Escola Superior de Saúde

Fernando Pessoa

Plano de Cuidados

Nome: ___________________________________________________ Nome preferido: ________________________

Data de admissão: _____/___/___ Data de nascimento ______/___/___ Idade: _____ Estado civil: __________________
Pessoa a contactar/contacto: ____________________________/________________ Grau de parentesco:___________
Cuidador (se aplicável): _____________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO INICIAL

Diagnóstico médico / motivo de internamento: ___________________________________________________________

Antecedentes pessoais: ___________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: __________________________________________________________________________
Alergias  Alergeno: ______________________ Manifestações: __________________________________________
Medicação domiciliária: ___________________________________________________________________________
Esquema vacinal atualizado: Sim  Não 
Situação social: ___________________________________________________________________________________
Score da Escala de Barthel: __________ Independente  Dependente 

1 – STATUS RESPIRATÓRIO / CARDÍACO

Respiração:
Tipo: _____________________________ Frequência: _______ ciclos/min. Amplitude:
__________________________
Simetria da expansão torácica: _______________________ Esforço respiratório:
______________________________
Reflexo de tosse: Eficaz  Não eficaz 
Outros dados: ___________________________________________________________________________________

Uso de tabaco  Quantidade:_______ uni./dia

Ex fumador  Tempo de cessação: ________________________Quantidade:_______ uni./dia

Limpeza da via aérea:

Caraterísticas da expetoração:_______________________ Capacidade de expetorar: _________________________
Saturação O2: _____% Tipo de ar respirado: ________________ FiO2: _____________________________________
Traqueostomia 

Outros dados: ___________________________________________________________________________________

Pressão sanguínea: _____/_____ mmHg;

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Pulso: _____ bpm; Ritmo: ____________ Caraterísticas: _____________________________________

Perfusão dos tecidos: ____________________________________________________________________________

Perda sanguínea: ________________________________________________________________________________

Cateteres:
Cateter venoso periférico/localização anatómica: ________________________________________________________
Cateter venoso central/localização anatómica: __________________________________________________________

Outros dados: ___________________________________________________________________________________

2 – COMER OU BEBER

Ingestão de alimentos e líquidos:

Nº de refeições/dia: ______ Alimentos preferidos: ____________________________ Hidratação oral: ________ L/dia
Apetite: Falta de apetite  Apetite insaciável  Alimentos mal tolerados: ______________________________________
Tipo de dieta: ________________
Hábitos de consumo de álcool  Tipo de bebida:_____________________ Quantidade:
__________________________
Dependência: Independente  Dependente 
Score na subescala “Alimentação” do Índice de Barthel: ___________

Status nutricional:
Peso corporal: _____ Kg Variação de peso: _______________ Altura corporal:_____m IMC__________Kg/m2

Digestão:
Estado da dentição: ______________________________ Protese dentária: ___________________________________

Deglutir:
Reflexo de deglutição: ___________________________ Score Escala de O’Neil: _____________________________
SNG  Tipo: _____________________ N.º _____ Data de colocação: _____/___/___
Ostomia de alimentação  Tipo: __________ N.º: _____ Data de colocação: _____/___/___

Outros dados: ___________________________________________________________________________________

3 - ELIMINAÇÃO

Defecação:
Hábitos de defecação: Frequência: ______________ Caraterísticas: _________________________________________
Data da última dejeção: _____/___/___ Incontinência intestinal  Ostomia 
Outros dados: ____________________________________________________________________________________

Eliminação urinária:
Hábitos de eliminação urinária: Frequência: ______________ Carateristicas:
___________________________________
Incontinência urinária 
Cateter urinário  Tipo: ______ Calibre: ____ Data de colocação: __/__/____
Ostomia 

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Outros dados: ____________________________________________________________________________________

Dependência: Independente  Dependente 
Score nas subescalas “Toalete”, “Controlo Esfincteriano (Bexiga)” e “Controlo Esfincteriano (Intestino)” do Índice de
Barthel: ___________

Edema  Localização anatómica: ____________________________________________________________________

Outros dados: ___________________________________________________________________________________

4 – MOVIMENTO CORPORAL

Normalidade  Uso de auxiliares de marcha  Tipo ___________________

Dependência: Independente  Dependente 
Score nas subescalas “Subir Escadas”, “Deambulação”, “Transferências Cadeira/Cama” e “Cadeira de Rodas” (se
aplicável) do Índice de Barthel: ___________

Movimento muscular:
Paralisia  Localização:_____________________________Parésia  Localização: ____________________________
Espasticidade  Localização:____________________________________________

Movimento articular:
Rigidez muscular  Localização:___________________ Pé equino  Localização:______________________________

Outros dados:____________________________________________________________________________________
5 – SONO

Hábitos de sono_________________ Reparador: Não  Sim 

Insónia Inicial  Insónia Intermédia  Insónia Terminal  Insónia Total 
Hipersónia  Parasónia 

Outros dados:____________________________________________________________________________________
6 – VESTIR-SE OU DESPIR-SE

Dependência: Independente  Dependente 

Score na subescala “Vestuário” do Índice de Barthel: ___________

Outros dados: __________________________________________________________________________________

7 – TEMPERATURA CORPORAL

Temperatura corporal: _____ºC; Local do corpo:_______________________________________________________

Outros dados: __________________________________________________________________________________

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8 – CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL

Higiene corporal: ___________________________ Higiene oral: ____________________________________________

Dependência: Independente  Dependente 
Score das subescalas “Banho” e “Higiene Pessoal” do Índice de Barthel: ___________

Tegumentos
Pele seca  Pele húmida 
Pele íntegra 
Feridas  Tipo:___________________________________________________________________________________
Localização:

1__________________________________________
2__________________________________________
3__________________________________________
4__________________________________________
5__________________________________________
6__________________________________________
7__________________________________________

Outros dados: ___________________________________________________________________________________

9 – SEGURANÇA

Estado de consciência: Vigil  Confuso  Estupor  Coma  Score na Escala de Glasgow: _______
Emoção: Triste  Angustiado  Falta de Esperança  Frustrado  Inseguro  Com sentimentos de Impotência 
Ansiedade: Score no Resultado NOC “Nível de Ansiedade” __________________
Humor: Eutímico  Depressivo  Disfórico  Eufórico 
Perceção: Comprometida  Sem alterações 
Pensamento: Comprometido  Sem alterações 
Calmo  Ansioso  Agressivo  Apático  Outros: ________________________________________

Riscos:
Queda  Data ____/__/__ Score da Escala de Morse:_______ Classificação do Risco:___________________________
Score da Escala de Braden:________ Classificação do
Risco:_______________________________________________

Outros dados: ___________________________________________________________________________________

10 – COMUNICAÇÃO

Perceção sensorial:
Comunicação comprometida  Tipo de alteração: ________________________________________________________
Audição comprometida  Usa prótese auditiva  Visão comprometida  Usa prótese visual 
Dor  Score Escala Numérica da Dor: ________ Localização e carateristicas:

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___________________________________

Comportamento Interativo: ________________________________________________________________________

Outros dados: __________________________________________________________________________________

11 – CRENÇA

Religião/Crença: _____________________ Desejo de assistência religiosa

Outros dados: __________________________________________________________________________________

12 – PAPEL PROFISSIONAL

Profissão: __________________________________

Outros dados: __________________________________________________________________________________

13 – PAPEL RECREATIVO

Leitura ________ Gostos ____________________________________________________

Desporto ______ Gostos ____________________________________________________
Televisão ______Gostos ____________________________________________________
Música ________Gostos ____________________________________________________
Passeio _______ Gostos ____________________________________________________
Tecnologias digitais ________Gostos _________________________________________

Observações __________________________________________________________________________________

14 – APRENDIZAGEM

Conhecimento sobre a doença: Suficiente  Insuficiente 

Consciencialização sobre a doença: Suficiente  Insuficiente 
Consciencialização para a necessidade de tratamento: Suficiente  Insuficiente 
Volição para a mudança de comportamento(s): Ausente  Presente 

Cuidador:
Conhecimentos relacionados com a prestação de cuidados: Suficientes  Insuficientes 
Se “Insuficientes”, identifique as necessidades de melhoria: ________________________________________________
Capacidades relacionadas com a prestação de cuidados: Suficientes  Insuficientes 

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Se “Insuficientes”, identifique as necessidades de melhoria: ________________________________________________

Outros dados: ___________________________________________________________________

15 – OUTROS DADOS

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Data: ____/_____/__________

O estudante de Enfermagem: ___________________________________________________Nº de estudante:_______

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PROCESSO DE ENFERMAGEM

Data de Data de Foco:

inicio termo

Atividades de diagnóstico: Dados relevantes para o diagnóstico:

Diagnóstico de Enfermagem: Critérios de resultado:

Intervenções de Enfermagem:

Atividades de avaliação: Resultados:

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Data de Data de Foco:

inicio termo

Atividades de diagnóstico: Dados relevantes para o diagnóstico:

Diagnóstico de Enfermagem: Critérios de resultado:

Intervenções de Enfermagem:

Atividades de avaliação: Resultados:

Data de Data de Foco:

inicio termo

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Atividades de diagnóstico: Dados relevantes para o diagnóstico:

Diagnóstico de Enfermagem: Critérios de resultado:

Intervenções de Enfermagem:

Atividades de avaliação: Resultados:

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INTERVENÇÕES RESULTANTES DE PRESCRIÇÃO

Início Termo Prescrição Intervenções de Enfermagem / Resultado

Vigilâncias Associadas

Início Termo Prescrição Intervenções de Enfermagem / Resultado

Vigilâncias Associadas

Início Termo Prescrição Intervenções de Enfermagem / Resultado

Vigilâncias Associadas

Início Termo Prescrição Intervenções de Enfermagem / Resultado

Vigilâncias Associadas

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ATIVIDADES DE VIGILÂNCIA
Início Termo Foco de Enfermagem Atividades de Vigilância Resultado

Início Termo Foco de Enfermagem Atividades de Vigilância Resultado

Início Termo Foco de Enfermagem Atividades de Vigilância Resultado

Início Termo Foco de Enfermagem Atividades de Vigilância Resultado

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Data: __/__/_____
O Estudante de Enfermagem: ________________________________________________ Nº de Estudante: ________

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