FICHA DE TRIAGEM

2020.1

Nome do Paciente ____________________________________________

SETOR DE ATENDIMENTO:
( ) PSICOLOGIA ( ) NUTRIÇÃO
( ) PSICOPEDAGOGIA ( ) OUTROS
Horário de atendimento:
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 CLÍNICA ESCOLA DA FARJ

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome _______________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________
Cidade_______________________________Estado: ______CEP_______________________________
Data de Nascimento_______________ Idade______ Sexo______Estado Civil______________________
Fone: _________________E-mail: ________________________________________________________
Nacionalidade: _____________ Naturalidade: ___________________Religião:____________________
Escolaridade:
( ) Analfabeto ( ) 1o grau ( ) Completo
( ) 2o grau ( ) Incompleto
( ) Superior
Condições socioeconômica :
( ) Ativo ( ) Inativo ( ) Aposentado ( ) Dependente ( ) Desempregado
Profissão___________________________________________________________________
Renda familiar:
( ) 1 a 2 salários mínimos ( ) 3 a 4 salários mínimos ( ) acima de 4 salários mínimos
II. DADOS SOBRE A FAMÍLIA:
Nome do Pai :__________________________________________________Idade:_______________
Profissão:______________________________________Escolaridade:________________________
Nome do Mae :__________________________________________________Idade:______________
Profissão:______________________________________Escolaridade:________________________

III. DINÂMICA FAMILIAR

4.1 Como é um dia normal para o cliente?
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4.2 Como é o Final de Semana? ____________________________________________________
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IV. QUEIXA
1. Motivo da procura . (Qual a provável razão dada pelo cliente (ou responsável) diante da queixa?)
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2. Desde quando apresenta a queixa (emocional)? ___________________________________________
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3. Quais tratamentos já fez por conta dos sintomas emocionais? ( passa por algum atendimento?)
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4. Está realizando algum tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ? ___________________________________________Há quanto tempo?_____________________
5. Faz uso de alguma medicação? Sim ( ) Não ( )
Qual ?______________________________________________________________________________
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5.1 Há quanto tempo?_________________Teve reações adversas a alguma medicação utilizada? Quais?
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6. Houve alterações de comportamentos ao longo do tempo (Mudança de humor, diminuição ou aumento
do apetite, insônia, etc.)? ________________________________________________________________
 7. Já fez psicoterapia ? Sim ( ) Não ( ) (duração, motivo pq deixou):
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7.1 Qual a expectativa em relação ao atendimento?
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8. Como o cliente apresenta-se no momento da triagem?

Exame Psíquico Preservad Não Presente Ausente

o Preservado
Consciência Irritabilidade
Atenção Choroso
Orientação Emocionalmente
Estável
Pensamento Relacionamento
Interpessoal
Memoria Uso de Alcool
ou Drogas
Linguagem
Afeto/Humor

OBSERVAÇÕES E INFORMAÇÕES ADICIONAIS A TRIAGEM

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ASSINATURA E CARIMBO DO ALUNO RESPONSÁVEL PELA TRIAGEM