APÊNDICE

APÊNDICE A – Questionário aplicado aos idosos

Nome:
Idade:
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Estado civil:
Com quem mora:

1. Quanto você se preocupa com sua saúde?

( ) nada ( ) pouco ( ) muito

2. Para você o que significa o termo “envelhecimento saudável”?

________________________________________________________________________ .

3. Você tem o hábito de tomar sol diariamente?

( ) nada ( ) pouco ( ) muito
Frequência: _____________ na semana.

4. Você pratica exercícios físicos regurlamente?

( ) sim ( )não
Modalidade(s): _____________________________________.
Frequência: _____________ na semana.

5.Você faz suplementação de Ômega-3 ou polivitamínicos? Qual(s)?

( ) sim ( ) não
________________________________.

6. Você faz uso regular de medicamentos? Qual(s)?

( )sim ( )não
___________________________________________________________________.
7. Você se sente satisfeito e realizado com a sua vida? Por quê?
______________________________________________________________________.

8. Você participa de atividades e/ou grupos voltados a terceira idade?

( )sim ( )não

9.Você tem ou teve alguma dessas doenças?

Câncer ( )sim ( )não
Doença de Parkinson ( )sim ( )não
Doença de Alzheimer ( )sim ( )não
Esclerose Múltipla ( )sim ( )não
Osteoporose ( )sim ( )não
Acidente Vascular Cerebral (AVC) ( )sim ( )não
Hipertensão ( )sim ( )não
Insuficiência Cardíaca ( )sim ( )não
Hipertireoidismo ( )sim ( )não
Hipotireoidismo ( )sim ( )não
Diabetes ( )sim ( )não
Gastrite ( )sim ( )não
Úlcera ( )sim ( )não
Síndrome do Intestino Irritável ( )sim ( )não
Asma ( )sim ( )não
Depressão ( )sim ( )não
Possui alguma outra doença que não foi citada nas alternativas anteriores?
( ) sim ( ) não
Qual(s): _______________________________________.
10. Você prepara suas próprias refeições?
( )sim ( )não

11. Quantas refeições você faz ao dia?

_____________________.

12. Ao preparar a comida, você utiliza temperos naturais? Qual(s)?

Exemplos: Açafrão, salsinha, cebolinha, orégano e manjericão.
( ) sim ( )não
______________________________________ .

13. Você consome frequentemente ovos e peixes?

( )sim ( )não

14. Você consome frutas e verduras regularmente?

( ) sim ( )não
Frequência (frutas): ____________________________.
Frequência (verduras): ____________________________.

15. Quais os tipos de frutas que você mais consome no dia a dia?
______________________________________________________________________.

16. Quais os tipos de verduras e legumes que você mais consome?

_______________________________________________________________________.

17. Você consome leite e derivados diariamente?

( ) sim ( )não
Tipo:________________________________________.
Frequência:_____________________.
18. Você utiliza frequentemente óleo para fritura na preparação das refeições?
( )sim ( )não
Tipo(s):_____________________ .
Frequência:___________________ .

19. Você faz uso de cereais ou farinhas integrais? Quais?

Exemplos: aveia, linhaça, trigo integral, farinha de arroz ou centeio.
( )sim ( )não
________________________________________________________ .

20. Quantidade de água que toma ao dia (responder em quantidade de copos):

____________________ copos ao dia.

21. Você toma chás diariamente?

( )sim ( )não
Tipo(s): ____________________________________________________________.