MODELO DE FICHA DE

ANAMNESE ADULTO

1.) Identificação

• Data da 1ª Consulta: / /
• Nome:
• Endereço:
• Bairro:
• Telefone residencial: Celular:
• Data de nascimento: / / Idade:_ Sexo: ( )Masculino
( )Feminino

2.) Histórico Social e Familiar

• Renda familar:
• Estado Civil: Composição Familiar:
• A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
• Faz uso de bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não
• Fuma ou já fumou?

3.) Dados Antropométricos

Dados antropométricos
PA
Peso (kg)
Altura (cm)
CCintura
CQuadril
Relação Cintura/ Quadril

Cpanturrilha (Idosos)
IMC
Peso ideal:
 4.) Dados Clínicos

Sim Não Observação Sim Não Observação

Vômito Insônia
Náusea Estresse
Mastigação Cansaço
Deglutição Ansiedade
Digestão
Pirose
Refluxo
Diarréia
Obstipação

- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? ( ) sim ( ) não

- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? ( ) sim ( ) não
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
- Diurese (Quantidade/Coloração): ( ) Normal ( ) Amarelada
- Possui alguma patologia? ( ) sim ( ) não
- Antecedentes familiares: ( )DM ( ) HA ( ) CA ( ) Dislipidemia ()

Obesidade ( ) Magreza
( ) Outros:

5.) Atividade Física

• Pratica de atividade física: ( ) sim ( ) não

6.) Histórico Alimentar Nutricional

• Intolerância Alimentar: ( ) sim ( ) não

• Preferência Alimentar: ( ) sim ( ) não
• Alterações do Apetite: ( ) sim ( ) não
• Possui alergias alimentares: : ( ) sim ( ) não : ( ) intolerância a lactose ( ) intolerância ao
glúten
• Quantas refeições faz por dia:
• Consumo de água:

7.) Faz uso de medicamentos?

( ) Sim ( ) Não
8.) Com que frêquencia consome frutas?

( ) todos os dias
( ) 3x por semana
( ) 2x por semana
( ) de vez em quando
( ) nunca

9.) Com que frêquencia consome verduras?

( ) todos os dias
( ) 3x por semana
( ) 2x por semana
( ) de vez em quando
( ) nunca
10.) Com que frêquencia a criança consome legumes?
( ) todos os dias
( ) 3x por semana
( ) 2x por semana
( ) de vez em quando
( ) nunca

11.) Costuma consumir produtos industrializados (bolachas, salgadinhos, danoninho, etc)?

( ) todos os dias
( ) 3x por semana
( ) 2x por semana
( ) de vez em quando
( ) nunca

Dignóstico Nutriconal: