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ENTREVISTA DE RASTREAMENTO
IDENTIFICAÇÃO
Nome:____________________________________________________________________
Data de nasc.: Gênero:___________________________________
Endereço:___________________________________________________ _
Telefones para Contato:________________________________________
Religião: Escolaridade:____________________________
Filhos: Sim ( ) Não ( ) quantos?
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Profissão:___________________________
Est.Civil:_____________________
Possibilidade de horários:________________________________
Queixa principal:
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Sintomas Apresentados:
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1.1 Fator histórico familiar (alcoolismo, drogadição, violência, vínculos, abusos, transtorno mental
apoio familiar...)
1
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1.2 Fator clínico do cliente (doenças físicas, mentais, genéticas, funcionamento global...
medicação, transtorno mental...)
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1.3 Fator estressor psicossocial (conflito familiar, amigos, trabalho, cônjuge, filhos, vida
acadêmica ou escolar)
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2. AVALIAÇÃO
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2.1 DISTRAÇÃO
2
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[ ] Agitação
[ ] Atividade motora excessiva
[ ] Impulsividade
[ ] Irritação constante e impaciencia
[ ] Fala demais
[ ] Agressividade
[ ] Dificuldade em avaliar o próprio comportamento
[ ] Oscilações de humor
[ ] Responde antes da pergunta ou interrompe as conversas
[ ] Dificuldade no manejo da frustração
[ ] Incapacidade de estabelecer objetivos
[ ] Deixa as coisas pela metade para iniciar outra
[ ] Hipersensibilidade a críticas
[ ] Reação emocional excessiva
[ ] Atraso no desenvolvimento da linguagem quando criança
[ ] Comportamento antissocial
[ ] Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o
diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento
social ou profissional.
[ ] Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.
[ ] Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou
vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional.
Melhoras Obtidas:
3
4
Assinatura do profissional
4. PROGNÓSTICO
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