CLÍNICA ESCOLA ANHANGUERA
CNPJ 09.544.327/0055-91
SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA “PROF JOÃO CABRAL”
Av. São Luís Rei de França, N°32 Turu.
São Luís/ MA
Anamnese – Terapia Cognitivo-Comportamental
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Nome: ___________________________________________________ Idade:____________
Endereço: __________________________________________________________________
Contato: ____________________________________________________________________
Nome do pai: ________________________________________________________________
Nome da mãe: _______________________________________________________________
Estado Civil: _____________________
Já fez psicoterapia antes?
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Problemas atuais:
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Sintomas: (DSM V)
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Em que situações os sintomas ocorrem? Quem já observou seu comportamento)?
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Existem casos semelhantes na família? (Grau de parentesco e diagnóstico)
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Você já fez ou faz acompanhamento psiquiátrico ou neurológico?
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Você já passou por alguma hospitalização? Por qual motivo?
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Tem alguma doença crônica? Se sim, qual?
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Faz uso de algum medicamento? Se sim, qual?
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Você já pensou em suicídio alguma vez? Já fez algo para se auto machucar?
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Faz uso de alguma substância química? Se sim, qual?
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Você fez ou parte de algum grupo de autoajuda?
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Frequenta algum grupo religioso ou igreja? Qual?
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Como você descreveria sua religiosidade ou espiritualidade?
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Existe algum evento importante que eu deva saber sobre sua infância? (procurar crenças)
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Existe algum fato importante que eu deva saber sobre sua adolescência? (procurar crenças)
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Com quem você mora?
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Como é sua relação familiar?
- Pai
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- Mãe
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- Irmãos
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- Outros
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Como são suas relações sociais?
- Escola/Faculdade
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- Trabalho
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- Amigos
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Como você descreveria seu sono?
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O que gosta de fazer nos momentos de lazer ou em seu tempo livre?
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Descreva um dia normal seu. (rotina)
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Você estuda? (Tem formação?)
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Você escolheu este curso? Sente-se/sentia-se motivado?
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Como é/era seu relacionamento com os colegas?
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Como é/era seu relacionamento com os professores?
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Como é/era seu desempenho (notas)?
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Você está exercendo alguma atividade laboral atualmente? Se sim, qual?
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Como você se descreveria?
- Pontos fortes:
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- Pontos a melhorar:
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- Estratégias compensatórias:
3
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Tem algo que eu deveria saber, mas que no momento você não se sente a vontade em contar?
Não precisa dizer o que é. Eu só preciso saber se existe, para voltarmos neste ponto em algum
outro momento.
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Quais os objetivos/metas que você gostaria de definir para o seu processo terapêutico?
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