERSON MARTINS.

Método proporcional de BRODIE THOMPSON.

Método fonético de SILVERMAN.

Infelizmente não podemos recomendar um método de determinação da DV. como método único. Todos os métodos têm suas falhas e baseiam-se, ou em uma observação estritamente pessoal por parte do profissional (portanto podendo variar de profissional para profissional), ou em medidas obtidas, usando referências altamente variáveis sobre a pele do paciente e assim, sujeitas a variações. Entretanto, como há necessidade da determinação da DVO para o paciente desprovido de dentes, cremos ser de bom alvitre a utilização de mais de um método, de maneira a obtermos uma média, que seja a mais próxima possível da realidade individual.

Após este rápido apanhado a respeito da Dimensão Vertical, notamos a necessidade de um recurso de técnica, para que possamos transportar essas medidas, do paciente para o laboratório, a fim de dar prosseguimento ao trabalho protético.

PLANOS DE ORIENTAÇÃO

De posse dos modelos e das bases de prova, corretamente adaptadas, lançamos mãos de um recurso técnico, para transferir as relações maxilo-mandibulares do paciente, para um articulador. Para tal utilizamos arcos em cera, montados sobre as bases de prova, que irão figurar os futuros arcos dentais da prótese. A esses arcos em cera damos o nome de planos de orientação uma vez que será através deles que podemos visualizar o comportamento estético e funcional da prótese e neles serão registradas a DVO e a RC do paciente.

Planos de Orientação: A denominação de "Planos de Orientação" deve-se a HANNAU.

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São constituídos pelo conjunto da chapa de prova e um arco de cera. Destinam-se a

registrar os dados referentes às relações maxilo-mandibulares, necessários a confecção das próteses totais mucosuportadas:

1. Dimensão vertical de oclusão;

2. Forma do arco dental;

3. Limite vestibular do arco dental - linhas de referência;

4. Curva de compensação ântero-posterior e vestíbulo-lingual;

5. Relação Central.

Confecção do rolete de cera (material necessário):

3 lâminas de cera rosa n o 7.

Espátula Le Cron

Espátula para cera n o 31

Lâmpada de Hannau ou similar

Vaselina sólida

(técnica de confecção: vide laboratório) * Plastificação de 1 lâmina de cera sobre a chama / dobrar a lâmina em "sanfona" / obtenção de um rolete de cera plástica / dobrar o rolete ao meio para aumentar a espessura e diminuir o comprimento / adaptação do rolete sobre a região do rebordo, na chapa de prova, dando a forma aproximada de um arco dental / fixação do rolete à chapa de prova por meio de cera fundida / ajuste do rolete, na sua porção oclusal, anterior e posterior, esboçando uma curva ântero-posterior (curva de SPEE).

Ajuste do plano de cera:

Confeccionado o plano de cera e levado a boca do paciente verificaremos:

1 - Plano horizontal

Orientamo-nos pelo plano de CAMPER, a altura do arco, na região anterior, deve exceder o tubérculo do lábio em 2 mm.

Por posterior, dá-se uma inclinação arbitrária orientando a curva ântero-posterior em direção ao conduto auditivo do paciente. Obteremos uma curva totalmente arbitraria cuja única função será facilitar os desgastes posteriores.

2 - Parede vestibular e palatina

Recortada e alisada com espátula procura-se a melhor estética possível; levantamento de rugas ou sulcos (notadamente o sulco nasolabial), levantamento do lábio e reconstituição do perfil estético do paciente.

3

- Plano de cera mandibular

O ajuste do plano de cera mandibular será feito em concordância com o plano maxilar. Procura-se um contato constante em toda a extensão, entre ambos planos de cera.

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CURVA INDIVIDUAL DE COMPENSAÇÃO

Histórico:

BONWILL descreveu a disposição dos dentes naturais em uma curva a que deu o nome de "curva vertical". Notou, por outro lado, um grande incremento na estabilidade das dentaduras quando era seguida essa disposição na montagem dos dentes artificiais. SPEE relaciona a curva ântero-posterior do arco dental com a inclinação da cavidade glenoidea. A curva ântero-posterior do arco dental leva o nome de "Curva de Spee". GYSI descreve a presença de outra curva, no sentido vestíbulo lingual. MONSON, estudando arcos dentais, verifica a existência de uma curva orientada no sentido vestíbulo bucal, cuja projeção daria a imagem de uma calota de esfera com sua concavidade voltada para cima. AVERY, PLEASURE, estudaram a curva vestíbulo lingual e concluíram da não existência dessa curva, uma vez que determinaram uma outra curva, com inclinação para vestibular, que recebeu o nome de curva "anti-Monson" ou curva de Avery. GRATY, estudando a curva de compensação notou que, tanto MONSON como AVERY estavam certos, pois encontrou ambas as curvas em pacientes, bem como inclinações muito próximas a zero. MONSON faz notar a interrelação entre as curva vestíbulo-lingual e ântero-posterior, com as trajetórias mandibulares.

Denomina-se de "curva positiva” a curva de Monson: "curva negativa a curva de Avery” e "curva neutra ou curva zero” a plana.

