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Ficha de Anamnese
Dados Pessoais
Nome:

Sexo - ( ) Feminino - ( ) Masculino - ( ) Outro

Nome social:

Orientação sexual:

Telefone:

E-mail:

Endereço:

Idade:

Data de nascimento:

Altura:

Peso:

Tipo Sanguíneo:

Alergia ou intolerâncias:

Profissão/ocupação:

Religião:

Estado civil:

Filhos: ( ) Sim ( ) Não - Quantos:

Data __/__/____
Queixa Principal

Faz algum tratamento médico: ( ) Sim ( ) Não

Especialidade médica:

Quais medicamentos toma:

(Nome, desde quando, para qual indicação)

Aspectos Gerais
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01 - Forma do corpo abundante em Yang

02 - Forma do corpo abundante em Yin

03 - Forma do corpo deficiente em Yang

04 - Forma do corpo deficiente em Yin

05 - Forma do corpo em equilíbrio Yin e Yang

Constituição por elemento

Madeira - longilíneo, mãos grandes, bom tônus e flexibilidade. Trabalhadores
e preocupados. Homens têm gastrite e nervosismo. Mulheres têm TPM com
dor temporal

Fogo - face avermelhada, cabeça pontuda e pequena, cabelos ondulados ou

poucos cabelos, mãos pequenas, andar rápido. Hiperatividade e tendência à
cardiopatias. Desapegados de bens materiais. Ligados ao belo.

Terra - compleição escura e sobrepeso. Cabeça, barriga e mandíbulas

grandes, coxas forte e caminhar sem levantar os pés. Calmos, generosos e
sem muitas ambições

Metal - ombros largos e quadrados, face pálida e triangular, corpo forte e

andar lento. Meticulosos, independentes, racionais e determinados. Voz
forte.

Água - face arredondada, pele clara e macia. Prefere o movimento mental ao

físico. Nem sempre dizem a verdade. Bons comerciantes. Leais ao grupo. São
atentos, sensíveis e psíquicos. Tendem a praticar atividade sexual excessiva.

Aspecto dos cabelos:

Aspecto dos olhos:

Aspecto dos lábios:

Aspecto e cor do rosto:

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Aspecto das unhas:

Aspectos da movimentação:

Avaliação da Dor - Cabeça

( ) Dor frontal

( ) Dor orbital

( ) Dor temporal

( ) Dor occipital

( ) Dor no topo da cabeça

( ) Dor na nuca

( ) Dor em outra região. Qual?

Observações:

Avaliação da Dor - Tronco Dorso Coluna

( ) Dor na região cervical

( ) Dor na região dorsal

( ) Dor na região lombar

( ) Dor na região sacral-coccígea

( ) Dor em outra região. Qual?

Observações:

Avaliação da Dor - Ventral Torácica

( ) Dor na região torácica anterior

( ) Opressão torácica

( ) Dor abdominal

( ) Dor epigástrica (interna)

( ) Gastrite/queimação/azia
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( ) Dor em outra região. Qual?

Observações:

Avaliação da Dor - Membros Superiores e Inferiores

( ) Edema MMII

( ) Dormência MMII

( ) Câimbras

( ) Dor nas articulações

( ) Dores musculares

Observações:

Avaliação da Dor - Características da Dor

O que inicia a dor?

O que piora a dor?

O que melhora a dor?

A quanto tempo apareceu a dor?

A dor irradia para alguma região?

Qual o tipo de dor?

( ) Em pontada - ( ) Em queimação - ( ) Em aperto - ( ) Cólicas

Observações:

Problemas ósseos
Osteoporose? ( ) Sim - ( ) Não

Problemas no quadril? ( ) Sim - ( ) Não

Observações:

Problemas articulares
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Osteoartrose? ( ) Sim - ( ) Não

Reumatismo? ( ) Sim - ( ) Não

Bursite? ( ) Sim - ( ) Não

Tendinites? ( ) Sim - ( ) Não

Problemas no joelho? ( ) Sim - ( ) Não

Problemas no cotovelo? ( ) Sim - ( ) Não

Observações:

Problemas de coluna
Osteófitos (bico de papagaio)? ( ) Sim - ( ) Não

Hérnia de disco? ( ) Sim - ( ) Não

Artrose? ( ) Sim - ( ) Não

Artrite? ( ) Sim - ( ) Não

Tumor? ( ) Sim - ( ) Não

Trauma? ( ) Sim - ( ) Não

Observações:

Alterações posturais na coluna

Hipercifose? ( ) Sim - ( ) Não

Hiperlordose? ( ) Sim - ( ) Não

Escoliose? ( ) Sim - ( ) Não

ESCOLIOSE HIPERCIFOSE HIPERLORDOSE

Sistema Cardíaco
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Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?

