Avaliação Cromoterapia

Nome: __________________________________________________________________ Idade: _________________

Atividade profissional: ______________________________ Jornada de trabalho: __________________

Atividades de lazer: _____________________________ Atividade física: ____________________________

Queixas: _________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________

Está em tratamento médico? __________________________________________________________________

Doença crônica: ________________________________________________________________________________

Utiliza medicação? _____________________________________________________________________________

Está em tratamento com terapia complementar? ____________________________________________

Traumas: ________________________________________________________________________________________

Alergias: _________________________________________________________________________________________

Funcionamento do intestino: __________________________________________________________________

Qualidade do sono: _____________________________________________________________________________

Estado do humor: ______________________________________________________________________________

Avalie e comente:

Pensamentos –

Consciência –

Comunicação –

Auto estima –

Ego –

Prazer –

Medos –

Hábito alimentar: _______________________________________________________________________________

Alguma restrição alimentar? ___________________________________________________________________

Cores de roupa que tem o hábito de usar: ____________________________________________________

Tem aversão a alguma cor? ____________________________________________________________________

Deseja comentar algo que não foi abordado? ________________________________________________