Fórum da Sociedade Paulista de Reumatologia

Discussão de Caso Clínico

Dra Vanessa Felix

Médica Residente de Reumatologia
Pontifícia Universidade Católica de Campinas - SP
 Objetivos

 Discussão Diagnóstica

1. Caso Raro

2. Múltiplas Especialidades
** Convidado: Dr Alejandro Cassone

3. Abordagem Terapêutica e Prognóstico

 Caso Clinico

 ID: ACC, masculino, 69 anos, casado, aposentado

 HMA: Paciente com o diagnóstico estabelecido de

Espondilite Anquilosante há 40 anos.

 Indometacina: início do dx até 2009

 Adalimumabe: 2009 – 2011 ( suspenso por falha secundária)
 Etanercept: até 2020 ( suspenso por falha secundária)

** Em vista da falha de dois anti – TNF, foi solicitado nova

RNM de sacroilíacas
RNM de Sacroilíacas – SET/2020

RNM das articulações da

sacroilíacas – em sequência
T2***
RNM de Sacroilíacas – SET/2020
 RNM de Sacroilíacas

 Conclusão:

** Anquilose das sacroilíacas quase completa, com preservação

de espaços articulares reduzidos e com corticais irregulares nas
porções posteriores.

** Múltiplas lesões nodulares intraósseas, com realce pelo meio

de contraste junto às sacroilíacas fundidas, bem como na
medular dos ílios e em ambas as cabeças femorais. Os achados
são inespecíficos, mas sugerem a hipótese de comprometimento
neoplásico secundário.
 Investigação Complementar

 Laboratório:

** Hemograma: sem alterações

** PCR: 0,91 mg/L
** Função Hepática: sem alterações
** Função Renal: sem alterações
** PSA total> 1,29 ng/ ml
** Eletroforese de Proteínas: sem alterações
 Investigação Complementar
( neoplasia ?)
 Exames de Imagem:

✔ TC de Tórax ( out / 2020): Enfisema pulmonar; pequeno

nódulo pulmonar, sem calcificões evidentes, subpleural, na
periferia do segmento superior no lobo inferior direito, de
aspecto benigno.

✔ Endoscopia Digestiva Alta ( dez / 2020): Pangastrite

atrófica moderada com componente enantemático em antro;
pólipo gástrico. Biópsias: 1, Presença de metaplasias
pseudopilóricas e intestinal – ausência de atipias nucleares e de
alterações displásicas ( H.P. Neg) // 2. Hiperplasia faveolar da
mucosa gástrica – ausência de atipias nucleares e de alterações
displásicas..
 Investigação Complementar
( neoplasia ?)
 Exames de Imagem:

✔ Colonoscopia ( dez/ 2020): Ileíte erosiva moderada; lesão

séssil em colo ascendente. Biópsias: 1.Ileíte crônica moderada
com leve atividade, inespecífica. // 2. Adenoma tubular da
mucosa colorretal – ausência de displasia de auto grau.

✔ PET/ CT (dez/ 2020): Hipermetabolismo em lesões ósseas

com caracteristícas de neoplasia secundária em atividade.
Hipermetabolismo em linfonodos inguinais à direita suspeito
para neoplasia. Áreas focais com aumento da atividade
metabólica na próstata, indeterminadas.
Tomografia por emissão de
pósitrons
 Investigação Complementar
( neoplasia ?)
 Exames de Imagem:

✔ USG de Próstata ( fev/2021): Próstada aumentada de

volume ( 38,7 gramas) com sinais de hiperplasia nodular na
zona de transição. Biópsia: parênquima livre de neoplasia.
 Caso Clinico

 Avaliação com especialista:

✔ Ortopedista: programação de biópsia. Tumor Ósseo??

✔ Reumatologia ( 05/2021):
** Sem biológicos → hipótese de neoplasia
** Tratamento Proposto: AINES ( Profenid)
** Assintomático + sem sinais de alarme para neoplasia → sem
medicação há 1 semana

** Conduta: RNM de Coluna Lombar e bacia.

RNM de Coluna Lombar e Bacia –
Maio/ 2021
RNM de Sacroilíacas comparativas
2020/ 2021
 RNM de Coluna Lombar e Bacia
 Conclusão:

** Anquilose das sacroilíacas quase completa, com preservação

de espaços articulares reduzidos e com corticais irregulares nas
porções posteriores.

** Múltiplas lesões nodulares intraósseas, com realce pelo meio de

contraste junto ás sacroilíacas fundidas, bem como na medular dos
ílios e em ambas as cabeças femorais.Houve significativa redução
das dimensões da lesão na cabeça femural esquerda, quando
comparado ao estudo anterior de setembro/ 2020.

** Outros: Hemangiomas ósseos nos corpos vertebrais de T12, L1,

L4 e L5. Lesão intraóssea hipodensa na porção posterior do corpo
vertebral de L1. Aterações degenerativas L4 – L5; L5 – S1.
 RNM de Coluna Lombar e Bacia

 Conclusão:

** Os achados são inespecíficos, provavelmente relacionado

com comprometimento inflamatório/ infeccioso ( osteomielite
crônica).
 Exames Complementares

 Laboratório ( maio / 2021):

✔ Fosfatase Alcalina: 65 U/L ( VR: 40 -150)

✔ PCR: 7,81 mg / L
 Conclusão

 Hipóteses Diagnósticas:
✔ Osteomielite Crônica não bacteriana – CRMO

✔ Espondilite Anquilosante

 Tratamento Proposto:
✔ Manter AINES → Profenid

✔ Reintrodução do Etanercept → ausência de evidências para

neoplasia
 Obrigada!

 Agradecimentos:

✔ Dr Rubens Bonfigliolli

* Coordenador da Especialidade de Reumatologia – PUCC

* Ex – Presidente da Sociedade Paulista de Reumatologia
( 2018 – 2019)

✔ Dr Alejandro Cassone

* Médico Ortopedista e Traumatologia – especialista em

tumores ósseos.