Alteração na pressão? ( ) Alta ( ) Baixa Quanto: x mmHg

Observações:

Sistema Digestivo-Intestinal
Qual seu sabor preferido?

( ) ácido/azedo ( ) amargo ( ) doce ( ) picante ( ) salgado

Tem aversão por algum sabor?

( ) ácido/azedo ( ) amargo ( ) doce ( ) picante ( ) salgado

Sente algum gosto na boca?

( ) amargo ( ) doce ( ) picante ( ) ausência de paladar ( ) metálico

Tem bom apetite? ( ) Sim ( ) Não

Observações:

Como se sente após as refeições?

( ) sente-se bem ( ) com sono ( ) muito sono ( ) empachamento ( ) tontura
( ) queimação ( ) azia ( ) desejo de defecar ( ) arrotos ( ) gases
( ) dores abdominais

Observações:

Disfunções gastrointestinais
( ) halitose ( ) azia ( ) náuseas e enjoos ( ) empachamento ( ) gastrite
( ) soluço ( ) arroto com cheiro ácido ( ) vômito ( ) refluxo
( ) vômito amarelo de sabor amargo ( ) regurgitação ácida noturna
( ) diarreia ( ) constipação ( ) cansaço ao defecar

Observações:

Funcionamento intestinal
Os intestinos funcionam bem? ( ) sim ( ) não
Qual a frequência ?

( ) fezes c/tamanho e consistência normais ( ) fezes finas e consistentes

( ) diarreia ( ) diarreia com alimentos não digeridos
( ) fezes secas e duras ( ) fezes com sangue de cor vermelho
( ) fezes fétidas ( ) fezes escuras ( ) fezes esbranquiçadas
( ) borborigmo ( ) flatulência fétida
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Observações:

Sede
Sente muita sede? ( ) sim ( ) não

Bebe muito líquido? ( ) sim ( ) não

Prefere bebidas ( ) quentes ( ) frias ( ) ambiente

Sede: ( ) normal ( ) muita sede ( ) pouca ou nenhuma sede

( ) com desejo de beber água temperatura ambiente
( ) com desejo de beber água morna
( ) com desejo de beber água gelada
( ) sede, mas sem muito desejo de tomar água
( ) sede com desejo de molhar a boca, mas sem desejo de engolir a água
( ) desejo de beber água em pequenos goles (por medo de engasgar)

Observações:

Funcionamento urinário
Tem problemas urinários ? ( ) sim ( ) não

Qual?

Há quanto tempo?

Urina: ( ) normal e proporcional ao ingerido ( ) muita urina ( ) pouca urina

( ) escura ( ) clara e abundante ( ) urina escassa e amarela
( ) incontinência/solta ( ) enurese noturna ( ) noctúria

Observações:

Transpiração
( ) Não transpira ou transpira pouco

( ) Transpira muito
( ) suor quente ( ) suor frio
( ) transpiração espontânea ( ) transpiração contínua
( ) transpiração noturna
( ) transpiração noturna (somente quando ingere alimentos tarde da noite)

Localização
( ) no tórax ( ) na cabeça ( ) na nuca ( ) nas palmas das mãos
( ) nas palmas das mãos acompanhada de secura na boca
( ) nos pés ( ) transpiração abundante acompanhada de febre
Menstruação
( ) Regular ( ) Irregular
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Quantos dias?

Aspecto
( ) cor vermelho vivo ( ) cor vermelho escuro
( ) presença de coágulos ( ) com odor

Menopausa: ( ) Sim - ( ) Não - Desde quando:

Observações:

Audição
Ouve bem? ( ) Sim ( ) Não

Sente alguma alteração nos ouvidos?

( ) surdez ( ) zumbido ( ) tinidos ( ) diminuição da audição ( ) sons ( ) outro

Observações:

Aspecto das orelhas

Sono
Dorme rapidamente? ( ) sim ( ) não

Como é o seu sono?

( ) normal ( ) insônia ( ) dificuldade para pegar no sono
( ) dificuldade para voltar a dormir após acordar ( ) sono agitado
( ) pesadelos

Sonha? ( ) sim ( ) não

Como são seus sonhos?

Costuma dormir que horas?

Costuma acordar que horas?

Quantas horas de sono?

Observações: Como acorda? Descansado (a) ou cansado (a)?

Visão
Algum problema? ( ) sim ( ) não
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Qual? astigmatismo

Sente algo nos olhos? ( ) sim ( ) não

O que sente?

Observações:

Respiração
( ) respiração normal ( ) respiração fraca ( ) respiração ruidosa
( ) respiração forte e ruidosa ( ) respiração forçada

Tem tosse? ( ) sim ( ) não

( ) tosse seca ( ) tosse rouca ( ) tosse clara ( ) tosse com secreção fluida
( ) tosse com secreção fluida ou amarela ( ) tosse com secreção esverdeada

Tem Asma? ( ) sim ( ) não

( ) asma com respiração fraca e superficial ( ) asma com ruídos na garganta
( ) asma com respiração estertorosa, ruidosa, que se alivia com a expiração

Tem falta de ar ( ) sim ( ) não

Começa sozinha ( ) sim ( ) não
Qual o gatilho?

Tem bronquite? ( ) sim ( ) não

( ) bronquite “em crise” ( ) bronquite crônica

Observações:

Tonturas ou vertigens
Tem tonturas ou vertigens ( ) sim ( ) não
( ) tontura crônica com início gradual
( ) tontura aguda e forte com início súbito
( ) vertigem acompanhada com ofuscação da vista
( ) vertigem acompanhada com palpitações, insônia, astenia
( ) vertigem acompanhada de agitação, insônia, boca amarga
( ) vertigem acompanhada com cabeça pesada, peito oprimido e náuseas

Observações:

Histórico pessoal
Trabalha? ( ) sim ( ) não

Consome bebida alcoólica? ( ) sim ( ) não

Quantidade:
Frequência:
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Fumante? ( ) sim ( ) não

Quantidade diária:
Desde quando:

Vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não

Frequência:

Faz atividade física? ( ) sim ( ) não

Qual?
Quantas vezes por semana?

Observações:

Avaliação das emoções (em uma escala de 0 a 10)

Emoções de água
( ) medo ( ) pavor

Emoções de Madeira
( ) raiva ( ) irritação ( ) rancor ( ) frustração ( ) fúria ( ) estresse
( ) indecisão ( ) insegurança

Emoções de Fogo
( ) nervosismo ( ) angústia ( ) aperto no peito ( ) confusão
( ) agitação ( ) ansiedade

Emoções de Terra
( ) preocupação ( ) pensamentos fixos ( ) pensamentos obsessivos

Emoções do Metal
( ) tristeza ( ) melancolia ( ) pesar ( ) depressão ( ) solidão

Observações:

Avaliação da língua

Corpo da língua:

Saburra:

Formato:

Movimento:

Desvio:

Observações:

Palpação - Pontos Alarme (Mo)

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Zang Fu Superficial Profundo

Pulmão (P1)

Pericárdio (VC17)

Coração (VC14)

Baço-Pâncreas (F13)

Fígado (F14)

Rim (VB25)

Intestino Grosso (E25)

Estômago (VC12)

Bexiga (VC3)

Palpação - Pontos de assentimento (Shu)

Zang Fu Superficial Profundo

Pulmão (B13)

Pericárdio (B15)

Coração (B20)

Baço-Pâncreas (B18)

Fígado (B23)

Rim (B22)

Intestino Grosso (B21)

Estômago (B19)

Bexiga (B28)

Avaliação do Pulso - Mão esquerda

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Coração Profundo

Intestino Superficial
Delgado

Fígado Profundo

Vesícula Superficial
Biliar

Rim Profundo

Bexiga Superficial

Avaliação dos Pulso - Mão direita

Pulmão Profundo

Intestino Superficial
Grosso

Baço- Profundo
Pâncreas

Estômago Superficial

Pericárdio Profundo

Triplo Superficial
aquecedor

Digite aqui
os sintomas
do elemento
FOGO
 13

Digite aqui os
Digite aqui
sintomas do
os sintomas
elemento
do elemento
TERRA
MADEIRA

Digite aqui Digite aqui os

os sintomas sintomas do
do elemento elemento
ÁGUA METAL

Diagnóstico terapêutico Oriental

Objetivos

Condutas