Dos estudos desse autores verificou-se que, durante o movimento de projeção da mandíbula, há um deslocamento dos côndilos dentro da cavidade glenóide, pela sua vertente anterior, para frente e para baixo (movimento de BONWILL). Se não existir a curva ântero-posterior haverá a perda de contato dos dentes na região posterior.

Quem primeiro observou esse fenômeno foi CHRISTENSEN, donde ser conhecido como "fenômeno de Christensen".

A curva individual de compensação (seja qual for seu ângulo) está em intimamente relacionada com as inclinações das paredes internas da cavidade glenóide, forma dos côndilos e amplitude do "movimento de BENNETT".

Há, basicamente, dois métodos para a obtenção da curva individual de compensação:

1 - Método mecânico

2 - Método fisiológico

1 - Método mecânico: Como o próprio nome diz, baseia-se na utilização de um instrumento, no caso um articulador, com inclinações das guias condilares pré-fixadas em

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33 o (inclinação da trajetória sagital), e 15° para o ângulo de Bennett, para a montagem

dos planos de cera e dos dentes. Esse método foi desenvolvido por GYSI e preconizado WALKER e HANNAU.

2 - Método fisiológico, Introduzido por PATERSON (1923): Essa técnica utiliza os

planos de cera, colocados em posição na boca do paciente e recobertos em suas superfícies de contato com uma mistura abrasiva. Solicita-se, ao paciente, que execute todos os movimentos de lateralidade e propulsão, com os roletes em íntimo contato. Haverá um desgaste das superfícies dos roletes em contato, desgaste que nos fornecerá uma curva ântero-posterior e outra curva vestíbulo-bucal. O movimento (conseqüentemente o desgaste) continua até atingir a DVO. própria do paciente. Por este método obteremos as curvas individuais do paciente, que segundo o autor, são a realização material das diversas posições mandibulares no espaço.

Obtenção da curva individual de compensação:

Adaptados os planos de cera iniciam-se os desgastes até o ponto de DVO. Mede-se a DVO pelo método de Willis e verificar-se a correção dessa medida pelo método fonético e pelo método da deglutição.

Obtida a DVO solicita-se ao paciente que pronuncie palavras sibilantes ao mesmo tempo que se observa a presença do EFL. e a correta emissão do som. Após este teste pede-se que o paciente execute uma série de deglutições para verificarmos a oclusão dinâmica (durante a deglutição) e a posição de repouso (imediatamente após); procuraremos verificar também a presença do EFL e sua medida. Há uma série de outros métodos de determinação da DVO e sugerimos uma excursão aos livros didáticos. Entre os métodos de determinação da DV. gostaríamos de citar o método de SILVERMAN que se baseia na obtenção de uma média de medidas da posição mandibular após uma série de deglutições. Tomamos dois pontos de referência: um na face do paciente e outro na mandíbula e pedimos uma série contínua de deglutições. Medindo a distância entre os dois pontos, após cada deglutição, notaremos uma maior incidência de medida. A essa medida cuja incidência foi maior, atribuímos a DVR pois coincidiria com a condição postural da mandíbula.

Como dissemos anteriormente, julgamos conveniente a utilização de mais de um método de determinação da DVO, ou melhor dizendo, cremos ser conveniente o uso de um verdadeiro "conjugado" de métodos.

Achamos interessante uma pequena discussão destes métodos:

É nossa filosofia de trabalho, tentar harmonizar a posição dos dentes das próteses totais;

a inclinação de suas superfícies oclusais e vertentes, com as inclinações próprias da

ATM de cada paciente, bem com sua condição neuromuscular.

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Cremos ser possível obter um relacionamento bastante aceitável dessas estruturas, nos utilizando do método de PATERSON, embora, por esse método, só obtenhamos a inclinação ântero-posterior e vestíbulo-bucal da plataforma oclusal como um todo. Não podemos nos furtar à idéia de que a plataforma oclusal é, por sua vez composta de cúspides e sulcos que se realizam em vertentes. Pelo método de PATERSON não poderemos calcular quais as inclinações corretas das vertentes que compõe as superfícies oclusais. Por outro lado, o método mecânico de GYSI, como foi exposto, também nos parece insuficiente, pois baseia-se em uma média de medidas.

A solução, a nosso ver seria dada pela possibilidade de trabalho de cada profissional. Se

podemos nos utilizar de um articulador ajustável (vide ARTICULADORES) poderemos

nos basear no instrumento para executar os ajustes oclusais "In vitro".

RELAÇÃO CENTRAL - CONCEITO

ROBINSON afirma que o conceito de relação central, em prótese total, é vago não havendo coincidência entre os vários autores. WALKER nos fornece dois conceitos distintos de relação central:

a. Fisiológico onde leva-se em consideração a dinâmica neuromuscular.

b. Mecânico que diria respeito à posição ocupada pelos côndilos no interior das cavidades

glenóides.

A "Academia de Prótese Dental Americana” define a relação central com a posição mais retrusiva e não forçada ocupada pelo côndilos na cavidade glenoidea e a partir da qual a mandíbula pode descrever os movimentos de abertura e lateralidade livremente.

A Relação Cêntrica tem sido definida como:

"A relação mais posterior da mandíbula a partir da qual os movimentos laterais podem ser executados". Isto parece ser um jogo de palavras desnecessário porque uma relação retrusiva da mandíbula à partir da qual os movimentos laterais NÃO possam ser executados, nunca foi vista por este autor em quarenta anos de observação".

DOWN, B.H. (1964)

Como vimos anteriormente, ao estudarmos a Dimensão Vertical, é nosso intuito posicionar a mandíbula em relação à maxila. A localização da mandíbula, segundo o plano vertical, é feita utilizando os conceitos já expressos de Dimensão Vertical. A localização e conseqüente posicionamento no plano horizontal será conseguido por meio dos métodos e conceitos relativos à Relação Central. Sendo a mandíbula um osso rígido, com dois pontos de apoio, os côndilos que se articulam com o crânio através das cavidades glenóides e componentes articulares, uma vez conhecidas e determinadas as posições iniciais e terminais, dos côndilos dentro das cavidades glenóides (ATM) teremos localizada a posição inicial da mandíbula, segundo o

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plano horizontal. Da interação dessas posições relativas (DVR e RC) obteremos o posicionamento da mandíbula, em relação à maxila, no espaço.

RELAÇÃO CENTRAL: diz respeito ao estudo da posição mandibular inicial e é relativa à posição ocupada pelos côndilos nas cavidades glenóides. Posição de Relação Central, ou simplesmente: Relação Central da mandíbula, seria aquela posição ocupada pela mandíbula, em relação à maxila, quando os côndilos estiverem na posição retrusiva e não forçada, no interior das cavidades glenóides. Compreende-se que será a partir dessa posição que terão início os movimentos mandibulares e será a essa posição que a mandíbula retornará, ao término dos movimentos. A posição de Relação Central será, portanto, o ponto inicial e terminal dos movimentos excêntricos da mandíbula.

Compreende-se que a situação de RC corresponde à posição de máximo equilíbrio articular. Não há tensões nem trações entre os componentes da ATM, havendo, concomitantemente, equilíbrio entre os músculos da mastigação. Seria uma posição de máximo equilíbrio do sistema, tanto neuromuscular, quanto articular.

Utilizar o termo CÊNTRICA para a posição mandibular de "Relação Central" e para a posição de contato dental de "Oclusão Central", cria confusão uma vez que essas posições NÃO SÃO COINCIDENTES na grande maioria dos casos (80% a 90%).

MÉTODOS DE REGISTRO DA POSIÇÃO DE RELAÇÃO CENTRAL

Em prótese total, utilizamos o método desenvolvido por GYSI, também conhecido como método do Arco Gótico de Gysi. Esse método baseia-se no seguinte princípio:

Sabemos que toda a vez que a mandíbula executa um movimento de lateralidade, esse movimento tem início na posição de RC e retornará a essa posição. Se fixarmos uma pua inscritora no rolete maxilar (parte fixa do sistema) e uma placa de registro, ao rolete mandibular (parte móvel do sistema) e solicitarmos ao paciente, movimentos de lateralidade e propulsão, obteremos um traçado (da pua inscritora sobre a plataforma móvel) que representa as trajetórias mandibulares, de seu ponto inicial ao seu ponto terminal. Esse registro, por se apresentar em forma de ponta, recebeu o nome de: arco gótico. As vertentes do “arco gótico” são o resultado da inscrição dos movimentos laterais. A bissetriz do traçado, será o resultado da inscrição do movimento protrusivo (projeção) da mandíbula. O comprimento do cada traço, corresponde à extensão daquele movimento. O ângulo do registro corresponde ao raio do arco do movimento (distância ao côndilo de apoio). E o ponto em que os traços se cruzam, no vértice do arco gótico, corresponde à posição inicial e terminal dos movimentos, portanto: RELAÇÃO CENTRAL.

Convém lembrar que as posições internas nas ATM variam dependendo do grau de abertura da boca. Isso significa que podemos obter registros distintos quando de variações na DVO: notadamente quando o grau de abertura excede o EFL.

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O método de Gysi é válido quando executado dentro do espaço compreendido entre a DVO e a DVR.

A determinação da RC prende-se à localização da mandíbula, em relação à maxila, nos sentidos antero/posterior e latero/lateral, EM EIXO DE ABERTURA E FECHAMENTO e numa determinada DIMENSÃO VERTICAL.

Uma variação do método foi desenvolvida por PHILLIPS que preferiu localizar o conjunto, pua inscritora e plataforma, intra-oral, para maior equilíbrio do dispositivo, durante os movimentos mandibulares.

Vamos recapitular todo o processo, para melhor entendimento:

De posse das bases de prova, construímos os roletes em cera e levamos à boca do paciente.

Verificadas a forma e posição, estes serão ajustados em sua porção vestibular (estética da face e recuperação do perfil estético).

Reconstrui-se a altura facial determinando a DVR e a DVO.

Acrescentada a mistura abrasiva, solicita-se ao paciente, que execute os movimentos de lateralidade e propulsão com os planos em contato (desgaste de Paterson).

Obtidas as curvas individuais de compensação, verifica-se, constantemente a DVO para evitar um desgaste excessivo. Essa verificação deve ser feita utilizando os vários métodos estudados.

O passo seguinte será a determinação da RC: para tanto utilizamos o método do arco gótico de Gysi. O conjunto pua/plataforma instalado (intra-oral ou extra-oral) é levado em posição para o registro dos movimentos excêntricos. A posição de vértice do arco gótico, corresponde à RC.

Por meio de grampos metálicos, fixamos os planos de orientação solidamente entre si. Dessa maneira teremos as bases de prova relacionadas tanto em DVO como em RC.

Pela face vestibular do rolete em cera superior, com auxílio de uma espátula Le Cron, delimitam-se as LINHAS DE REFERÊNCIA:

Linha alta do sorriso- linha horizontal correspondendo ao ponto mais alto, atingido pelo lábio superior, quando o paciente sorri. Essa linha corresponde à altura do incisivo central superior. Linha mediana- linha vertical que corresponde à linha mediana da face do paciente. Essa linha define as faces mesiais dos incisivos centrais superiores. Linha do canino- linha vertical, correspondendo à comissura labial do lábio em repouso. Essa linha determina a posição das faces distais dos caninos superiores.

As linhas de referência ou linhas de orientação auxiliam na escolha e disposição dos dentes artificiais anteriores, superiores.

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Obtidos os registros prévios, o conjunto será removida da boca e passaremos às fases laboratoriais da confecção das próteses. Para tanto utilizamos um importante instrumento auxiliar: o articulador.

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C APÍTULO VI

- Montagem em articuladores

- Dentes artificiais

- Seleção dos dentes artificiais

- Montagem e articulação dos dentes artificiais

- Articulação balanceada

INTRODUÇÃO:

De posse das bases de prova com a curvas individuais de compensação, vamos posicionar os modelos de trabalho, nas bases de prova.

Como o conjunto: base superior e base inferior, estão unidos entre si por meio de grampos, temos a certeza de que, ao encaixarmos os modelos superior e inferior nas chapas de prova e depois fixarmos o conjunto em um aparelho mecânico fixo, os modelos estarão relacionados na mesma posição em que estavam as chapas de prova.

O instrumento mecânico de que nos utilizamos, chama-se ARTICULADOR:

Consta, basicamente, de um corpo cuja função é manter o espaçamento entre duas hastes ou ramos horizontais, às quais serão fixados os modelos. As hastes ou ramos horizontais, representam a maxila e a mandíbula do paciente que são articuladas entre si, por meio de um dispositivo, que representa a articulação temporomandibular (denominado de guia condilar).

Tipos e conceito:

Há vários tipos de articuladores, cada qual baseado em um conceito ou Escola de Oclusão. Basicamente podemos dividir os articuladores em três tipos:

1- Articulador de charneira (ou bisagra simples): são instrumentos que reproduzem exclusivamente o movimento de abertura e fechamento. São os instrumentos mais simples, no entanto obrigam o profissional a uma série infindável de ajustes, quando da prova das próteses no paciente. A aparente simplicidade inicial se traduz em complexidade posterior.

2- Articulador arbitrário (ou de valor médio): são instrumentos em que a articulação dos ramos com o corpo é feita por meio de um dispositivo que representa a articulação temporomandibular (denominado de guia condilar). Esses instrumentos permitem, além do movimento de abertura e fechamento, movimentos de lateralidade e propulsão; sendo que os movimentos excêntricos se efetuam segundo inclinações pré-fixadas pelo fabricante. Geralmente, esses instrumentos tem suas guias condilares pré-fixadas em 33º, (para a trajetória sagital do côndilo) e ângulo de Bennett, fixado em 15º.

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3- Articuladores ajustáveis (semi ou totalmente ajustáveis): são instrumentos em que

podemos regular (ou ajustar) as relações maxilo-mandibulares, individuais, do paciente. Esses instrumentos permitem, em grau maior ou menor, a regulagem da: inclinação do plano oclusal; distância intercondilar; inclinação da guia condilar (trajetória sagital do

côndilo); ângulo e movimento de Bennett; ângulo de Fischer; trajetória do ponto incisal (através do pino guia incisal) e alterações na DVO.

* Os articuladores ajustáveis se complementam por um dispositivo denominado arco

facial cuja finalidade é determinar e transferir o eixo intercondilar, a distância intercondilar e o ângulo do plano oclusal, do paciente para o articulador. O arco facial relaciona a maxila do paciente à “maxila” do articulador, transferindo o modelo maxilar, que será a referência de montagem do modelo mandibular.

A localização de um eixo transversal de rotação foi discutida, pela primeira vez, por

CAMPION(*) que raciocinava:

"O eixo do articulador deve coincidir com o eixo de rotação do paciente".

(*) CAMPION, G.E. Dental Cosmos 47:39 (1905)

Evidentemente, quanto mais informações nós introduzimos no articulador, mais fácil se torna a fase laboratorial e mais simples a instalação da prótese.

MONTAGEM EM ARTICULADOR

Há várias técnicas de montagem dos modelos em articulador. Cada instrumento apresenta características específicas que dependem do número de registros disponíveis e acessórios incorporados, tanto ao articulador propriamente dito, quanto ao arco facial. Entretanto, a maioria dos articuladores em uso atualmente, segue a teoria de eixo terminal de rotação, o que faz com que as técnicas de montagem sejam muito semelhantes entre si.

O instrumento mais difundido entre nós, corresponde ao articulador WIP-MIX. É um

articulador semi-ajustável, tipo arcom, com distância intercondilar regulavel em três posições (pequena, média e grande); apresenta guias condilares ajustáveis (entre 0º e 60º quanto à trajetória sagital do côndilo e entre 0º e 25º quanto ao ângulo de Bennett), pino guia incisal graduado milimetricamente e plataforma incisal fixa (há uma plataforma incisal regulavel, acessória). Completa o conjunto, o arco facial que, para este articulador foi projetado com características próprias:

* A localização dos côndilos é obtida por meio de “olivas” que se adaptam ao pavilhão

auditivo externo. * A localização do “terceiro ponto ou ponto de referência craniométrico é relacionada ao nasium e não ao plano infra-orbitário. Os articuladores nacionais que seguem esse projeto são : Gnatus 8600, Dentflex e Bioarte.

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Outro instrumento é o articulador projetado por TAMAKI; o chamado articulador TT. É um articulador totalmente ajustável, com características que o tornam extremamente útil no planejamento, montagem e ajuste oclusal de prótese totais.

Vamos fazer uma descrição sucinta da seqüência de montagem, esclarecendo que esta seqüência pode sofrer modificações e adaptações, dependendo do instrumento utilizado e das necessidades de cada caso.

1- Montagem do modelo da maxila:

De posse da base de prova superior com rolete de cera já montado, adaptamos a forquilha do arco facial ao rolete, utilizando cera fundida. Dessa forma, a forquilha fica solidária ao rolete e à base de prova.

Levamos o conjunto à boca do paciente. Com auxílio da base de prova inferior, com o rolete já adaptado, solicita-se ao paciente que mantenha o conjunto em posição com a força de sua mordida. Muitos profissionais preferem que o paciente mantenha o conjunto base de prova mais arco facial em posição, apoiando a forquilha, com os dedos na altura dos prémolares. Dessa forma não necessitamos a base mandibular.

Adapta-se o arco facial à haste da forquilha, levando as “olivas” ao pavilhão auditivo do paciente. Solicita-se, ao paciente que apoie o arco facial com as mãos, enquanto adaptamos o dispositivo de localização do násium. NOTA - Em outros tipos de articuladores, como o articulador TT ou instrumentos não arcom, o arco facial será posicionado sobre a cabeça dos côndilos, que serão localizados por palpação, a cerca de 12 mm. adiante do meato auditivo. Como referência para o plano horizontal, utilizamos o ponto infra - orbitário.

Verifica-se a estabilidade do conjunto. Fixa-se todo o conjunto firmemente.

Solicitando ao paciente que abra a boca, removemos o conjunto constituído pelo arco facial e base de prova.

Adapta-se o modelo da maxila à chapa de prova correspondente.

Leva-se o conjunto ao articulador, adaptando as olivas do arco facial aos pinos próprios do articulador. O ramo superior do articulador, repousa sobre a parte superior do arco facial (para a montagem do modelo superior, remove-se o pino guia incisal do articulador).

No caso de instrumentos cuja distância intercondilar é regulavel, verifica-se, no próprio arco facial essa distância e ajusta-se o articulador.

Acrescenta-se gesso entre a placa de montagem e o modelo, tomando o cuidado de utilizar pequena quantidade de gesso.

Aguarda-se a presa do gesso antes de passar para a fase seguinte.

2- Montagem do modelo da mandíbula:

Fixado o modelo da maxila,

removem-se o arco facial

articulador.

e

a base de prova,

do

Voltando ao paciente, tomamos os registros prévios: curva individual de compensação; DVO; RC e linhas de referência.

Fixadas as bases de prova entre si, na posição de RC, removemos o conjunto da boca e levamos ao articulador.

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Adaptada a base de prova superior ao modelo da maxila (já montado), adaptamos o modelo da mandíbula à base de prova mandibular.

Com o pino guia incisal fixado em zero (posição de montagem), fecha-se o ramo inferior do articulador. Acrescenta-se gesso entre o modelo mandibular e a placa de montagem. Aguarda-se a presa do gesso.

Após a presa final do gesso, os elementos de fixação podem ser removidos e, se necessário for, os modelos podem ser reforçados com nova porção de gesso.

3- Regulagem do articulador:

A regulagem do instrumento é executada acompanhando as curvas individuais de compensação, registradas nos planos de cera (desgaste de Paterson).

A posição de montagem corresponde à posição de RC (obtida pelo método de Gysi).

A regulagem das posições excêntricas será executada acompanhando o registro do “arco gótico” presente na plataforma inscritora.

Montados os modelos, o passo seguinte diz respeito à seleção e montagem dos dentes artificiais.

