Licensed to Lila Lea Cardoso - libafe123@hotmail.com - 449.509.

856-04

NOME: DATA:

DATA NASC.: HORÁRIO NASC.:

TELEFONE/E-MAIL:
PROFISSÃO: SEXO:
ESTADO CIVIL:

Motivo da Consulta / Queixa Principal:

HISTÓRICO SOBRE A QUEIXA: Quando essa situação começou, o que melhora e o que piora?

QUAL AROMA PREFERIDO:

ALGUM AROMA QUE LEMBRA INFÂNCIA:

ALGUM AROMA QUE CAUSA IRRITABILIDADE/PERTURBAÇÃO/ANSIEDADE:

Medicamentos?
Inserções? Ex.: DIU, marca-passo.
Problemas na coluna?
Outros tratamentos?
Doenças importantes que já teve?
Cirurgias?
Fraturas?

Pressão Arterial: Circulação:

Alergias: Sist. Respiratório:
Intestino: Sist. Geniturinário:
Sist. Hormonal: Dores:
Sono:

Criciane de Vargas Kehl -Terapeuta Integrativa

Instagram: @cricianekehl
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HISTÓRIA SOCIAL E PESSOAL:

Com quem mora:
Como é a convivência:
Como é o relacionamento no ambiente de trabalho?
Gosta do que faz/estuda?
Hobby/Lazer/ Amigos/ Leitura:

O que te faz bem? O que você gosta de fazer? Uma atividade na qual você se sente feliz,
confortável, realizado?
Qual seu ânimo ao acordar?
Se considera ansioso? Humor?
Tem alguma preocupação constante? Medo?
Qual seu sonho, projeto, aspiração? (em um, cinco e dez anos)
Quais são seus pontos fortes?
No que você reconhece que é preciso melhorar?
Acontecimentos Marcantes – Positivos e negativos (mudanças, perdas, ganhos):
Existe alguma ferida, mágoa em sua vida que precisa ser curada?

Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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Criciane de Vargas Kehl -Terapeuta Integrativa

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2º Consulta Data __ / __ / __
Motivo / queixas do cliente:
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Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:
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3º Consulta Data __ / __ / __
Motivo / queixas do cliente:
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Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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4º Consulta Data __ / __ / __
Motivo / queixas do cliente:
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Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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