Barducco Terapia 1

Ficha de anamnese
Auditivo Cinestésico Visual

Nome: Data Nasc. :

Estado Civil: Idade:

Filhos: Idades: Gestante? Sim Não

Teve algum episódio de aborto? Sim Não Espontâneo? Sim

Não

Orientação sexual: Religião:

Endereço:

Cidade: Telefone: Celular:

E-mail: Escolaridade:

Profissão: Cor predileta:

Passatempo predileto:

Se tivesse que imaginar agora um lugar de paz, seguro, o “seu lugar”, como seria ele?

Qual a sua principal queixa para ser tratada?

Se casado (a), como é a relação com o cônjuge? Ruim Boa Ótima

Como foi sua infância? Ruim Boa Ótima

Descreva:

Foi criado (a) em zona rural ou urbana? Urbana Rural

Tem irmãos? Sim Não Como se relacionava com os irmãos? Bem Mal
Se sim, quantos e quais Descreva a relação de vocês:
idades (incluindo você)?

Como era seu relacionamento com seus pais? Ruim Bom Ótimo
Quem cuidou de você?
Pai( ) Mãe( ) Padrasto( ) Madrasta( ) Avô/Avó( ) Cuidador( ) Outro( ): ______________
Descreva a relação:

Seus pais (ou quem fez esse papel) foram agressivos com você? Sim Não

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Qual deles era o mais bravo? O pai A mãe

Na infância, era obrigado(a) a fazer alguma coisa que lhe desagradava? Sim Não
O que?

Lembra-se de alguma coisa que te fez se magoar muito na infância? Sim Não
Se sim, o quê?

Teve perdas de familiares ou amigos na infância? Sim Não

Quem?

Algo te faz sentir tristeza ao recordar do passado?

Quando criança tinha medo do quê?

Atualmente tem algum medo, fobia ou trauma? Sim Não

Em caso de Sim, de que ou quais?

Como foi sua adolescência? Ruim Boa Ótima

Descreva:

Seus pais têm ou tinham alguma religião? Sim Não

Qual? _____________________________________
Você alterna períodos de tristeza e alegria, fora do comum? Sim Não

Fez ou faz alguma coisa que se sente culpado(a)? Sim Não

Você se considera feliz? Sim Não

Se pudesse mudar alguma coisa em você, no seu modo de agir ou no seu comportamento
atual, o que mudaria?

Qual é a sua visão sobre a sua vida?

Se preocupa com as coisas por antecipação? Sim Não

Você se considera uma pessoa ansiosa? Sim Não

Se sim, quanto?

Já passou na sua cabeça tirar a própria vida (não significa que tenha tentado)? Sim

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Não

Já tentou suicídio? Sim Não

Gosta de ser perfeito(a) em tudo que faz? Sim Não

Você se acha uma pessoa controladora? Sim Não

Sente-se de alguma forma inferior aos outros? Sim Não

Tem dificuldade de dizer não aos outros? Sim Não

Duvida da sua própria capacidade? Sim Não

Dá muita importância ao que os outros pensam de você? Sim Não

Sente-se de alguma forma rejeitado (a) nos locais que convive? Sim Não

Já teve alguma crise? Sim Não

Que tipo?

Faz alguma coisa por compulsão e depois se arrepende? Sim Não

O quê?

Tratamento de obesidade:
Peso atual: Peso desejado: Altura:

Já sofreu algum tipo de abuso? Sim Não

Sempre foi acima do peso? Sim Não

Se não, a partir de que idade?

Considera que tem uma alimentação saudável? Sim Não

Como é sua alimentação?

Come doces diariamente? Sim Não

Quais os sentimentos que vem quando come doces?

Tem algum tipo de compulsão alimentar? Sim Não

Descreva:

Tem o hábito de comer frutas, verduras e legumes? Sim Não

Tem alguma fruta verdura e legumes que não gosta?

Tem hábito de comer fora dos horários das refeições? Sim Não
Normalmente come ou bebe o quê, fora dos horários das refeições?

Pratica atividade física? Sim Não

Se sim, qual atividade e com que frequência?
Em caso de não, qual gostaria de praticar?

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No caso de não praticar atividade física, qual o motivo de não praticar?

Tratamento de vícios:
Tem algum hábito/vício? Drogas Cigarro Bebida Outros:

O que você perde com esse vício?

O que você ganha com esse vício?

Alguém da sua família, além de você tem algum vício? Sim Não
Se sim, quem e qual?

Já sofreu algum tipo de abuso? Sim Não

Tratamento de dificuldades sexuais:

Iniciou sua sexualidade com que idade? _________Anos

Como foi sua primeira vez? Traumática Normal Boa Satisfatória

Quando criança, o que seus pais te diziam sobre sexo?

Tem tido algum problema com relação ao sexo? Sim Não

Já sofreu algum tipo de preconceito em relação ao sexo ou à sua opção sexual?

Sim Não

Já sofreu algum abuso sexual, ou foi forçado(a) a fazer algo no sexo que não estava afim?
Sim Não

Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais? Sempre Nunca Às vezes

O sexo para você é algo: Importante Sem importância Muito importante

Nos relacionamentos e na vida, você prefere ser: Dominante Submisso(a)

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