DENTES ARTIFICIAIS

Histórico:

Já há 2.500 anos a.C., os fenícios e os egípcios utilizavam dentes humanos e de animais que, recortados, eram fixados, por meio de fios de ouro, aos dentes remanescentes. Durante séculos os artesãos das cortes construíram “peças protéticas” utilizando marfim esculpido, procurando a forma e contorno de dentes naturais. Somente em 1597, GUILHERMEAU, tenta a confecção de dentes artificiais utilizando resinas naturais; no entanto não obtêm resultados satisfatórios. Em 1774 um farmacêutico francês, DUCHATEAU, portador de dentadura artificial, tenta a confecção de dentes em porcelana, porém sua tentativa fracassa pela falta de conhecimentos anatômicos, na escultura e disposição dos elementos. Posteriormente Duchateau associa-se a um “dentista”, DEBOIS CHEMANT e dessa associação surgem as primeiras dentaduras artificiais em porcelana. Perseguido pela revolução francesa, Chemant refugia-se em Londres onde associa- se a ASH, criando uma indústria que subsiste até os nossos dias. Até então, os dentes artificiais eram apresentados em blocos sólidos de porcelana, sem nenhuma possibilidade de individualização. Somente em 1830, GUISEPPANGELO FONZI, dentista italiano, inventa os dentes isolados em porcelana, causando uma verdadeira revolução nas técnicas de construção de próteses. SAMUEL S. WHITE leva esses conhecimentos para os Estados Unidos da América, fundando, em 1844, a S.S.White e difundindo o uso de dentes artificiais em porcelana.

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Durante a 2ª guerra mundial, as pesquisas no campo dos plásticos deram origem à resina acrílica que passou a disputar, com a porcelana, o predomínio como material de confecção de dentes artificiais. Atualmente, graças ao desenvolvimento industrial, há um predomínio dos dentes em resina acrílica, frente aos dentes em porcelana.

Classificação:

Podemos classificar os dentes artificiais segundo:

1- Material de confecção:

dentes em porcelana. dentes em resina acrílica. 2- Desenho da face oclusal:

dentes anatômicos. dentes funcionais.

1- Material de confecção:

Os dentes em porcelana tem ,basicamente, em sua composição: quartzo, caulim e feldspato, além dos óxidos metálicos corantes. Esses componentes são fundidos, em camadas, formando o corpo do dente e posteriormente a porção incisal. A superfície externa recebe uma camada transparente, o “glaze”, cuja finalidade é dar proteção e brilho ao dente. Os dentes em resina acrílica, são compostos por: polimetacrilato de metila, cristais de quartzo e óxidos metálicos corantes. Da mesma forma que os dentes em porcelana, os dentes em resina acrílica são prensados em camadas, de forma que a coloração seja intrínseca.

Vantagens e desvantagens dos dentes em porcelana e em resina acrílica:

PORCELANA -

vantagens

desvantagens

* resistência à abrasão

* ruído ao mastigar * dificuldade na montagem * dificuldade de ajustes oclusais

* eficiência mastigatória

* estabilidade de cor

* friáveis

* não adesivos à base da prótese

RESINA ACRÍLICA -

vantagens * facilidade de montagem

* facilmente ajustáveis

* sofrem abrasão fisiológica

* mesmo material da base da prótese

desvantagens * mudança de cor * perda do brilho * desgaste rápido

Verifica-se que nem sempre as vantagens de um dos tipos de dentes, contrabalançam as desvantagens do outro tipo. De um modo geral, dá-se preferência aos dentes em resina

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acrílica, sempre que houver dificuldade de montagem, necessidade de ajustes oclusais extensos, casos de próteses imediatas, ou quando desejamos diminuir o componente de força sobre o rebordo residual. Os dentes em porcelana seriam indicados naqueles casos em que a estabilidade de cor é fundamental (principalmente os 6 anteriores superiores). Sempre que forem indicados dentes em porcelana, é necessária uma verificação extremamente cuidadosa do equilíbrio oclusal.

Se o exame dos rebordos indica avulsões recentes, ou em casos de prótese total imediata, ou quando o espaço interoclusal é limitado, a indicação é de DENTES EM RESINA ACRÍLICA.

2- Desenho da face oclusal:

A classificação baseia-se em pesquisas, realizadas com a finalidade de verificar, se a

melhor eficiência de mastigação das dentaduras, seria obtida às custas de uma superfície triturante, que copiasse os dentes naturais, ou seria preferível a modificação da plataforma oclusal, para adapta-la às novas condições orais do paciente.

GYSI conclui que, a máxima eficiência seria obtida, com dentes cuja inclinação de vertentes, fosse da ordem de 45º. Porém esquemas oclusais desse tipo, geram componentes horizontais das forças mastigatória, que tendem a deslocar as próteses e acelerar a reabsorção óssea alveolar.

Desenvolveram-se dentes com inclinações de 33º, que se harmonizariam com o valor médio da inclinação da vertente anterior da cavidade glenoidea, diminuindo a componente horizontal de força. Surgiram os dentes “Anatom-form Trubite”, cujo sucesso determinou a configuração dos dentes anatômicos.

HALL (1930), concluiu que a abrasão fisiológica dos dentes confere maior estabilidade às dentaduras, pois haveria a harmonização contínua entre a forma e inclinação da face oclusal dos dentes, com os movimentos mandibulares. Esse desgaste seria tanto maior quanto maiores forem as componentes horizontais do esforço da mastigação e tendente a anula-las.

Os trabalhos de Hall dão origem à Escola Funcional, que preconiza a utilização de dentes artificiais com superfície oclusal plana. São os chamados dentes funcionais.

Baseado nos trabalhos de Hall, SEARS (1928), admite a montagem de dentes 0º no arco superior e a eliminação das cúspides vestibulares dos dentes inferiores. Preconiza a montagem dos dentes inferiores internamente à crista dos rebordo residual, como uma maneira de centralizar os esforços da dentadura mandibular.

Dentes FUNCIONAIS são mais indicados para pacientes com alterações na ATM ou que apresentem grande discrepância entre RC e OC

NAGLE, R.J. (1965)

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Os dentes ANATÔMICOS, por apresentarem altura cuspídea, irão articular com seus antagonistas em 3 dimensões; os dentes FUNCIONAIS, apresentando superfície oclusal plana, articulam em 2 dimensões.

SCHULTZ, (1951); PAYNE ,(1952); BASCON, (1962); KAPUR, (1965); BREWER, (1967); entre outros, fizeram experiências com dentes anatômicos e funcionais, em relação à eficiência mastigatória e conforto.

PAYNE utilizava de dentaduras idênticas, mudando apenas os dentes posteriores:

(anatômicos de 33 graus ou funcionais )

* houve preferência pelos dentes anatômicos.

SCHULTZ utilizou dentes em porcelana e dentes em resina acrílica:

* maior eficiência com dentes em porcelana.

Numa segunda etapa, SCHULTZ comparou dentaduras com superfície oclusal metálica (em ouro):

* quanto ao impacto- semelhante à resina.

* quanto à eficiência - semelhante à porcelana.

BREWER (1967), analisou 23 pacientes:

* 2 preferiram dentes anatômicos;

* 11 optaram por dentes de 0°

* 10 não tinham preferência

Para LEVIN (1977) dentista e paciente tendem a rejeitar os dentes funcionais, principalmente pela sua estética. A eficiência mastigatória deve ser julgada sempre em relação à preservação dos rebordos alveolares.

Os estudos relativos à forma da superfície oclusal dos dentes posteriores continuam. Procura-se o equilíbrio entre a anatomia oclusal e as trajetórias mandibulares, sua amplitude e inclinação. A reabsorção óssea, que interfere na retenção das próteses é um dos fatores determinantes na escolha do tipo de dente artificial a ser indicado. Trabalhos tem sido desenvolvidos, utilizando superfície oclusal metálica, desenhada para cada caso, no sentido de obter a máxima eficiência mastigatória, com um mínimo de componentes horizontais de força. Evidentemente, o resultado será tão mais satisfatório, quanto maiores os cuidados tomados no registro e transferência das relações maxilo-mandibulares, do paciente para o articulador.

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SELEÇÃO DOS DENTES ARTIFICIAIS

Os dentes artificiais são oferecidos em placas de seis dentes, para os dentes anteriores (superiores e/ou inferiores) e placas de oito dentes para a bateria posterior. Habitualmente a seleção se baseia nos seis dentes anteriores superiores, que são os determinantes estéticos. Identificados por meio de um código de letras e números (largura, altura, forma e cor); em uma tabela, fornecida pelo fabricante, encontramos os correspondentes, inferiores e posteriores, cujo tamanho e forma são condizentes com os dentes anteriores selecionados.

Há várias teorias e técnicas que auxiliam a seleção do tamanho, forma e cor dos dentes artificiais. Já em 1880, surge a teoria dos temperamentos que relaciona a forma dos dentes ao tipo físico do paciente. Assim, os pacientes eram divididos em categorias: Bilioso; Sangüíneo; Linfático e Nervoso, sendo que, para cada tipo escolheríamos uma forma de dentes. Essa teoria não tem suporte científico e pode-se dizer que está em desuso. Freqüentemente a expectativa do paciente (sua imagem mental), difere daquilo que seria seu “temperamento”.

Forma dos dentes:

Dentre as teorias que procuram ditar a forma do incisivo central superior, por meio de medidas faciais, a teoria de BERRY (1906), procurava a semelhança entre a forma do incisivo central superior com a forma do rosto.

LEON WILLIAMS (1914), classifica as formas do rosto em: Triangular; Quadrado e Ovóide, sendo que o incisivo central superior deve ser selecionado dentre uma dessas três formas. Embora não haja comprovação científica dessa coincidência, a divisão preconizada por Leon Williams, permanece como critério de apresentação de dentes artificiais.

NELSON (1925), procura a coincidência entre a forma do arco dental e o incisivo central superior. Apresenta sua teoria como: Triângulo Estético de Nelson, que teve grande aceitação na época. Como não há uma lei científica que determine a forma dos dentes anteriores, baseamos nossa escolha na teoria de Leon Williams, em nosso senso crítico, bem como na opinião do paciente.

