PREFEITURA DE GUIA LOPES DA LAGUNA

Secretaria Municipal de Educação - SEMED

SERVIÇO DE PSICOLOGIA

Nome: _______________________________________________________________
Instituição de Ensino: ___________________________________________________
Naturalidade: _____________________________Data de Nascimento: ___/___/____
Idade: ________RG: _____________ CPF: _______________________________
Responsável: __________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________

CONTRATO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO

TEMPO DE ATENDIMENTO
O atendimento psicológico terá a duração de até 30 minutos, realizado em horário
combinado, estando o psicólogo a disposição do paciente durante a sessão. Haverá
possibilidade de estender o horário para além do previsto por no máximo 10 minutos,
de tolerância em caso de atraso do paciente ou para flexibilização de demanda clínica.

FREQUÊNCIA DE ATENDIMENTO
O acompanhamento psicológico será realizado uma vez por semana no dia
combinado com o paciente, havendo possibilidade de mudar/remarcar, dependendo
da disponibilidade da agenda do psicólogo.

SUSPENSÃO DO ATENDIMENTO
A suspensão dos atendimentos psicológicos ocorre após 2 (duas) faltas
consecutivas ou sem justificativa.

SIGILO
As informações compartilhadas nas sessões são mantidas em confidencialidade e
sigilo. Todavia, o Código de Ética dos Psicólogos, a Constituição Federal e o
ECA não garantem confidencialidade e sigilo em situações de risco, ou ainda
situações em que crianças e adolescentes sejam expostos, por exemplo, abuso
sexual, maus tratos ou negligência.

FÉRIAS/FERIADOS
As férias e feriados seguirão o calendário da Prefeitura Municipal de Guia Lopes da
Laguna, sendo o paciente previamente avisado.

Guia Lopes da Laguna – MS, ____ de ___________ de______.

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Paciente/Responsável
Ana Alice Brites de Barros
Psicóloga CRP – 14/06579-0

Serviço de Psicologia da Secretaria Municipal de Educação

Guia Lopes da Laguna – MS