ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome:

Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

1. Objetivo, porque quer emagrecer, o que já fez para emagrecer, como é a rotina?

2. Já realizou alguma cirurgia?

3. GASTROINTESTINAL
( ) Normal
Como é o funcionamento intestinal? ( ) Constipação
( ) Diarreia
Quantas evacuação por semana? ( ) 1 vez ( ) 3 vezes ( ) Todos dias
Desconforto abdominal (estufamento, acumulo de gases, Sim ( ) Não ( )
distensão abdominal)
Dor no estômago ou azia Sim ( ) Não ( )
Refluxo gastroesofágico Sim ( ) Não ( )
Gastrite ou úlcera Sim ( ) Não ( )
Intolerância Alimentar Sim ( ) Não ( )
Restrições/alergias alimentares:______________
Outras:

4. CARDIOVASCULAR
Hipertensão Arterial Sim ( ) Não ( )
Edema Sim ( ) Não ( )
Medicamentos:

5. ENDÓCRINO E METABÓLICO
Diabetes Sim ( ) Não ( )
Hipotireoidismo Sim ( ) Não ( )
Hipertireoidismo Sim ( ) Não ( )
Hipercolesterolemia (colesterol alto) Sim ( ) Não ( )
Esteatose Hepática Sim ( ) Não ( )
Medicamentos:

6. QUALIDADE DO SONO E EMOCIONAL

Qualidade do sono Bom ( ) Ruim( ) Excelente ( )
Dificuldade para dormir Sim ( ) Não ( )
Ansiedade ( ) Depressão ( ) Insônia ( )
Medicamentos:

7. ATIVIDADE FÍSICA
 Prática de esportes/atividades físicas: Sim ( ) Não ( )
Modalidade:

Número de vezes por semana/atividade: __________

8. HÁBITOS
( ) Estável
Peso ( ) Modifica todo tempo
( ) Perda Gradual
( ) Aumenta Rápido
Mastigação ( ) Lenta ( ) Rápida
Quantidade de água consumida por dia ( ) >1L ( ) 1,5L ( ) 2L ( ) <2L
Refeições fazendo outra coisa (TV, lendo, celular) Sim ( ) Não ( )
FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Fast-foods ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Refrigerantes ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Doces ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Alimentos fritos ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Pães e bolos (farinha branca) ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Legumes e vegetais ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Frutas ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Carnes ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Leite e derivados ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca
Macarrão/arroz/batata ( ) Todos dias ( ) 3x semana ( ) 1x semana ( ) Nunca

9. O que acha da sua alimentação? O que mudaria?

10. Recordatório 24 horas: