QUESTIONÁRIO

FICHA
Nome: Dulce Filipa Salazar Azevedo
Data Nascimento: 10/05/1991 Idade:30anos
Endereço: Rua Da Pisca nº203, Airão Santa Maria - Guimarães
Telefone(s): 916050998 E-mail:dulcefilipa@hotmail.com
Atividade profissional: Enfermeira

COMO TEVE CONHECIMENTO DO MEU TRABALHO (ex.: indicação de amigo, facebook,

google...)?
Redes Sociais
OBJETIVO DA CONSULTA:
Criação de habitos alimentares saudáveis
PESO ATUAL (aproximado): 55kg
ALTURA: 1,62m
% GORDURA:
% MASSA MUSCULAR:

DADOS CLÍNICOS
Tem alguma doença ou está atualmente a enfrentar algum problema de saúde?
Se sim, marque um X:
( ) Tensão Alta ( ) Diabetes tipo 1 ( ) Diabetes tipo 2 ( ) Problemas cardíacos
( ) Colesterol ou triglicerídeos alterados ( ) Problemas renais ( x ) Intestino preso ( ) Diarréia
( ) Prisão de ventre (gases) ( ) Alergia ( ) Azia ( ) Má digestão ( ) Náusea ( )
Cansaço/Indisposição
( ) Alergia Alimentar (se sim, indique a qual alimento) ( ) Outros

MULHERES – ESPECÍFICO. Em caso afirmativo, marque um X:

( ) Pre menopausa ( ) Menopausa ( ) TPM ( ) Edema ( ) Gestações ( ) Anemia ( )
Hemorragia
( ) Infecções do aparelho urinário ( ) Outros

Indique a medicação ou suplementos que utiliza, incluindo a dose:

Pratica exercícios físicos? Se sim, qual a frequência e modalidade? Em que horários?

Como funciona o seu intestino?
Obstipada (2/3xsemana)

Vai á casa de banho todos os dias? Sente dificuldade?

Não. Sim.
Qual a consistência das fezes? Avalie pela escala e coloque um número que se assemelhe às suas
fezes na maior parte dos dias. Ex: mais tipo 3, com algumas vezes tipo 6.
3/2
Resposta:

Qual é a cor das fezes? ( ) castanho claro ( ) amareladas ( ) esverdeadas ( ) castanho médio ( x )
castanho escuro ( ) Pretas

As fezes boiam ou afundam? ( ) Boiam ( x ) Afundam

Fica com a barriga inchada e dilatada? Sente frequentemente a barriga a rebentar com gases?
Sim

Sente que tem uma digestão lenta? Ex: Quando come carne, sente que demoooora para fazer a
digestãor e tem a sensação de que a comida ainda está na sua barriga?
Sim

Dorme pouco ou tem insônia? Em caso afirmativo, especifique se dorme pouco OU se tem insônia ou
se os dois acontecem consigo!
Não
Acorda cansado ou indisposto? De 0 a 10 qual seu nível de disposição em geral?
Acordo cansada
É uma pessoa stressada?
Sim

Nasceu de parto normal ou cesariana?

Cesariana
Foi amamentado (a)?
Não

Fica doente com muita frequência?

Não

Usou muito antibióticos ao longo da vida? (ex: infecção de garganta, etc)

Não

HÁBITOS E PREFERÊNCIAS ALIMENTARES

Come Carnes/Frango/Peixe/Porco/Ovos, ou não ingere nenhum? SIM
Come Iogurte, leite e queijos? Raramente
Come frutas? Quais as preferidas? Sim: maça, laranja, morango, abacaxi, mirtilo, cereja, banana
Come vegetais e legumes? Quais os preferidos? Cenoura, alface, tomate, espinafre, feijão verde,
Consome açúcar ou adoçante? doces

Alimentos preferidos:marisco
Alimentos que não gosta: queijo
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) sim ( x ) não
Se sim, especifique os tipos, frequência e quantidade de consumo:
Mora com quem? pais
Quem faz as compras no supermercado? Mãe, eu
Quem cozinha na sua casa? Sabe ou gosta de cozinhar? Mãe. Sei o básico, não gosto
Horário do dia em que sente mais fome:
Estrutura no trabalho: possui frigorifico, microondas, liquidificador? Frigorifico e microondas
Já fez dieta alguma vez? Como foi? Se sim, quais foram suas principais dificuldades? A principal
dificuldade é cozinhar alimentos saborosos e saudáveis.
Tem facilidade ou dificuldade para seguir dietas? dificuldade
Atualmente qual a maior dificuldade que encontra para atingir seu objetivo? E qual sua maior dificuldade
em relação à alimentação? Criar um planeamento e hábitos. Gerir horários rotativos.

Acha que um acompanhamento nutricional com menor intervalo entre as consultas o (a) poderia
beneficiar? (ex: quinzenal...) Não sei

O que espera do meu atendimento? Conseguir estrategias que me permitam uma alimentação saudavel
adequada ao meu estilo de vida (horarios rotativos)

Como acredita que eu a(o) posso ajudar a conquistar os seus objetivos? Porpocionando um auto
conhecimento sobre o funcionamento do meu corpo e estratégias que me permitam uma vida equilibrada
e saudavel.

De 0 à 10 qual é a sua vontade de mudar? – Sendo 0 pouco disposto e 10 muito disposto!

8
ROTINA DE ALIMENTAÇÃO
Para preencher a tabela a seguir, pense na sua alimentação habitual, num dia de semana. Inclua todos os
alimentos que costuma ingerir num dia, pequenos lanches,rebuçados ou o que petisca. Quanto mais
detalhada melhor:

Não consigo preencher a tabela porque trabalho por turnos rotativos. A rotina não existe. Mas preencho
dados aproximados

Refeição Alimento – Tipo Quantidade

Deixe a linha em branco caso Especifique o tipo do alimento,
não realize alguma refeição. ex.: arroz (branco ou integral?),
leite (magro ou meio gordo?),
etc.
Que horas acorda?
Pequeno-almoço Café, 4 bolachas, fruta
Horário:
Local da refeição:
Lanche 1 1/2bolachas
Horário:
Local da refeição:
Lanche 2 Não existe
Horário:
Local da refeição:
Almoço Prato principal variado (proteina
Horário: animal+vegetais ou arroz/massa)
+fruta
Local da refeição:
Lanche da Tarde 1 Fruta ou pão
Horário:
Local da refeição:
Lanche da Tarde 2
Horário:
Local da refeição:
Jantar Prato principal variado (proteina
Horário: animal+vegetais ou arroz/massa)
+fruta
Local da refeição:
Lanche da Noite
Horário:
Local da refeição:
Que horas vai dormir?

Marque um X nos alimentos que NÃO GOSTA ou NÃO PODE ingerir:

( ) Água pura / saborizada ( x ) Queijo Cottage / Ricota ( ) Crepioca ( ) Ovos mexidos /
escalfados ( ) Chás de ervas ( ) Aveia ( ) Ovos pela manhã ( ) Abacate ( ) Coco (
) Atum
( ) Iogurte natural (desnatado ou vegetal) ( ) Granola ( ) Nozes e sementes ( ) Arroz integral /
selvagem ( ) Quinoa

OBS.:
 Caso exista mais alguma observação ou informação importante que não foi questionada ao longo
deste formulário, por favor, especifique;
 Caso possua o resultado de exames laboratoriais realizados nos últimos 6 meses, solicito o envio dos
mesmos por e-mail, juntamente com este formulário preenchido.

Muito obrigada!