CASO CLÍNICO

Karine Kelly de Oliveira – R1 Cirurgia Geral

 IDENTIFICAÇÃO

• Nome: M. E. S.A.;
• Sexo: feminino;
• Idade: 52 anos (11/07/1969);
• Origem: Janaúba.
 HISTÓRIA

• 2019: adenocarcinoma de reto distal;

• 2019 – 2020: RT e QT neoadjuvantes;
• Abril/2020: amputação abdominoperineal de reto em oncologia + linfadenectomia
retroperitoneal em oncologia (pT3 pN1a);
• 2020: QT adjuvante;
• Outubro/2020: recidiva de lesão perineal. AP: adenocarcinoma produtor de mucina em
cicatriz perineal;
• Março/2021: tentado resgaste cirúrgico, sem sucesso;
• Ressecção de tumor de partes moles em oncologia: “Identificado volumosa lesão na cicatriz da
amputação prévia invadindo todo o canal vaginal e uretra, além de grandes lábios a esquerda. Lesão
com crescimento exponencial desde a emissão da AIH há 30 dias. Provável invasão óssea a esquerda”.
 TC 03/05/2021

• Tórax: achados estáveis em relação ao exame de 12/11/2020;

• Abdome superior:
• Surgimento de discreta hidroureteronefrose à esquerda;
• Surgimento de linfonodos hipovascularizados proeminentes em cadeias ilíaca comum e ilíaca externa
à direita, suspeitos para envolvimento neoplásico secundário.
 RM PELVE 06/07/2021

• Aumento das dimensões da lesão expansiva centrada no canal vaginal/espaço pré-sacral, que
estende-se superiormente até o nível de S3, apresenta infiltração extensa do útero e progressão
anterior ao espaço vesico-uterino, acometendo a parede posterior da bexiga, à direita da linha
média. Inferiormente, a lesão exterioriza-se por todo o períneo. Mede aproximadamente 17,0 x
9,3 x 8,0 cm (L x AP x T) nos maiores eixos ortogonais;
• A massa tumoral descrita acima mantém contato com as margens póstero-mediais de ambos os
ureteres distais, havendo tecido de sinal intermediário (alterações actínicas/desmoplásicas) que
envolve circunferencialmente os ureteres próximo à junção ureterovesical, bilateralmente,
determinando estreitamento luminal e consequente hidronefrose moderada a montante;
• Aumento das dimensões e do número das linfonodomegalias de sinal heterogêneo (sugestivos
de acometimento neoplásico) nas cadeias ilíacas internas e externas e inguinais superficiais, o
maior na cadeia ilíaca externa esquerda medindo 3,4 x 2,2 cm (media 3,0 x 2,0 cm);
• Ausência de ascite;
• Ausência de lesões ósseas suspeitas.
RM PELVE 06/07/2021
 TC ABDOME TOTAL 18/07/2021

• Volumosa lesão expansiva de aspecto neoplásico primário centrada em região do reto,

apresentando densidade de partes moles predominantemente com alguns focos hipodensos e
aéreos de permeio, sem plano de clivagem com a parede posterior da bexiga, corpo uterino, terço
superior da vagina e com a gordura mesorretal, de difícil mensuração precisa ao estudo sem
contraste pelos seus limites indefinidos, medindo aproximadamente 9,5 x 8,5 cm em seus maiores
eixos axiais.
• Tal lesão apresenta sinais de invasão/compressão dos terços ditais de ambos os ureteres bem
como do meato ureteral, condicionando moderada dilatação do sistema coletor à montante
bilateralmente.
• Linfonodomegalias globosas de aspecto neoplásico secundário em cadeias ilíacas interna e
externa bilateralmente bem como em regiões inguinais, as maiores medindo até
aproximadamente 2,5 cm localizada em cadeia ilíaca externa esquerda e 2,1 cm localizada em
cadeia inguinal esquerda (ambas no curto eixo axial).
TC ABDOME TOTAL 18/07/2021
 ADMISSÃO

• DIH: 16/07/2021;
• Queixa de dor abdominal difusa, disúria, hematúria, astenia e inapetência há 15 dias. Febre há
1 dia;
• Hb 5,9; GL 25000 (B8); ureia 97; creatinina 3,62; potássio 7. Urina rotina: superior a 50
piócitos/campo; hemoglobina ++; esterase +++; albumina ++++;
• Urocultura e hemocultura: E. coli;

• Choque séptico de foco urinário: D19 cefepime; D21 meropenem.

ADMISSÃO
 EVOLUÇÃO

• Evoluiu com melhora clínica e laboratorial;

• Programação: exenteração pélvica;
• Equipe multidisciplinar;

• Cirurgia cancelada por 2 vezes.

 CIRURGIA 20/08/2021 - EXENTERAÇÃO PÉLVIC A,
URETEROENTEROSTOMIA E RECONSTRUÇÃO COM
RETALHO MIOCUTÂNEO EM ONCOLOGIA
 CIRURGIA 20/08/2021 - EXENTERAÇÃO PÉLVIC A,
URETEROENTEROSTOMIA E RECONSTRUÇÃO COM
RETALHO MIOCUTÂNEO EM ONCOLOGIA
 CIRURGIA 20/08/2021 - EXENTERAÇÃO PÉLVIC A,
URETEROENTEROSTOMIA E RECONSTRUÇÃO COM
RETALHO MIOCUTÂNEO EM ONCOLOGIA
 PÓS-OPERATÓRIO

• Sem intercorrências;
• Alta dia 28/08/2021 (8º DPO);
• 42 dias de internação hospitalar.
ANATOMOPATOLÓGICO
SEGUIMENTO
 TC ABDOME TOTAL 01/11/2021

• Linfonodos de dimensões aumentadas nas cadeias ilíacas comuns, internas e externas, além das
inguinais bilateralmente, bem como linfonodos mesentéricos, medindo até 3,5 x 2,4 cm, com
realce heterogêneo pelo meio de contraste, de provável natureza neoplásica secundária;
• Fígado com dimensões preservadas e contornos lobulados à custa de múltiplas formações
nodulares hipodensas de contornos irregulares amplamente distribuídas no parênquima hepático,
com realce heterogêneo pelo meio de contraste iodado, medindo até 3,2 x 2,6 cm, sugestivas de
natureza neoplásica secundária;
• Formação nodular na adrenal esquerda com realce heterogêneo pelo meio de contraste medindo
1,2 x 0,9 cm, suspeita para natureza neoplásica secundária. Glândula adrenal direita sem alterações
de contorno ou espessura;
• Formação nodular localizada no hilo esplênico de contornos lobulados com realce heterogêneo
pelo meio de contraste medindo 2,1 x 1,3 cm, suspeita para natureza neoplásica secundária.
TC ABDOME TOTAL 01/11/2021
 TC TÓRAX 01/11/2021

• Pequenos nódulos não calcificados esparsos bilateralmente, alguns de contornos bosselados,

medindo até 0,8 cm, suspeitos para acometimento neoplásico secundário;
• Opacidades nodulares mal delimitadas nos segmentos medial do lobo médio e basal lateral
do lobo inferior esquerdo, associadas a focos de atenuação em vidro fosco adjacentes;
• Linfonodos mediastinais proeminentes, medindo até 0,9 cm no eixo curto, de aspecto
indeterminado.
TC TÓRAX 01/11/2021
EXENTERAÇÃO PÉLVICA PALIATIVA
 INTRODUÇÃO

• Alexander Brunschwig, 1948: tratamento paliativo para neoplasia ginecológica localmente

avançada;
• Caráter curativo x alta morbimortalidade;
• Objetivos: aliviar os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumento de sobrevida geral.

NG; Lee, 2021; Kroon et al, 2019; Costa; Antunes; Lupinacci, 2008
 CLASSIFICAÇÃO

• Ressecção do tumor primário ou da recorrência + ressecção completa de 2 ou mais órgãos

pélvicos adjacentes.

NG; Lee, 2021; Kroon et al, 2019

 INDICAÇÕES

• Procedimento curativo:
• Ressecção R0;
• Ausência de metástases à distância irressecáveis;
• Neoplasias pélvicas (primárias ou recorrências).

NG; Lee, 2021; Kroon et al, 2019

 EXENTERAÇÃO PÉLVICA PALIATIVA

• Controvérsias;
• Casos selecionados:

Sangramento
Dor intensa
recorrente

Falha de
Sepse
outros
recorrente
tratamentos

NG; Lee, 2021; Kroon et al, 2019; Costa; Antunes; Lupinacci, 2008
EXENTERAÇÃO PÉLVICA PALIATIVA

• Candidato ideal: paciente clinicamente

apto, com doença distante com resposta
limitada à QT e sintomas pélvicos que
são tratáveis com exenteração e que não
podem ser atenuados de outras formas
menos invasivas.

Kroon et al, 2019

 EXENTERAÇÃO PÉLVICA PALIATIVA

• Sobrevida: 24 x 22 meses;
• Não houve melhora da qualidade de vida;
• Embora forneça alívio dos sintomas, a exenteração paliativa é um procedimento com alta
morbidade e sem benefício significativo.

NG; Lee, 2021; Quyn et al, 2016

 EXENTERAÇÃO PÉLVICA PALIATIVA

• Revisão sistemática;
• 5 artigos desencorajam a exenteração paliativa;
• 18 artigos concluíram que deve ser considerada em pacientes selecionados;
• Exenteração paliativa é um procedimento com pouca evidência para apoiar uma melhora na
qualidade de vida no PO.

Variáveis Exenteração paliativa Exenteração curativa

Mortalidade intra-hospitalar 6,3% 2,2%
Tempo de internação 22 dias 15 dias

Kroon et al, 2019

 REFERÊNCIAS

• COSTA, Sergio Renato Pais; ANTUNES, Ricardo Cesar Pinto; LUPINACCI, Renato Arioni. A
exenteração pélvica para o tratamento da neoplasia pélvica localmente avançada e
recorrente: experiência de 54 casos operados. Einsten, v. 6, n. 3, p. 302 – 310, 2008.
• H. M. Kroon et al. Palliative pelvic exenteration: a systematic review of patient-centered
outcomes. European Journal of Surgical Oncology, v. 45, p. 1787 – 1795, 2019.
• NG, Kheng-Seong; LEE, Peter J. M.. Pelvic exenteration: pre-, intra-, and post-operative
considerations. Surgical Oncology, v. 37, n. 101546, 2021.
• QUYN, Aaron J. et al. Palliative pelvic exenteration: clinical outcomes and quality of life.
Disease of the colon & rectum, v. 59, n. 11, 2016.