AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Paciente:

MEDIDAS 1° CONSULTA 1° RETORNO 2° RETORNO 3° RETORNO 4° RETORNO

Data
Altura (m)
Peso atual(kg)
IMC kg/m²
Cir. Braço Esq.
Cir. Braço Dir.
Cir.Cintura(cm)
Cir. Quadril(cm)
Cir. Abdominal
Cir. Coxa Dir.
Cir. Coxa Esq.
Cir. Panturrilha Dir.
Cir. Panturrilha Esq.
DCT (cm)
DCSE (cm)
DCAM (cm)
DCSI (cm)
DCA (cm)
DCTX (cm)
DCX (cm)

TMB (Taxa
Metabólica Basal)

GET (Gasto
energético total)
Plano alimentar
(Calorias)

Divisão de Macros
Carboidrato (g/%)

Divisão de Macros
Proteína (g/%)

Divisão de Macros
Gordura (g/%)
Referência: 7 Pregas: Jackson, Pollock & Ward.
 ANAMNESE NUTRICIONAL

DADOS DO PACIENTE

Nome:

Data de nascimento: Idade:

E-mail:

Profissão: Horário de trabalho:

Estado civil:

Peso habitual: Peso desejável:

DADOS SOBRE A CONSULTA

Qual seu objetivo?

Já foi em algum nutricionista antes? Se sim, o que funcionou pra você da dieta?:

Qual a sua maior dificuldade relacionada ao seu objetivo?:

De 0 a 10 como está sua motivação?: 7

O que falta pra chegar nos 10?:

HÁBITOS ALIMENTARES

Restrição alimentar (Vegetariano ou vegano):

Ingestão de bebida alcoólica. Qual a frequência?:

Fumante?:

Alergia ou intolerância alimentar?:

Alimentos que não gosta?:

Qual horário você sente mais fome ou vontade de comer?:

 HÁBITOS ALIMENTARES

Costuma se sentir saciada ou estufada após as refeições?:

Como é sua mastigação (rápida ou lenta)?:

Como é seu hábito intestinal?:

Como é seu hábito urinário ?:

Quanto de água você ingere por dia?:

Como é seu sono e quantas horas dorme por noite?:

EXERCÍCIO FÍSICO

Prática algum exercício físico? Qual frequência?:

Qual horário geralmente realiza essa atividade?

Costuma realizar alguma refeição antes ou após o treino?

HISTÓRICO CLÍNICO

Possui histórico familiar de alguma doença?:

Possui alguma doença atual?:

Toma algum medicamento, suplemento de uso contínuo?:

Tem exames recentes (6 meses)? Teve alteração?:

 MULHERES

Como é seu ciclo menstrual?

Sintomas de TPM?

Faz uso de contraceptivo?

COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Não tenho nenhum padrão de refeição no dia-a-dia.

Pulo refeições.

Belisco muito durante o dia.

Quando fico estressado não consigo comer.

Quando fico estressado como muito.

Como sempre assistindo TV ou mexendo no celular.

Sou um comedor emocional (Como quando estou, triste, feliz, sozinho, deprimido, etc).

Não planejo minhas refeições (como o que tiver).

Refeições sempre pobres em nutrientes.

Não tenho horário para me alimentar.

Como muito industrializado e embutidos como (Salsicha, linguiça, presunto, mortadela,

salgadinhos, refrigerantes, bolachas, etc).

Me sinto sempre muito estufado depois que como.

Tenho medo de comer Arroz, feijão, pão, e outros carboidratos por medo de engordar.
 SINAIS E SINTOMAS

SINAIS E SINTOMAS SIM NÃO

Anotações:
Cabelos

Queda de cabelo acentuada

Olhos

Irritação

Lacrimejamento

Sensação de area nos olhos

Pele

Acne

Unhas

Manchas Brancas nas unhas

Unhas com estrias

Unhas frágeis e quebradiças

Boca

Gengivas sangram ao escovar

Halitose

Rachaduras na língua

Trato Gastrointestinal

Digestão lenta

Diarreia

Sistema renal

Urina com sangue

Ansiedade

Aumento de sensibilidade a dor

Sistema neuromotor

Cãibra

Espasmo muscular

Mialgia

Dores nas articulações

Outros

Mudança rápida de peso

Muita sede
 RECORDATÓRIO ALIMENTAR

HORÁRIO ALIMENTO QUANTIDADE

EVOLUÇÃO E CONDUTA NUTRICIONAL