Questionário Pré-consulta

Nome:
Data de nascimento: Idade:
Endereço:
Telefone: E-mail:
Atividade profissional:

Como você ficou sabendo do serviço (indicação de amigo, instagram,

google...)?

Objetivo do acompanhamento nutricional:

Dados clínicos:
Marque com um X se você atualmente está com alguma destas condições:
( ) Pressão Alta ( ) Alergia
( ) Diabetes tipo 1 ( ) Azia
( ) Diabetes tipo 2 ( ) Má digestão
( ) Problemas cardíacos ( ) Náusea
( ) Colesterol ou triglicerídeos alterados ( ) Cansaço/Indisposição
( ) Problemas renais ( ) Alergia Alimentar (se sim, indique a qual alimento):
( ) Intestino preso
( ) Diarreia ( ) Outros
( ) Prisão de ventre (gases)

Mulheres - Específico

( ) Climatério ( ) Anemia
( ) Menopausa ( ) Hemorragia
( ) TPM ( ) Infecções do aparelho urinário
( ) Edema ( ) Outros
( ) Gestações

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 Você está tomando alguma medicação atualmente? Se sim, cite quais e
indique a dose.

Você prática alguma atividade física? Se sim, qual, frequência na

semana e em qual horário?

Como funciona seu intestino, consegue ir ao banheiro todos os dias ou

apresenta alguma dificuldade?

Tipo 1 - Caroços duros e separados, como

amendoim (difícil de passar).

Tipo 2 - Forma de salsicha, mas granuloso.

Tipo 3 - Como uma salsicha, mas com

fissuras em sua superfície.
Tipo 4 - Como uma salsicha ou serpente,
suave e macio.
Tipo 5 - Bolhas suaves com bordas nítidas
(que passam facilmente).
Tipo 6 - Peças fofas com bordas em
pedaços.
Tipo 7 - Aquoso, sem partes sólidas,
inteiramente líquido.

Conforme a tabela acima, responda:

Qual a cor das fezes?

( ) Marrom claro ( ) Marrom médio
( ) Amareladas ( ) Marrom escuro
( ) Esverdeadas ( ) Pretas

As fezes boiam ou afundam? ( ) Boiam ( ) Afundam

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 Assinale o que se encaixa com você:
( ) Dorme pouco
( ) Insônia
( ) Os dois

Acorda cansado(a) ou indisposto(a)? De 0 a 10 qual seu nível de

disposição em geral?

HÁBITOS E PREFERÊNCIAS ALIMENTARES

Você come Carnes/Frango/Peixe/Porco/Ovos? ( ) sim ( ) não

Ingere Iogurte, leite e queijos?
Você come frutas? Quais as preferidas?
Você come verduras e legumes? Quais os preferidos?
Consome açúcar ou adoçante? ( ) sim ( ) não
Alimentos prediletos:
Alimentos que não gosta:
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não
Se sim, especifique os tipos, frequência e quantidade de consumo:

Mora com quem?

Quem faz as compras no supermercado?
Quem cozinha na sua casa? Você sabe ou gosta de cozinhar?

Horário do dia em que sente mais fome:

Estrutura no trabalho: possui geladeira, microondas, liquidificador?
Já fez dieta alguma vez? Como foi? Se sim, quais foram suas principais
dificuldades?

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 Você tem facilidade ou dificuldade para seguir dietas? ( ) sim ( ) não
Atualmente qual a maior dificuldade que você encontra para atingir seu
objetivo?
Qual sua maior dificuldade em relação à alimentação?

ROTINA ALIMENTAR

Para preencher a tabela a seguir, pense na sua alimentação habitual, num dia
de semana. Inclua todos os alimentos que você costuma ingerir em um dia,
pequenos lanches, balas ou petiscos. Quanto mais detalhada melhor:

Refeição Alimento Quantidade

Deixe a linha em branco Especifique o tipo do alimento
caso não realize alguma (Exemplo: arroz (branco ou integral;
refeição. leite desnatado ou integral...)

Que horas você acorda?

Café da Manhã
Horário:
Local da refeição:

Lanche 1
Horário:
Local da refeição:

Lanche 2
Horário:
Local da refeição:

Almoço
Horário:
Local da refeição:

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 Refeição Alimento Quantidade
Deixe a linha em branco Especifique o tipo do alimento
caso não realize alguma (Exemplo: arroz (branco ou integral;
refeição. leite desnatado ou integral...)

Lanche da Tarde 1
Horário:
Local da refeição:

Lanche da Tarde 2
Horário:
Local da refeição:

Jantar
Horário:
Local da refeição:

Lanche da Noite
Horário:
Local da refeição:

Que horas você dorme?

O que você espera do meu atendimento?

Como acredita que eu posso te ajudar a conquistar os seus objetivos?

De 0 à 10 qual é a sua vontade de mudar?

(Sendo 0 pouco disposto e 10 muito disposto!)

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