ANAMNESE NUTRICIONAL

DATA:
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: Nataly Miranda Sodré
Data de nascimento: 24\06\2000 Idade:22
Telefone:7199305-8407 Estado Civil: Solteira
Gênero: Femenino Etnia:
Nacionalidade: Brasileira Naturalidade: SSA
Endereço: Conceição de Feira
Condições de Saneamento: ( x) adequadas ( ) inadequadas
Com quantas pessoas mora? 3
Atividade Física: (x ) sim ( ) Frequência: 5 x Há quanto tempo? 2 anos
não
Atividade Lazer: (x ) sim ( ) não Frequência: 2x Há quanto tempo? 5 anos
Faz uso de algum medicamento? ( x) sim ( ) não

Faz uso de algum suplemento? ( ) sim ( ) não

Se sim, qual (is)?

Você ingere bebida alcoólica? ( x) sim ( ) não Você fuma? ( ) sim ( x) não
Se sim, há quanto tempo? Fim de semana Se sim, há quanto tempo?

HISTÓRICO CLÍNICO
Está em tratamento? ( ) sim ( x) não
Possui atualmente alguma doença associada? ( ) sim (x ) não
Se sim, qual(s)?

Já ficou internado anteriormente? ( ) sim ( x) não

Se sim, qual foi a causa? Evolução? ( ) sim ( x) não

Possui alguma alergia ou intolerância? ( ) sim ( x) não

Se sim, qual (is)?

HISTÓRICO NUTRICIONAL
Peso atual (kg):63kg Peso habitual (kg) 60 kg
Peso desejável (kg):60 kg Peso há 1 ano (kg):
Comportamento do peso:

( )”Efeito Sanfona” ( ) Estável (x ) Aumento gradual ( ) Perda Gradual ( ) Aumento rápido

Motivo pela alteração do peso: parou de fazer musculação

REVISÃO DE SISTEMAS
Sistema Neurológico
Capacidade Cognitiva: ( x) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Motivo:

Estado Emocional: ( x) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Motivo:

Autonomia: ( x) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

Motivo:

Comunicação: ( x) boa ( ) regular ( ) ruim

Motivo:

Sistema Digestório
Dentição: ( x )Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Mastigação:( ) Lenta ( x) Rápida
Deglutição: (x ) boa ( ) regular ( ) ruim

Digestão: ( x) Sem queixas ( ) Com queixas: ( ) distensão ( ) eructação ( ) dispepsia ( ) pirose

( ) refluxo ( ) náuseas ( ) vômito

Evacuação: (x ) sem ( ) com queixas: ( ) dor ao evacuar ( ) tenesmo ( ) fezes ressecadas

queixas ( ) uso de força ( ) fezes amolecidas ( ) fezes líquidas ( ) incontinência ( )
Frequência:2x ao dia urgência fecal ( ) flatulência ( ) presença de sangue ( ) acolia
Consistência:normal ( ) fezes fétidas ( ) fezes espumosas
Frequência:

Sistema Urinário
Diurese: (x ) sem queixas: Frequência: Coloração: clara
( ) com queixas: ( ) dor ao urinar ( ) incontinência ( ) sangue
Sistema Reprodutor (Mulheres)
Menstruação:(x ) regular ( ) irregular
Sinais de TPM ( x) não ( ) sim: Quais?
Sistema Hematológico
Dados de Exames Recentes: não apresentou exames
HISTÓRICO DIETÉTICO
Como você se comporta em relação as suas refeições? normal
(x ) Como demais ( ) Sem padrão no dia a dia (x ) Não planejo as refeições ( x) Dependo de itens de
conveniência ( ) Lanches pobres ( ) Pulo refeição (x ) Como muito tarde ( ) Beliscador ( ) “Como sem
pensar” ( ) Como pouco no estresse ( ) Como muito no estresse ( ) Como fazendo outra coisa (TV, lendo:
celular) ( x ) Comedor emocional (quando está triste, sozinho, deprimido, chateado ( ) Relação ruim com
a comida.
Quanto tempo gasta para realizar suas refeições?2 horas
Costuma comer acompanhado ou sozinho? sozinha
Consegue alimentar-se sozinho? (x ) sim ( ) não Se não, com ajuda de quem?
Talheres com que se costuma alimentar: (x ) garfo ( ) faca ( ) colher
Como prepara suas refeições? mãe
Quem faz as compras?mãe
Costuma fazer suas refeições em casa ou na rua? Na rua
Tem tempo de preparar suas refeições? ( ) sim (x ) não
Tem acesso a alimentos saudáveis? (x ) sim ( ) não Frequenta: ( ) sacolão ( ) feira livre
Preferências alimentares:

Em quais situações ocorre mudança de habito

alimentar?

Em quais situações você omite refeições?

O que muda nos finais de semana, feriado e férias?
Ingestão de líquidos: copos por dia
Quais líquidos? Em quais momentos do dia?
Preferência: ( ) doces ( ) salgados
Faz uso de alimento diet? ( ) não ( ) sim: Qual(is)?
Por que?
Faz uso de alimento light? ( ) não ( ) sim. Qual(is)?
Por que?
Faz uso de suplementos? ( ) não ( ) sim. Qual (is)?
Por que? E quem indicou?
Faz dieta? ( ) não ( ) sim Quem orientou?
INQUÉRITO ALIMENTAR
Hora em que u: Hora em que foi dormir:
acordo
Refeição Alimentos consumidos Medidas caseiras Observações
Desjejum
Horário:
Local:
Colação
Horário
:
Local:
Almoço
Horário
: Local:

Lanche da tarde
Horário:
Local:
Jantar
Horário
: Local:

Ceia
Horário
: Local:
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso: Altura: IMC: (kg/m²)
Circunferência da cintura: cm Circunferência do braço: cm
Circunferência da panturrilha: cm Altura do joelho: cm
Dobra cutânea tricipital: mm Dobra cutânea bicipital: mm
Dobra cutânea subescapular: mm Dobra cutânea supra ilíaca: mm
Envergadura ou semi-envergadura: cm Circunferência da coxa