ENTREVISTA DE RASTREAMENTO

IDENTIFICAÇÃO

Nome:____________________________________________________________________
Data de nasc.: Gênero:
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Endereço:___________________________________________________
Telefones para Contato:________________________________________
Religião: Escolaridade:____________________________
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Filhos: Sim ( ) Não ( ) quantos?
Profissão:____________________________
Est.Civil:_____________________
Possibilidade de horários:________________________________

Queixa principal:
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Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)

Expectativas e objetivos do paciente:

Sintomas Apresentados:
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1.1 Fator histórico familiar (alcoolismo, drogadição, violência, vínculos, abusos, transtorno mental
apoio familiar...)

1
 1.2 Fator clínico do cliente (doenças físicas, mentais, genéticas, funcionamento
global... medicação, transtorno mental...)

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1.3 Fator estressor psicossocial (conflito familiar, amigos, trabalho, cônjuge, filhos, vida
acadêmica ou escolar)
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2. AVALIAÇÃO
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2.1 DISTRAÇÃO

[ ] Frequentemente não presta atenção em detalhes

[ ] Tem dificuldade de manter a atenção
[ ] Parece não escutar
[ ] Não segue regras, instruções
[ ] Tem dificuldade de organização
[ ] Evita fazer tarefas que exige esforço
[ ] Falta de foco
[ ] Procrastinação
[ ] Instabilidade profissional
[ ] Rendimento abaixo da capacidade intelectual
[ ] Dificuldade em manter a rotina
[ ] Esquecimentos;
[ ] Frequentemente perde as coisas
[ ] Dificuldade de manter relacionamentos e instabilidade nas relações afetivas;
[ ] Mudança de humor;
[ ] Dificuldade de expressar ideias
[ ] Faz as coisas pela metade, dificuldade para concluir as tarefas
[ ] Dificuldade em comprir os compromissos

Outros:______________________________________________________________________________

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2
2.2 HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE

[ ] Agitação
[ ] Atividade motora excessiva
[ ] Impulsividade
[ ] Irritação constante e impaciencia
[ ] Fala demais
[ ] Agressividade
[ ] Dificuldade em avaliar o próprio comportamento
[ ] Oscilações de humor
[ ] Responde antes da pergunta ou interrompe as conversas
[ ] Dificuldade no manejo da frustração
[ ] Incapacidade de estabelecer objetivos
[ ] Deixa as coisas pela metade para iniciar outra
[ ] Hipersensibilidade a críticas
[ ] Reação emocional excessiva
[ ] Atraso no desenvolvimento da linguagem quando criança
[ ] Comportamento antissocial

3. SINTOMA PRESENTE? ❑ SIM / ❑ NÃO

ESPECIFICAR A GRAVIDADE ATUAL

[ ] Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o
diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento
social ou profissional.
[ ] Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.
[ ] Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes,
ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em
prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.

Encaminhamento a outro profissional:

Melhoras Obtidas:

Outras Observações Importantes:

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4. PROGNÓSTICO

Assinatura do profissional