FICHA DE AVALIAÇÃO ENERGÉTICA

Nome: Data e horário de nascimento:

Profissão:
Jornada de trabalho diário:
Período: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Madrugada
QUEIXA:

Meridianos Afetados
( ) Rim ( ) Baço ( ) Fígado ( ) Pulmão ( ) Coração ( ) PC ( ) VC
( ) Bexiga ( ) Estomago ( ) VB ( ) IG ( ) ID ( ) TA ( ) VG

Interrogatório

Alimentação:

Sabores preferidos: ( ) azedo ( ) amargo ( ) doce ( ) picante ( ) salgado

Ingestão de líquidos:

Fezes:

Urina:

Transpiração:

Sono:

Ouvido/Audição:

Lábios/Boca/Paladar:

Olhos/Visão:

Nariz/Olfato:

Pele:

Doenças Crônicas:

Tratamentos atuais:

Emoção: ( ) irritabilidade/raiva ( ) euforia/alegria ( ) ansiedade/preocupação ( ) tristeza/melancolia ( ) medo/pavor

Inspeção da língua