FICHA DE ANAMNESE – GAIA APOMETRIA

(Confidencial)

Nome:

Idade: Sexo:

Estado civil ou de convivência:

Grau de instrução e qual o curso de formação superior, se tiver:

Atividade profissional:

Endereço: Cidade:

Atualmente pratica alguma religião?   ( ) Sim ( ) Não Qual?

Quais seus principais problemas? (coloque por tópicos, bem resumido)

Você está ou esteve em tratamento psiquiátrico / psicológico? ( ) Sim ( ) Não

Qual o motivo?

Usa medicamentos? ( ) Sim, para qual doença? ( ) Não

Se sim, escreva o nome:

Tem medo, fobias traumas? ( ) Sim ( ) Não

Descreva:

Você consome algum tipo de droga? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual ou quais?

Toma bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, com que frequência?

Você tem a intenção de realizar uma autotransformação pessoal? ( ) Sim ( ) Não

Como você soube do Gaia Apometria?

Eu,____________________________________________________________________
declaro que são verdadeiras todas as informações acima. Fui orientado (a) que não devo
interromper nenhum tratamento médico ou psicológico que eventualmente eu esteja
fazendo sem que os respectivos médicos ou psicólogos que me atendem recomendem.
Estou ciente de que os terapeutas responsáveis não são MÉDICOS ou PSICÓLOGOS, e
que não houveram promessas de resultados relativos aos procedimentos de Apometria
ou outras terapias a serem indicadas. Neste ato declaro isentar de qualquer
responsabilidade os terapeutas responsáveis e estou ciente de tratar-se de Terapia
Alternativa e Complementar. Compreendo que seguir as recomendações que recebi
implica diretamente nos resultados esperados.
Data: ____/____/________.

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Assinatura