Altura dos dentes:

Diz respeito ao comprimento do incisivo central superior. Essa medida é o padrão para a escolha da bateria anterior superior. Dentre as várias teorias apresentadas, com o fito de determinar o comprimento dos dentes artificiais, temos os trabalhos de BERRY e SAVAGE (1906), que concluem que a altura do incisivo central superior seria de 1/16 do comprimento facial. HOUSE (1939), estima em 1/20 do comprimento facial.

WOOD CLAPP (1914) seleciona a altura do incisivo superior, pela altura atingida pelo lábio, durante o sorriso: “linha alta” ou “linha alta do sorriso”.

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O método preconizado por WOOD CLAPP, tornou-se de aceitação geral pois, além de

muito simples e prático, permite escolher um comprimento de dente que esconda a base

da prótese.

Há casos em que o sorriso é excessivamente amplo, indicando dentes anteriores exageradamente longos. Nessas situações, de comum acordo com o paciente, procuramos selecionar dentes cujo comprimento seja aceitável, mesmo correndo o risco de expor

parte da resina da base da dentadura. Pode-se lançar mão de recursos de caracterização da base da prótese como: pigmentações; recortes simulando retração gengival e outros,

na tentativa de tornar menos artificial a prótese.

Ter sempre em mente que o excesso de caracterização pode ter efeito oposto ao desejado,

se chamar a atenção para algo que queremos esconder.

Largura dos dentes:

Diz respeito à largura mésio-distal, ao nível da face incisal, do incisivo central superior. SEARS (1941), através de medidas craniométricas, conclui que a largura do incisivo central superior deve ser de 1/18 da distância bi-zigomática.

TENCH & WOOD CLAPP, nos fornecem um método eficiente e prático de escolha:

“a largura somada dos seis dentes anteriores superiores, corresponde à largura da boca em repouso”.

Essa medida nos leva à linha dos caninos, quando a distância de comissura labial a comissura labial, com a boca em repouso, corresponde à largura somada dos seis dentes anteriores superiores, de distal de canino de um lado a distal de canino do lado oposto; registrada no plano de orientação superior.

* Resumindo:

Baseamos a escolha dos dentes nas linhas de referência-

A distância da borda do rolete de cera até a linha alta do sorriso, corresponde à altura (ou comprimento) do incisivo central superior.

A distância da linha do canino à linha do canino do lado oposto, corresponde à largura somada dos seis dentes anteriores superiores.

Cor dos dentes:

As diversas cores dos dentes artificiais são indicada por meio de números (ou número + letra), em uma escala de cores e que variam de fabricante para fabricante. Quando da escolha da cor, deve-se utilizar a escala de cores do mesmo fabricante dos dentes que iremos selecionar; pois a tonalidade dos dentes artificiais varia conforme a sua composição. Dessa maneira, a cor 67 da escala Dentron não é igual à cor 2C da escala Vivodent, p.ex.; embora sejam muito semelhantes.

A escolha da cor deve ser feita em ambiente iluminado com luz natural, preferivelmente

na parte da manhã ou início da tarde. Cuidados especiais devem ser tomados para evitar que cores dominantes, do ambiente ou da vestimenta do paciente, possam interferir com nosso critério.

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Nunca utilizar o foco de luz do equipo, para iluminar a boca do paciente, quando da

escolha da cor dos dentes artificiais. Além do componente de infravermelho, o foco de luz concentrado em uma pequena área, realça os dentes em detrimento da face, quebrando

a harmonia do conjunto.

Outros cuidados importantes são: umedecer o dente da escala de cores, para obter o

mesmo brilho do dente na boca e não olhar durante muito tempo seguido, para não perder

a noção das pequenas nuanças de tonalidade dos dentes.

Julgamos muito conveniente fornecer um espelho ao paciente (suficientemente grande para que possa ver toda a face), para que ele participe da escolha, dando sugestões. Não é desabonador para o profissional, se nossa escolha não agradar ao paciente. São relativamente freqüentes os casos em que, nosso conceito de estética, não coincide com a imagem que o paciente idealiza para si próprio. Esse procedimento dá, ao paciente, a responsabilidade de participar e colaborar na confecção da prótese que, afinal de contas, ele é quem vai utilizar!

MONTAGEM E ARTICULAÇÃO DOS DENTES ARTIFICIAIS

Feita a seleção dos dentes artificiais e de posse dos modelos montados em articulador, passaremos a montagem dos dentes.

* Como cuidado preliminar, deve-se fixar as bases de prova aos modelos, com cera

fundida, a fim de evitar seu deslocamento durante as manobras de montagem.

* Separam-se os seis dentes anteriores superiores e com auxílio de uma espátula Le

Cron, remove-se parte da cera vestibular do rolete superior, entre as linhas: mediana, alta

do sorriso e linha do canino.

* A montagem pode ser feita de 11 para 13 e em seguida de 21 para 23 ou na seqüência:

11-21; 12-22; 13-23.

* Plastificando o restante da cera, ajustamos sucessivamente os dentes anteriores, como

segue:

11 e 21: