Ficha de Anamnese e Termo de Responsabilidade

Réveillon Só Alegria na Floresta!

A ficha tem como finalidade fornecer informações importantes sobre o uso ritualístico das
medicinas ancestrais da floresta, sendo também um instrumento de registro de informações
sobre sua saúde física e mental, ajudando condutores e participantes das cerimôniasa
tomarem decisões responsáveis sobre seu uso, reduzindo assim efeitos indesejáveis e
maximizando benefícios potenciais.
As informações prestadas serão analisadas e só então você será autorizad@ ou não a
participar das cerimônias.
Esta ficha está em acordo com procedimentos previstos pelo Conselho Nacional de Políticas
sobre Drogas (CONAD), não havendo, portanto, conotação moral.
Por cuidado ético elas são confidenciais e para uso exclusivo da coordenação do evento e dos
condutores da cerimônia responsáveis pelo Trabalho.
Para sua e nossa segurança você deve se comprometer com informações verdadeiras.

Você deverá imprimir este documento, rubricar cada folha na parte inferior direita, assinar a
última folha, e nos enviar por PDF até o dia 27 de dezembro de 2023, em tempo para a equipe
responsável possa fazer a análise devida.

NOME COMPLETO:

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DATA DE NASCIMENTO:
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ENDEREÇO:
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CELULAR:
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CPF:
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PROFISSÃO:

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Rubrica:
CONTATO DE EMERGÊNCIA:
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POSSUI PLANO DE SAÚDE? EM CASO AFIRMATIVO, QUAL?

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VOCÊ PARTICIPA OU JÁ PARTICIPOU DE ALGUM RITUAL COM AYAHUASCA? SE SIM, HÁ

QUANTO TEMPO FREQUENTA? ALGUMA OBSERVAÇÃO SOBRE?

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VOCÊ CONSOME OU JÁ CONSUMIU ALGUM TIPO DE DROGA, INCLUSIVE ÁLCOOL? QUAL? COM
QUE FREQUÊNCIA?
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JÁ SENTIU DIFICULDADE EM CONTROLAR ALGUM USO DE BEBIDA ALCOÓLICA OU DROGA? SE

SIM, QUAL?

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VOCÊ JÁ TEVE A SENSAÇÃO DE ESTAR SENDO PERSEGUIDO OU JÁ SE SENTIU AMEAÇADO POR

ALGUÉM?
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VOCÊ JÁ TEVE A SENSAÇÃO DE NÃO CONSEGUIR ORDENAR OS PENSAMENTOS E/OU TEM OU

TEVE PENSAMENTOS MUITO ACELERADOS, QUE VOCÊ NÃO CONSEGUIU ACOMPANHAR POR
HORAS OU DIAS?
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COMO TEM SE SENTIDO NOS ÚLTIMOS DIAS? ACONTECEU ALGO QUE FEZ COM QUE SEU
COMPORTAMENTO MUDASSE?

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Rubrica:
POSSUI ALGUMA QUEIXA FÍSICA, EMOCIONAL, MENTAL OU ESPIRITUAL?

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POSSUI ALGUMA DOENÇA OU ALTERAÇÃO CARDIOVASCULAR OU HEMATOLÓGICA? (ex.:

hipertensão, arritmia cardíaca, hipotensão, anemia, etc...) SE SIM, FAZ USO DE ALGUM
MEDICAMENTO? QUAL? HÁ QUANTO TEMPO?

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POSSUI DIABETES? TOMA MEDICAMENTO? QUAL?

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POSSUI ALGUMA DOENÇA INFECTOCONTAGIOSA? (ex.: tuberculose, AIDS, hepatite...)

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ESTÁ GRÁVIDA OU EM PERÍODO DE AMAMENTAÇÃO?

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JÁ APRESENTOU/APRESENTA CRISE CONVULSIVA, EPILEPSIA, ESPASMO CEREBRAL,

ANEURISMA, AVC, OU ALGUMA PATOLOGIA NEUROLÓGICA?SE SIM, QUAL? FAZ USO DE
MEDICAÇÃO? QUAL? HÁ QUANTO TEMPO?

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APRESENTA ALGUMA DESSAS CONDIÇÕES? ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE BORDERLINE, TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BIPOLAR, E/OU ALGUM
OUTRO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE?

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Rubrica:
 JÁ TEVE SURTO PSICÓTICO? SE SIM, FEZ OU FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL?

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TEM CASO NA FAMÍLIA DE SURTO PSICÓTICO, ESQUIZOFRENIA OU TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE? DE QUE TIPO? QUAL PARENTESCO?

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VOCÊ TEM DEPRESSÃO, CRISE DE ANSIEDADE E/OU TRANSTORNO DE PÂNICO? SE SIM? FAZ
TRATAMENTO? EM CASO DE MEDICAÇÃO, DESCREVA.
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FAZ USO REGULAR DE ALGUMA OUTRA MEDICAÇÃO NÃO MENCIONADA ACIMA?

QUAL/QUAIS? HÁ QUANTO TEMPO?

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VOCÊ POSSUI ALGUMA PATOLOGIA NÃO CITADA ANTERIORMENTE? SE SIM, QUAL? FAZ USO
DE ALGUMA MEDICAÇÃO?
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FEZ ALGUMA CIRURGIA RECENTE? QUAL?

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TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO OU SUBSTÂNCIA?

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TEM ALGUMA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR? QUAL?

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Rubrica:
 SE COMPROMETE A LEVAR COM VOCÊ PARA O EVENTO TUDO QUE É NECESSÁRIO PARA SEU
BEM ESTAR? (REMÉDIO DE CONTROLE OU DE EMERGÊNCIA, ALIMENTO ESPECÍFICO...)?

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VAI LEVAR CRIANÇA (S)? SE SIM, SE COMPROMETE A VERIFICAR O CARDÁPIO CONOSCO E

VERIFICAR SE É NECESSÁRIO LEVAR ALGUM ALIMENTO ESPECÍFICO?

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SABENDO QUE NÃO TEMOS CUIDADORES E RECREADORES PARA CRIANÇAS, SE COMPROMETE

A CUIDAR DELAS EM TODAS AS SITUAÇÕES, ZELANDO POR SEU BEM ESTAR E DOS DEMAIS
PARTICIPANTES?

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VAI LEVAR PET? QUAL TIPO? SABENDO QUE NÃO TEMOS CUIDADORES PARA PETS, SE
COMPROMETE A CUIDAR DELE EM TODAS AS SITUAÇÕES, ZELANDO POR SEU BEM ESTAR E
CONFORTO DOS DEMAIS PARTICIPANTES?

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DESEJA CITAR ALGUMA OUTRA SITUAÇÃO NÃO MENCIONADA ACIMA?

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ORIENTAÇÕES PARA A CERIMÔNIA DE AYAHUASCA:

A) Sua participação é motivada por sua livre e espontânea vontade. Vocêdeclara estar ciente
dos efeitos proporcionados pelo uso da Ayahuasca como elemento enteógeno (inclusive os
efeitos físicos e psíquicos sobre a saúde), das normas de conduta, e de que se trata de ato de
fé e não de procedimento terapêutico.

B) Sabendo que a Cerimônia é um estudo de expansão da consciência e tem duração

aproximada de 7 (sete) horas, você declara que, uma vez iniciado o ritual, irá permanecer no
recinto até o seu encerramento, podendo sair apenas com autorização dos responsáveis.

C) Uma vez que decide por sua participação você concorda em não fazer uso de substância
psicoativa lícita ou ilícita, nem portar qualquer tipo de arma ou objeto cortante no recinto do
trabalho religioso ou em localidade próxima.

D) Uma vez que decide por sua participação você concorda que durante os rituais não fará uso
de celular, câmara fotográfica ou filmadora sem prévia autorização dos condutores; tampouco
divulgará o nome, profissão ou qualquer outra informação pessoal dos participantes, nem
Rubrica:
redigirá artigos/resenhas ou fará reportagens/postagens que possibilitem a identificação dos
demais participantes sem autorização.

E) Você se compromete a não dirigir veículo automotor logo após o término do ritual; é
recomendado repouso e horas de sono para integrar. Tampouco irá ingerir bebida alcoólica ou
qualquer substância psicoativa (licita ou ilícita) durante o ritual e nas 24 horas seguintes ao seu
término.

Você e nós, da Casa de Lakshmi do Vem Pra Floresta, compreendemos e concordamos que a
consagração de qualquer Medicina Ancestral da Floresta é um mergulho profundo e
transformador e, por isso, requer compromisso e responsabilidade mútua.

Após a análise deste documento ele será devidamente arquivado e preservada sua
confidencialidade.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, NOME COMPLETO, portador do CPF no. XXX.XXX.XXX-XX através deste

documento concordo com a decisão da coordenação do evento Réveillon Só Alegria
na Floresta! – na Comunidade Casa de Lakshmi, Estrada de São Miguel – Guapiaçu,
Cachoeiras de Macacu, cidade do Rio de Janeiro, pela consagração ou não do chá
Ayahuasca, uma Medicina da Floresta Amazônica, cujos componentes são o cipó
Banisteriopsiscaapi (jagube) e a folha arbustiva Psychotriaviridis, e assumo inteira e
total responsabilidade sobre as informações verídicas que prestei na Ficha de
Anamnese. Da mesma forma assumo a responsabilidade pela consagração ou não do
rapé, medicina de tradição indígena que possui tabaco (Nicotianatabacum) e cinzas de
tsunu (Platycyamusregnellii) em sua composição.

Declaro ter preenchido por minha livre decisão e com informações completas e
verdadeiras a Ficha de Anamnese acima, fornecida pela Comunidade Casa de Lakshmi
dias antes do evento, e através deste Termo de Responsabilidade declaro que estou
ciente de que, se eu faço uso de determinados medicamentos com propriedades
psicoativas, não poderei consagrar as medicinas, mas poderei participar das
cerimônias, sem ingerir o chá. Em caso de,no passado, ter feito uso de medicamentos
com propriedades psicoativas, declaro ter realizado desmame sob orientação de
profissional médico da minha confiança. Nesse caso, sabendo que pode haver
Rubrica:
interação indesejável entre o chá da Ayahuasca e as propriedades dos medicamentos
em questão, estou ciente e concordo que só poderei consagrar o chá da Ayahuasca
com liberação médica por escrito, em receituário onde constem legíveis o nome e o
carimbo do CRM.

Também declaro não possuir doença, moléstia ou incapacidades que possam

impedirminha participação voluntária nas cerimônias com as medicinas indígenas.

Reitero, ainda, ter ciência da natureza deste trabalho, bem como da preparação
exigida e da condição expressa de permanecer nolocal da atividade até o fechamento
dos trabalhos, assim como da proibição de portar ou usar quaisquer substâncias
proibidas pelas leis brasileiras, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo.

Rio de Janeiro, _____ de Dezembro de 2023.

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(Assinatura)

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(Nome completo)

Rubrica: