INSTITUTO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DA PARAÍBA

CURSO: Fisioterapia
COMPONENTE Fisioterapia na saúde da mulher e do homem
CURRICULAR:
PERÍODO: 7º C.H.: 120 hs/aula SEMESTRE: 2021.1
PROFESSOR: Profas. Gabriela Melo de Andrade e Raiana Fernandes Mariz
Simões

FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

FICHA DE AVALIAÇÃO

N. do Prontuário:
Data de admissão: / /
Data da avaliação fisioterapêutica: / /
Identificação / Dados Demográficos

Nome:
Identidade Sexual:
Idade: Data Nasc.: / / Raça: Estado civil:
Escolaridade:
Profissão:
Endereço:
Religião:
Telefone:
Renda Familiar:
Médico:
Telefone:
Anamnese
Queixa principal:

História Da Doença/Condição atual:

Início dos sintomas:

Tratamento anterior: ( )Não ( ) Sim:

História Pregressa/ Atual

Hábitos De Vida:
• Tabagismo:( )Sim ( )Não Quantos por dia:
 •Etilismo:( )Sim ( )Não Quanto por dia:
•Uso de drogas:( ) Sim ( )Não Tipo:
•Prática de atividade física:
Atual Anterior
Tipo de atividade física
(modalidade)
Realiza há quanto
tempo (em meses)?
Quantas vezes por
semana?
Quanto tempo por dia
(minutos)?
• Patologias Associadas:

( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Cardiopatia:

( ) Depressão ( ) Obesidade ( ) DST
( ) Neoplasia:
( ) Doença neurológica:
( ) Trauma medular:
( ) Outras:

Medicação Em Uso:

Antecedentes Familiares:
( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Cardiopatia
( ) Depressão ( ) Obesidade ( ) Doenças Urinárias
( ) Neoplasia:
( ) Doença neurológica:
( ) Outras:

Antecedentes Cirúrgicos:
Tipo de cirurgia: Quando: Motivo:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS:

Menarca: Padrão menstrual: Menopausa: ( )Não ( )Sim – Idade:
Gestações: Abortos: Partos: Normal: Cesárea:
Peso RN maior/menor:
Intercorrência obstétrica:
Parto Normal:
Cesárea:

Infecção urinária: ( )Ausente ( )Presente – Início:

Infecção urinária anterior: ( )Ausente ( )Presente – Período:
Uso de contraceptivos: ( )Não ( )Sim – Período:
Uso de Terapia de Reposição Hormonal: ( )Não ( )Sim – Período:
Características Dos Sintomas Urinários:

Queixa principal:
( ) Urge ( )IUE ( )Mista ( ) Inconsciente

Fluxo urinário:
( ) Perde antes de iniciar a
urina
( ) O jato começa e recomeça
( ) Sensação de esvaziamento
incompleto
( ) Perde após urinar ( ) Frequência
( ) Disúria ( ) Esforço para urinar
( ) Gotejamento pós-
micccional

Posição para urinar: ( ) Sentada em vaso sanitário ( ) Em pé ( ) Em fossa

Frequência Quantas vezes você esvazia a bexiga por dia (24h)? vezes
Urgência Você sente vontade súbita e iminente de esvaziar a ( )Sim ( )Não
bexiga?
Noctúria Você acorda durante o sono para urinar? ( )Sim ( )Não
Urgeinconti- Você apresenta episódios de vontade súbita e iminente ( )Sim ( )Não
nência de urinar, acompanhada de perda urinária?
Enurese Você prede urina dormindo? ( )Sim ( )Não
Incontinênci Você perde urina ao espirar? ( )Sim ( )Não
a Urinária
de Esforço Você perde urina ao tossir? ( )Sim ( )Não
Você perde urina durante o exercício? ( )Sim ( )Não
Você perde urina durante a relação sexual? ( )Sim ( )Não
Sintomas de Perde urina quando está ansiosa? ( )Sim ( )Não
Bexiga
Hiperativa Perde urina quando manipula água? ( )Sim ( )Não

Gravidade da Incontinência Urinária: (Sandvick, 2000)

( ) Leve – 1 - 2 ( ) Moderada – 3-6 ( ) Grave – 8-9 ( ) Muito grave – 12

Frequência da perda urinária Quantidade da perda urinária

1. Menos de uma vêz por mês 1. Gotas
2. Uma ou várias vezes por mês 2. Pouca quantidade
3. Uma ou várias vezes por semana 3. Muita quantidade
4. Todos os dias e/ou noites
Progressão Dos Sintomas:

( ) Igual ( ) Houve piora ( ) Houve melhora

Frequência urinária – Dia: Noite:
Uso de proteção: ( )Sim ( )Não
Se sim, a proteção é permanente? ( )Sim ( )Não
Qual o tipo de proteção? ( )Protetor ( )Absorvente ( )Falda ( )Outro:
Trocas – Dia: Noite:

Teste do absorvente:

Sistema Intestinal:

( ) Normal ( ) Constipação ( ) Hemorróidas

( ) Evacua todos os dias ( ) vezes ao dia ( ) vezes por semana

• Realiza alguma manobra especial para evacuar?

( ) Não ( ) Sim Qual?

( ) Perde gases ( ) Perde fezes líquidas ( ) Perde fazes sólidas

• Faz uso de algum medicamento para evacuar

( ) Não ( ) Sim Qual? ( ) Frequência:

Atividade Sexual

• Atividade sexual: ( ) Ativa – Frequência semanal:

( ) Inativa – Há quanto tempo:

• Autoclassificação da vida sexual: ( )Ótima ( )Boa ( )Ruim ( )Péssima

• O que não é tão bom e precisa mudar?

• O que é bom?

• Sente vontade de fazer sexo ( )sempre ( )maioria das vezes ( ) as vezes ( )quase nunca
( )nunca

• Sente Orgasmo? ( )sempre ( )maioria das vezes ( ) as vezes ( )quase nunca ( )nunca

• Sente lubrificação? ( )sempre ( )maioria das vezes ( ) as vezes ( )quase nunca ( )nunca

• Dor durante a relação sexual? ( )Sim ( )Não

Se sim, em que momento? ( )Excitação ( )Penetração ( )Relação ( )Orgasmo

• Sente prazer durante a relação sexual? ( )Sim ( )Não

• Você costuma se masturbar?

Se não, acha um problema? Ou gostaria?

• Sente vontade de urinar durante a relação sexual? ( )Sim ( )Não

Se sim, em que momento? ( )Excitação ( )Penetração ( )Relação ( )Orgasmo

• Mudou sua vida sexual por causa da perda urinária? ( )Sim ( )Não

• Seu companheiro sabe sobre a perda urinária? ( )Sim ( )Não

• Usa fantasias ou brinquedos eróticos? ( )Sim ( )Não

ANOTAÇÕES:
Estado Emocional:

Exames Complementares
Data Exame Resultado

Exame Físico

PRESSÃO ARTERIAL: FREQUÊNCIA CARDÍACA:

PADRÃO RESPIRATÓRIO: FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:

PESO: ALTURA: IMC:

Inspeção Postural:

Aspectos Tromboembolíticos:( )Varizes ( )Edema ( )Flebite ( )Outro:_

Inspeção Abdominal:
Flacidez: ( )Sim ( )Não
Presença de diástase: ( )Sim ( )Não
Cirurgia estética:( )Sim ( )Não Se sim, qual?
Aderências cicatriciais: ( )Sim ( )Não

INSPEÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO FEMININO:

• Coloração da vulva:

• Corrimento vaginal: ( )Ausente ( )Presente:

• Lesão vaginal superficial: ( )Ausente ( )Presente:

• Varizes pélvicas: ( )Ausente ( )Presente

 • Hemorróidas: ( )Ausente ( )Presente
• Prolapsos genitais: ( )Ausente ( )Presente

• Cicatrizes:
( )Episiotomia ( )Laceração perineal (
)Outra:
( )Aderência ( )Fibrose ( )Ponto sensível

• Reflexo da Tosse: ( )Ausente ( )Presente

• Reflexo Clitoriano:( )Ausente ( )Presente
• Reflexo Bulbocavernoso:( )Ausente ( )Presente

INSPEÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO MASCULINO

• Região inguinal: ( )Hérnia: ( )Tumefação: (

Eritema:
• Saco escrotal:
( )Discrepância: ( )Tumefação:
( )Eritema:
( )Engrossamento na pele: ( ) Varizes:

• Pênis
Coloração:
Cicatriz:
Excesso
de pele: Varizes:
• Gotejamento urinário:
Teste de tosse assistida - ( )Posição ortostática ( )Decúbito
Manobra de Vasalva -( )Posição ortostática ( )Decúbito
• Hemorróidas: ( )Ausente ( )Presente
• Reflexo Aquileu: ( )Ausente ( )Presente
• Reflexo da Tosse: ( )Ausente ( )Presente
• Reflexo Cremastérico: ( )Ausente ( )Presente
• Reflexo Anal: ( )Ausente ( )Presente

SENSIBILIDADE:
• Dermátomos anais:
▪ Anel externo: ( )Ausente ( )Presente
▪ Anel intermediário: ( )Ausente ( )Presente
▪ Anel interno: ( )Ausente ( )Presente
• Músculos intrínsecos dos dedos dos pés: ( )Ausente ( )Presente
 AVALIAÇÃO DIGITAL PERINEAL

OBSERVAÇÃO:

Observação durante a tosse

Contração: 1. Presente 2. Ausente
Elevação: 1. Sim 2. Não 3. Descida

Capacidade de contração voluntária ao primeiro comando: 1. Sim 2. Não

PALPAÇÃO

Palpação em repouso:
Dor: 1. Sim 2. Não
Se sim, qual a intensidade (0 a 10):

Tônus: 1. Normal 2. Baixo 3. Alto

Palpação durante a contração

Contração: 1. Presente 2. Ausente
Elevação: 1. Sim 2. Não 3. Descida
Mecanismo: 1. Sucção 2. Expulsão
Capacidade de relaxamento:
1. Ausente 2. Parcial 3. Completo
Força: 1. Ausente 2. Fraca 3. Moderada 4. Forte
Coordenação:
1. Presente
2. Abdominais
3. Glúteos
4. Adutores
5. Músculos respiratórios
 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO: P E R F E C T

P – Pressure; Power (pressão, poder)

Intensidade de contração dos MAP (Escala de Oxford): graus.

Resposta
Graus Definição da contração muscular
muscular
0 Nenhuma Ausência de contração dos músculos observados.
1 Esboço Esboço ou pulsação sentida sob o dedo do examinador
2 Fraca Aumento da tensão é detectado, sem nenhuma elevação observada
3 Moderada Tensão muscular elevada caracterizada pelo aumento da contração da
musculatura abdominal e elevação da parede vaginal posterior. Pode-
se observar a aproximação entre o períneo e o ânus.
4 Boa Aumento na tensão, com boa contração capaz de elevar a parede
vaginal posterior contra resistência (aplicação de pressão digital na
parede vaginal posterior).
5 Forte Resistência forte aplicada para elevação da parede vaginal posterior;
dedo do examinador é comprimido e tracionado para dentro da vagina
(como um bebê faminto sugando o dedo).

E – Endurance (resistência) R – Repetition (repetição)

Manutenção da contração*:
segundos
* Deve haver manutenção da
contração no Grau encontrado na
Escala de Oxford.
Repetições das contrações**:
contrações
** Repetir as contrações pelo tempo
obtido na avaliação anterior, e
no mesmo Grau encontrado na
Escala de Oxford. Intervalo de 4
segundos entre cada contração.

REPOUSO => 1 minuto

F – Fast (rápidas)
Número de contrações rápidas e fortes*: ECT – Every contraction timed
contrações Registrar a sequência e os resultados
* As contrações devem atingir o mesmo encontrados.
Grau encontrado na Escala de Oxford.
 FISIOTERAPIA

Objetivos:

Programação Terapêutica:

Acadêmico:
Professor Responsável: