FICHA DE ANAMNESE PRÉ ADOLESCENTE

I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:__________________________________________________________
Endereço completo: _______________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E- mail: _________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____ /______ Idade: _____ anos
Sexo: __________________ Naturalidade: ________________
Grau de escolaridade: ________________
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? _________________________________________________
Faz uso de bebidas alcoólicas? ___ Com qual frequência?
Fuma? ____ Quantos cigarros por dia? ____
Faz uso de drogas? ____
Já fez em algum momento de vida?_____

CRIANDO O VÍNCULO TERAPÊUTICO

Você sabe o que eu sou? E sabe o que uma psicóloga faz?

Você acha isso bom ou ruim?

PACTO DO SIGILO

II. MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA - QUEIXA

Você sabe por qual motivo está aqui?
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E o que você acha disso? Quando se iniciou?

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Quais eventos e /ou fatores contribuem ou agravam?

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Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _________

Atualmente quais são suas obrigações? Como tem lidado com elas?
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Quando não está na escola o que está fazendo?

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Ambiente no lar: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

O que você sente quando está em casa?

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Como é sua relação com sua família?:
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Você tem o seu próprio quarto?

Como são realizadas as tarefas domésticas, você colabora?

Interação: ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Regular

Vínculos: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Em uma escala de 1-7, o quanto você está satisfeito com a sua vida? _______
Em poucas palavras, o que você espera alcançar no processo terapêutico?
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O que gostaria de começar a fazer/o que gostaria de parar de fazer?

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Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles?
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O que te deixa feliz?

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III. HISTÓRICO DE VIDA

Experiências significativas da infância: (algo que te marcou)

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Recordações e impressões: ( ) Boas ( ) Ruins ( ) Regulares

Experiências significativas da adolescência: (algo que te marcou)

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Recordações e impressões: ( ) Boas ( ) Ruins ( ) Regulares

Quais são suas atividades de lazer? Possui hobbies?

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Você tem amigas (os)? Como são suas relações com eles?
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Você já sentiu algo diferente por alguém? Que seja mais do que amizade
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E como foi?
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Alimentação: (quantas x por dia e o que, qual foi a última refeição) Quem as
prepara?
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Você aprecia a natureza? __________________________________________

Sono:
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Realiza atividades físicas? _____ Quais? Com qual frequência?

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Realiza prática de autocuidados? ____ Quais? Com qual frequência?

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IV. VIDA ESCOLAR:

Idade em que iniciou: __________

Relacionamento com os colegas: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Por qual motivo?

Relacionamento com as professoras: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Por qual motivo?

Participação em trabalhos grupais: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Por qual motivo?

Participação em atividades extracurriculares: ( ) Grêmio ( ) Centro de

estudos ( ) outros___________________

Você possui alguma dificuldade na escola? Como por exemplo: leitura,

ortografia, aritmética?

Já aconteceu alguma situação desagradável na escola?

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V. FUTURO PROFISSIONAL:

Como você se imagina daqui há 10 anos?

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O que você gostaria de ser quando crescer?

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VI. HISTÓRICO DE SAÚDE

Já teve/ tem algum problema de saúde? Se sim, qual(is)?

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Já te ve/ tem algum transtorno psiquiátrico e /ou psicológico? Se sim, qual(is)?

Quem fez o diagnóstico?
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Faz uso de algum medicamento? Se sim, qual? _________________________

Já realizou algum procedimento cirúrgico, se sim, qual?___________________
Qual foi a última vez que fez exames de sangue?________________________

Possui alguma deficiência física, se sim, qual?__________________________

Você já menstruou?

Você se sente ansioso?__________

Quais são os sintomas?
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Com qual frequência? Em quais situações:
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Como você lida com isso?

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E medo, você sente medo em algum momento? Por quais motivos?

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Você teve alguma perda significativa? Como foi?

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VII. HISTÓRICO DE VIDA SOCIAL

Quanto tempo você passa nas redes sociais? __________________________
Quais são as páginas que você mais visita?____________________________
Com que frequência você assiste TV?_________________________________
Você gosta de ouvir música? Qual estilo?______________________________
Escuta com qual frequência?________________________________________
Qual tipo de ambientes você frequenta?_______________________________
Prefere ficar em casa ou sair?_______________________________________