Carla de Jesus Lira

Pedagoga MEC 8050/20

Neuropsicopedagoga

Ficha de Anamnese

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: ___________________________________________________________________________________________
Idade: ___________                       Data de nascimento: _______________________
Sexo: ___________               
Naturalidade: _______________________________________________________________________________
Nacionalidade: ______________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________

II- FILIAÇÃO
Pai
Nome: ______________________________________________________________________________________.
Profissão_______________________________________________________      Idade: ___________________
Grau de instrução____________________________________________________________________________
Mãe
Nome: _______________________________________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________ Idade: ______________________

– QUEIXA
Queixa principal: ____________________________________________________________________________
Há quanto tempo: ______________________
Causa atribuída:_____________________________________________________________________________
Outras queixas:______________________________________________________________________________
Há quanto tempo: ___________________________________________________

IV- Desenvolvimento:
Houve alguma dificuldade especial para aprender a ler? ____________________________________
a contar? ____________________________________________________________________________________
a escrever? __________________________________________________________________________________
Trocou letras? Falando ou escrevendo? _____________________________________________________
Falou muito errado? Até quando? ___________________________________________________________
Gaguejou? ___________________________________________________________________________________
Costuma ou costumava esquecer o que aprendeu?
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

V- Escolaridade:
Ia bem na escola? __________________________________________________________________________
Gosta de estudar? ___________________________________________________________________________
Costumava faltar às aulas? Por quê? ___________________________________________________________
Quais matérias apresentava mais facilidade? __________________________________________________
Quais matérias que tinha mais dificuldade? __________________________________________________
Era irrequieta na classe? ______________________________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? Por quê? ________________________________________________________
Mudou muito de escola? ____________________________________________________________________
Utiliza a mão direita ou à esquerda? ________________________________________________________
Como se dava o seu relacionamento com:
Colegas: _____________________________________________________________________________________
Demais funcionários da escola? _____________________________________________________________

VI- Sociabilidade
Faz amigos facilmente? _____________________________________________________________________
Gosta de fazer visitas? ______________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________________________________________
Tem apelido? ________________________________________________________________________________
É autoritário? ________________________________________________________________________________
Gosta de jogos esportivos? __________________________________________________________________

VII- Doenças
Teve alguma doença? Qual? _________________________________________________________________
Com que idade estava? ______________________________________________________________________
Já teve convulsões com febre? ______________________________________________________________
Já teve desmaios? ___________________________________________________________________________
Sofreu alguma operação? Qual o tipo? ______________________________________________________
Que idade tinha? _________
Tomou vacina? Quais? ______________________________________________________________________
Tomou algum remédio controlado? Qual? ___________________________________________________

VIII -Informações adicionais que os pais ou responsáveis gostariam de expor que não foi perguntado.

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