SOS Florais – Formulário Consulta

Cabe na sua agenda, cabe no seu bolso

Preencha este questionário da forma mais detalhada possível.

Respostas como "Sim", "Não" são muito rasas e dificultam a análise
para formulação do seu Floral.
Nome Completo:

Profissão:

Data de nascimento:

Idade:

Endereço:

Cidade: Bairro:

Estado: E-mail:

Tel. Cel.

Contexto Pessoal

Qual a principal razão que o trouxe aqui? (Queixa principal)

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Consegue identificar a origem do problema? Quando começou? Após algum evento?

Em que situações ocorre?
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Você já conhecia a Terapia Floral? ( ) sim ( ) não

Já fez uso dos florais? ( ) sim ( ) não

Se sim... quando, por quanto tempo e quais foram os resultados?

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Faz ou já fez uso de outras práticas integrativas e complementares? ( ) sim ( ) não

Se sim... quais e há quanto tempo?

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MÁRCIA GRIBEL – TERAPEUTA HOLÍSTICA SISTÊMICA - CRTH BR 12077
CREDENCIADA À ABRATH – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS TERAPEUTAS HOLÍSTICOS

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Histórico Clínico

Tratamento médico atual ( ) sim ( ) não

Se sim... por qual motivo?

Medicamentos em uso:

Quando começou?

Alguma cirurgia?

Histórico de doenças, alergias, tratamentos:

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Você tem algum vício ou compulsão?

Você tem ou já teve depressão e toma ou tomou algum medicamento para esse fim?

Você é uma pessoa ansiosa? Se sim, o que você percebe que dispara sua ansiedade?

Acompanhamento psiquiátrico ou psicológico: _______________________________________

Gostaria que me contasse um pouco como é sua vida, sua rotina, como é o seu dia?

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Hoje qual é a questão que mais dói? Você está passando por alguma crise ou
dificuldade?

Como é seu sono? Costuma ter insônia frequentemente, dificuldade para dormir ou
costuma acordar muito durante a noite?

Você se sente bem com seu trabalho e rotina atuais?

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Como é a sua alimentação? Você se sente melhor quando consome algum tipo de
alimento?

Você tem filhos? Se sim, como é sua relação com eles? Me fala um pouquinho
também sobre sua relação com a sua forma de maternar ou paternar.

Você consegue se impor perante outras pessoas e situações e dizer "não" quando é
necessário? Como se sente quando faz isso: culpado ou tranquilo?

Quais são seus momentos de lazer? No seu dia a dia você consegue ter momentos
prazerosos também ou sente que está vivendo no automático?

Qual o seu estado civil atual? Você se sente bem com ele ou é algo que te incomoda?

Me conta um pouquinho sobre seus relacionamentos interpessoais. Aqui você pode

falar sobre o seu parceiro (a), seus familiares, amigos, colegas de trabalho...

Quais são seus maiores sonhos e metas?

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Caso você queira falar sobre algo específico e importante que não foi abordado antes,
por favor, sinta-se a vontade para abordá-lo agora. ♥

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