Você está na página 1de 98
E studo da prótEsE total , basE dE prova E dEntEs artificiais B rasília -DF.

Estudo da prótEsE total, basE dE prova E dEntEs artificiais

Brasília-DF.

Elaboração

Larissa Santana Rodriguez

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário

APRESENTAÇÃO

5

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA

6

INTRODUÇÃO

8

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

9

CAPÍTULO 1

O

PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

9

CAPÍTULO 2

O

EXAME DO PACIENTE DESDENTADO

15

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

30

CAPÍTULO 1

ÁREA CHAPEÁVEL

30

CAPÍTULO 2 MOLDAGEM PRELIMINAR

37

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

49

CAPÍTULO 1 MOLDEIRAS INDIVIDUAIS

49

CAPÍTULO 2 MOLDAGEM FUNCIONAL

54

UNIDADE IV PLANOS DE ORIENTAÇÃO

69

CAPÍTULO 1 BASES DE PROVA

69

CAPÍTULO 2 PLANOS DE ORIENTAÇÃO

74

UNIDADE V DIMENSÃO VERTICAL

81

CAPÍTULO 1

IMPORTÂNCIA

81

CAPÍTULO 2 MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL

85

UNIDADE VI RELAÇÃO CÊNTRICA

90

CAPÍTULO 1 CONCEITO E MÉTODOS PARA REGISTRO DA RELAÇÃO CÊNTRICA

90

PARA (NÃO) FINALIZAR

96

REFERÊNCIAS

97

Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.

na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Textos que buscam instigar o aluno a
na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Textos que buscam instigar o aluno a
na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Textos que buscam instigar o aluno a
na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Textos que buscam instigar o aluno a

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer o processo de aprendizagem do aluno.

Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto
Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto
Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto
Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto
Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto
Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto abordado.

Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exercício de fixação

Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/ conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não há registro de menção).

Avaliação Final

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso, que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber se pode ou não receber a certificação.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

Introdução

Nesta disciplina, estudaremos as características gerais do paciente idoso, as moldagens utilizadas em Prótese Total e como realizar a determinação dos planos de orientação.

Em um segundo momento, abrangeremos as relações intermaxilares, a saber, Dimensão Vertical e Relação Cêntrica e a seleção de dentes artificiais.

Lembre-se que, um profissional com bom embasamento teórico e em constante busca pela atualização de seus conhecimentos, certamente, representará um diferencial no mercado de trabalho.

Objetivos

» Compreender os principais fundamentos sobre as próteses totais e sua importância na reabilitação dos pacientes completamente desdentados.

» Compreender a importância das bases de prova em prótese total, atuando como matrizes das futuras dentaduras.

» Apresentar quais os dentes artificiais disponíveis no mercado, englobando os fatores físicos e biológicos que compõem essa fase.

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

UNIDADE I

CAPÍTULO 1

O paciente totalmente desdentado

Introdução

A Prótese Total é uma área do conhecimento cujas raízes remontam à Antiguidade.

Fenícios realizavam Próteses Totais esculpidas em marfim. Durante a Idade Média, como a maioria das artes e ciências, a Prótese Total estagnou na evolução dos conhecimentos. No início do século XIX, Próteses Totais eram confeccionadas em baquelite ou nylon, mediante moldagens feitas com gesso ou cera de abelhas, para reabilitar pacientes que tiveram múltiplas exodontias realizadas de modo aleatório, pelo desconhecimento de técnicas restauradoras e curativas eficientes (PRISCO; MARCHINI, 2002).

No decorrer do século XX, o desenvolvimento de materiais e técnicas na Odontologia espalhou a expansão técnica e científica exponencial, que foi a marca deste tempo. O tratamento dentário tornou-se menos destrutivo e mais conservador, as regras básicas de prevenção difundiram-se e as exodontias deixaram de ser praticadas de modo tão indiscriminado. No entanto, levantamentos globais demonstram que uma parcela bastante significativa da população, principalmente em países em desenvolvimento, ainda necessitam de amplos cuidados protéticos (PRISCO; MARCHINI, 2002).

O profissional que se propõe a ter como pacientes indivíduos que perderam os dentes

devem estar conscientes da existência de dois pré-requisitos fundamentais para se tornarem aptos a realizar o tratamento: extrema empatia pelo problema alheio e conhecimento pleno do alcance e das limitações das técnicas que podem ser utilizadas para reabilitar esses indivíduos e devolver-lhes a qualidade de vida (TELLES, 2010).

e devolver-lhes a qualidade de vida (TELLES, 2010). Até quando haverá indivíduos necessitando de próteses

Até quando haverá indivíduos necessitando de próteses totais?

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

Segundo a Pesquisa Mundial de Saúde, realizada pela Organização Mundial de Saúde e conduzida no Brasil pela Fiocruz, estima-se que 14,4% dos brasileiros perderam todos os dentes. Entre as mulheres de pior condição socioeconômica com mais de 50 anos de idade, o percentual de edentulismo alcança 55,9%, enquanto entre aquelas de melhor situação o percentual cai para 18,9% (TELLES, 2010). As razões entre todas as proporções de indivíduos que perderam todos os dentes naturais nas categorias de piores e melhores níveis socioeconômicos são da ordem de 3:1, qualquer que seja a faixa etária ou sexo (TELLES, 2010; LANDMANN C et al., 2004).

Os dados mais recentes relativos ao edentulismo no mundo divergem de país para país, mesmo entre aqueles com características geopolíticas semelhantes. Na Noruega, estima-se que o edentulismo atinja cerca de 25,8% da população com mais de 67 anos de idade, enquanto na Suécia esse índice pode não passar de 3% (TELLES, 2010).

No Quadro 1, encontra-se um panorama global que espelha a necessidade do uso de Próteses Totais em pessoas consideradas idosas. Apesar de variarem, provavelmente por conta das diferenças nas metodologias utilizadas para aquisição de dados, os números ainda são demasiadamente altos. Tais números demonstram a necessidade de se manter uma política de saúde pública para atender essa população, o que implica em treinar profissionais adequadamente para fazê-lo. Esse treinamento deve ser focado tanto nos procedimentos reabilitadores, como nas possíveis estratégias para prevenir as perdas dentárias e ajudar a diminuir os percentuais de edentulismo da população em geral (TELLES, 2010).

Quadro 1. Prevalência percentual do edentulismo por localizações e faixas etárias.

País

Ano de publicação

Faixa etária

Edentulismo

Croácia

2005

58-99 anos

45,3%

Tailândia

2001

60-74 anos

22,3%

China

2003

60+ anos

10,2%

Índia

2004

60+ anos

18%

EUA

2000

65-74 anos

25,6%

Alemanha

2001

65-74 anos

24,8%

Noruega

2003

67-79 anos

25,8%

Suécia

2006

70 anos

3%

Noruega

2003

80+ anos

48,7%

Brasil

2004

50+ anos

37,8%

Fonte: (TELLES, 2010).

No Brasil, dados de projeções populacionais e de percentuais de edentulismo foram utilizados para calcular o número de arcadas que demandarão Próteses Totais até 2050 (TELLES, 2010; MARTINS CDL, 2008). Entretanto, como os dados fornecidos pelos

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

levantamentos nacionais em saúde bucal foram obtidos por contagens em apenas três faixas etárias, não foi possível estimar o edentulismo para toda a população (TELLES,

2010).

Na faixa de idade mais alta pesquisada, que abrange os indivíduos entre 50 e 74 anos, o número de indivíduos necessitando de Próteses Totais crescerá em torno de 2% até 2020. Esse percentual representa um aumento de aproximadamente 300 mil indivíduos necessitando de Próteses Totais. Todavia, esse número pode ser significativamente maior se considerados os indivíduos com idade acima de 75 anos, dos quais ainda não existem dados atualizados (TELLES, 2010).

quais ainda não existem dados atualizados (TELLES, 2010). Qual a importância de se estabelecer um plano

Qual a importância de se estabelecer um plano de tratamento adequado?

Durante o ultimo século, a forma de tratamento mais utilizada para reabilitar os desdentados foi a Prótese Total suportada inteiramente pela mucosa que recobre o osso remanescente do rebordo alveolar (TELLES, 2010).

A retenção e a estabilidade dessas próteses – consideradas os pontos mais críticos

desse tipo de tratamento – são influenciadas por muitos fatores, tais como qualidade e quantidade de saliva, a ação da musculatura e a oclusão. Além disso, nem sempre

se conseguem as condições ideais de retenção e estabilidade devido a condições

desfavoráveis, tais como anatomia do rebordo residual, problema de coordenação neuromuscular e intolerância ao uso de prótese por parte do paciente (TELLES, 2010).

No planejamento de uma reabilitação protética, é essencial que seja estabelecida uma sequência lógica de condutas clínicas que serão executadas desde o início do tratamento para reverter às situações desfavoráveis preexistentes até a conclusão da prótese. Essa sequência, chamada de plano de tratamento, deve ter como principal característica a prótese como seu último item e deve ser estabelecida, sempre que possível, visando às características estéticas e funcionais que se quer obter (TELLES, 2010).

O estabelecimento da sequência no plano de tratamento é feito sobre condutas

diagnósticas, as quais podem ser resumidas em:

1. história médica e dentária;

2. exame clínico;

3. exames de imagens;

4. análise de modelos de estudo.

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

Dessa forma, no tratamento reabilitador protético, o Cirurgião-Dentista não pode negligenciar e deixar de seguir um plano de tratamento elaborado dentro de um conceito multidisciplinar, compartilhando a execução desse plano com outros profissionais quando necessário, sob pena de ser considerado culpado pelo eventual fracasso da prótese (TELLES, 2010).

Atualmente, a obtenção de benefícios sociais deve ser baseada na otimização do uso da mão de obra qualificada. O Cirurgião-Dentista, para estar afinado com essa realidade, deve ser apto a prever o êxito do tratamento que se propõe a executar, o que só é conseguido com a adoção de um plano de tratamento previamente estabelecido (TELLES, 2010).

plano de tratamento previamente estabelecido (TELLES, 2010). Martins CDL. O edentulismo no Brasil: uma projeção

Martins CDL. O edentulismo no Brasil: uma projeção demográfica e epidemiológica para os anos de 2020, 2030, 2040 e 2050 [monografia de especialização]. Rio de Janeiro (RJ): Faculdade de Odontologia da UERJ; 2008.

A reabsorção óssea alveolar e sua importância em prótese total

A anatomia do paciente desdentado sofre variações com o passar do tempo, devido ao processo de reabsorção óssea dos quais os pacientes estão sujeitos ao longo da vida. O osso alveolar existe com o intuito de dar suporte ósseo aos dentes, e uma vez perdido estes, o osso perde a razão de existir (Figura 1). Como tudo no nosso organismo que não é usado, ou é pouco usado, entra em processo de atrofia, com o osso alveolar não seria diferente (PRISCO; MARCHINI, 2002).

Figura 1. Processo de reabsorção óssea do osso alveolar.

Figura 1. Processo de reabsorção óssea do osso alveolar. Fonte: Arquivo de imagens do autor. De

Fonte: Arquivo de imagens do autor.

De acordo com Tallgren (2003) a “reabsorção óssea é um processo crônico, cumulativo, irreversível e imprevisível”. Essa reabsorção pode variar de intensidade, de acordo com alguns fatores, desde a idade do paciente até o grau de adaptação das Próteses Totais.

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

Com referência a idade, o metabolismo de cálcio em nosso organismo sofre variações e se manifesta de forma diferente no homem e na mulher. Entre o nascimento e os 25 anos de idade temos um anabolismo, ou seja, dentro do metabolismo do cálcio há sempre um aumento deste no organismo, com exceção em algumas patologias. Entre os 25 e os 40 anos na mulher e entre os 25 e os 60 anos no homem temos um equilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo do cálcio em nosso organismo. É comum, e provavelmente você já ouviu de algum parente ou amigo próximo, principalmente do sexo feminino, a preocupação com a osteoporose quando do início do processo de menopausa, que ocorre na primeira metade da quarta década de vida da mulher e um pouco mais tarde no homem (PRISCO; MARCHINI, 2002).

A partir dessa etapa de vida, aos 40 anos para as mulheres e aos 60 anos para os homens, o catabolismo é maior que o anabolismo, o que provoca a aceleração no processo de migração do cálcio provocando reabsorção óssea alveolar, e isto ocorre também nos outros ossos do organismo, mas aqui cabe salientar a perda da função do osso alveolar com a perda dos dentes, o que ajuda a acelerar todo processo (PRISCO; MARCHINI, 2002).

Com a confecção de Próteses Totais, parte da função mastigatória é restaurada e, com isso, conseguimos minimizar a velocidade do processo de reabsorção óssea alveolar. Porém, o processo não é interrompido, o que gera a necessidade de confecção de novas próteses em intervalos de aproximadamente cinco anos, para conseguirmos manter esse processo sob controle, minimizando muito o desconforto do paciente. Esse fator pode alterar a velocidade da reabsorção óssea alveolar, quanto mais bem adaptada, menores são os traumas que a prótese provoca sobre a fibromucosa e maior o conforto e o grau de restauração da função mastigatória (Figura 2). Agora você começa a entender os motivos da importância de boas moldagens em Prótese Total (PRISCO; MARCHINI, 2002).

Figura 2. Quando confeccionamos uma Prótese Total, realizamos diversas moldagens e ajustes para que a base da prótese fique em perfeita adaptação aos rebordos alveolares do nosso pacientes. Mas com o passar do tempo, este rebordo continua sua reabsorção e estas bases ficam desadaptadas, perdendo sua retenção e estabilidade, levando a danos nos tecidos orais.

perdendo sua retenção e estabilidade, levando a danos nos tecidos orais. Fonte: Arquivo de imagens do
perdendo sua retenção e estabilidade, levando a danos nos tecidos orais. Fonte: Arquivo de imagens do

Fonte: Arquivo de imagens do autor.

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

Com uma moldagem bem feita e com um modelo bem obtido, quando da prensagem do acrílico para se obter a base da Prótese Total, conseguiremos que a base fique o mais justaposta possível na fibromucosa do paciente. É preciso boas moldagens, fiéis, para a obtenção de bons modelos, que vão dar origem, durante a prensagem, a boas bases de próteses, que ficarão mais justapostas possíveis à fibromucosa. Quanto mais fidelidade tiver o processo todo e quanto mais perto estiverem a fibromucosa e a base de resina acrílica, maior a retenção de um contra o outro.UNIDADE I │ CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO CAMPOS, M. S. et al. Considerações clínicas sobre

resina acrílica, maior a retenção de um contra o outro. CAMPOS, M. S. et al. Considerações

CAMPOS, M. S. et al. Considerações clínicas sobre rebordos residuais em indivíduos edêntulos. Revista EAP/APCD, volume 2, n o 1, pp. 24-27, 2000.

CAPÍTULO 2

O exame do paciente desdentado

Introdução

Por definição, o exame clínico é o conjunto de procedimentos sistêmicos com os quais

o Cirurgião-Dentista, utilizando metodologia racional, procura obter do paciente todas

as informações necessárias e fundamentais para a elaboração de um diagnóstico e prognóstico do caso clínico, colaborando para o planejamento e indicação do tratamento. Sua importância se dá uma vez que o sucesso das Próteses Totais, mais do que outro tipo de prótese, depende não só dos tecidos moles, mas da saúde e atitude do paciente

(PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

O exame clínico também pode ser definido como a coleta das informações que vão

orientar na determinação do plano de tratamento. Um planejamento mais complexo

tende a aumentar o número de etapas do plano de tratamento e, por conseguinte, o custo

e o tempo necessários para confecção do mesmo. Adicionalmente, e não raramente, tratamentos mais complexos necessitam de um maior número de profissionais envolvidos em sua realização (TELLES, 2010).

É mérito de o profissional idealizar um planejamento que atenda às necessidades do

paciente, aliando qualidade e simplicidade. Para isso, é necessária uma percepção profunda e abrangente dos problemas do individuo, contextualizando o problema dentário em si. Fica claro que, quanto maior a quantidade de dados a respeito do paciente, maior é o potencial de o profissional ampliar sua visão e aprofundar sua percepção do caso. São usadas três estratégias para a coleta de dados (TELLES, 2010):

1. questionamentos sobre o estado de saúde do paciente;

2. exames clínicos intra e extraorais;

3. exames complementares.

O exame clínico deve, portanto, ser integral e não restringir-se apenas à cavidade

bucal, pois a “saúde é indivisível”. É importante que durante o exame clínico se ganhe a confiança do paciente, pois isto pode significar o êxito do tratamento. Para que esse relacionamento paciente-profissional seja promissor é necessário que se dê toda atenção ao paciente como se ele fosse o único ser atendido, dispendendo o tempo

que for necessário, com um dialogo agradável, porém sério e digno, pois a análise é

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

realizada também por parte do paciente (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

paciente (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010). O que deve ser perguntado? Os pré-requisitos do

O que deve ser perguntado?

Os pré-requisitos do tratamento

Ao iniciar uma reabilitação protética, o Cirurgião-Dentista deve saber que determinadas questões são fundamentais e devem ser positivamente respondidas, gerando uma expectativa tranquilizadora para o profissional e para o paciente. São elas (TELLES,

2010):

1. O paciente está satisfeito com sua prótese atual?

2. O paciente compreendeu as possíveis limitações estéticas e funcionais do seu caso?

3. O paciente está informado dos custos envolvidos no tratamento?

4. O paciente foi avisado que serão necessários ajustes subsequentes à instalação da prótese?

5. O paciente foi avisado que o sucesso da reabilitação depende do estabelecimento e do cumprimento de um programa de manutenção após a instalação da prótese?

A anamnese

Na primeira fase do exame do paciente deve-se pesquisar seu estado de saúde geral. Este desempenha um papel importante e deve sempre ser considerado antes do início do tratamento, uma vez que nos permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situações, deve-se por pôr de lado, mesmo que momentaneamente, algumas modalidades de tratamento que a princípio seriam ideais, devido às condições físicas, emocionais ou à idade do paciente (TELLES, 2010).

Esta pesquisa dá-se principalmente por meio de uma conversa com o paciente, na qual devem ser mantidos postura e sigilo profissionais, chamada de anamnese. Todas as informações devem ser anotadas em uma ficha clínica, que deve conter perguntas

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

padronizadas para auxiliar o profissional durante o exame, assegurando que os pontos importantes não foram esquecidos ou deixaram de ser questionados (TELLES, 2010).

A ficha clínica deve conter alguns requisitos. São eles (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

1. fácil manejo e conservação;

2. conter todos os dados necessários;

3. conter espaços para futuras anotações;

4. devem harmonizar com as ideias do profissional;

5. devem ser objetivas, sintéticas e claras;

6. dentro do necessário, o mais simples possível.

Ainda, tem por finalidade:

1. individualizar o paciente;

2. conhecer o estado clínico da boca;

3. anotar as indicações do tratamento;

4. anotar as fases do tratamento;

5. anotar honorários.

Dentro da individualização do paciente podemos citar os seguintes aspectos importantes (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

» Sexo: relaciona-se com problemas estéticos, geralmente mais acentuados nas mulheres, que são mais exigentes do que os homens.

» Idade: relaciona-se com o estado geral de saúde e capacidade de adaptação à prótese, quando mais idoso o paciente, mais difícil pode ser sua adaptação.

» Profissão: diz respeito ao estado emocional, pois pacientes mal remunerados ou desempregados podem ser mais problemáticos.

» Nacionalidade:

estéticos.

relaciona-se

com

hábitos

alimentares,

fonéticos

e

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

É importante estar atento à queixa principal do paciente, a qual revela o motivo que

o levou a buscar o tratamento. Ao final, essa queixa deve estar atendida ou, se não for possível, deve ser explicada ao paciente no início do tratamento para redimensionar suas expectativas, mesmo que isso o leve a desistir do mesmo (TELLES, 2010).

O exame geral ou anamnese tem por finalidade avaliar o estado geral de saúde do paciente, pois não existe separação entre a saúde corporal e bucal. Nesta fase, devemos procurar detectar possíveis estados mórbidos ou alterações sistêmicas que muitas vezes embora localizados a distância tem contudo, manifestações repercutidas na cavidade oral podendo comprometer a integridade dos tecidos e afetar a sua capacidade de resistência. O exame anamnésico tem como objetivo investigar os seguintes aspectos (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

1. problemas do aparelho digestivo (azia, má digestão, gastrite, úlceras, náuseas etc.);

2. problemas respiratórios (tuberculose, lesões bucais);

3. problemas renais (diminuição na excreção de líquidos ou retenção de líquidos na mucosa);

4. problemas cardíacos (palpitação e má circulação);

5. anemias (glossites, língua ardente, língua lisa, mucosa inflamada);

6. discrasias sanguíneas (extrações, preparos cirúrgicos pré-protéticos);

7. sistema nervoso;

8. inquirir sobre antecedentes de sífilis, lepra, lesões malignas, diabetes, problemas de nutrição e avitaminose A (envolve epitélio e mucosa), B (integridade da mucosa, pelagra, queilite, boca ardente) e C (resistência à infecção e diferença do colágeno). Contudo, deve-se também salientar que as hiperavitaminoses causam lesões ulcerativas bucais dificultando o uso da prótese.

9. alterações hormonais que podem ocorrer na menopausa acarretando boca seca, boca ardente e irritabilidade, fatores esses que podem causar perda de retenção das dentaduras.

Devemos estar também atentos ao desequilíbrio hormonal causado pelas suprarrenais

e pituitárias, que podem aumentar a sensibilidade podendo gerar reações inflamatórias bucais. O excesso de produtos hormonais (cortisona, por exemplo) e hormônios

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

produzidos pela tireoide, causam rápida reabsorção óssea alveolar, mucosa com vermelhidão, e diminuem a capacidade de tolerância dos tecidos à prótese (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Os medicamentos que podem estar sendo utilizados pelo paciente devem ser anotados, pois podem afetar o metabolismo dos tecidos. Aconselham-se ainda, quando se fizer necessário, exames bioquímicos para se avaliar o nível de cálcio, fósforo e iodo, pois estes podem atuar sobre os tecidos fazendo com os mesmos reajam desfavoravelmente às próteses (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Outras doenças devem ser observadas nesta fase, como o Lúpus Eritematoso que causa lesões faciais, o Pênfigo Foliáceo que acarreta mucosa oral com vesículas, as Osteítes Deformantes dando tuberosidades crescentes, as Acromegalias das quais se tem o prognatismo, face alongada, mãos e pés grandes, o parksonismo, a paralisia de Bell e também a palpação ganglionar deve ser realizada (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Dentro da anamnese encontra-se também o exame psicológico do paciente. Os mecanismos psicológicos afetam o comportamento somático. Pacientes em estado de conflito íntimo descarregam suas emoções sobre as próteses. A perda dos dentes e a substituição por aparelhos protéticos têm efeitos psicológicos profundos, pois situam- se na região mais social do corpo humano que é a face e nela a boca desempenha papel fundamental na beleza, expressão, alimentação e comunicação. Além de ser um dano físico, a perda dos dentes traz influências negativas profundas, pois fere o conceito de imagem do corpo, e mesmo porque os dentes representam vitalidade, juventude, feminilidade e virilidade (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Portanto, o preparo psicológico do paciente e a correta execução das próteses podem eliminar estes problemas psíquicos. O paciente deve ser avaliado, compreendido e preparado para aceitar a transição e suas implicações. Existem atitudes do profissional para como paciente, das quais podemos citar como:

» procurar ser bom ouvinte, encorajando-o;

» não prometer sucesso embora possa ser prevista condições favoráveis ao êxito;

» não criar ilusão de rejuvenescimento para paciente.

» não criar ilusão de rejuvenescimento para paciente. Para o paciente emocionalmente mal adaptado com suas

Para o paciente emocionalmente mal adaptado com suas próteses, o senso de perda, desconforto e descontentamento são sentimentos poderosos que podem criar um sentimento de desesperança. O Cirurgião-Dentista, do qual o paciente

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

depende para fazer uma mudança significativa em sua vida, torna-se uma figura importante. O paciente deve ter uma aliança com o Cirurgião-Dentista para chegar à adaptação. Logo, existem fortes sentimentos associados com o Cirurgião-Dentista. Esses sentimentos se tornarão “incorporados” na prótese. Se a paciente não confia e possui receio sobre o comportamento e atitude, a prótese resultante será “contaminada” por esses sentimentos. A consequência é a rejeição da prótese e do Cirurgião-Dentista. Por outro lado, se o Cirurgião- Dentista cria uma relação calorosa e de confiança, a boa vontade torna-se “parte” da prótese, resultando na aceitação do paciente, em conjunto com a do Cirurgião-Dentista.

Os perfis psicológicos dos pacientes podem ser classificados em receptivo, céptico, histérico e indiferente (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

» Receptivo: aquele que aceita a situação de desdentado, tem confiança no trabalho do profissional e crê que será bem sucedido já que muitos portadores de prótese total estão satisfeitos.

» Céptico: lamenta a perda dos dentes e encara com descrença a restauração mediante a prótese. Geralmente está influenciado pelos casos de fracassos de outras pessoas. Uma explanação correta e clara dos detalhes essências para o sucesso, e se assim o paciente adquirir confiança no profissional, poderá esse paciente transforma-se no tipo receptivo.

» Histérico: geralmente portadores de varias dentaduras que não foram usadas. Apresentam-se inquietos, nervosos e desesperançosos do trabalho do profissional. Nesses casos o Cirurgião-Dentista deverá explicar o que é Prótese Total, seu valor e limitações, as necessidades de adaptação e que o sucesso depende de condições locais e gerais, mecânicas e fisiológicas.

» Indiferente ou passivo: não se importa com a condição de desdentado, e procura os serviços protéticos apenas por insistência de parentes ou amigos. São os mais difíceis, e nesses casos deve-se convencê-lo do valor da prótese e das possibilidades de colocação de próteses satisfatórias. É necessário despertar o entusiasmo para obter-se a colaboração.

despertar o entusiasmo para obter-se a colaboração. Tentar conseguir um perfil psicológico do paciente durante

Tentar conseguir um perfil psicológico do paciente durante a anamnese é algo que só se consegue com alguma experiência, uma vez que se trata de algo extremamente subjetivo e baseado em vivências pessoais. No entanto, algumas perguntas feitas na anamnese e analisadas criticamente podem ajudar. Alguns exemplos: (1) Por que o senhor (a) perdeu os dentes? Esta pergunta permite

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

uma avaliação do perfil, uma vez que pode se perceber se houve descuido, má higiene, má orientação e se o paciente estava ou não preocupado com sua dentição natural. (2) Por que o senhor (a) resolveu fazer/trocar a prótese? Permite verificar o real objetivo do paciente: estética/vaidade, função/mastigação.

do paciente: estética/vaidade, função/mastigação. Procure elaborar você mesmo sua ficha de anamnese, baseado

Procure elaborar você mesmo sua ficha de anamnese, baseado nos seus conhecimentos e também em suas experiências profissionais, lembrando-se que quanto mais completa for a sua anamnese, maiores serão as chances de sucesso de seus tratamentos.

Exame extraoral

Este exame inicia-se durante a anamnese. Enquanto o paciente relata sua história, podemos observar (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

» Dentes artificiais: cor da pele, dos olhos e dos cabelos ─ estes fatores orientam a seleção da cor dos dentes artificiais.

» Forma do rosto (triangular, quadrangular, ovoide ou inter-relacionado)

– orienta a seleção da forma dos dentes artificiais (Figura 3).

» Linha mediana facial – orienta quanto ao plano inicial de tratamento

a ser desenvolvido: placas corretivas com planos inclinados, exercícios musculares e correção de hábitos de postura (Figura 3).

» Perfil facial – orienta a montagem dos dentes artificiais. Inclui-se o formato do nariz, isso é, reto, côncavo ou convexo.

» Lábios (finos, médios, grossos) – orientam a montagem os dentes em seu sentido estético.

» Presença de queilites angulares ─ indicam avitaminose B e perda de dimensão vertical ou ainda próteses antigas inadequadas.

» Tonicidade da musculatura facial – serve como orientação quanto à seleção da técnica de moldagem a ser empregada.

Deve-se ainda anotar alguma outra característica facial que podem influir no aspecto da prótese a ser realizada.

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

Figura 3. Figura à esquerda: avaliação do formato do rosto do paciente. Figura à direita: linha mediana facial.

rosto do paciente. Figura à direita: linha mediana facial. Fonte: Autor. É importante realizar uma avaliação

Fonte: Autor.

É importante realizar uma avaliação da musculatura e da articulação temporomandibular (ATM), onde os músculos Masseter, Temporal, demais músculos da face, músculos cervicais e ATM’s devem ser palpados, e estas últimas auscultadas em busca de sinais ou sintomas preexistentes ainda não manifestados ou percebidos como tais. Para a execução de um trabalho de prótese, é necessário que o paciente encontre-se sem sinais e sintomas de disfunção temporomandibular ou dor orofacial (TELLES, 2010).

Exame intraoral

A possibilidade de se atender à queixa principal do paciente deve ser reavaliada neste momento. Devemos no exame intraoral observar os seguintes aspectos (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

1. Forma dos maxilares: podem ser triangulares, retangulares e ovoides. Os maxilares de forma triangular possuem pouca área de suporte horizontal, por sua vez os retangulares já oferecem maior área de suporte (Figura 4).

Figura 4. Forma dos maxilares.

área de suporte (Figura 4). Figura 4. Forma dos maxilares. Fonte: Autor. 2. Tamanho dos rebordos:

Fonte: Autor.

2. Tamanho dos rebordos: tomando-se como referência a distância de uma tuberosidade a outra e destas à linha mediana na parte anterior do rebordo os rebordos podem ser grandes (50mm), médios (45mm) e pequenos (40mm ou menos) (Figura 5).

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

Figura 5. Como avaliar o tamanho dos rebordos.

UNIDADE I Figura 5. Como avaliar o tamanho dos rebordos. Fonte: Autor. 1. Altura dos rebordos:

Fonte: Autor.

1. Altura dos rebordos: em uma secção transversal do rebordo alveolar este se apresenta de forma triangular. Quando este triângulo é equilátero o rebordo é normal, quando a base é menor do que os lados, o rebordo é alto ou volumoso, e quando a base é maior, o rebordo é baixo ou reabsorvido.

2. Forma dos rebordos: afiliados – cujas vertentes vestibular e lingual são praticamente paralelas e formam uma aresta na crista do rebordo; vertentes paralelas ─ rebordos cuja secção transversal é um retângulo, e nesse caso a zona principal de suporte desempenha o seu papel normalmente, porém, na retenção leva curta desvantagem, devido as paredes serem paralelas; retentivo – quando a espessura do rebordo é menor na base do que na crista, sob o ponto de vista de retenção é o mais desfavorável.

3. Superfície dos rebordos: podem ser lisos, ondulados e irregulares (Figura 6). Quando for irregular necessita de correção cirúrgica das pontas ósseas para se evitar pontos dolorosos. Evidentemente, podemos encontrar em um mesmo rebordo e em várias regiões superfícies diferentes.

Figura 6. Superfície dos rebordos.

superfícies diferentes. Figura 6. Superfície dos rebordos. Fonte: Autor. 4. Tuberosidades: podem ser grandes, havendo

Fonte: Autor.

4. Tuberosidades: podem ser grandes, havendo nesses casos a necessidade de cirurgia com a finalidade de sua redução; pequenas, onde certamente teremos problemas de retenção; médias, a qual apresentam condições satisfatórias para a realização do trabalho (Figura 7).

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

Figura 7. Tuberosidades grande (esquerda) e média (direita).

7. Tuberosidades grande (esquerda) e média (direita). Fonte: Autor. 5. Altura e forma da abóbada palatina:

Fonte: Autor.

5. Altura e forma da abóbada palatina: a altura a abóbada palatina pode ser:

rasa (quando apresentar valores de 10mm ou menos), média ( com valores entre 10,1mm até 17,9mm) e alta (com valores de 18mm para mais). A forma a abóbada palatina apresenta três formas básicas: quadrangular, triangular e ovoide.

6. Tórus palatino e mandibular: o tórus palatino é um engrossamento ósseo situado no meio do palato duro. O tórus palatino é recoberto por uma capa muito fina de tecido mole e, por conseguinte é muito duro. É preferível evitar a sua remoção cirúrgica, porém, se for muito volumoso é necessário eliminá-lo ou reduzir seu tamanho. O tórus mandibular apresenta as mesmas características e geralmente aparece do lado lingual na região de pré-molares. Sua remoção se faz necessária, pois como está muito próximo ao assoalho da boca seu alívio romperia o selado periférico que deve ter a prótese inferior.

7. Relação entre rebordos: esta relação se altera a medida que os mesmos se reduzem. Quanto ao relacionamento teríamos a classe I, II e III. Alguns pacientes apresentam o maxilar superior grande e o inferior pequeno, seria uma relação classe II. Em outros a desarmonia é ao contrário sendo o maxilar inferior maior que o superior, seria a classe III. Quando temos uma harmonia de tamanho entre os maxilares superior e inferior, teríamos então a normalidade que é classe I.

8. Espaço inter-rebordo: por meio dos modelos de estudo montados em articulador, nós teremos a extensão do espaço que há entre os rebordos residuais superior e inferior na região das tuberosidades do maxilar superior. Essa informação é importante porque a falta de espaço nessa região bucal tem causado o fracasso de muitas próteses. Tuberosidades maxilares muito pronunciadas obrigam a colocar mais baixo o extremo posterior do plano oclusal, a omitir alguns dentes posteriores ou mais

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

frequentemente a cortar as bases protéticas não deixando que as mesmas cheguem a correta extensão.

9. Exame das mucosas: as mucosas devem ser avaliadas quanto a sua textura, cor, mobilidade e integridade. São classificadas em: Normal ─ que é a do tipo ideal, permitindo intima adaptação da base da dentadura sem movimentos exagerado e nesses casos, apresenta um deslocamento de 2mm; Rígida ─ quando apresentam um deslocamento menor que 2mm e não favorecem a uma boa retenção, podendo ser injuriadas pela prótese; Espessa ─ quando apresentam um deslocamento maior que 2mm, e nesses casos são mais deslocáveis e permitem maior movimento das bases dificultando a retenção e estabilidade; Flácida ─ quando se apresentarem excessivamente deslocáveis (Figura 8).

Figura 8. Mucosa rígida (à esquerda), normal (centro) e flácida (à direita)

(à esquerda), normal (centro) e flácida (à direita) Fonte: Autor. 10. Palato mole: é importante porque

Fonte: Autor.

10. Palato mole: é importante porque permite avaliar a sua mobilidade a qual implica na possibilidade de extensão do limite posterior da prótese.

11. Língua: desempenha um papel importante na estabilização das

dentaduras inferiores. A falta de estabilidade pode ser devido a um mau posicionamento lingual. Uma retração lingual em relação aos dentes

é desfavorável à estabilidade. Temos que realizar o exame da língua

observando a sua integridade, mobilidade, tamanho e posição. Quanto à integridade a ausência da ponta da língua faz com que as suas funções normais não sejam executadas. Em relação à mobilidade ela pode se

apresentar com mobilidade normal ou reduzida estando essa característica diretamente relacionada a sua musculatura e também ao freio lingual. Podemos classificar a língua de grande, média e pequena, de acordo com o seu tamanho, e o tamanho é importante, pois nos desdentados antigos

a língua tende a se expandir dificultando a estabilidade da prótese.

Quanto a sua posição podemos encontrar a língua normal (65% dos casos), quando ela preenche todo o assoalho lingual e sua ponta repousa

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

ligeiramente abaixo da borda incisal dos incisivos inferiores, com o dorso da língua totalmente visível. Nos 35% dos casos restantes a língua não ocupa posição correta, sempre devido a perda de dentes, dentaduras ou más formações.

12.

Saliva: tem grande importância para o Cirurgião-Dentista. Possui funções químicas e mecânicas e é um parâmetro muito sensível de certas funções do corpo. Entre os fatores para a retenção das Próteses Totais se faz as

propriedades físicas da saliva entre a base da dentadura e a mucosa. Tanto

a quantidade como a qualidade afeta a retenção da prótese. Uma saliva

muito espessa (devido às vezes a uma dieta de carboidratos) é prejudicial,

e a falta de saliva ou xerostomia que pode ser facilmente observada por meio da aderência pegajosa das membranas da mucosa ao espelho ou ao dedo durante o exame clínico, gera a mucosa seca afetando também a retenção das dentaduras. A xerostomia é devido principalmente a avitaminose B, menopausa, idade avançada e diabetes.

13. Movimentos mandibulares básicos: deve se verificar se o paciente apresenta movimentos de abertura bucal quanto à amplitude e forma, protrusão e lateralidade (direita e esquerda), normais ou anormais. Esses dados são importantes para que já possamos ter em mente o que o paciente pode nos oferecer quando da realização dos registros na confecção das próteses.

Exames complementares

Como o próprio nome indica, adicionam informações àquelas colhidas durante a anamnese e o exame clínico (TELLES, 2010). Embora assim denominados, esses exames devem ser rotineiros, pois são de fundamental importância na elaboração do diagnóstico e plano de tratamento. Fazem parte desse exame os exames radiográficos e a confecção dos modelos de estudo (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES,

2010).

Exame Radiográfico

As radiografias podem ser solicitadas como regra sempre antes da confecção de Próteses Totais, visando detectar condições patológicas muitas vezes presentes na intimidade da mucosa ou osso alveolar, como medida preventiva (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB,

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

2006; TELLES, 2010). Para tal exame podemos realizar radiografias panorâmicas, periapicais ou oclusais.

O exame radiográfico visa investigar (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

1. anormalidades quantitativas;

2. lesões;

3. forma e qualidade do osso alveolar;

4. altura do corpo mandibular;

5. relação do forame mental com a crista do rebordo;

6. relação da crista do rebordo com o seio maxilar.

Modelos de estudo

São de grande utilidade porque permitem uma visão geral das áreas chapeáveis e auxiliam, consequentemente, no diagnóstico e no planejamento do tratamento.

Tem como objetivo verificar (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES,

2010):

» contorno geral da área chapeável;

» detalhes anatômicos;

» inserções de freios e bridas;

» volume da tuberosidade;

» avaliação cirúrgica pré-protética;

» avaliação do tratamento cirúrgico;

» área excessivamente retentiva;

» espaço inter-rebordo;

» altura do plano oclusal;

» dimensão vertical;

» relação intermaxilares.

UNIDADE I CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO

Diagnóstico

O diagnóstico é a identificação dos problemas que o paciente apresenta e dele decorre

a terapia proposta para cada paciente. Por meio do diagnóstico poderemos avaliar os problemas existentes, calcular sua intensidade, provável duração, e formular planos de tratamento para superá-los (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Prognóstico

O prognóstico é a previsão do índice de sucesso da terapia, ou seja, qual o grau de

melhora que vai ser obtido. Em Prótese Total o prognóstico refere-se à evolução das situações alteradas, presente no paciente, principalmente pela perda dos dentes e suas influências (benéficas ou maléficas, atuais ou futuras) sobre o desempenho das Próteses Totais (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Indicações das próteses totais

O problema não é só indicar ou contra indicar o tratamento, mas sim analisar se a

prótese poderá realizar a reabilitação desejada. O paciente deverá sempre ser informado de suas condições com base no estudo de diagnósticos. O mais importante é procurar preservar o que ainda existe no aparelho mastigador, bem mais do que restaurar o que foi perdido (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Contraindicações das próteses totais

As contraindicações podem ser natureza temporária ou permanente (formal). Pela análise de todos os dados colhidos poderemos pensar no tratamento mais adequado para o paciente (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Contraindicações formais:

» presença de lesão maligna irreversíveis;

» senilidade;

» incapacidade motora;

» incapacidade mental;

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PACIENTE IDOSO UNIDADE I

Contraindicações temporárias:

» Necessidade de cirurgia pré-protética;

» Dentes a serem extraídos;

» Raízes residuais;

» Lesões benignas a serem tratadas.

Raízes residuais; » Lesões benignas a serem tratadas. O paciente deve estar ciente tanto do seu

O paciente deve estar ciente tanto do seu diagnóstico quanto do seu prognóstico pelo cirurgião-dentista, para que ele não tenha expectativas irreais sobre os resultados da terapia. Assim, um paciente com grande reabsorção óssea alveolar no rebordo inferior deve ficar ciente deste diagnóstico e que, portanto, o prognóstico para seu caso não prevê grande estabilidade da prótese inferior.

MOLDAGEM

PRELIMINAR

CAPÍTULO 1

Área chapeável

Introdução

UNIDADE II

A área basal ou área chapeável de um rebordo residual é a área que pode e deve ser

recoberta pela base da prótese. O objetivo do estudo da área chapeável é conhecer a extensão máxima da boca desdentada que poderá ser recoberta pela Prótese Total.

É importante conseguirmos uma delimitação correta da área chapeável, visto que a

retenção e o conforto que o aparelho proporciona ao paciente estão diretamente ligados com a extensão da base da prótese. De um modo geral, podemos dizer que quanto maior

é a área chapeável, maior é a retenção (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Partes constituintes e delimitação da área chapeável

A linha demarcatória da área chapeável é traçada a lápis no modelo anatômico. Costuma-

se fazer esse traçado, partindo da região vestibular, anterior e mediana, prosseguindo para a região lateral de um dos lados e depois para posterior. Completa-se a delimitação da área chapeável, marcando-se o contorno delimitatório da metade oposta (Figura 9).

Figura 9. Delimitação da área chapeável no modelo anatômico da maxila.

da metade oposta (Figura 9). Figura 9. Delimitação da área chapeável no modelo anatômico da maxila.

Fonte: Autor.

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

Na maxila, na região anterior mediana, encontra-se o freio do lábio superior que deve ser aliviado, contornando-o inteiramente, respeitando a inserção fibrosa em toda extensão de sua mobilidade, excluindo-o, portanto, da área chapeável. Prosseguindo, a linha demarcatória é traçada, paralelamente a sulco do modelo ou fundo de sulco vestíbulo anterior distando cerca de 3 a 4mm da linha de inserção da fibromucosa móvel. Na região lateral, a linha delimitatória depara-se com a inserção do Músculo Bucinador que também deve ser perfeitamente aliviada, respeitando-se sua tonicidade. Uma vez contornada, a linha delimitatória atinge a região da fibromucosa móvel e depois avança paralelamente ao processo zigomático da maxila e ao espaço retrozigomático, sempre de 3 a 4mm da linha de inserção da fibromucosa móvel. Mais para posterior, contorna o túber da maxila, passa pelo sulco pterigopalatino e atinge a região posterior no palato. Na parte posterior, a linha de delimitação normalmente é traçada no limite do palato mole e duro (linha do Ah!), acompanhando a borda posterior do palato duro de uma tuberosidade a outra (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010) (Figura 10).

Figura 10. Partes constituintes da área chapeável da maxila.

10. Partes constituintes da área chapeável da maxila. Fonte: Autor. Na delimitação da área chapeável da

Fonte: Autor.

Na delimitação da área chapeável da mandíbula, começando da linha mediana para a extremidade distal encontramos o freio labial inferior que deve ser amplamente contornado, a seguir a linha demarcatória desce no sentido do fundo de sulco, até invadir mais ou menos de 2 a 3 mm da região da mucosa móvel. Caminha no sentido posterior, em paralelo ao fundo de sulco até encontrar o início da linha obliqua externa, acompanhando toda a sua trajetória. Na região posterior, a linha delimitatória contorna a região disto lingual e a papila piriforme e desce, verticalmente, pela vertente lingual até atingir a linha miloídea. Na parte lingual, a delimitação é orientada pela trajetória da linha miloídea até sua parte inicial, que fica mais ou menos à altura dos pré-molares (sulco alvéolo lingual). Daqui até a linha mediana, acompanha o soalho da boca.

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

Devemos respeitar o freio lingual (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010) (Figura 11).

Figura 11. Partes constituintes da área chapeável da mandíbula.

11. Partes constituintes da área chapeável da mandíbula. Fonte: Autor. Zonas de pendleton Precisamos agora estudar

Fonte: Autor.

Zonas de pendleton

Precisamos agora estudar a área chapeável, como sendo o terreno da qual construiremos as nossas próteses, e desta forma nos utilizarmos deste terreno da melhor maneira possível, concentrando esforços sobre as áreas que aceitem melhor estes, e evitando fazê-los em outras que poderiam lesar o paciente (PRISCO; MARCHINI, 2002).

Os limites anatômicos variam de boca para boca, isto é, os mesmos limites anatômicos não aparecem constantemente, quando comparamos a moldagem de uma boca com de outras bocas. Portanto, cada paciente deve ser estudado individualmente. O conhecimento da anatomia oral auxiliaria o profissional a demarcar tais limites para realizar a moldagem (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Devemos ainda considerar a superfície óssea protética da maxila por meio de suas características gerais, os rebordos alveolares (forma, posição, volume e superfície) e palato duro (constituição, forma e profundidade). Também se faz importante a superfície óssea da mandíbula e os elementos nesta superfície a serem considerados. Torna-se também fator primordial o conhecimento da histofisiologia da mucosa oral. Conforme sua estrutura histológica pode ser classificada em três partes (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

1. Mucosa mastigatória: recebe os atritos dos alimentos durante a mastigação e as pressões oriundas da base da prótese. Cobre os rebordos alveolares superiores e inferiores e o palato duro e se une diretamente

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

ao osso basal subjacente, por meio de uma submucosa rica em tecido conjuntivo fibroso, cuja espessura é variável, sendo mais reduzida nos rebordos e na rafe palatina e mais espessa no palato mole e porções laterais do palato duro.

2. Mucosa de revestimento: embora relacionada com a movimentação do bolo alimentar na mastigação, não está sujeita às pressões e atritos com a intensidade que se observa com a mucosa mastigatória. Cobre os lábios, bochechas, fornix, palato mole e assoalho da boca. O epitélio é delgado e pouco queratinizado e a submucosa rica em tecido conjuntivo frouxo. Graças a sua rica vascularização é de cor vermelho vivo, com exceção do palato mole, onde a coloração é mais suave.

3. Mucosa especializada: localizada no dorso da língua, desempenha papel importante na função gustativa.

Quem estudou de forma bastante inteligente a área chapeável foi Pendleton em 1928, que verificou que havia cinco zonas diferentes na forma, na consistência e na situação, cada uma desempenhando funções distintas sob a ação da prótese. Assim, a área chapeável foi subdivida pelo autor em cinco partes e denominadas da seguinte maneira (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

1. Zona de suporte primário: é a região destinada a receber carga mastigatória. Na maxila ─ inclui o rebordo residual desde o ponto de inserção dos músculos por vestibular até os tecidos compressíveis da face lingual ou palatina. Na mandíbula ─ ocupa toda a extensão da crista do rebordo alveolar de uma extremidade a outra incluindo na mandíbula a papila piriforme (Figura 12).

Figura 12. Zona de suporte primário da maxila (à esquerda) e da mandíbula (à direita)

(Figura 12). Figura 12. Zona de suporte primário da maxila (à esquerda) e da mandíbula (à

Fonte: Autor.

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

2. Zona de suporte secundário: a maxila inclui todo o palato mole, exceto a área de alívio, estando limitada posteriormente pelos tecidos moles do palato mole, a linha de separação entre o palato duro e mole é utilizada para a delimitação da extensão posterior da prótese, posteriormente e lateralmente os tecidos moles tornam-se espessos, afastando-se a mucosa do osso à medida que se aproxima do palato mole. Na mandíbula compreende as vertentes vestibulares e linguais dos rebordos, além da linha de inserção, até próximo ao fundo de sulco e do assoalho da boca, engloba a linha oblíqua externa e fibras horizontais do bucinador que suportam a prótese, em caso de reabsorção esta área poderá desaparecer, constituindo-se em áreas de suporte primário (Figura 13).

Figura 13. Zona de suporte secundário (linha pontilhada) da maxila (à esquerda) e da mandíbula (à direita)

da maxila (à esquerda) e da mandíbula (à direita) Fonte: Autor. 3. Zona do selado periférico:

Fonte: Autor.

3. Zona do selado periférico: tanto para a maxila quanto para a mandíbula é uma faixa de 2 a 3mm da mucosa móvel que contorna toda volta da área chapeável. A função principal desta zona é manter o vedamento periférico para impedir que se quebrem as forças de adesão, de coesão e de pressão atmosférica que estão atuantes entre a base da dentadura e a mucosa bucal (Figura 14).

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

Figura 14. Zona de selado periférico (linha pontilhada) na maxila (à esquerda) e na mandíbula (à direita)

na maxila (à esquerda) e na mandíbula (à direita) Fonte: Autor. 4. Zona do selado posterior:

Fonte: Autor.

4. Zona do selado posterior: na maxila é zona que fica na parte posterior da área chapeável, e o seu limite externo fica na divisa entre os palatos mole e duro. Na mandíbula há três maneiras de a considerarmos na área chapeável: atrás da papila piriforme; 2/3 da papila e, antes da papila, sendo que a nossa orientação é pela segunda opção (Figura 15).

Figura 15. Zona do selado posterior (linha continua) na maxila (à esquerda) e na mandíbula (à direita)

na maxila (à esquerda) e na mandíbula (à direita) Fonte: Autor. 5. Zona de alívio: consiste

Fonte: Autor.

5. Zona de alívio: consiste nas áreas que deverão ficar livre dos esforços oriundos da prótese por apresentarem vasos e nervos que não devem ser comprimidos, por poder causar isquemia na região e/ou desconforto ao paciente. Na maxila e região central da abóbada palatina, ou rafe palatina, o forame incisivo também deve ser aliviado. Na mandíbula as regiões consideradas de alívios são as regiões do forame mentoniano, porção posterior da linha milohioidea, e tórus mandibulares. O rebordo alveolar em lâmina de faca obriga também certo alívio na dentadura, no local correspondente à crista do rebordo, para não traumatizar a mucosa (Figura 16).

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

Figura 16. Zonas de alivio na maxila (à esquerda) e na mandíbula (à direita)

alivio na maxila (à esquerda) e na mandíbula (à direita) Fonte: Autor. A zona de suporte
alivio na maxila (à esquerda) e na mandíbula (à direita) Fonte: Autor. A zona de suporte

Fonte: Autor.

A zona de suporte primário pode ser comparada com um cavaleiro assentado sobre a sela do cavalo, soltando todo o seu peso no dorso do animal. Já a zona de suporte secundário pode ser comparada com as pernas do cavaleiro que, encostadas lateralmente, dão estabilidade ao cavaleiro para que consiga cavalgar.

CAPÍTULO 2

Moldagem preliminar

Introdução

“Uma boa moldagem pode ser realizada de muitas maneiras, mas não de qualquer maneira” (SAIZAR P., 1972). As mais antigas reconstruções protéticas começando pelos Fenícios e Etruscos eram realizadas na quase totalidade sem presença do paciente. Godofredo Purman foi quem primeiro reproduziu diretamente em cera o maxilar para depois confeccionar sobre o modelo a prótese em osso ou marfim. Todavia, Maggiolo no livro “Le manuel de l’Art du Dentiste” tornou conhecida a verdadeira moldagem na boca pela cera e aquele molde que hoje se chama anatômico ou de repouso (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Após os primeiros vinte anos do século XX, um notável progresso foi realizado pelo aparecimento de novos produtos que tinham a prerrogativa de permitir a remoção da forma arcada em um pedaço só, sem quebra do molde ou distensões. Mas o verdadeiro aperfeiçoamento da moldagem reside na inovação técnica da moldeira, cuja paternidade histórica pertence a F. Maury, mas com o passar dos anos foram sendo submetidas às várias formas de vários tipos de acordo com a ideia de cada autor aquilo que ele desejasse realizar (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

O problema das moldagens superiores em Prótese Total encontrou solução a partir de

1890, quando os irmãos Green lançaram sua técnica, empregando a godiva e quando,

em 1918 Hall idealizou as moldeiras individuais. A moldagem inferior para Prótese Total só foi racionalizada a partir de 1935, quando Fournet e Tuller (Técnicas de Fournet

e Tuller. Para dentaduras completas. Boletim informativo ─ S.D) apresentaram seu método, a base de todos os que o sucederam até hoje (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Moldagem em prótese total

Moldagem: é o conjunto de atos clínicos que visam obter a impressão da área chapeável, por meio de materiais próprios e moldeiras adequadas.

Molde: é a reprodução ou cópia negativa da área chapeável, que servirá para reproduzi- los posteriormente.

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

Moldeira: é o recipiente no qual se coloca o material de moldagem para moldar.

Modelo: é a reprodução positiva da área chapeável, obtida a partir de um molde.

Conceito

Segundo Tamaki (1983), o conceito de moldagem em Prótese Total difere da moldagem de preparos cavitários, pois os tecidos moles são passíveis às deformações. Estas deformações quando mantidas sob o controle do profissional e mantidas dentro dos limites de tolerância biológica fazem parte do contexto normal dos procedimentos e clínicos para os casos de pacientes desdentados totais. Em outras palavras, a moldagem perfeita é uma moldagem deformada intencionalmente, conforme a necessidade dos casos (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

A moldagem em Prótese Total reproduz com fidelidade todos os acidentes anatômicos e também as modificações da fibromucosa no estado dinâmico sob a ação dos músculos elevadores e abaixadores, dos músculos mímicos, orbiculares dos lábios etc. (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Definição

A moldagem em Prótese Total pode ser definida como:

» A reprodução negativa dos tecidos da área chapeável, obtida no momento final da reação do material moldador.

» Conjunto de atos clínicos que visam obter a impressão da área chapeável, por meio de materiais próprios e moldeiras adequadas.

Vimos que a moldagem de uma boca totalmente desdentada difere muito das moldagens comuns de um dente. Para que consigamos realizar a nossa moldagem utiliza-se duas moldagens cada uma com objetivos e finalidades diferentes (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

A primeira moldagem recebe o nome de moldagem preliminar e é uma moldagem estática onde se interessa obter a conformação geral da área chapeável. É uma moldagem que tem por finalidade obter a configuração geral da área chapeável e também das partes moles que circunscrevem a área chapeável no estado de movimentos fisiológicos que lhes são comuns (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

A segunda moldagem é uma moldagem mais refinada, é a moldagem funcional. Procura reproduzir os detalhes anatômicos da área chapeável com o objetivo de obter uma representação em negativo das estruturas que vão estar em contato com a dentadura (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

(PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010). Por isso o conhecimento da origem e inserção dos

Por isso o conhecimento da origem e inserção dos músculos que estarão relacionados com o trabalho a ser feito, bem como os limites anatômicos de nossa área de trabalho (e aqui se entende área chapeável) são essenciais.

Para se conseguir os detalhes estudados em área chapeável durante uma moldagem, há necessidade de uma moldeira, de um material de moldagem e finalmente de uma técnica operatória correta.

1. Moldeira: em relação às moldeiras temos dois tipos: a moldeira de estoque e a moldeira individual. A moldeira de estoque é aquela que é encontrada pronta no comércio, em jogos de tamanho padrão, feitos

geralmente em alumínio, e é utilizada para se fazer moldagem preliminar.

A

moldeira individual é feita especialmente para uma determinada boca,

e

é confeccionada em resina acrílica. É utilizada durante a moldagem

funcional e pode ser parcialmente ou totalmente aliviada dependendo de sua indicação (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

2. Material de moldagem: deve apresentar consistência a área chapeável. Todos os materiais de moldagem podem ser utilizados tanto nas moldagens preliminares quanto nas moldagens funcionais, dependendo da indicação do material para o caso em questão (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Rebordos com mucosa resistente:

Moldagem preliminar – alginato e silicone de condensação.

Moldagem funcional – poliéter.

Rebordos com mucosa de resiliência média:

Moldagem preliminar – alginato e silicone de condensação.

Moldagem funcional - pasta zincoenólica e poliéter.

Rebordos com mucosa flácida:

Moldagem preliminar- alginato.

Moldagem funcional – pasta zincoenólica ou poliéter (utilizando moldeiras com furos).

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

Rebordos com mucosa hipertrofiada:

Moldagem preliminar – alginato

Moldagem funcional – mistura fina de gesso ou alginato (utilizando moldeiras aliviadas e com furos).

Além disso, os materiais de moldagem devem apresentar alguns requisitos, são eles:

» Tempo de trabalho: espaço de tempo que vai do instante que iniciamos a manipulação até a remoção do molde. Este espaço de tempo nunca deve ser menor que 3 minutos, pois caso contrário, o profissional não dispõe de tempo suficiente para manipular o material, colocá-lo na moldeira e leva-lo à boca do paciente. Não deve por outro lado ser muito longo, pois a demora da presa do material pode cansar o paciente ou modificar o posicionamento da moldeira comprometendo assim a moldagem.

» Grau de plasticidade: capacidade que o material apresenta de espalhar- se com facilidade em toda a extensão da área chapeável penetrando nas menores reentrâncias para conseguir uma moldagem correta.

» Alteração dimensional e morfológica: o material não deve sofrer alterações dentro de certos limites de tempo após a presa nem durante a presa.

» Resistência à fratura: depois da presa, o material moldador não deve fraturar-se ao ser removido da boca, nem durante a confecção do modelo.

» Inocuidade aos tecidos bucais: o material de moldagem não deve irritar a mucosa bucal nem deve provocar sensações desagradáveis.

Moldagem preliminar ou anatômica do rebordo superior

O primeiro passo e o mais importante para a técnica de moldagem preliminar de um rebordo desdentado é seleção adequada da moldeira de estoque metálica. É feita por tentativa de maneira que segurando pelo cabo, com os dedos indicadores e polegares, apoiando com o dedo médio na parte inferior, levamos à boca que deverá estar semiaberta, com músculos orbiculares relaxados. Em seguida, a parte lateral da moldeira entra em contato com a comissura labial direita e com um pequeno movimento de rotação na moldeira para a direita introduzimo-la à boca (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

A moldeira deve cobrir toda a área de suporte que compreende todo rebordo alveolar remanescente de tuberosidade a tuberosidade, a abóbada palatina até o limite da linha do “Ah”, o sulco vestíbulo-labial em toda a extensão. Os flancos laterais da moldeira não deverão ser muito altos, a fim de que durante a tomada da moldagem não desloquem os tecidos moles do fundo de sulco, nem muito baixos, pois dificultaria o escoamento do material de moldagem, evitando assim compressões indesejáveis, nas áreas onde o material se apresenta em maior quantidade (Figura 17) (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Figura 17. Seleção adequada da moldeira de estoque superior.

17. Seleção adequada da moldeira de estoque superior. Fonte: Autor. Moldeiras para serem utilizadas com alginato

Fonte: Autor.

Moldeiras para serem utilizadas com alginato devem possuir algum meio de retenção do material à moldeira, em geral perfurações. Deve ser individualizada, especialmente na porção periférica a fim de dar suporte ao alginato no espaço relativo ao fundo de sulco, diminuindo a ocorrência de bolhas e mantendo o material em posição até a presa final (Figura 18) (TELLES, 2010).

Figura 18. Moldeira individualizada com cera periférica nas bordas.

Moldeira individualizada com cera periférica nas bordas. Fonte: Autor. O paciente deverá estar sentado na cadeira

Fonte: Autor.

O paciente deverá estar sentado na cadeira odontológica de modo que fique em posição ortostática, que é aquela posição em que o assento e o encosto da cadeira formam um ângulo de 90º. A cadeira deverá ser elevada a uma altura tal, que o mento do paciente fique ao mesmo nível que a parte inferior do braço do operador (Figura 19) (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

Figura 19. Mento do paciente ao nível da parte inferior do braço do operador.

paciente ao nível da parte inferior do braço do operador. Fonte: Autor. O material de moldagem

Fonte: Autor.

O material de moldagem selecionado deve ser manipulado seguindo as recomendações

do fabricante e colocado na moldeira (Figura 20).

Figura 20. Acomodação do material na moldeira

(Figura 20). Figura 20. Acomodação do material na moldeira Fonte: Autor. Uma vez realizado o carregamento

Fonte: Autor.

Uma vez realizado o carregamento da moldeira, o profissional coloca-se ao lado direito da cadeira e iniciam-se as demais fases da operação. O paciente nesse momento encontra- se sentado na mesma posição quando da seleção da moldeira. A moldeira é introduzida na boca do paciente da mesma forma como foi descrito para a seleção da moldeira.

O cirurgião-dentista passa para trás da cadeira de operações e faz a centralização da

moldeira, de modo que o cabo fique na linha mediana do rosto, para isso toma-se como referência o cabo da moldeira e o plano sagital da cabeça do paciente.

Após a centralização correta da moldeira, o operador utilizando os dedos indicador e médio de ambas as mãos, colocados na parte inferior da bacia da moldeira, na região correspondente aos pré-molares de ambos os lados, faz-se uma compressão leve, uniforme e lenta e da mesma intensidade em ambos os lados. O escoamento do material e a resistência à compressão oferecida pela moldeira são indicativos de um

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

aprofundamento adequado (Figura 21) (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Figura 21. Centralização (à esquerda) e compressão (à direita) da moldeira

(à esquerda) e compressão (à direita) da moldeira Fonte: Autor. Deslocamos em seguida os dedos indicador

Fonte: Autor.

Deslocamos em seguida os dedos indicador e médio esquerdos para o centro da moldeira e

imobilizamos o molde, isto é estabilizamos, pois a moldeira deve ficar estática a fim de que

o molde seja fiel. Ao mesmo tempo com os dedos indicador e polegar direito, segurando

a bochecha, introduzindo o indicador para dentro da boca fazemos a tração da bochecha direita quatro vezes para baixo, sem deslocar o molde do lugar. Fazemos também a tração do lábio superior para baixo, segurando com os dedos indicadores e polegar direito e esquerdo e mantendo-se a moldeira no lugar com os dedos médios. Levamos novamente os dedos indicadores e polegar esquerdo, fazemos a tração da bochecha esquerda para baixo (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Após o endurecimento do material, realiza-se a remoção do molde. O operador passa agora a trabalhar a frente e a direita do paciente. Para a remoção do molde é necessário romper o vedamento periférico, que se consegue elevando-se o lábio do paciente a fim de permitir a entrada de ar entre o molde e a fibromucosa (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Uma vez feita à remoção, lavamos o molde em água corrente e fazemos o exame do molde, que deve apresentar a superfície uniforme, deve estar centralizado e com adequada compressão (Figura 22). Alguns defeitos podem ser corrigidos, entretanto, os defeitos que não podem ser corrigidos são: molde descentralizado, com báscula, falta de material no sulco e na abóbada palatina do molde, molde com excesso de compressão

e por fim molde com falta de compressão (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

Figura 22. Molde preliminar da maxila obtido. Notas as inserções nas bordas do molde e a textura homogênea do material moldador.

bordas do molde e a textura homogênea do material moldador. Fonte: Autor. Moldagem preliminar ou anatômica

Fonte: Autor.

Moldagem preliminar ou anatômica do rebordo inferior

Da mesma forma que a moldeira superior, a inferior é provada na boca do paciente e individualizada com cera utilidade nas bordas, para guiar o escoamento do material moldador até as áreas de selado periférico (PRISCO; MARCHINI, 2002). A altura mais correta do paciente é quando a comissura da boca estiver à altura do terço superior do braço do operador de pé, ao seu lado (Figura 23). Quanto às posições do corpo e da cabeça do paciente na cadeira são iguais as do maxilar superior (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Deverá ser selecionada uma moldeira de estoque que cubra toda a área chapeável da mandíbula. A seleção da moldeira inferior é feita também por tentativas, segurando com os dedos indicadores e polegares no cabo e introduzindo o lado esquerdo da moldeira totalmente na boca, com o dedo indicador esquerdo, afastamos a comissura do lado direito e introduzimos o lado direito da moldeira com uma pequena rotação. Assentamos a moldeira ao rebordo e examinamos a seguir se os requisitos da moldeira foram preenchidos ou não (Figura 23) (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Figura 23. Prova da moldeira inferior na boca do paciente.

MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010). Figura 23. Prova da moldeira inferior na boca do paciente.

Fonte: Autor.

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

O material é manipulado de acordo com as recomendações do fabricante e distribuído

uniformemente na moldeira. Realizado o carregamento da moldeira, o profissional coloca-se ao lado direito e a frente da cadeira de operações para a execução das fases de moldagem (Figura 24).

Figura 24. Material manipulado (silicone de condensação – à esquerda) e acomodado na moldeira (centro e à direita).

à esquerda) e acomodado na moldeira (centro e à direita). Fonte: Autor. A introdução da moldeira

Fonte: Autor.

A introdução da moldeira à boca do paciente é realizada da mesma forma como foi

descrito para a seleção da moldeira. Antes de executar a compressão, realiza-se a centralização da moldeira, tomando como referência a cabo da mesma e o plano sagital da cabeça do paciente (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

A compressão da moldeira é realizada colocando-se os dedos indicador e médio esquerdo

e direito sobre a moldeira e os polegares direito e esquerdo na base da mandíbula por fora da boca e a seguir com força moderada, fazemos uma compressão lenta, bilateral e

uniforme sobre a moldeira (Figura 25). Logo que inicia a compressão pede-se ao paciente para ir fechando a boca lentamente, com isso é possível fazer-se a moldagem correta da linha oblíqua externa, pois o masseter não se acha contraído. Ainda para o lingual, ao

se fechar um pouco a boca o músculo milohíoideo deixa de estar em tensão e é possível

moldar a linha milohíoidea. É recomendado ainda nesta fase, que o operador execute o tracionamento das bochechas e lábios do paciente, no sentido vertical, a fim de remodelar as inserções mais altas do bucinador e músculos do lábio inferior que se inserem na mandíbula (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Figura 25. Introdução da moldeira, centralização, compressão e movimentos funcionais.

TELLES, 2010). Figura 25. Introdução da moldeira, centralização, compressão e movimentos funcionais. Fonte: Autor. 45

Fonte: Autor.

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

A estabilização e remoção da moldeira bem como o exame do molde inferior são realizadas de maneira análoga ao que foi realizado quando da moldagem superior. Uma vez satisfatório os moldes (Figura 26), realiza-se a confecção dos modelos preliminares os quais devem ser confeccionados observando-se sempre as proporções corretas de gesso e água e dentro das normas já pré-estabelecidas (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Figura 26. Resultado da moldagem em dinâmica muscular: inserções musculares impressas no silicone de condensação em toda região periférica, caracterizada pela “volta” arredondada que o material faz ao escoar nessa região ao ser comprimido pela musculatura.

ao escoar nessa região ao ser comprimido pela musculatura. Fonte: Autor. É importante frisar que a

Fonte: Autor.

É importante frisar que a moldagem adequada da região das inserções musculares deve ser feita
É
importante frisar que a moldagem adequada da região das inserções musculares
deve ser feita em dinâmica, para que estes sejam nitidamente visíveis no molde
e, consequentemente, no modelo anatômico, para que futuramente não sejam
desrespeitados na moldeira funcional. Se desrespeitados, ou seja, se a prótese
assentar-se sobre uma inserção muscular, esta provocará o desalojamento da
prótese quando da movimentação muscular.

Molhar a superfície do alginato após a colocação do mesmo na moldeira e antes da colocação na boca permite a obtenção de um molde com superfície mais homogênea.

Na moldagem anatômica, o alginato empurrará a mucosa não inserida, provocando seu afastamento e, consequentemente, moldando uma área maior

do que aquela que a prótese recobrirá. Isso ocorre propositalmente, para que

a área a ser recoberta pela prótese possa ser delimitada no interior do modelo anatômico.

MOLDAGEM PRELIMINAR UNIDADE II

Modelos preliminares ou anatômicos

Após a obtenção dos moldes, estes devem ser lavados em água corrente (Figura 27) e desinfetados em solução de hipoclorito de sódio durante 10 minutos.

Figura 27. Molde lavado em água corrente.

10 minutos. Figura 27. Molde lavado em água corrente. Fonte: Autor. Os moldes preliminares são preenchidos

Fonte: Autor.

Os moldes preliminares são preenchidos com gesso pedra comum, sob vibração, depositando o gesso em uma única área, aguardando seu escoamento para as demais áreas até que o molde esteja completamente preenchido com gesso (Figura 28). Confecciona-se então uma base de gesso na região superior e aguarda-se a cristalização do material (Figura 29). Após a presa do gesso, os modelos são separados dos moldes (Figura 30) (PRISCO; MARCHINI, 2002).

Figura 28. Preenchimento do molde inferior.

MARCHINI, 2002). Figura 28. Preenchimento do molde inferior. Fonte: Arquivo de imagens do autor Figura 29.

Fonte: Arquivo de imagens do autor

Figura 29. Confeccionada a base do modelo inferior.

Arquivo de imagens do autor Figura 29. Confeccionada a base do modelo inferior. Fonte: Arquivo de

Fonte: Arquivo de imagens do autor.

UNIDADE II MOLDAGEM PRELIMINAR

Figura 30. Modelo preliminar superior (à esquerda) e inferior (à direita).

preliminar superior (à esquerda) e inferior (à direita). Fonte: Autor. Os modelos preliminares ou anatômicos são

Fonte: Autor.

Os modelos preliminares ou anatômicos são utilizados para:

» delimitação da área chapeável;

» confecção de moldeiras individuais;

» análise de interferências de inserções musculares;

» análise do rebordo;

» planejamento da Prótese Total.

MOLDAGEM

FUNCIONAL

CAPÍTULO 1

Moldeiras individuais

Introdução

UNIDADE III

Moldeira individual, como o próprio nome já indica, é uma moldeira confeccionada para um determinado individuo e que, portanto, só tem utilidade para moldar aquele paciente em particular. Por serem individuais são mais precisas, se adaptando adequadamente ao rebordo do paciente (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Devem prover condições específicas satisfatórias, que são:

» Extensão: a sobre ou infraextensão afetam a retenção.

» Delimitação: as moldeiras devem acompanhar os limites fisiológicos da área chapeável.

» Alívios: a falta de alívios pode causar sobre compressão dos tecidos, vasos e nervos.

» Espessura: uma espessura anormal pode afetar a estética da prótese, distender os tecidos do fundo de sulco e prejudicar o selado periférico.

tecidos do fundo de sulco e prejudicar o selado periférico. Uma moldeira adequada facilita a moldagem

Uma moldeira adequada facilita a moldagem difícil, mas uma inadequada torna difícil a fácil. É importante que a moldeira seja construída o mais adaptada possível sobre o modelo anatômico, pois dessa forma, durante a moldagem funcional, uma vez que sempre vai ocorrer algum grau de compressão dos tecidos, estes serão contidos e mantidos em posição com o mesmo mínimo grau de deformação obtido na moldagem anatômica.

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

Quanto à adaptação as moldeiras individuais podem ser classificadas em:

» adaptadas;

» aliviadas parcialmente ou totalmente.

Adaptadas

São moldeiras confeccionadas diretamente sobre o modelo preliminar, sem nenhum alívio em cera. Estão indicadas quando os rebordos são rígidos e não retentivos. Encontra-se na literatura, porém preconiza-se realizar alívios nas zonas que devem ser aliviadas (zonas de alívio da área chapeável), assim, quase nunca serão utilizadas.

Aliviadas

São aliviadas quando confeccionadas sobre o modelo de gesso parcial ou totalmente recoberto por cera número 7 ou 9, papel celofane, telas de esparadrapo, fita adesiva ou outro material que agirá como espaçador (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

As moldeiras aliviadas parcialmente são confeccionadas sobre o modelo preliminar após a realização do alívio das áreas retentivas e das zonas de alívio. Estão indicadas para rebordos que necessitam de alívios apenas nas zonas de alívio (Figura 31).

Figura 31. Modelo preliminar aliviado parcialmente com cera, com alívios apenas nas zonas de alívio.

com cera, com alívios apenas nas zonas de alívio. Fonte: Autor. Já as moldeiras aliviadas totalmente

Fonte: Autor.

Já as moldeiras aliviadas totalmente são confeccionadas sobre o modelo preliminar totalmente aliviado com cera. Indicadas quando os rebordos são flácidos e necessita de um espaço interno de 3 a 4 mm para o material de moldagem (Figura 32).

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

Figura 32. Modelo preliminar aliviado totalmente com cera.

Figura 32. Modelo preliminar aliviado totalmente com cera. Fonte: Autor. Uma vez de posse do modelo

Fonte: Autor.

Uma vez de posse do modelo preliminar passaremos a delimitação da área chapeável no mesmo para a confecção da moldeira. Entende-se por área chapeável a área tecidual que será recoberta pela base da Prótese Total. A delimitação dessa área é feita traçando- se com lápis uma linha cujo contorno dependerá das estruturas existentes no modelo preliminar. A área englobada será recoberta pela moldeira individual. Portanto, esse limite é aproximado e somente será real e verdadeiro após o ajuste da moldeira e moldagem no próprio paciente (Figura 33) (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Figura 33. Delimitação da área chapeável superior (à esquerda) e inferior (à direita).

chapeável superior (à esquerda) e inferior (à direita). Fonte: Autor. Uma vez realizada a delimitação da
chapeável superior (à esquerda) e inferior (à direita). Fonte: Autor. Uma vez realizada a delimitação da

Fonte: Autor.

Uma vez realizada a delimitação da área chapeável passaremos a confecção da moldeira individual. Existem várias técnicas de confecção, mas o importante é que a mesma seja feita com resina acrítica que é mais estável dimensionalmente (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

Em uma das técnicas, o modelo deve aliviado parcialmente/totalmente com cera número 7 ou 9 e isolado com Cel-Lac (isolante específico para resinas acrílicas). A resina acrílica será proporcionada, o pó da resina acrílica será incorporado ao líquido e será aguardada a fase plástica (fase de trabalho). Duas placas de vidro serão isoladas com vaselina sólida (com pedaços de lâmina de cera nas extremidades, para servir

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

de controle da espessura), a resina acrílica será colocada entre as placas e estas serão pressionadas uma contra a outra. A lâmina de resina é removida e adaptada sobre o modelo, os excessos são removidos e aguarda-se a reação de polimerização. Após a polimerização completa da resina, procedemos à separação da moldeira do modelo (Figura 34).

Figura 34. Moldeira individual superior após a separação do modelo.

Moldeira individual superior após a separação do modelo. Fonte: Autor. Pequenos acabamentos são realizados em toda
Moldeira individual superior após a separação do modelo. Fonte: Autor. Pequenos acabamentos são realizados em toda

Fonte: Autor.

Pequenos acabamentos são realizados em toda borda da moldeira, inicialmente com fresa Maxicut e depois com tiras de lixa. Ao final do acabamento e polimento, temos as moldeiras individuais prontas para realização da moldagem funcional (Figura 35).

Figura 35. Aspecto da moldeira após acabamento e polimento

da moldagem funcional (Figura 35). Figura 35. Aspecto da moldeira após acabamento e polimento Fonte: Autor.

Fonte: Autor.

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

MOLDAGEM FUNCIONAL │ UNIDADE III As moldeiras devem possuir cabos que facilitem sua manipulação durante os

As moldeiras devem possuir cabos que facilitem sua manipulação durante os procedimentos de moldagem e funcionem como instrumento que permite

aferir o grau de retenção e estabilidade que se consegue durante a moldagem.

Por isso, precisam ter tamanho adequado e estar corretamente posicionados,

devem possuir o tamanho aproximado dos dentes artificiais, com cerca de 10

mm de altura.

CAPÍTULO 2

Moldagem funcional

Introdução

A moldagem funcional é o ato de moldar somente a área que será recoberta pela prótese com um material moldador fluido e em pequena quantidade, que não comprime (ou comprime pouco) os tecidos, utilizando uma moldeira individual (PRISCO; MARCHINI, 2002). É uma moldagem de trabalho que visa, de forma definitiva, determinar a verdadeira área de assentamento da prótese, bem como toda área periférica da mesma, a qual, em harmonia com as estruturas vizinhas não será deslocada por elas durante as diversas atividades executadas pelas estruturas maxilofaciais (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

As finalidades da moldagem funcional são:

1. Extensão: a base da dentadura deve cobrir toda a área chapeável possível. A retenção depende da extensão dessa área.

2. Delimitação: todos os músculos e freios devem ser aliviados e o selado periférico perfeitamente definido.

3. Compressão: os tecidos devem ser colocados em posição correta mediante compressão adequada para resistir às cargas mastigatórias.

4. Alívios: certas regiões não podem ser comprimidas e, por isso, devem ser aliviadas. Exemplos: cristas ósseas afiladas, rebordos excessivamente resilientes, tórus, forame incisivo.

5. Deve apresentar retenção, estabilidade e suporte.

6. Apresentar uniformidade no assentamento e na espessura das bordas.

As Próteses Totais precisam ter um ajuste preciso para permanecer em posição e assentar nos tecidos em repouso sem pressão. A mucosa oral desempenha um papel crítico na estabilidade das dentaduras e não pode ser sobre carregada, pois qualquer força que deforma a mucosa conduz à atrofia, sendo fator crítico a duração da deformação. A moldagem deve ser realizada de forma passiva, sem deformações, aceitando discretos deslocamentos dos tecidos da periferia para obter o selado (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010).

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

As moldagens funcionais devem ser realizadas de maneira a proporcionar além de um molde correto da área chapeável, retenção, estabilidade, estética, suporte e preservação dos tecidos de suporte. Precisamos entender que (PRISCO; MARCHINI, 2002; ZARB, 2006; TELLES, 2010):

» Retenção é a resistência ao deslocamento de forças verticais que tendem a romper a união entre a base da dentadura e a fibromucosa. A retenção depende da coesão, adesão e pressão atmosférica.

» Estabilidade é a resistência ao deslocamento de forças de sentido horizontal. Depende fundamentalmente do contato com as vertentes do rebordo.

» Visa estética porque a moldagem do fundo de sulco determina a espessura da futura base de dentadura, e essa espessura deve ser tal que não altere o posicionamento dos músculos aí relacionados.

» Suporte é a capacidade que a dentadura terá de resistir à ação de forças intrusivas. O suporte depende da capacidade do osso e da mucosa para resistir às pressões e a forma de como o aparelho as transmita.

às pressões e a forma de como o aparelho as transmita. Você lembra o que é

Você lembra o que é coesão, adesão e pressão atmosférica?

Coesão é uma força de atração entre moléculas de um mesmo corpo. Quando você tem na mão uma Prótese Total, você tem um pedaço de acrílico com a forma do rebordo do paciente, que se mantém com essa forma porque as moléculas de resina acrílica estão interagindo entre elas com uma determinada força que as mantém unidas.

Adesão é uma força de atração entre moléculas de corpos diferentes. Pense agora no momento de instalação de uma das Próteses Totais, você vai levar a prótese à boca do paciente e a mesma vai se aproximar da fibromucosa do rebordo alveolar do individuo até que, de tão próxima, uma tende a grudar na outra. Este fenômeno físico é de grande importância no sucesso da confecção das Próteses Totais.

Outro meio físico importante, e que é preciso ser lembrado, é a ação da pressão atmosférica, porque quanto mais próximo estiver um corpo de outro, menos ar existirá entre eles, e o peso exercido pelo ar externo proporcionará a manutenção da posição dos mesmos.

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

Devemos considerar no ato da moldagem funcional a musculatura periférica:

1. Músculos que deslocam a prótese: masseter, mentuais, lábio inferior, pterigoideo interno, palatoglosso, estiloglosso e miloioideo.

2. Músculos que estabilizam a prótese: bucinador, orbicular dos lábios genioglosso, e músculos longitudinais, verticais e transversais da língua.

3. Outras estruturas que deslocam a prótese: rafe pterigomandibular e freios.

Materiais de moldagem

A moldagem funcional pode ser realizada utilizando-se qualquer dos materiais de moldagem, desde que o material a ser utilizado seja manipulado de acordo com as normas do fabricante e que também tenha sua indicação correta para o caso em questão (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Frank, em 1969, realizou um trabalho para verificar e mensurar as pressões produzidas durante uma moldagem funcional utilizando os seguintes materiais: alginato (mistura normal), alginato (mistura fina com 20% a mais de água), elastômero e pasta zincoenolica. O autor após o seu trabalho verificou que a entre todos os materiais o que apresentou melhores resultados foi a pasta zincoenolica não tirando, porém, a hipótese de se fazer a moldagem funcional com outro material desde que este também seja bem manipulado.

Tratando-se de materiais de moldagem todos dão bons resultados, sendo impossível indicar um superior. Daí o que é válido vem a ser a sua correta indicação e a maneira de como trabalhar com o material de escolha (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES,

2010).

Técnicas de moldagem funcional

Existe uma série imensa de moldagens funcionais para Próteses Totais. Um profissional especialista em Prótese Total deve aceitar e saber executar os trabalhos sob diferentes concepções básicas de moldagem, só assim é que conseguiremos resolver todos os casos clínicos e pensarmos na preservação do rebordo alveolar pelo maior tempo possível visto que a tendência à reabsorção é relativamente rápida (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

A moldagem funcional da maxila e da mandíbula pode ser dividida em:

Moldagem com boca fechada

Moldagem realizada por meio do movimento dos lábios, das bochechas e da língua, ou por meio de sucção e deglutição. Características necessárias:

» moldeiras individuais superior e inferior sem cabo;

» planos de cera determinados sobre as moldeiras individuais;

» na parte anterior dos planos de cera superior e inferior, há um orifício que permite os movimentos da língua.

Para realizarmos a moldagem, manipulamos a pasta zincoenólica para ambos os arcos e preenchemos as moldeiras superior e inferior. Levamos em seguida as moldeiras

à boca e com a própria força de oclusão, moldamos os rebordos superior e inferior,

simultaneamente. Aguardamos alguns minutos nessa posição de oclusão, porém, com o

material ainda consistente pedimos ao paciente para movimentar os lábios e bochechas,

e assim é realizada a moldagem funcional (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES,

2010).

Esse procedimento de moldagem, segundo Tamaki (1983), leva vantagem sobre a técnica de boca aberta no que concerne à manutenção da oclusão.

Moldagem com boca aberta

a. Compressiva

Consiste na técnica de moldagem realizada por meio de uma ação compressiva, feita geralmente por meio do material de moldagem godiva. As indicações de moldagem funcional por esta técnica são rebordo e mucosa normal, ou rebordo reabsorvido e mucosa normal (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

b. Sem compressão

Evidentemente não há ausência total de compressão, mas sim uma compressão mínima, por meio do próprio material de moldagem, no caso, a pasta zincoenólica. As indicações desta técnica de moldagem funcional são rebordo de qualquer forma e mucosa aderente (lisa e dura), rebordo de qualquer forma e mucosa flácida generalizada, rebordo em lâmina, paralelo e alto, rebordo que apresenta zona de alívios (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

c. Mista

É

fundamentais.

aquela

em

que

dois

ou

mais

materiais

diferentes

são

usados

como

A moldagem mista tem por objetivo aproveitar as vantagens dos materiais elásticos e anelásticos, a fim de conseguir o máximo de retenção na moldagem. As associações de materiais comuns são obtidas por combinações de godiva e pasta zincoenólica ou pasta zincoenólica e alginato. Esta técnica de moldagem funcional é indicada em casos de rebordo com forma irregular, rebordo estrangulado ou retentivo, rebordo de qualquer forma e mucosa fibrosada móvel (cordão flácido), e quando não conseguirmos bons resultados com a moldagem simples (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Moldagem funcional

O posicionamento do paciente e do profissional é igual ao que descrevemos para a moldagem preliminar.

Foi visto anteriormente as áreas de suporte do rebordo superior. Levando em consideração os acidentes anatômicos e as áreas que serão cobertas pela prótese, foi confeccionada uma moldeira individual. É possível, contudo, estabelecer com precisão a área de suporte de maneira que devemos desgastar a moldeira, após a observação visual da interferência da borda com os elementos paraprotéticos (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Ajuste da moldeira individual

Para o ajuste da moldeira individual superior à boca do paciente, precisamos do seguinte material:

» peça de mão reta;

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

» disco de carburundum montado no mandril;

» fresa maxicut;

» lápis cópia ou lapiseira.

Uma vez colocada a moldeira na boca do paciente verificamos inicialmente a sua adaptação geral. Em seguida, passaremos a delimitar com um lápis copia ou lapiseira as regiões de freios e bridas, que serão as primeiras a serem aliviadas. Os alívios de freios e bridas poderão ser feitos com uma fresa maxicut ou com um disco de carburundum (Figura 36). Na realização desses alívios as bordas da moldeira devem contornar toda a inserção de maneira que o alívio seja realizado sem que se perca a área que deve ser coberta pela moldeira (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 36. Prova da moldeira individual na boca do paciente. Constatou-se a necessidade de alivio do freio labial superior (à esquerda), a região foi demarcada (centro) e o desgaste foi realizado com disco de carburundum (à direita).

foi realizado com disco de carburundum (à direita). Fonte: Autor. O passo seguinte é o ajuste

Fonte: Autor.

O passo seguinte é o ajuste da borda anterior da moldeira. Apoiamos o dedo médio da mão esquerda no centro da moldeira, imobilizando-a e com o dedo indicador e polegar da mão direita, puxando os lábios, verificamos se a fibromucosa desloca a moldeira ou não (Figura 37) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 37. Prova da moldeira superior, tracionando a musculatura para verificar se não há sobre extensões.

37. Prova da moldeira superior, tracionando a musculatura para verificar se não há sobre extensões. Fonte:

Fonte: Autor.

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

Uma vez que haja interferência, removemos a moldeira da boca, passamos na água corrente para lavar e secamos a seguir. Com fresa maxicut desgastamos a borda da moldeira, e em seguida levamos a moldeira novamente à boca. Repetimos a mesma operação para verificar se o desgaste foi suficiente. Caso haja ainda interferência desgastamos mais, até as inserções ficarem livres (Figura 38) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 38. Ajuste da moldeira superior com fresa maxicut.

Figura 38. Ajuste da moldeira superior com fresa maxicut. Fonte: Autor. Agora vamos ajustar o espaço

Fonte: Autor.

Agora vamos ajustar o espaço retrozigomático, atingindo e contornando a tuberosidade, penetrando no sulco pterigomaxilar, por distal da tuberosidade. Essa área logo após a tuberosidade é difícil de ajustar, porque o ramo ascendente a modifica em uma abertura bucal muito ampla. Portanto, deve-se realizar o ajuste com uma menor abertura bucal possível (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Na região posterior deixamos o comprimento da moldeira exatamente no limite dos palatos duro e mole. Fazemos este ajuste demarcando inicialmente com um lápis cópia o limite entre ambos os palatos diretamente na boca do paciente. A seguir, colocamos a moldeira em posição e a linha demarcada é transferida para a mesma. Removemos a moldeira e desgastamos a porção que está sobre estendida (Figura 39) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 39. Desgaste da região posterior da moldeira que estava sobre estendida.

2010; TELLES, 2010). Figura 39. Desgaste da região posterior da moldeira que estava sobre estendida. Fonte:

Fonte: Autor.

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

A linha de vibração (linha do Ah!) não deve ser confundida com a união entre palato

duro e palato mole, pois sempre está em palato mole. Como não é linha bem definida melhor chamá-la de área de vibração e sua forma e situação variam segundo a forma do palato (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Devemos considerar uma moldeira individual de resina com o ajuste terminado quando não apresentar dificuldade na colocação e remoção da boca, não causar dores na colocação e uma vez adaptada à boca, não interferir nos movimentos leves dos lábios e das bochechas (TAMAKI, 1983).

No ajuste da moldeira individual inferior, o material de que necessitamos é o mesmo utilizado para ajuste da moldeira individual superior. Levamos a moldeira à boca do paciente e fixamos no lugar com os dedos indicador e médio da mão esquerda, colocados na região de pré-molares. Após verificarmos sua adaptação com o dedo indicador e polegar da mão direita fazemos uma ligeira tração dos lábios para cima

a fim de verificar-se a interferência do freio. Caso esteja interferindo, marcamos com um lápis o local exato e procedemos ao desgaste fora da boca (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

A seguir, tracionamos bochecha do lado esquerdo para cima a fim de examinar-se a

região de inserção muscular lateral que ali repousa. Depois de ajustado o lado esquerdo, passaremos ao lado oposto (Figura 40) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 40. Prova da moldeira individual inferior, tracionando a musculatura para verificar se não há sobre extensões visíveis.

para verificar se não há sobre extensões visíveis. Fonte: Autor. Realizamos o ajuste do freio lingual,

Fonte: Autor.

Realizamos o ajuste do freio lingual, pedindo ao paciente que coloque a língua ligeiramente para cima, caso o recorte do freio esteja alto a moldeira se deslocará (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

Uma vez aliviados os freios passaremos ao ajuste da porção vestibular da moldeira. Não estender a moldeira além da linha oblíqua externa para não afetar o Músculo Bucinador

e assim manter um selado correto. O ajuste acompanha, portanto, a parte externa da

linha oblíqua externa, passando a seguir por distal da papila piriforme, onde há atuação do Masseter, avança pela região disto-lingual e penetra na fossa retromiloidea (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

O ajuste da moldeira na região lingual é feita em duas etapas. Na primeira fase vamos ajustar a porção da moldeira que entra em contato direto com o assoalho da boca. Pede-se então que o paciente leve a língua para o lado oposto que esta se ajustando para que exista dessa forma ação do Músculo Miloióideo e, caso a moldeira se eleve, está constatada a interferência e devemos remover o excesso. Na outra fase pede-se ao paciente que movimente a língua para fora e para frente, havendo nesse momento elevação do Genioglosso e também do assoalho da boca. Verifica-se a presença da interferência e, caso exista, remove-se o excesso da moldeira. Quando o paciente movimentar a língua para fora, na porção distal da moldeira devemos observar a ação do músculo palatofaríngeo e palatoglosso (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES,

2010).

Uma vez terminado o ajuste checamos novamente a moldeira e esta não deve apresentar nenhuma interferência nos movimentos normais do lábio, das bochechas e da língua (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Moldagem de borda

Após o ajuste da moldeira individual, realizamos a moldagem de borda que é usada para dar extensão e espessura às vertentes e se obter retenções por meio do selado

periférico que corresponde ao contato das bordas da prótese com os tecidos subjacentes

e adjacentes para evitar a passagem do ar e outras substâncias (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

São utilizados neste procedimento os seguintes materiais:

» godiva de baixa fusão;

» lamparina manual do tipo hanau;

» lamparina a álcool;

» buril de Lecron.

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

A técnica em si tanto para a maxila quanto para a mandíbula seguem a mesma sequência. Devemos colocar uma porção de godiva plastificada em uma porção da moldeira, flambamos a godiva (Figura 41), esperamos esfriar um pouco, levamos a boca e realizamos os movimentos musculares (os mesmos movimentos que realizamos no ajuste da moldeira) na região que está sendo moldada (Figura 42) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 41. Godiva de baixa fusão aquecida e adaptada à borda da moldeira em pequenos trechos.

e adaptada à borda da moldeira em pequenos trechos. Fonte: Autor. Figura 42. Moldeira levada à

Fonte: Autor.

Figura 42. Moldeira levada à boca do paciente (à esquerda) e realização dos movimentos funcionais (à direita).

e realização dos movimentos funcionais (à direita). Fonte: Autor. Após o endurecimento da godiva, a moldeira

Fonte: Autor.

Após o endurecimento da godiva, a moldeira é retirada, lavada e seca. A borda da moldeira é examinada e se ela estiver com a borda fina (em forma de lâmina de faca) significa que a quantidade de material utilizado foi insuficiente, deixando de moldar adequadamente o fundo de sulco. Se, por outro lado, as bordas apresentarem-se rugosas significa também que a operação não foi corretamente realizada, pois o material de moldagem não apresentava um grau de plasticidade desejável. Algumas vezes, em virtude da moldeira estar sobre estendida, pode surgir no molde o aparecimento da moldeira e, devemos nesse caso, remover a godiva e desgastar mais um pouco a

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

moldeira eliminando o excesso da mesma. Outra falha que pode ocorrer é a godiva estar brilhante ao invés de fosca, isto significa que o material foi insuficiente não chegando a moldar ou que a moldeira foi removida antes que a godiva endurecesse completamente (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Em todos os casos de falha da moldagem de borda devemos antes de prosseguir o trabalho, refazer a parte que ficou moldada incorretamente (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

A espessura da borda do molde ou da moldeira pode variar conforme a região observada

e em função do tempo em que o paciente está desdentado, porém, o selado periférico só

é obtido, por meio de uma largura espessura e extensão que preencha o fundo de sulco de modo que o vácuo parcial atua apenas no momento em que a prótese é submetida a forças horizontais.

Contudo, é preciso ter em mente que quanto mais íntimo o contato entre a prótese e a mucosa, por meio de um selado correto, maior será a retenção. Colocar as bordas da moldagem além das inserções musculares pode deslocar a futura prótese (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

É muito importante que as bordas da prótese tenham extensão adequada (Figura 43), entretanto, o limite posterior e o selado palatino nas Próteses Totais superiores constituem um aspecto dos mais importantes, pois se localiza sobre uma zona que se movimenta em vários graus. É um bordo específico e sua deficiência causa perda de retenção (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 43. Moldagens de borda superior (à esquerda) e inferior (centro e à direita) finalizadas.

(à esquerda) e inferior (centro e à direita) finalizadas. Fonte: Autor. As finalidades do selado palatino

Fonte: Autor.

As finalidades do selado palatino posterior são (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES,

2010):

» colaborar e completar o selado periférico, pois sob ação de torque mantem o contato dos tecidos moles com a borda da prótese. Se o contato for com os tecidos duros haverá ruptura do selado sob forças de torsão;

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

» ajudar a compensar as alterações dimensionais da resina na polimerização;

» impedir a penetração de alimento;

» reduzir a tendência a náusea por meio de firme contato;

» fornecer maior resistência pela zona espessa;

» tornar a borda distal menos percebida pela língua.

Para que essa região seja corretamente moldada, pede-se ao paciente que realize sucção

ou deglutição no ato da moldagem de borda para que assim a ação muscular aí envolvida

exerça sobre o material a perfeita adaptação (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES,

2010).

Moldagem funcional propriamente dita

Após ter sido realizada a moldagem de borda, a moldeira é lavada e secada. Quantidade suficiente do material moldador é proporcionada (essa quantidade varia conforme o caso) seguindo as orientações do fabricante, principalmente no que se ao tempo de espatulação. O material espatulado é colocado no interior da moldeira, distribuído homogeneamente, operação essa denominada carregamento (Figura 44). Após essa fase, o conjunto está em condições de ser levado à boca do paciente. A fase seguinte denomina-se introdução da moldeira (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 44. Material espatulado sendo carregado na moldeira (à esquerda) e após o carregamento finalizado (à direita). Deve-se atentar quanto ao uso de elastômeros para a moldagem funcional, pois estes necessitam da aplicação de adesivo próprio na moldeira antes da colocação do material de moldagem.

na moldeira antes da colocação do material de moldagem. Fonte: Autor. A introdução da moldeira é

Fonte: Autor.

A introdução da moldeira é feita de forma idêntica à utilizada para a moldagem

preliminar. Recomenda-se antes dessa fase passar uma camada de vaselina sólida nos lábios do paciente a fim de evitar a adesão do material de moldagem aos tecidos moles. Antes da introdução da moldeira, também é recomendado lavar a boca do paciente com

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

água evitando a presença de numerosas bolhas, em consequência da saliva mucosa do paciente (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Após a introdução da moldeira, é realizada a sua centralização passando o profissional para o lado e atrás da cadeira de operações, executando compressão leve e contínua contra o centro da moldeira, utilizando os dedos indicadores e médios de ambas as mãos. Após a compressão, a moldeira deverá permanecer estável enquanto que o profissional executa movimentos funcionais, da mesma maneira que se fez por ocasião do ajuste da moldeira e da moldagem de borda (Figura 45) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 45. Execução dos movimentos funcionais durante a moldagem do arco superior.

movimentos funcionais durante a moldagem do arco superior. Fonte: Autor. Ao fim desta etapa, o profissional

Fonte: Autor.

Ao fim desta etapa, o profissional mantém a moldeira estável até a presa final do material. O passo seguinte consiste na quebra do vedamento periférico, elevando-se o lábio do paciente e permitindo dessa forma a entrada de ar entre a base e a fibromucosa, facilitando a remoção do molde da boca do paciente (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Uma vez removido o molde da boca do paciente, este é lavado em água corrente e seco. A ausência de material em determinadas áreas (aparecendo à moldeira) evidencia uma compressão exagerada, que poderá conforme a região e sua extensão inutilizar o molde. Outras vezes observam-se bolhas de ar que, se forem pequenas, poderão ser corrigidas utilizando-se cera corretiva. Uma vez feito o exame do molde e constatado a sua perfeição ou realizada as correções possíveis (Figura 46) este é levado novamente em posição na boca e procede-se aos testes de retenção e estabilidade (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

MOLDAGEM FUNCIONAL UNIDADE III

Figura 46. Molde obtido por meio da moldagem funcional (à esquerda) e após o recorte da região posterior (à direita). Observar a adequada compressão e contorno das bordas.

Observar a adequada compressão e contorno das bordas. Fonte: Autor. Uma vez realizado todos os testes,

Fonte: Autor.

Uma vez realizado todos os testes, o molde é removido da boca, lavado e seco estando pronto para o vazamento do gesso que deve ser realizado com gesso pedra melhorado

e com dicagem, para preservação das bordas do molde (Figura 47) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 47. Molde com dicagem confeccionada em cera e pronto para o vazamento do gesso.

confeccionada em cera e pronto para o vazamento do gesso. Fonte: Autor. Após a moldagem de

Fonte: Autor.

Após a moldagem de borda, a moldeira é lavada e secada. Uma quantidade suficiente de material de moldagem é proporcionado, espatulado e carregado na moldeira, o conjunto é levado à boca do paciente realizando-se a introdução da moldeira de maneira idêntica aquela utilizada para a moldagem preliminar. A moldeira é centralizada e é realizado

o aprofundamento ou compressão. Após o aprofundamento ou compressão a moldeira

deverá permanecer estável por alguns segundos e, em seguida, utilizando o dedo indicador, médio e polegar de uma mão é feita a movimentação do lábio e bochecha do paciente. Esses movimentos são realizados tanto para o lado direito quanto para o lado esquerdo, e é pedido ao paciente para executar movimentos com a língua (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Os movimentos de lábio, bochecha e língua deverão ser executados constantemente, enquanto o material não alcançou a sua presa final, tomando-se sempre o cuidado a fim de evitar a movimentação da moldeira. Após a presa final, o molde é removido da boca, lavado, seco e examinado. Uma vez feito o exame do molde e este tendo sido

UNIDADE III MOLDAGEM FUNCIONAL

aprovado, voltamos o molde novamente à boca do paciente e realizamos os testes de retenção e estabilidade do mesmo. Como a área de suporte da mandíbula é bem inferior a do maxilar, a retenção que o molde pode oferecer é por vezes precárias. Entretanto, o mesmo deverá apresentar estabilidade (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Realizados os testes, o molde é removido da boca do paciente, lavado, secado e procede- se ao vazamento do molde que deve ser feito com gesso pedra melhorado e com dicagem (Figura 48) (ZARB, 2006; TURANO, 2010; TELLES, 2010).

Figura 48. Molde com dicagem em cera e pronto para o vazamento do gesso.

com dicagem em cera e pronto para o vazamento do gesso. Fonte: Autor. O gesso manipulado

Fonte: Autor.

O gesso manipulado de acordo com as recomendações do fabricante é vertido sobre os moldes, sob vibração e após a presa do gesso, os modelos são separados dos moldes e recortados, regularizando as laterais e deixando a base do modelo plana, resultando em modelos funcionais prontos para a elaboração das bases de prova (Figura 49).

Figura 49. Modelos funcionais obtidos por meio das moldagens funcionais.

das bases de prova (Figura 49). Figura 49. Modelos funcionais obtidos por meio das moldagens funcionais.

Fonte: Autor

PLANOS DE ORIENTAÇÃO

UNIDADE IV

CAPÍTULO 1

Bases de prova

Introdução

Além de possuir um conhecimento profundo das características biotipológicas que determinam a estética e as relações intermaxilares, o profissional necessita de um meio adequado para registrá-las e transferi-las ao arranjo dos dentes artificiais das futuras próteses (TELLES, 2010).

O melhor meio para isso é com o uso de planos de orientação, feitos em cera, ancorados em bases de prova. Os planos serão ajustados de acordo com as características biotipológicas do indivíduo, para simular a presença dos dentes artificiais, dando previsibilidade ao resultado final do trabalho (TELLES, 2010).

Pode-se dizer que esta fase equivale à confecção de um projeto arquitetônico ou de engenharia. Os planos de cera ajustados e relacionados na boca vão orientar todos os passos de confecção das Próteses Totais a partir de então, funcionando como um verdadeiroprojeto,quaseumprotótipo,poissuapresençanabocapromovearecuperação de parte significativa das características estéticas perdidas. Essa recuperação deve ser atentamente observada, avaliada e, se necessário, modificada (TELLES, 2010).

Bases de prova

São bases provisórias confeccionadas sobre os modelos funcionais, com o objetivo de estabelecer e manter a altura em oclusão, registrar as relações intermaxilares e transferi- las para o articulador e determinar o padrão estético das próteses terminadas. Por essa razão, as bases de prova devem ser rígidas, estáveis, retentivas e bem adaptadas ao rebordo residual. São efetivamente utilizadas em diferentes trabalhos, tanto clínicos quanto laboratoriais (Figura 50) (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

UNIDADE IV PLANOS DE ORIENTAÇÃO

Figura 50. Bases de prova superior (à esquerda) e inferior (à direita) adaptadas nos respectivos modelos funcionais.

(à direita) adaptadas nos respectivos modelos funcionais. Fonte: Autor. “A imperfeição mais comum na arte de
(à direita) adaptadas nos respectivos modelos funcionais. Fonte: Autor. “A imperfeição mais comum na arte de

Fonte: Autor.

“A imperfeição mais comum na arte de confecção das dentaduras é evidente nas bases de prova, usadas para o registro das relações maxilomandibulares.”(HOUSE M. M. Art, a fundamental in denture prosthesis. J Am Dent Ass. 24(3):406-22, Mar. 1937)

Contudo, apesar de sua indiscutível importância, as bases de prova tem constituído um procedimento subestimado e não devidamente apreciado pelos Cirurgiões-Dentistas na confecção das Próteses Totais. As prováveis razões pelo desinteresse quase geral por parte dos profissionais e a utilização de bases de prova precárias seriam devido ao pouco conhecimento a respeito dos requisitos indispensáveis a uma base de prova satisfatória, ao pouco interesse atribuído às mesmas na literatura odontológica e à pouca ênfase, quanto à sua importância, nas instituições de ensino odontológico (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

Existe uma tendência em se restringir as condições de diagnóstico somente ao período de exame clinico, antes do inicio do tratamento e que muitos Cirurgiões-Dentistas conscientes fazem um detalhado exame clínico complementado por radiografias e modelos de estudo da boca desdentada e acreditam mesmo haver preenchido todos os requisitos para um tratamento adequado. Verdadeiramente, o cirurgião-dentista aprende mais a respeito do paciente à medida que o tratamento vai sendo desenvolvido, porque cada sessão e procedimento é em parte diagnóstico, uma vez que durante o tratamento reavalia-se continuamente o diagnóstico e quando necessário modifica-se o plano de tratamento. As bases de prova nos auxiliam nesta contínua reavaliação do diagnóstico e plano de tratamento (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

O que ocorre infelizmente é que o cirurgião-dentista vê as bases de prova como um procedimento de laboratório apenas e que não requer grande habilidade ou julgamento, por outro lado, o técnico de laboratório vê as bases de prova como uma tarefa da qual ele deve procurar se desincumbir sem necessidade de entender os motivos. Como resultado da indiferença do cirurgião-dentista por um lado e da falta de informação do

PLANOS DE ORIENTAÇÃO UNIDADE IV

técnico, resultam bases de prova inadequadas a um trabalho aceitável (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

Em suma, os objetivos primários das bases de prova seriam (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010):

» Permitir ao profissional testar a fidelidade das moldagens: se a base de prova estiver bem adaptada à área chapeável do paciente, significa que essa base foi bem confeccionada sobre o modelo funcional, réplica bastante fiel dessa área chapeável e que, consequentemente, este modelo foi obtido a partir de um molde também preciso dessa área.

» Permitir a determinação da Dimensão Vertical: as bases de prova influem, por meio da forma, posição e altura dos seus arcos de articulação, no suporte para os lábios e bochechas e no espaço destinado a acomodação da língua de maneira confortável. A expressão facial, a função fonética, o conforto respiratório e estético geral também podem ser previstos por meio das bases de prova.

» Permitir a determinação e o registro da Relação Central.

» Possibilitar sua transferência com arco facial e a montagem dos respectivos modelos em articulador ajustável.

» Possibilitar a montagem dos dentes artificiais e as provas clínicas.

» Permitir, após a fase de escultura definitiva, que as mesmas desempenhem função de verdadeiras matrizes das futuras Próteses Totais.

As bases de prova também devem preencher alguns requisitos, tais como (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010):

» suas bordas devem ter espessura e forma adequadas à futura Prótese Total (Figura 51);

» sua adaptação à área de suporte deve ser idêntica à da futura Prótese Total;

» devem ser confeccionadas com materiais resistentes, dimensionalmente estáveis, econômicos, de execução fácil e rápida;

» devem apresentar retenção e estabilidade como se fossem a Prótese Total terminada.

UNIDADE IV PLANOS DE ORIENTAÇÃO

Figura 51. Espessura e forma adequada das bordas da base de prova (à esquerda) e adaptação aos tecidos de suporte (à direita).

esquerda) e adaptação aos tecidos de suporte (à direita). Fonte: Autor. São constituídas pela base propriamente

Fonte: Autor.

São constituídas pela base propriamente dita, que é a parte que recobre as áreas teciduais de suporte e pelo plano de cera que é a parte representativa do rebordo alveolar ausente (Figura 52).

Figura 53. Partes constituinte das bases de prova superior (à esquerda) e inferior (à direita).

de prova superior (à esquerda) e inferior (à direita). Fonte: Autor. Os materiais utilizados quando da

Fonte: Autor.

Os materiais utilizados quando da confecção das bases propriamente ditas são:

» Resina acrílica: material polimérico a base de poli (metil metacrilato). Apresenta as vantagens de ajuste perfeito na boca e maior resistência ao impacto, porém, seu custo é relativamente caro quando comparado aos materiais seguintes.

» Placa-base: material termoplástico de composição resinosa. Suas vantagens são simplicidade na confecção e baixo custo, entretanto, sofre deformação, é friável e apresenta uma adaptação imperfeita ao modelo e à boca do paciente.

» Placa de acetato: base plástica confeccionada com o auxílio de termoplastificadoras a vácuo. É vantajoso quanto à simplicidade na confecção e baixo custo (material), mas sofre deformação, sua adaptação é imperfeita (técnica) e há um custo relativamente alto do aparelho.

PLANOS DE ORIENTAÇÃO UNIDADE IV

Ainda, são confeccionadas de modo semelhante às moldeiras individuais, todavia, sem a presença do cabo.

O rolete de cera é uma muralha de cera adaptada à base de prova, onde se registra os Planos de Orientação, as Relações Intermaxilares de interesse protético e onde se realiza a montagem dos dentes artificiais. Tem por finalidade:

» determinar a forma do arco dental e limite vestibular;

» registrar os Planos de Orientação;

» registrar e garantir a Dimensão Vertical e Relação Cêntrica;

» demarcar as linhas de referência para seleção dos dentes;

» realizar a montagem dos dentes artificiais.

CAPÍTULO 2

Planos de orientação

Introdução

O conceito de “plano de oclusão” no indivíduo com dentição natural, surgiu da crença

de que as superfícies oclusais dos dentes inferiores encontrariam as superfícies oclusais dos dentes superiores segundo um plano horizontal. Tal crença é errônea, em primeiro lugar porque implicaria obrigatoriamente na consideração de que as superfícies oclusais seriam planas, o que é sabido que as mesmas são, na verdade, irregulares em virtude da presença dos planos inclinados representados pelas vertentes das cúspides;

em segundo lugar porque mesmo que fizéssemos abstração da presença de tais planos inclinados, poderíamos verificar que a superfície onde os dentes ocluem não é plana, mas sim curva (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

No indivíduo desdentado total “o plano de oclusão” natural desaparece com a perda dos dentes. Porém, não existe grande necessidade em se reencontrá-lo, pois o objetivo do tratamento para esses pacientes não é restaurar a boca exatamente como era originalmente, mas sim conseguir uma restauração funcional e esteticamente condizente com o estado atual do paciente (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

Hanau, em 1923, propôs o termo PLANO DE ORIENTAÇÃO por julgá-lo mais apropriado ao caso de paciente totalmente desdentados, visto que nesta situação não existem referências precisas quanto a situação original do “plano de oclusão” e, em virtude da necessidade de se utilizar um plano convencional para recuperar não a situação do tempo em que o paciente era desdentado, mas sim a situação atual que for mais adequada para ele. Logo, o Plano de Orientação representa uma referência inicial sujeita, portanto, à modificações de acordo com cada caso clinico especificamente (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

Este plano inicial nos permitirá estabelecer uma relação provisória entre os maxilares desdentados, representada por uma “superfície de oclusão” que após a montagem dos dentes artificiais virá a constituir o “plano de oclusão” nas Próteses Totais (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

O Plano de Orientação é estabelecido aceitando-se primeiramente que em uma boca

normal, com boa estética, ele passe na região anterior, cerca de 1 ou 2 mm abaixo do tubérculo ao lábio superior, estando este em repouso (Figura 54) e que seja paralelo ao

PLANOS DE ORIENTAÇÃO UNIDADE IV

lábio superior, estando este em repouso e que seja paralelo a linha bi-pupilar, aceitando- se também que, na região posterior, seja paralelo ao chamado Plano de Camper (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

Figura 54. Lábio em repouso. Observa-se que o rolete de cera está 1 mm abaixo do tubérculo do lábio superior.

de cera está 1 mm abaixo do tubérculo do lábio superior. Fonte: Autor. Linhas e planos

Fonte: Autor.

Linhas e planos de referência

São elementos anatômicos de referência que nos permitem estabelecer o Plano de Orientação. O objetivo principal é o de recuperar, com os contornos adequados do Plano de Orientação, a sustentação dos tecidos do terço inferior da face, perdida com as extrações dos dentes naturais (TELLES, 2010).

Assim temos (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010):

» Linha bi pupilar: é a linha imaginária que passa pelo centro de ambas as pupilas e que constitui uma linha de referência horizontal para a fase quando observada de frente.

» Linha aurícula-nasal: é a linha que vai da base do conduto auditivo externo até a base do nariz.

» Plano de Camper: é o plano antropométrico que se observa no crânio e que é formado pelas linhas que vão dos meatos auditivos (ponto Pórion), direito e esquerdo, até a espinha nasal anterior.

» Plano Protético: é considerado como sendo o plano determinado pelas linhas aurícula-nasal (direita e esquerda) e que constitui um excelente elemento de referência para o estabelecimento do “plano de oclusão”,

UNIDADE IV PLANOS DE ORIENTAÇÃO

uma vez que é aceito como sendo aproximadamente paralelo ao “plano de oclusão” natural. Logo, o Plano Protético é entendido como sendo uma projeção aproximada do Plano de Camper sobre a pele, visto que o Plano de Camper é considerado no crânio.

» Curvas de Compensação: Quando vistos de perfil, os arcos dentários normais parecem mostrar uma elevação dos 2 o e 3 o molares, o que lhes dá um aspecto curvo com concavidade superior, ou seja, uma curva ascendente anteroposterior a partir dos incisivos centrais até os 3 o molares. Tal curva é conhecida como Curva de Spee ou Curva Sagital, e sua função seria a de manter o arco dentário superior e inferior, em suas extremidades posteriores, bastante próximos durante os movimentos propulsivos da mandíbula. Ao analisar a Curva de Compensação em sentido transversal ou vestíbulo-lingual, foi observado que os longos eixos dos dentes, tanto superiores quanto inferiores, pareciam convergir para um centro comum o qual estaria situado aproximadamente 3 cm atrás da conjugação dos ossos próprios do nariz ou mesmo da glabela. Dessa maneira, as superfícies oclusais dos dentes estariam dispostas segundo uma curva no sentido vestíbulo-lingual, cuja concavidade estaria voltada para cima. Tal curva tornou-se aceita como Curva de Monson.

A importância da presença desses tipos de curva transversal ou vestíbulo-lingual é a de poder proporcionar uma aproximação dos setores posteriores dos arcos dentais quando

a

mandíbula realiza suas excursões laterais. No caso de indivíduos desdentados totais,

o

Plano de Orientação poderá ser estabelecido com forma plana ou curva, todavia, esse

Plano de Orientação sempre ficará inclinado, em sentido anteroposterior, quando a montagem dos modelos no articulador quando se utiliza o arco facial para transferência do mesmo (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

Determinação do plano de orientação

Os ajustes no Plano de Orientação superior obedecem, em sua maior parte, a parâmetros estéticos. Vale ressaltar que esse trabalho será desenvolvido na primeira dimensão da estética (TELLES, 2010).

Procedimentos

Clinicamente, para a determinação do Plano de Orientação inicial, precedemos as seguintes fases (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010):

PLANOS DE ORIENTAÇÃO UNIDADE IV

1. Região anteroposterior: o paciente deverá estar sentado na cadeira odontológica de modo que o plano protético fique posicionado horizontalmente, e vamos observar o lábio superior do paciente em duas situações: com a boca vazia e com a base de prova superior em posição na boca. A tarefa do Cirurgião-Dentista consiste em dar à superfície vestibular uma conformação que seja adequada para promover o suporte à musculatura e facilitar a colocação dos dentes artificiais. Em princípio, recomenda-se que procure se obter um ângulo de aproximadamente 90º entre a superfície de lábio superior e a base do nariz (Figura 55).

Figura 55. Verificação (à esquerda, maior do que 90°) e ajuste do suporte labial (à direita, formando 90° entre a base do nariz e a superfície do lábio superior).

entre a base do nariz e a superfície do lábio superior). Fonte: Autor. Quanto à altura

Fonte: Autor.

Quanto à altura que a base de prova deverá apresentar na região anterior, seguimos

o chamado Conceito Dentogênico, e a altura deverá ser de 2 mm para o caso de

pacientes jovens, 1 a 1,5 mm para pacientes de meia idade e ao nível ou um pouco mais acima do lábio superior para pacientes mais idosos. Obviamente, tais valores não são absolutos, pois essa altura poderá estar sujeita às ligeiras modificações de acordo com o critério clínico do Cirurgião-Dentista e em função das necessidades particulares de cada caso clínico.

O tipo de lábio (respectivamente arqueado, reto ou caído), pode determinar diferenças

no posicionamento e até na escolha do tamanho dos dentes artificiais. Em relação ao sexo, os homens apresentam em média 1,9 mm de exposição incisal e as mulheres 3,4 mm. Em pacientes idosos, o plano pode ficar um pouco mais alto, produzindo o desgaste natural dos dentes com a idade e acompanhando a flacidez do lábio, porém, nunca deve ficar acima do nível do lábio superior em repouso para que o suporte labial seja mantido.

Para a determinação do Plano de Orientação propriamente dito, primeiramente o cirurgião-dentista obterá paralelismo da superfície oclusal do rolete de cera com a linha bipupilar, para a região anterior do rolete. Inicialmente o rolete de cera é recortado na

UNIDADE IV PLANOS DE ORIENTAÇÃO

altura pré-determinada para o setor anterior, deixando-a perfeitamente lisa e com as bordas vestibulares e palatinas bem definidas. A seguir, a régua de Fox é introduzida na boca e apoiada sobre a superfície oclusal do rolete de cera nessa região anterior. Colocando uma régua sobre a linha bipupilar e observando o paciente de frente, o cirurgião-dentista poderá avaliar o grau de paralelismo entre as duas réguas (Figura 56).

Figura 56. Obtenção de paralelismo do rolete de cera na região anterior com a Linha bi-pupilar

do rolete de cera na região anterior com a Linha bi-pupilar Fonte: Autor. 2. Região posterior

Fonte: Autor.

2. Região posterior superior: o cirurgião-dentista procurará estabelecer o paralelismo entre a superfície oclusal do rolete de cera, no setor posterior, bilateralmente, e o Plano protético (Camper). Mantendo a Régua de Fox apoiada sobre os segmentos posteriores do rolete de cera, a segunda régua deverá ser colocada sobre a linha que vai da porção média do tragus até tangenciar a asa do nariz (linha aurículo-nasal) e avaliar o grau de paralelismo entre ambas, primeiramente de um lado da face de depois do outro (Figura 57) (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO,

2010).

Figura 57. Paralelismo na região posterior superior do rolete de cera com o Plano protético.

2010). Figura 57. Paralelismo na região posterior superior do rolete de cera com o Plano protético.

Fonte: Autor.

PLANOS DE ORIENTAÇÃO UNIDADE IV

Com o Plano de Orientação assim determinado, a base de prova superior é transferida com auxilio do arco facial ao articulador semiajustável para montagem do modelo funcional superior (Figura 58).

Figura 58. A base de prova foi fixada ao garfo, centralizado com a linha média do paciente, em seguida procedeu-se à tomada do arco facial (à esquerda) para montagem em articulador semiajustável (à direita).

para montagem em articulador semiajustável (à direita). Fonte: Autor. Nesta fase, são confeccionados entalhes na

Fonte: Autor.

Nesta fase, são confeccionados entalhes na base do modelo funcional para que seja possível a remontagem deste em articulador após a prensagem para ajuste oclusal (Figura 59).

Figura 59. Confecção de entalhes na base do modelo funcional (à esquerda) – estes entalhes devem ser expulsivos. Fita adesiva é colocada em volta da base do modelo, que é isolado com uma fina camada de vaselina sólida e o gesso depois de proporcionado e manipulado é colocado inicialmente nos entalhes (ao centro). Toda base do modelo é preenchida com gesso e este é unido à placa de montagem do articulador, finalizando assim, a montagem do modelo superior em articulador (à direita).

a montagem do modelo superior em articulador (à direita). Fonte: Autor. Ao término desta fase, passamos

Fonte: Autor.

Ao término desta fase, passamos a trabalhar com base de prova inferior, onde a altura inicial do arco de articulação inferior, na região anterior, deverá ser marcada ao nível da mucosa do lábio inferior ou cera de 1 mm abaixo da porção mais alta deste. No setor posterior, bilateralmente, a superfície articular do arco de cera deverá terminar ao nível do 1/3 médio da papila piriforme. Após estes pequenos ajustes, as bases de prova superior e inferior estão prontas para o início da etapa seguinte do trabalho que consiste

UNIDADE IV PLANOS DE ORIENTAÇÃO

na determinação da Dimensão Vertical e na personificação da curva de compensação (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010).

de compensação (ZARB, 2006; TELLES, 2010; TURANO, 2010). Embora pareça um pouco enfadonho, o ajuste do

Embora pareça um pouco enfadonho, o ajuste do rolete de cera para o Plano de Orientação é de suma importância para a estética final da prótese e também para o ajuste do rolete de cera inferior, como veremos a seguir. Portanto, especial atenção deve ser dada a este procedimento. Na dúvida, consulte o paciente ou um colega mais experiente. É muito mais fácil realizar correções neste momento do que em qualquer outro à frente.

Nem sempre a distância entre a incisal do Plano de Orientação e o tubérculo do lábio superior é de 1 mm como ressaltamos no texto. Há casos nos quais, devido à flacidez muscular, a distância pode variar. Nestas ocasiões, vale a experiência anterior e o senso estético do cirurgião-dentista.

DIMENSÃO

VERTICAL

CAPÍTULO 1

Importância

Introdução

UNIDADE V

Os ajustes no Plano de Orientação inferior estão essencialmente relacionados ao

restabelecimento da posição da mandíbula em relação à maxila dos planos vertical

e horizontal. Essa posição era mantida pela oclusão dos dentes naturais, enquanto

existiam contatos estáveis, do tipo cúspide fossa, simultâneos e bilaterais entre eles. A perda progressiva dos dentes e os eventuais desgastes e restaurações que estes possam ter sofrido, foram pouco a pouco alterando a relação postural original da mandíbula, levando o indivíduo a um processo contínuo de acomodação postural da mesma. Este processo, senão fisiológico, pode ser considerado natural (TELLES, 2010).

O sistema estomatognático é composto pelas seguintes estruturas: (1) sistema ósseo,

(2) sistema muscular, (3) sistema neurológico, (4) articulação temporomandibular direita, (5) articulação temporomandibular esquerda, e (6) oclusão dentária. Quando a harmonia funcional desse sistema é perdida, pelo comprometimento de uma ou mais de suas estruturas, cria-se a necessidade da busca de parâmetros funcionais nas demais estruturas para nortear os procedimentos reabilitadores (TELLES, 2010).

O objetivo alcançável não é o de restabelecer exatamente a posição mandibular original,

pois não haverá parâmetros suficientemente precisos para tal. Além disso, mesmo que

essa posição pudesse ser objetivamente estabelecida, as alterações ósseas que sucederam as perdas dentárias podem determinar dificuldades importantes para a execução da reabilitação na posição mandibular original. A partir desse ponto, assume-se que a posição mandibular na reabilitação oral de um indivíduo totalmente desdentado passa

a ser uma questão de conveniência protética, determinada por parâmetros estéticos ou funcionais (TELLES, 2010).

UNIDADE V DIMENSÃO VERTICAL

Thompson em 1946 estudou a Dimensão Vertical (DV) e constatou que ela se instala aos 3 meses de vida intrauterina e permanece imutável durante toda a vida. Para chegar a esta conclusão, o autor baseou seus estudos nas relações do crescimento e desenvolvimento da face. Para o autor, existe uma relação constante durante o crescimento das distâncias násio-subnásio, gônio e násio ao longo do desenvolvimento humano. Baseado nestas observações, ele emitiu os seguintes enunciados: (1) a DV é imutável durante toda a vida do individuo, (2) a DV instala-se no terceiro mês de vida intrauterina, e (3) a DV não depende da presença dos dentes. Destas três conclusões, a mais importante, do ponto de vista da Prótese Total, é aquela que diz que a DV não depende da presença dos dentes. Daí sua utilização no restabelecimento da altura facial dos pacientes totalmente desdentados (ABRÃO, 2008).

Estudos mais recentes demonstraram que a DV varia com o passar dos anos, mas esta variação ocorre em intervalo bastante prolongado. Por esse motivo ela continua sendo utilizada para restabelecer a altura da face dos pacientes totalmente desdentados (ABRÃO, 2008).

Como não existe ainda um consenso sobre quais seriam as melhores técnicas para atingir esses objetivos, torna-se necessária a associação de diversas técnicas para que o resultado obtido com uma técnica sirva de compensação para o erro inerente de outra técnica (TELLES, 2010).

É necessário que, quando as próteses forem realizadas para o paciente desdentado total, haja um posicionamento correto tanto no sentido horizontal quanto no vertical, criando assim, as condições ideais para que possam desempenhar todas as funções em harmonia com as demais partes do sistema mastigatório. Para manter o sistema mastigatório em harmonia, o cirurgião-dentista deve, ao tratar um paciente desdentado total, confeccionar Próteses Totais que forneçam um substituto adequado para os dentes perdidos. Para que essas próteses funcionem corretamente no sistema mastigatório, torna-se necessário que o profissional tenha conhecimentos anatômicos, fisiológicos, neurológicos e psicológicos. Para que essa meta seja obtida, é fundamental a determinação da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) associada a contatos oclusais estáveis com as articulações temporomandibulares e os músculos mastigatórios (COMPAGNONI, 2009).

Dimensão Vertical

Chama-se de Dimensão Vertical (DV) à altura do terço inferior da face ou a relação espacial da mandíbula em relação à maxila no plano vertical. No plano vertical, a

DIMENSÃO VERTICAL UNIDADE V

relação intermaxilar é expressa pelo grau de separação entre a maxila e a mandíbula sob condições específicas. Ela pode ser classificada em:

» Dimensão Vertical de Repouso (DVR);

» Dimensão Vertical de Oclusão (DVO).

Cabe conceituar que nessa altura inclui-se, além da altura determinada pelos contatos dentários, o espaço existente entre os dentes quando a mandíbula se encontra em posição de repouso, no qual o tônus muscular está em estado de equilíbrio, também chamado de Espaço Funcional Livre (EFL) (TELLES, 2010).

O entendimento dessa mecânica é essencial, pois as próteses serão confeccionadas

na relação vertical da mandíbula com a maxila, na qual os dentes se tocam (DVO),

relação que os articuladores conseguem reproduzir e que não inclui o EFL. Apesar de os

indivíduos possuírem uma boa tolerância de adaptação em relação a aumentos na DVO, grandes aumentos em relação à DVO das próteses que esses indivíduos já utilizam são clinicamente difíceis de serem administrados, portanto, só devem ser realizados pelos profissionais com formação especializada e em pacientes que possam ser continuamente acompanhado (TELLES, 2010).

O planejamento adequado de uma reabilitação protética não deve atribuir o

restabelecimento da DVO às próteses novas, no momento final do tratamento, sob

o risco de o paciente desenvolver uma forte rejeição a essas próteses, uma vez que o

período mínimo que o paciente necessita para se readaptar a uma DVO diferente é de 3

a 4 semanas (TELLES, 2010).

Por se tratar de um procedimento que faz parte do diagnóstico, o restabelecimento da DVO deve ser obtido de forma gradual e no inicio do tratamento. Tecnicamente, isso poderá ser feito de quatro maneiras (TELLES, 2010):

1. Com acréscimos de resina acrílica na superfície oclusal dos dentes artificiais de uma prótese que o paciente eventualmente faça uso.

2. Com o reposicionamento dos dentes sobre a base da prótese.

3. Com uma placa de mordida.

4. Com a confecção de próteses provisórias.

de mordida. 4. Com a confecção de próteses provisórias. Deve-se compreender que a DVO, pela sua

Deve-se compreender que a DVO, pela sua própria definição, sempre será menor do que a DVR. Portanto, ao entender-se a relação intermaxilar em seu plano vertical dentro de sua classificação fica claro que, entre a DVR e a DVO, sempre

UNIDADE V DIMENSÃO VERTICAL

deverá existir uma distância de separação. Essa distância corresponde ao EFL, ou seja: DVR – DVO = EFL.

O EFL, que pode ser entendido como o espaço interoclusal presente nos pacientes com dentes naturais, deve ser estabelecido nos pacientes desdentados totais (uni ou bimaxilates) quando da realização de uma Prótese Total. Além de isso ser uma necessidade fisiológica, é fundamental para o bom desempenho funcional da prótese (COMPAGNONI, 2009).

Uma redução do EFL, que representa uma DVO aumentada, quando confeccionada uma Prótese Total, fará com que ocorra toque entre os dentes quase que repetidamente, provocando alterações estéticas e funcionais, alterações na fonação e na deglutição, além de poder causar uma frequente sensação de fadiga muscular devido a um posicionamento incorreto do osso hioide. Problemas nas articulações temporomandibulares são frequentes quando há redução do EFL (COMPAGNONI, 2009).

Caso ocorra um aumento do EFL, que representa uma diminuição da DVO, além das alterações estéticas, tanto a fonética quanto a deglutição será afetada e, consequentemente, problemas nas articulações temporomandibulares também poderão estar presentes (COMPAGNONI, 2009).

O EFL, em média, é de 2 a 4 mm, pode apresentar valores inferiores a 2 mm ou mesmo superiores a 4 mm. Seu valor médio para trabalho é de 3 mm. Segundo Zarb (2006), pacientes com oclusão de Classe II tendem a ter um EFL maior, enquanto em pacientes com oclusão Classe III, a tendência é que ele seja menor (COMPAGNONI, 2009).

Como existe essa variabilidade no EFL, deve-se entender que, para cada indivíduo, a DVO é determinada por um mecanismo neuromuscular altamente preciso e coordenado. Vários fatores podem influenciar na determinação da DVO, sendo alguns momentâneos e outros com duração mais prolongada. A hipertonicidade muscular, o estresse e as disfunções temporomandibulares seriam alguns desses fatores (COMPAGNONI, 2009).

seriam alguns desses fatores (COMPAGNONI, 2009). Quais são as implicações, para o tratamento protético,

Quais são as implicações, para o tratamento protético, da determinação da DVO:

a. Em pacientes com a DVO correta?

b. Em pacientes com a DVO incorreta por aumento?

c. Em pacientes com a DVO incorreta por diminuição?

CAPÍTULO 2

Métodos para determinação da dimensão vertical

Introdução

Os principais métodos para determinar a DVO serão discutidos a seguir. Tais métodos são de fácil aplicação e, quando associados, produzem bons resultados clínicos, tanto do ponto de vista estético quanto funcional (TELLES, 2010).

É importante ressaltar que, por se tratar de uma conduta subjetiva e muitas vezes interpretativa, o profissional deve dominar mais de um método para obtenção da DVO e, sempre que julgar necessário, aplicá-los no mesmo paciente para que o resultado obtido com um método seja confirmado por outros (TELLES, 2010).

Método métrico

Estando o paciente sentado na cadeira odontológica, iniciam-se os procedimentos. O método métrico de Pleasure será utilizado inicialmente, estando o paciente com a base de prova superior em posição. Demarcam-se dois pontos pequenos, segundo a linha mediana facial, um em um ponto fixo (por exemplo, nariz) e outro no mento. Orienta- se que o paciente fique em posição ortostática, sem o apoio da cabeça e do tronco. A seguir, solicita-se ao paciente que articule diversas vezes o fonema /M/, molhe os lábios na sequência, faça uma deglutição e permaneça em repouso. Com auxílio de um paquímetro, mede-se a distância do ponto superior ao inferior, buscando, com isso, determinar a DVR (Figura 60) (COMPAGNONI, 2009).

Figura 60. Mensuração da distância do ponto superior ao inferior, buscando, com isso, determinar a DVR.

60. Mensuração da distância do ponto superior ao inferior, buscando, com isso, determinar a DVR. Fonte:

Fonte: Autor.

UNIDADE V DIMENSÃO VERTICAL

O procedimento é repetido várias vezes (três, no mínimo) e o valor encontrado a partir da

média das mensurações determinam a DV do paciente. Por exemplo, se o procedimento for realizado três vezes e se obtiver na primeira medida uma distância entre os pontos de 50 mm, na segunda medida 51 mm e na terceira medida 49 mm, a média das três medidas será: 50 + 51 + 49 = 150, que dividido por três, resultará em um valor de DVR de 50 mm (COMPAGNONI, 2009).

Como o EFL pode variar entre 2 e 4 mm e essa variabilidade permite trabalhar dentro de uma média de 3 mm, foi constado que a distância entre os dois pontos, que representa

a DVR é de 67 mm, e que essa mesma distância, quando o paciente ocluiu as bases

de prova era de 67 mm. Assim, deve-se fornecer ao paciente uma DVO de 64 mm. Aplicando a equação: DVR –EFL = DVO, exemplificando, tem-se: se a DVR = 67 mm, 67 – 3 = 64. Logo, DVO = 64 mm (COMPAGNONI, 2009).

O rolete de cera superior é isolado na superfície oclusal com uma fina camada de vaselina

sólida (Figura 61) e colocado na boca do paciente, o rolete de cera inferior é flambado

homogeneamente e levado à boca do paciente. Neste momento, solicita-se ao paciente que oclua os roletes de cera de modo que seja obtida a DVO previamente determinada (64 mm) (Figura 62). Este procedimento é realizado quantas vezes forem necessárias até se obter o valor determinado.

Figura 61. Passando vaselina na superfície oclusal do rolete de cera da base de prova superior.

oclusal do rolete de cera da base de prova superior. Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 62. Oclusão do rolete de cera superior e inferior para obtenção da DVO.

de imagens do autor. Figura 62. Oclusão do rolete de cera superior e inferior para obtenção

Fonte: Autor.

DIMENSÃO VERTICAL UNIDADE V

Ao final do procedimento, o profissional realiza com o paquímetro a medida da distância entre os dois pontos que serviram como referência para a determinação da DVR até o momento em que essa distância atinja o valor predeterminado. Assim, obtém-se a DVO pelo método métrico de Pleasure, que deve ser avaliado pelo método fonético de Silverman e pelo estético de Turner-Fox (COMPAGNONI, 2009).

Durante o procedimento da determinação da DVO, solicita-se ao paciente que realize, mantendo o contato oclusal dos roletes de cera, movimentos excêntricos da mandíbula (lateralidade e protrusão), assim, ao mesmo tempo em que se determina a DVO, o profissional também realiza a individualização da curva de compensação, que visa proporcionar à superfície oclusal dos roletes de cera as curvas compensatórias dos movimentos mandibulares excêntricos. A técnica apresentada consiste no método de Paterson modificado (COMPAGNONI, 2009).

no método de Paterson modificado (COMPAGNONI, 2009). Durante o amassamento promovido na cera para este

Durante o amassamento promovido na cera para este procedimento, esta vai sendo distribuída para a vestibular dos Planos de Orientação e deve ser cuidadosamente removida para não alterar a inclinação vestibular dos planos.

Método fonético

O método fonético para determinar a DVO foi introduzido por Silverman, em 1953.

Na verdade, trata-se de um método cujo objetivo é aferir a funcionalidade da DVO previamente estabelecida. O procedimento consiste em solicitar ao paciente que

pronuncie palavras com sons sibilantes, como “Mississipi” e “sessenta e seis”, enquanto se observa o movimento da mandíbula, formando um espaço interoclusal denominado espaço funcional de pronúncia (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010). Este espaço corresponder ao menor espaço necessário para articular as bases sem que estas

se contatem e, deve ser no mínimo, de 1 mm.

Por ser baseado em um parâmetro fisiológico, o espaço funcional de pronúncia é mais confiável como método de avaliação que o espaço funcional livre. Apesar de sua

eficiência, esse método só é particularmente útil para a checagem final da DVO, quando

os dentes artificiais já estiverem fixados sobre as bases de prova, uma vez que ainda na

fase de ajustes dos planos de orientação as avaliações fonéticas são dificultadas pelo volume dos mesmos (TELLES, 2010).

Quando colocados corretamente, os incisivos inferiores deveriam ser movidos para frente, em uma posição anterior quase diretamente sob e quase tocando os incisivos superiores. Se a distância é muito grande, significa que uma DVO pequena pode ter sido estabelecida. Se os dentes anteriores se tocam quando esses sons são feitos, a DV

UNIDADE V DIMENSÃO VERTICAL

provavelmente está muito grande. Assim, se os dentes se articulam durante a fala, a DV provavelmente está aumentada (ZARB, 2006).

Método estético

Esse método baseia-se na reconstituição facial para determinação da DVO. O ponto básico de referência para o estabelecimento dessa reconstituição é a obtenção da harmonia do terço inferior da face com as demais partes do rosto. Apesar de ser um método bastante eficiente, depende da sensibilidade e da experiência do profissional para apresentar bons resultados (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

O estabelecimento correto da DVO é particularmente importante no posicionamento adequado dos músculos orbiculares e associados. Normalmente, o tônus da pele da face deve ser o mesmo em todas as regiões (Figura 63). Se o paciente é desprovido de uma DVO adequada, o colapso muscular estará presente, não importando o quão artístico for o arranjo dos dentes, resultando nas mudanças de aparência características do envelhecimento por edentulismo. Por outro lado, uma DVO excessivamente alta, no esforço para eliminar as linhas de idade e melhorar a aparência do paciente, resulta sempre em efeito oposto, piorando, além da estética, as funções musculares de fala e mastigação (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Alterações na DVO podem ser percebidas também no perfil do paciente ao ponto de modificar sua classificação. Esta é uma referência estética importante, pois é facilmente perceptível, tanto pelo profissional quando pelo leigo (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Figura 63. Avaliação da DVO em relação ao tônus da pele e da face, e contorno dos lábios.

2010). Figura 63. Avaliação da DVO em relação ao tônus da pele e da face, e

Fonte: Autor.

DIMENSÃO VERTICAL UNIDADE V

Uma vez estabelecida a DVO, determinam-se as linhas de referência (linha do sorriso, linhas das comissuras labiais e linha mediana) para seleção dos dentes artificiais e registra-se a Relação Cêntrica do paciente (COMPAGNONI, 2009).

a Relação Cêntrica do paciente (COMPAGNONI, 2009). Um dos erros mais comuns que ocorrem durante a

Um dos erros mais comuns que ocorrem durante a determinação da DVO é

quando o paciente oclui sobre o rolete de cera inferior. Caso o rolete de cera inferior não esteja amolecido homogeneamente, o paciente pode efetuar uma mordida desbalanceada, fazendo com que a parte mais amolecida da cera sofra a redução do rolete, enquanto a parte mais rígida não acompanha proporcionalmente essa diminuição. Isto ocorrendo, o profissional pode chegar

ao valor desejado da DVO, mas com desnível de posicionamento condilar.

Os movimentos excêntricos devem ser realizados apenas com os roletes de cera em contato. Não pode haver contato entre a resina acrílica das bases de prova

superior e inferior, pois a personalização dos planos não seria feita corretamente.

O paciente deve ocluir em Relação Cêntrica, e a partir dai realizar todos os

movimentos excêntricos solicitados.

RELAÇÃO

CÊNTRICA

UNIDADE VI

CAPÍTULO 1

Conceito e métodos para registro da relação cêntrica

Conceito

O termo Relação Cêntrica (RC) refere-se à posição mais posterior da mandíbula em relação à maxila no plano horizontal, determinada pelos músculos e ligamentos que atuam sobre o complexo côndilo/disco da ATM, independente de contatos dentários, estando os condilos na posição mais anteriorizada na cavidade glenóide, contra a vertente posterior da eminência articular (TELLES, 2010).

A posição mandibular determinada pelo maior número de contatos dentários é chamada de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). Quando a MIH ocorre em RC, havendo coincidência nos determinantes dentários e anatômicos do posicionamento mandibular, considera-se que o paciente possui uma Oclusão em Relação Cêntrica (ORC) (TELLES, 2010).

Importância

Como consequência da perda total dos dentes naturais surgem alterações no relacionamento entre a mandíbula e a maxila, criando-se uma situação instável para o Sistema Estomatognático pela tendência da mandíbula adotar posições excêntricas, posições estas muitas vezes já iniciada com perda gradual dos dentes naturais. Assim, para posicionar a mandíbula horizontalmente em relação à maxila, em uma correta DV, a RC torna-se uma condição prioritária e de importância fundamental para o planejamento e reconstrução protética.

RELAÇÃO CÊNTRICA UNIDADE VI

Em virtude, da necessidade de se estabelecer uma posição de referência para o início da reconstrução oclusal, a RC é importante por constituir a chave de todas as posições funcionais e relações intermaxilares (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

A RC é de máxima importância nas Próteses Totais por representar o ponto de partida

para qualquer tentativa de restauração articular e base para o balanceio que promove maior estabilidade, eficiência mastigatória e contribuindo, ainda, para a preservação dos rebordos alveolares (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Mêtodos para registro da relação cêntrica

O mais importante é não tentar forçar a posição! A posição mais posterior da mandíbula

deve ser guiada com o “consentimento” da musculatura. A tentativa de forçar essa posição resultará em uma posição anteriorizada em relação à RC, como consequência da reação da musculatura a este movimento forçado (TELLES, 2010).

Alguns requisitos prévios devem ser seguidos, como (1) bases de prova estáveis, (2) DVO já estabelecida e (3) paciente calmo e com a musculatura relaxada.

Devemos também atentar para os erros que podem ocorrer durante o registro RC. Podemos classificar em (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010):

» Erros posicionais: decorrentes da modificação da posição dos tecidos sob as bases, falsa posição anteroposterior, pressão vertical não equilibrada, força da mordida excessiva provocando o deslocamento condilar e a própria posição adotada pelo profissional quando da obtenção de registro.

» Erros técnicos: problemas inerentes às bases de prova, aumento da DV e alterações na posição relativa dos dentes artificiais.

Os problemas resultantes de erros no registro da RC ficam evidentes por meio de traumas sobre os tecidos de suporte, reabsorções nos processos alveolares, perda de retenção, desconforto para o paciente, desequilíbrio articular durante a oclusão dos dentes (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Os métodos mais utilizados podem ser divididos em (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010):

1. Métodos de manipulação.

2. Métodos fisiológicos.

3. Métodos gráficos.

UNIDADE VI RELAÇÃO CÊNTRICA

Métodos de manipulação

Consistem na tentativa de levar-se a mandíbula para a posição mais retruída com o auxílio de uma (pelo menos) ou das duas (bilateralmente) mãos do operador. Independente de utilizar-se uma ou as duas mãos, o método deve ser realizado de modo guiado não forçado para registrar a RC. Consiste basicamente no ato do operador manipular a mandíbula tocando, com o polegar e indicador da mão direita, ou o mento do paciente ou bilateralmente, e realizar movimentos rápidos de abertura e fechamento da boca, buscando com isso obter um relaxamento muscular e alterar momentaneamente a memória proprioceptiva de fechamento habitual do paciente, evitando assim possíveis reflexos protrusivos da mandíbula. Conseguido o necessário relaxamento muscular, o paciente oclui suavemente os arcos de cera, sob guia manual não forçada (Figura 64) (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Figura 64. Método de manipulação pelo mento (à esquerda) e bilateral (à direita), guiados não forçados. Atentar para a estabilização da base de prova inferior.

Atentar para a estabilização da base de prova inferior. Métodos fisiológicos Fonte: Autor. Utilizar parâmetros

Métodos fisiológicos

Fonte: Autor.

Utilizar parâmetros fisiológicos para reabilitar indivíduos desdentados totais parecer ser a situação que mais se aproxima do ideal. Funcionam melhor quando aplicados com outros métodos, como o da manipulação.

O método conhecido como “método pela mordida” consiste em fazer com que o paciente realize mordidas repetidas, com pequeno grau de abertura bucal, sobre os arcos de articulação, estando suas superfícies articulares homogeneamente plastificadas até que seja observada a posição de oclusão mais frequente. Nessa condição as bases de prova são imobilizadas e o registro da RCD é obtido na DVO correta (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

RELAÇÃO CÊNTRICA UNIDADE VI

O

ato fisiológico da deglutição também tem sido usado como um método para registrar

a

RC, pois durante a deglutição ocorrem movimentos mandibulares importantes para

o

registro da DVO e da RC. Durante a deglutição, a mandíbula deixa sua posição de

repouso e ascende até a DVO natural e quando a saliva é forçada para trás, pela ação da língua, em direção à faringe, a mandíbula é retruída, juntamente com a língua, para a posição de RC natural (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Outro método utilizado é o de retrusão da língua. Consiste no ato do paciente elevar

a ponta da língua em sentido póstero-superior seguido do fechamento da boca. Pela

a ação combinada dos músculos elevadores e retrusores, associados aos músculos

estiloglosso e genioglosso, a mandíbula é conduzida à posição de RC (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Métodos gráficos

São métodos mais complexos, pois exigem o uso de dispositivos especiais para determinar as trajetórias dos movimentos mandibulares, as quais determinam os traçados do chamado “arco gótico” cujo vértice é interpretado como sendo a posição da RC (Figura 65). Gysi, em 1910, foi o autor que difundiu o método de registro gráfico da RC e o gnatograma de Gysi tem sido utilizado até os tempos atuais (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

De um modo geral, o método gráfico para o registro do arco gótico tem sido empregado por meio de varias técnicas, as quais podem ser classificadas de acordo com a localização do dispositivo registrador em (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010):

» Técnica de registro extraoral:

Nesta técnica o dispositivo registrador é posicionado fora da boca e, conforme a região em que ele é fixado, pode ser: central ─ constitui a própria técnica de Gysi e é assim chamado porque o dispositivo registrador, único, (pino e plataforma para registro) é posicionado segundo a linha mediana facial do paciente e fixado na região vestibular, das bases de prova; lateral ─ utiliza dois dispositivos registradores os quais são fixados, fora da boca, um em cada lado da linha mediana.

» Técnica de registro intraoral:

Para esta técnica o dispositivo de registro é instalado nas bases de prova ficando dentro da boca, podendo ser: central – quando o dispositivo situa- se no centro das bases de prova; periféricos – consiste na conjugação de 3

UNIDADE VI RELAÇÃO CÊNTRICA

estiletes registradores fixados na oclusal do arco de articulação superior, um na região anterior e 2 posteriores, um em cada hemi-arco, os quais registram simultaneamente 3 arcos góticos no arco inferior de godiva.

» Técnica extra e intraoral:

Utiliza a associação de dispositivos registradores extraorais e intraorais.

Figura 65. Arco gótico de Gysi. O vértice é interpretado como sendo a posição da RC.

O vértice é interpretado como sendo a posição da RC. Fonte: Aautor. Registro da relação cêntrica

Fonte: Aautor.

Registro da relação cêntrica

Clinicamente, após registrarmos a RC, determinaremos as linhas de referência nas bases de prova para a posterior seleção do tamanho dos dentes artificiais e, em seguida, procedemos a união das bases de prova fixando-as com grampos na posição de RC e removendo o conjunto da boca do paciente (Figura 66) (ZARB, 2006; TELLES 2010, TURANO, 2010).

Figura 66. União das bases de prova com a DVO adequada e na posição de RC.

das bases de prova com a DVO adequada e na posição de RC. Fonte: Autor. O

Fonte: Autor.

O passo seguinte será a seleção da cor dos dentes artificiais para o que empregamos escalas de cores. A base de prova superior é posicionada no seu respectivo modelo, que