CIRURGIA GERAL

2023.3
PROFESSORA: Ângela Barra

Prática
Roteiro do Exame Físico do Abdômen

Inspeção

● Observar o abdome estando posicionado de pé à direita do leito;

● Contorno abdominal — delimitar os limites;
○ Investigar simetria de parede, de órgãos ou massas visíveis;
○ Peristalse — obstrução e peristalse de luta;
○ Pulsações abdominais — aorta e até aneurismas aórticos;
● Divisão topográfica do abdome:
○ Quadrantes — QSD, QID, QSE e QIE
○ Secções — Hipocôndrios direito e esquerdo, Flancos direito e esquerdo,
Regiões inguinais direita e esquerda, Epigástrico, Mesogástrio e Hipogástrio;
● Pele:
○ Cicatrizes — umbilical e cirúrgicas, observando por sinais de fístulas e
hérnias;
○ Estrias — púrpuras (síndrome de Cushing);
○ Equimoses — sinais de Cullen e Grey-Turner;

Ausculta

● Ausculta de ruídos hidroaéreos. Iniciar pelo QID, pela peristalse ser mais evidente —
íleo terminal e ceco. Ausculta das demais regiões abdominais;

João Chaves — MED 118

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 ● Ausculta de aorta abdominal — sopros sisto diastólicos. E nas artérias renais
(devem ser pesquisados num ponto 2,5 cm acima e lateral à cicatriz umbilical).
Ausculta de ilíacas e femorais;
● Atrito — tumor hepático, infecção gonocócica disseminada, infarto esplênico;

Percussão

● Avalia a distribuição dos gases no abdome e identifica massas sólidas ou

preenchidas por líquido. Deve-se percutir suavemente todas os quadrantes para
avaliar a distribuição de gás e de solidez (baço e fígado) — timpanismo e macicez;
● Hepatimetria e pesquisa do espaço de Traube;

Palpação

● Sempre observar a face do paciente, em busca de eventual expressão de dor;

● Palpação superficial e profunda sempre iniciada na região sadia;
○ Avaliação da parede abdominal e de vísceras profundas;
● Pesquisa de sinais de defesa abdominal;
● Pesquisar sinais de apendicite, colecistite e descompressão dolorosa, se houver
queixa;

Outros

● Hepatimetria — em LHCD, percutir do tórax ao abdome, medindo a distância do

início ao fim do timpanismo;
● Palpação da borda inferior do fígado;
● Palpação de baço — habitualmente não é palpável;
○ Se necessário, utilizar a manobra de Schuster — DLE com MIE fletido e MID
extendido;
● Sinal de Giordano e palpação bimanual dos rins. Associar também à respiração, pois
os rins movimentam-se com o diafragma;
● Alterações do tipo ascite — sinais do piparote e da macicez móvel;

Demais manobras

● Pesquisa de defesa voluntária;

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 ● Sinais de Murphy, Courvoisier, Kehr, Blumberg etc

Inspeção de pelve

● Para a avaliação da presença de hérnias inguinais e femorais;

● Manobras confirmatórias (dedo fletido, Valsalva) para a confirmação de hérnias,
caso suspeitada;

Peritonite

Introdução

● Peritonite é a infecção da cavidade peritoneal;

● É dita não complicada quando acomete um órgão único e não é dispersa. É dita
complicada quando há formação de abscesso ou há uma peritonite difusa (um
processo infeccioso complicado e evoluído);
● Os desafios diagnósticos e de conduta refletem são vários; daí a importância da
anamnese e do exame físico;
○ TEMPO é extremamente relevante para o curso e prognóstico da doença;

Anatomia

● 11 ligamentos e mesentérios;
● 9 espaços ou compartimentos;
● Áreas desnudas em cólon ascendente e reto;

Fisiologia

● O peritônio realiza troca de líquidos, por meio da circulação e estabelecimento de

um fluxo de líquidos → princípio da diálise peritoneal;
● Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis — aderências fibróticas em aspecto de cordas de
violino entre o fígado e o diafragma. Decorrem de pleurite pela circulação do líquido
peritoneal infectado secundariamente à Doença Inflamatória Pélvica por gonococo;

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 ○ Há a circulação de líquido contaminado no espaço virtual entre a cápsula
hepática e a face inferior do diafragma. Consequentemente, há pleurite e
formação de aderências fibrosas entre essas estruturas;

Inervação

● Peritônio visceral é inervado pelo Sistema Nervoso Visceral → por isso a dor tende
a ser mais difusa, compreendendo um andar do abdome;
● Peritônio parietal é inervado pelo Sistema Nervoso Somático → por isso, a dor
tende a ser muito bem precisa e localizada;

Irrigação arterial

● O peritônio parietal é irrigado por artérias que correm pelas paredes torácica e
abdominais — vasos intercostais, frênicos etc;
● O peritônio visceral é irrigado pelos vasos esplâncnicos — tronco celíaco,
mesentéricos superiores e inferiores;

Drenagem venosa e linfática

● Realizados por veias esplâncnicas e vasos linfáticos toracoabdominais;

● Carregam os nutrientes absorvidos no TGI via sistema porta para o fígado;

Fisiopatologia

● Bactérias e toxinas presentes na cavidade peritoneal ativam mastócitos e

macrófagos a secretar mediadores inflamatórios. Consequentemente, há
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, hipotensão, depressão
miocárdica e aumento da deposição de plaquetas e ativação das vias de
coagulação, induzindo a formação de trombos microvasculares (dano orgânico);
● As bactérias e toxinas presentes também podem estimular a secreção peritoneal
de elementos do sistema complemento, imunoglobulinas, fatores de coagulação e
de fibrina — há a formação de um abscesso localizado, mas que pode evoluir para
peritonite difusa;
● A resposta inflamatória é um processo progressivo tanto local quanto
sistemicamente. A resposta inflamatória sistêmica à infecção é a sepse;

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Classificação

● Quanto à fonte e à natureza da contaminação em: primária, secundária e terciária;

Peritonite Primária

● Compreende a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);

● Trata-se da infecção do líquido ascítico na ausência de foco intra-abdominal
evidente que necessite de tratamento cirúrgico;
● Decorre de transmigração bacteriana em parede intestinal íntegra;
● Cirrose hepática, síndrome nefrótica, ICC e carcinomatose peritoneal → etiologias
mais frequentemente relacionadas;
● Apresenta sinais e sintomas mais sutis que na peritonite secundária:
○ Febre, dor abdominal, ASCITE, leucocitose e alteração do estado mental;
○ Diarreia, íleo paralítico, hipotensão, hipotermia e alterações laboratoriais
(leucocitose, acidose metabólica e retenção nitrogenada);
● Diagnóstico — PARACENTESE;
○ Cirróticos com suspeita clínica de infecção do líquido ascítico e pacientes
com ascite admitidos ao hospital por outra causa;
○ A baixa suspeita clínica não deve ser uma razão para deixar de se investigar
a PBE;
○ A paracentese deve ser realizada prontamente, uma vez que a demora na
realização do procedimento está associada ao aumento da mortalidade;
○ À análise do líquido ascítico, para diagnóstico, observa-se: cultura bacteriana
positiva do líquido ascítico E contagem de polimorfonucleares elevada
(superior a 250/mm³);
○ Deve-se ainda excluir uma causa secundária;
● A diferenciação entre peritonites primária e secundária é fundamental:
○ A mortalidade de peritonite secundária em cirrótico com ascite e tratado
apenas com antibioticoterapia é próxima de 100%;
○ Laparotomia não terapêutica em um paciente cirrótico com PBE teria um
resultado catastrófico;

Peritonite Secundária

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 ● É a mais comum forma de peritonite;
● Decorre da perda de integridade da parede visceral: ruptura de víscera oca,
inflamação de víscera abdominal e pós-operatório;
● Diagnóstico:
○ Clínico — história clínica e exame físico (anamnese);
○ Exames de imagens;
○ Avaliação laboratorial;

○ História Clínica detalhada, devendo ser realizada a avaliação clínica (pela

possibilidade de abdômen agudo) e constatação de cirurgia abdominal
recente;
○ Exame físico completo;
○ Exame do abdome — avaliação de dor abdominal e pesquisa de sinais de
irritação abdominal;
○ Radiografia simples de abdome — para diagnóstico de abdome agudo
perfurativo e obstrução intestinal;
○ USG:
■ Realizada em pacientes instáveis;
■ Avaliações do QSD e da Pelve;
■ Limitação pela distensão abdominal;
○ Tomografia computadorizada:
■ Maior sensibilidade;
■ Se laparotomia imediata não está indicada, é o método de escolha;
○ Exames laboratoriais — hemograma completo, lactato sérico e gasometria
arterial, bioquímica hepática e dosagem sérica de amilase e lipase;
● Conduta — reanimação do paciente, antibioticoterapia e identificação do foco.

Um dos princípios mais importantes do tratamento de pacientes sépticos complexos é a

necessidade de uma avaliação inicial detalhada e uma reavaliação contínua da
resposta ao tratamento.

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 ○ Reanimação:
■ Infusão de solução cristaloide na dose de 30 mL/kg EV nas três
primeiras horas. Soluções balanceadas e orientadas pelo status do
volume EV e da perfusão;
■ Vasopressor — comumente a norepinefrina, com alvo de PAM de 65
mmHg;
■ Albumina para pacientes que receberam grandes volumes de
solução cristaloide;
○ Antibioticoterapia:
■ Para o paciente crítico, realiza-se a antibioticoterapia empírica de
amplo espectro, e posteriormente o descalonamento a partir dos
resultados de antibiograma das culturas de sangue e de líquido
ascítico;
■ Patógenos presumidos e padrões de resistência, gravidade do
paciente e da fonte suspeitada ou identificada:

● A infecção é polimicrobiana;
● Patógenos comunitários — Enterobacteriaceae, Streptococcus ssp. e anaeróbios (B.
fragilis);
● Patógenos hospitalares — Enterobacteriaceae, Streptococcus spp e MRSA e
anaeróbios, Enterococcus ssp e Candida spp; Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
betalactamase de espectro estendido, Escherichia coli;

Antibioticoterapia:
● Cilastatina, imipenem, meropenem, doripenem ou piperacilina-tazobactam:
terapia de agente único para pacientes de alto risco;
● Metronidazol + cefepima OU ceftazidima, ciprofloxacino ou levofloxacina:
pacientes de alto risco que requerem terapia de combinação;
● Vancomicina deve ser adicionada quando a infecção por MRSA é suspeitada;

○ Controle do foco:

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 ■ Medidas que visem a eliminar a fonte da infecção e controlar a
contaminação:
■ Princípios — drenagem de abscessos, desbridamento de tecidos,
tratamento definitivo da lesão:

● Drenagem percutânea — evita-se a necessidade de cirurgia;

○ Guiada por USG ou TC;
○ Pode esvaziar coleções localizadas ou dirigir fístulas;
○ Em pacientes críticos pode ser etapa inicial de tratamento;
● Tratamento operatório:
○ Ressecção e suturas de vísceras, remoção de órgão, desbridamento de
tecido necrótico;
○ Acesso por laparotomia mediana ou laparoscópico;
● Estratégias de controle de dano;
● Laparoscopia sob demanda e programada;
● Laparotomia;

Peritonite terciária

● Forma persistente ou recorrente de peritonite primária ou secundária;

● Processo inflamatório infeccioso do peritônio, comprovado por cultura, que
persiste ou recorre no mínimo 48h após o tratamento inicial adequado;
● Ruptura do equilíbrio entre a intervenção terapêutica e a resposta imune do
paciente;
● Fungos e bactéria pouco patogênicas, da flora endógena — Enterococcus, Candida,
Staphylococcus e Enterobacter;
● Antibioticoterapia segue o padrão daquela dos pacientes graves;
● Evolução frequentemente desfavorável;

Conclusão

● Controle do foco infeccioso → clínico ou cirúrgico;

● Diferenciação entre peritonite primária e secundária;
● Antibioticoterapia:

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 ○ Patógenos presumidos → comunitários ou hospitalares;
○ Padrões de resistência;
○ Antibióticos de amplo espectro nas fases iniciais;

Cirurgias Gástricas

Estômago

● Irrigação — fruto do tronco celíaco e da artéria frênica inferior;

● Divisão anatômica — cardia e fundo gástrico, corpo (pequena e grande
curvaturas), antro pilórico e piloro;
● Drenagem venosa — as veias são satélites às artérias, tendo a mesma distribuição
e denominação. Drenam direta ou indiretamente para o sistema venoso porta;
● Drenagem linfática — fundamental na ressecção oncológica. A drenagem linfática
do estômago dá-se para região supradiafragmática, quanto para linfonodos celíacos
→ pericárdicos, grande e pequena curvatura, supra e infraepiploicos, linfonodos
celíacos etc); a ressecção é realizada próxima aos vasos arteriais e venosos, pois é
para onde convergem os troncos linfáticos;
● Fisiologia — secreção de enzimas digestivas. O corpo funciona como a bomba
gástrica, e o fundo atua como um reservatório;
○ Organização glandular:
■ Células parietais localizam-se no corpo e secretam ácido e fator
intrínseco;
■ Células mucosas secretam muco para a emulsificação do quimo;
■ Células principais localizam-se no corpo e secretam pepsina;
■ Células epiteliais secretam muco, bicarbonato e prostaglandinas →
barreira gástrica e proteção à atividade gástrica;
■ Células G do antro secretam gastrina;
■ Células D do corpo e antro secretam somatostatina;
■ Células endócrinas secretam grelina;
○ Secreção ácida — mecanismos de bomba que expulsam H+ em troca da
entrada de K+;

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 ● Inervação:
○ SNA parassimpático — nervos vagos;
○ SNA simpático — nervo esplâncnico maior e tronco simpático;

Vasculatura arterial do estômago;

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Drenagem venosa do estômago.

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Vagotomia

● Técnicas:
○ Secção dos nervos vagos para impedir a secreção gástrica ácida — em
desuso para o tratamento da DUP;
○ Pode ser vagotomia total, seletiva ou superseletiva (desestimulação
somente do corpo gástrico) a depender do nível de secção → tronco do vago,
ramos do vago ou filamentos exclusivos da parede gástrica;
● Consequências da vagotomia troncular;
○ Esvaziamento dos líquidos ligeiramente acelerado;
■ Perda dos reflexos do fundo gástrico;
■ Freio duodenal enfraquecido;
○ Esvaziamento dos sólidos mais lento;
● Consequências da vagotomia seletiva: esvaziamento de líquidos ligeiramente
acelerados, e de sólidos ligeiramente lentificado → disarritmias, perda de reflexos;

Gastrectomias parciais e reconstruções

● Billroth 1 — anastomose do duodeno na grande curvatura gástrica;

● Billroth 2 — anastomose da grande curvatura gástrica com uma porção jejunal 20
cm após o Ligamento de Treitz. O contato das enzimas pancreáticas com o alimento
é mais tardio;
● Roux-en-Y;

Gastroduodenostomia à Billroth 1

● Consequências:
○ Esvaziamento de líquidos ligeiramente acelerado, levando à diminuição da
capacidade de reservatório, além da redução à resistência ao fluxo
anterógrado (pela retirada do piloro);

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Gastrojejunoanastomose à Billroth 2

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Y-en-Roux

Gastrectomia total e reconstrução

Gastrectomia
total com reconstrução em Y-en-Roux;

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Síndromes Pós-Gastrectomia

Introdução

● Compreendem sinais e sintomas após cirurgias gástricas;

● Um em cada paciente relata sintomas significativos após a cirurgia gástrica — deste,
2 a 5% são incapacitantes;

Características

Anastomose Motilidade Outras

● Fístula ● Trânsito rápido — ● Gastrite alcalina

● Estenose síndrome de (refluxo do
● Ulceração Dumping e diarreia duodeno);
● Obstrução na pós-vagotomia; ● Úlcera péptica;
anastomose ou a ● Câncer;
distância (alça ● Trânsito lento — ● Deficiências
aferente ou eferente) estase gástrica, nutricionais, como
estase de Roux, anemia
colecistolitíase; megaloblástica;

Síndrome de alça aferente

● Distensão da alça aferente pelo acúmulo de secreções pancreática e

hepatobiliar. Consequentemente, há aumento da pressão intraluminal, levando ao
lançamento do conteúdo dessa alça no estômago. O paciente, então, apresenta
vômitos e alívio imediato dos sintomas;
● Possibilidade de herniação interna, estenoses, vólvulos — por falha técnica:
segmento de alça aferente é maior do que o necessário;
● Desenvolvimento de bridas e aderências na alça aferente;
● Forma crônica — em decorrências de alterações anatomofisiológicas (sequela):
○ Liberação repentina de bile no remanescente gástrico após o alimento já ter
esvaziado;

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 ○ Vômitos biliosos, sem alimentos (por ser tardia), que geram alívio da dor;
○ Síndrome da alça cega: supercrescimento bacteriano, desconjugação de
sais biliares, esteatorreia e deficiência de vitamina B12 e falta de ferro;
● Sintomas:
○ Dor em cólica pela distensão da alça e vômitos biliosos;
○ Hérnia em defeitos do mesocólon ou de parede abdominal,
intussuscepção jejunogástrica (à semelhança de um encarceramento, por
volvo da alça pelo orifício remanescente), úlcera estomal e carcinoma
gástrico;
■ Portanto, deve-se prezar pela técnica adequada, evitando-se deixar
orifícios no mesocólon transverso (que está em contato com o
estômago);

Síndrome de Dumping

● Redução da função de reservatório e aumento da velocidade de esvaziamento:

○ Perda do relaxamento receptivo e da acomodação (pela vagotomia);
○ Perda da capacidade gástrica (pela ressecção);
○ Perda do controle de esvaziamento (pelo bypass ou por ablação do piloro);
○ Perda da inibição por retroalimentação duodenal do esvaziamento (bypass
do duodeno por gastrojejunostomia);
● Etiologias — são os procedimentos cirúrgicos:
○ Vagotomia troncular e doença;
○ Vagotomia troncular e antrectomia;
○ Gastrojejunostomia à Billroth 2;
○ Vagotomia gástrica proximal (1 a 6%);
● Características:
○ Resposta à ingestão de alimentos hiperosmolares, ricos em
carboidratos;

Precoce Tardio

10 a 30 minutos após a refeição 2 a 4 horas após a refeição

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Sintomas gastrointestinais: Não há sintomas gastrointestinais, uma
● Plenitude vez que são tardios à alimentação
● Cólica abdominal
● Náuseas e vômitos
● Diarreia explosiva

Sintomas vasomotores: Sintomas vasomotores:

● Sudorese ● Sudorese
● Fraqueza ● Fraqueza
● Tontura ● Tontura
● Rubor ● Rubor
● Palpitações ● Palpitações

● Fisiopatologia:
○ O alimento rico em CHO no intestino delgado promove a liberação de
hormônios (serotonina, polipeptídeo inibidor gástrico, peptídeo inibidor
vasoativo, neurotensina), desencadeando os sintomas vasomotores;
○ Além disso, os alimentos ricos em CHO causam desvio do líquido de EV para
a luz intestinal, causando hipovolemia. Consequentemente, há liberação de
epinefrina e sintomas vasomotores e gastrointestinais → propriedade
coloidosmótica;
■ Um exemplo seria secundário ao manitol, no preparo para
colonoscopia;
○ No dumping tardio, o líquido rico em CHO libera somente epinefrina e
enteroglucagon, este estimulando células 𝛽-pancreáticas, levado à
hiperinsulinemia e hipoglicemia mais evidentes;
● Tratamento:
○ Medidas clínicas — redução do volume das refeições, aumento da
frequência das refeições, líquidos 30 minutos após as refeições e evitar
carboidratos;
○ Cirúrgico — gastrojejunostomia em Y de Roux;

Diarreia Pós-Vagotomia

● 30% dos pacientes com vagotomia troncular;

● Patogênese:

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 ○ Passagem de sais biliares não conjugados;
○ Redução do relaxamento receptivo e esvaziamento rápido de líquidos;
● A maioria é autolimitada. Caso não haja melhora, pode-se utilizar, como tratamento
clínico, a Colestiramina. Quanto ao cirúrgico, opta-se pela realização de uma alça
jejunal reversa (antiperistáltica) de 10 cm em continuidade 100 cm distal ao
ligamento de Treitz;

Estase Gástrica

● Quadro Clínico — Saciedade precoce, dor epigástrica ao iniciar a refeição e

vômitos. Perda de peso, desnutrição e anemia (deficiência de folato, B12 ou ferro);
● Fisiopatologia — perda da função de reservatório do estômago, em decorrência da
perda de relaxamento receptivo e de acomodação (vagotomia) e pela diminuição da
capacidade de enchimento (ressecção gástrica);
● O tratamento pode tanto ser clínico quanto cirúrgico;

Estase de Roux

● Quadro Clínico — Dor epigástrica, vômito e perda de peso;

● Fisiopatologia — motilidade desordenada da alça de Roux com atividade propulsora
em direção ao estômago, em vez de direção contrária;
● Tratamento:
○ Ressecção adicional do estômago remanescente — gastrectomia quase total
ou aproximadamente 95%;
○ Ajuste do comprimento do ramo de Roux até um comprimento final de 40
cm;

Gastrite Alcalina

● Comum após remoção ou desvio do piloro, porém 2% terão sintomas graves;

● Quadro Clínico — dor epigástrica em queimação, náusea crônica que é agravada
pelas refeições;
● Tratamento é cirúrgico. O tratamento clínico é ineficaz;

Síndrome do Resíduo Gástrico Pequeno

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 ● Quadro Clínico — saciedade precoce, dor epigástrica ao iniciar refeição e vômitos.
Perda de peso, desnutrição e anemia (folato, B12 ou ferro);
● Fisiopatologia — perda da função de reservatório do estômago (ressecção > 80%);
● Tratamento clínico (mudança dietética) ou cirúrgico (nova reconstrução).

Infecções do Sítio Cirúrgico e Profilaxia de Infecção

Caso Clínico

● Paciente de 68 anos, portador de HAS controlada e DM2, apresenta quadros de dor

em HD, icterícia progressiva, febre (calafrios). Colecistolitíase à USG. CRNM mostra
cálculo impactado em transição hepatocolédoco. Via biliar à montante mede 2,3 cm
de diâmetro. Foi submetido à laparotomia exploradora, achado intraoperatório de
vesícula escleroatrófica e alterações compatíveis com Síndrome de Mirizzi.
Realizado clareamento da via biliar e derivação bíleo-digestiva. Tempo cirúrgico de
4h30.

Complicações de Procedimento Cirúrgico

● Incidência de 15% das infecções adquiridas durante a assistência à saúde;

● Terceira complicação infecciosa adquirida em ambiente hospitalar;
● Prevenção em 40% dos casos;
● Definição de infecção de sítio cirúrgico — alterações inflamatórias ou
infecciosas que ocorrem na incisão cirúrgica, ou em tecidos manipulados durante o
procedimento cirúrgico, diagnosticada em até 30 dias até 3 meses após a data do
procedimento.

Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)

● 14-16% dos 2 milhões de infecções nosocomiais (EUA);

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 ● Incidência subestimada, no Brasil, dado que critérios diagnósticos não são
padronizados e a ocorrência após a alta hospitalar;
● ICS são aquelas que ocorrem em qualquer localização do sítio cirúrgico após
procedimento operatório;
● Termo adotado após 1992 — Força Tarefa de Combate à Infecção de Ferida
Cirúrgica (CDC);
● Organismos endógenos ao paciente, da pele ou de qualquer víscera aberta;
● É a complicação operatória mais comum;
● Aumenta chances de readmissão em 5 vezes e de óbito em 2 vezes;
● Duplicam tempo de permanência e custos ao sistema de saúde;
● Podem ocorrer a qualquer momento, entre 0 e 30 DPO, ou até 90 dias (prótese ou
órtese);
● 60 a 80% das infecções ocorrem nos sítios incisionais;
● Infecções de órgão e de espaço conferem alta mortalidade (93% das mortes por
ISC) — planos mais profundos;

Classificação

● Superficial — restrita à pele e ao tecido celular subcutâneo

● Profunda — acomete partes moles profundas (músculos e fáscias)
● Órgão/espaço

Classificação das operações quanto ao grau de contaminação

Potencial
contaminação Características Exemplos Estimativa de ISC
cirúrgica

Cirurgias eletivas de
sítios não Herniorrafia
comprometidos, Safenectomia < 2%
Limpa sem trauma prévio, Cirurgia cardíaca
sem abordagem de Cirurgia ortopédica
vísceras ocas e sob
técnica rigorosa

Abordagem de TGI,

20
 urinário, Gastrectomia
Potencialmente respiratório, sem Transplante de < 10%
contaminada evidência de fígado
infecção ou quebra Prostatectomia
de técnica

Trauma recente
inferior a 4 horas,
quebra de técnica,
situações de Colectomia
inflamação do órgão Colecistectomia por 20%
Contaminada acometido, colecistite
contaminação Amigdalectomia
grosseira do órgão
acometido
(abscesso)

Trauma superior a 4
horas, ferida Enterectomia por
contaminada (CE, ruptura de TGI 30 a 40%
Infectada fezes, pus, tecido Apendicite grau IV
desvitalizado). Colecistite com
Perfuração de empiema
vísceras
● Traumas superiores a 4 horas: avaliar cicatrização por segunda intenção ou, se por
primeira intenção, acompanhar o paciente mais proximamente no PO;
● Em cirurgias infectadas, não se faz profilaxia. Faz-se tratamento da infecção PO;

Tipo Características Antibiótico

Não traumática, sem Antibioticoterapia

processo inflamatório ou desnecessária, exceto no
Limpa comprometimento da uso de próteses (realiza-se
técnica. Não penetra tratos antibioticoprofilaxia) ou na
respiratório, TGI e TGU incisão óssea

Limpa-contaminada ou Penetra no trato Dose única antes da incisão

Potencialmente respiratório e TGI. Sem (Cefazolina) — profilaxia
contaminada derramamento do
conteúdo

Quebra grosseria da Antibiótico parenteral

Contaminada técnica. Derramamento do (aeróbio e anaeróbio)
conteúdo

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 Infecção bacteriana. Antibiótico parenteral
Abscesso alcança tecido (aeróbio e anaeróbio)
Infectada ou Suja limpo. Trauma com corpo
estranho, tecido
desvitalizado, fezes ou
tratamento retardado

Microbiologia das ISC

● Depende de:
○ Natureza do procedimento;
○ Localização da incisão — se em mucosa potencialmente contaminada, por
exemplo;
○ Penetração de cavidade corporal ou víscera oca;
● Fatores influenciadores:
○ Inóculo bacteriano — saber quais bactérias colonizam aquela região;
○ Virulência — principalmente se uso prévio de antibióticos;
○ Efeito do microambiente — por exemplo, cavidade oral, foliculite adjacente
à incisão cirúrgica;
● Maioria — flora da pele inoculada na incisão. Os patógenos comuns são cocos
Gram-positivos (S. epidermidis, S. aureus e Enterococcus spp);
● Incisões infra inguinais e cirurgia intracavitária — bacilos gram negativos (E. coli e
Klebsiella spp);
● Cirurgias de faringe, TGI inferior ou TGU feminino — bactérias anaeróbias;
● Agentes mais comuns:
○ Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA);
○ Estafilococos coagulase negativa;
○ Enterococos;
○ E. coli;
● Padrões recentes de resistência (pelo uso indiscriminado de antibióticos em
nosocômios);
○ Enterococos resistentes à vancomicina — infecção nosocomial;
○ Bacilos Gram-negativos com resistência não usual;
○ Candida spp;

22
Fatores de Risco para ISC

● Resultado da interação de fatores microbianos + local da ferida + paciente;

Microrganismos Local da ferida Paciente

● Infecção de sítio a Técnica cirúrgica: ● Idade

distância ● Hematoma e Seroma ● Imunossupressão
(transmigração ● Necrose ● Esteroides
bacteriana) ● Suturas ● Doença neoplásica
● Instituição de longa ● Drenos maligna
permanência ● Corpos estranhos ● Obesidade
● Hospitalização ● Diabetes
recente ● Desnutrição
● Duração do ● Múltiplas
procedimento (acima comorbidades
de 4h) ● Transfusões
● Tipo de ferida ● Tabagismo
● Pacientes de UTI ● Oxigênio
● Antibioticoterapia ● Temperatura
precedente ● Glicemia
● Tricotomia
pré-operatória com
lâmina
● Número de
bactérias, virulência
e resistência
antimicrobiana

Diretrizes de Prevenção da ISC - CDC, 2017

1. Banho com sabão ou antisséptico de véspera;

2. Antissepsia à base de álcool;
3. Profilaxia antimicrobiana EV antes da incisão cirúrgica;
4. Não administrar antibióticos adicionais após o fechamento da pele — em casos que
não haja necessidade de tratamento;
5. Evitar antimicrobianos tópicos nas incisões cirúrgicas;
6. Controle glicêmico perioperatório — inferior a 200 mg/dL;

23
 7. Normotermia perioperatória;
8. Aumentar a FiO2 durante a operação e no pós-operatório imediato após a
extubação;
9. Transfusão de produtos sanguíneos não deve ser evitada;

Achados Clínicos

● Diagnóstico clínico;
● 4º ou 5º DPO:
● Sinais e sintomas dependem da profundidade:
○ ISC superficial: eritema, edema, dor e calor;
○ ISC profundo: sensibilidade se estende além da margem do eritema, sinais
de resposta inflamatória sistêmica;
○ ISC órgão/espaço: sintomas sistêmicos predominam (íleo paralítico,
alterações respiratórias, do sensório);

Princípios da Antibioticoterapia Profilática

● Objetivos:
○ Prevenção da ISC — redução da carga bacteriana no local da operação;
● Indicações:
○ Procedimentos limpos com prótese;
○ Operações limpas-contaminadas;
○ Operações contaminadas;
● Escolha do antibiótico:
○ Baixo custo, bactericida, espectro de ação estreito, boa penetração tecidual e
que cubra os patógenos mais implicados naquele sítio;
○ Microbiota da pele e do sítio manipulado:
■ S. aureus e S. coagulase negativo — operações limpas;
■ Bactérias gram-negativas e anaeróbias;
● Dosagem:
○ Alcançar e manter níveis no sangue e nos tecidos que excedam a
concentração inibitória mínima para que haja efeito nos possíveis patógenos;
○ Do momento da incisão cirúrgica

24
 ● Tempo de administração — 30 a 60 minutos antes da incisão;
● Via de administração — endovenosa;
● Duração:
○ Dose única — considerar meia-vida e o tempo da cirurgia;
○ Inferior a 24 horas;
○ CDC 2017 — procedimentos limpos sem doses adicionais após a síntese da
pele;
● Descolonização para MRSA:
○ Cirurgia eletiva;
○ Mupirocina tópica a 2%, intranasal, três vezes ao dia, associada com
banhos diários de clorexidina 2% por cinco dia;

Métodos Diagnósticos

● Exames laboratoriais;
● Cultura e antibiograma;
● USG;
● Tomografia computadorizada;

Conduta

● Prevenção;
● Antibiótico;
● Identificação do foco;
● Tratamento do foco;
○ Drenagem cirúrgica;
○ Drenagem minimamente invasiva;

Síndrome Compartimental Aguda (SCA)

Conceitos

25
 ● PIA — Pressão Intrínseca Abdominal (cerca de 5 mmHg, podendo chegar a 40
mmHg em picos de tosse);
● HIA — Hipertensão Intra-abdominal: corresponde à PIA superior a 12 mmHg
(muitas vezes causando isquemia aguda) sem falência óbvia de órgãos;
● SCA — Síndrome Compartimental Abdominal: HIA com pelo menos uma falha de
órgãos evidente;

Introdução

● Primeiramente observada por Fietsen entre 1985 a 1989;

● Definição — PIA > 20 mmHg E Disfunção Orgânica;
● Valores normais — até 15 mmHg;
● Indicações de mensuração da PIA:
○ Admissão em CTI ou piora clínica;
○ Pelo menos dois fatores de risco para Síndrome Compartimental Abdominal;
● Incidência:
○ 0,5 a 8% em pacientes em geral;
○ 8 a 14% em vítimas de trauma;
○ 1 a 20% em vítimas de queimadura — por edema e enrijecimento de pele e
TCS;
● Mortalidade — 60%;
● Consenso — 12 definições (WSACS);

Definições Preconizadas pela WSACS

Definição 1 A PIA é, por definição, a pressão contida dentro do compartimento

abdominal

Definição 2 Pressão de perfusão abdominal (PPA) = pressão arterial média (PPM) -

PIA

Definição 3 Gradiente de filtração (GF) = pressão de filtração glomerular (PGF) -

pressão tubular proximal (PTP) = PAM - 2(PIA)

Definição 4 A PIA deve ser mensurada em mmHg, em posição supina e em

expiração, após a constatação de que não há contração da parede
abdominal e que o transdutor está zerado no nível da linha axilar média

26
Definição 5 A mensuração da PIA deve ser realizada via pressão intravesical com
instilação máxima de 25 mL de solução salina estéril

Definição 6 A PIA pode ser considerada normal em aproximadamente 5-7 mmHg

nos pacientes críticos

Definição 7 A HIA é definida por PIA sustentada ou repetida > 12 mmHg

Definição 8 HIA é classificada em:

● Grau I — 12 a 15 mmHg (16 a 20 cmH2O);
● Grau II — 15 a 29 mmHg (21 a 27 cmH2O);
● Grau III— 21 a 25 mmHg (28 a 34 cmH2O);
● Grau IV — > 25 mmHg (28 a 34 cmH2O);
Multiplicar a água por 0,74 ou dividir por 1,36

Definição 9 A SCA é definida por PIA sustentada ou repetida 20 mmHg (com ou sem
pressão de perfusão < 60 mmHg), que está associada à disfunção ou à
falência de órgãos

Definição 10 SCA primária é a condição associada à lesão ou à doença localizada

dentro da cavidade abdominopelviana

Definição 11 SCA secundária é a condição em que a etiologia não se origina da

região abdominopelviana

Definição 12 SCA terciária ou recorrente é a condição em que há recidiva da SCA

após intervenção cirúrgica ou tratamento prévio de SCA primária ou
secundária

Etiologias

● Pancreatite aguda;
● Aneurisma de aorta abdominal roto;
● Tumores abdominais e retroperitoniais;
● Íleo metabólico;
● Obstrução mecânica do intestino;
● Sepses;
● Traumas;
● Reposição maciça do líquido;
● Choque hipovolêmico — com a hipóxia, há liberação de citocinas e radicais livres
que sequestram líquido do vaso para o MEC;

27
 ● Aumento agudo:
○ Espontâneo — peritonite, abscesso intra-abdominal, obstrução intestinal,
íleo adinâmico, ruptura de AAA, trombose venosa mesentérica,
pneumoperitônio, pancreatite aguda;
○ Pós-operatório — peritonite pós-operatória, hemorragia intraperitoneal,
abscesso intra-abdominal, íleo adinâmico, dilatação gástrica aguda;
○ Trauma — edema visceral após tratamento do choque, hemorragia
intraperitoneal, hemorragia retroperitoneal;
○ Iatrogenia — cirurgia videolaparoscópica, vestimenta pneumática
antichoque, correção de hérnias da parede abdominal ou diafragmáticas
volumosas, “empacotamento” de lesões hepáticas com compressas (cirurgia
de controle de dano hepático), fechamento de laparotomia sob tensão;
● Aumento crônico — grandes tumores intra-abdominais (de crescimento lento),
ascite, diálise peritoneal, ambulatorial, gravidez;

OBS — tríade da morte: anticoagulação (coagulopatia), hipotermia e acidose

metabólica

Círculo Vicioso de Perpetuação de PIA

28
Mensuração da PIA

● A mensuração é realizada através de uma sonda vesical de demora (Foley) de 3 vias;

● Indicações — admissão ao CTI ou piora clínica; pelo menos dois fatores de risco para
SCA;
● Semiotécnica:
○ A bexiga é o ponto-zero (linha axilar média);
○ A PIA deve ser medida no final da expiração com o paciente em posição
supina completa (cabeça a 0º);
○ Não deve haver contração de músculos abdominais;
○ Instilar 25 mL de solução salina estéril intravesical, com a calibração do zero
na linha axilar média;

29
 ○ A aferição é realizada em cmH2O, que devem ser convertidos a mmHg
(dividir por 1,36), seja através de uma agulha 18G conectada ao transdutor
de pressão ou à seringa, seja através de kit de PVC — Técnica de Kron
● AbViser — sistema fechado com a sonda de Foley;

Hipertensão Intra-Abdominal

● Hiperaguda, aguda, subaguda e crônica;

● Graduação:
○ Grau I — PIA 12 a 15 mmHg (16 a 20 cmH2O);
○ Grau II — PIA 16 a 20 mmHg (21 a 27 cmH2O);
○ Grau III — PIA 21 a 25 mmHg (28 a 34 cmH2O);
○ Grau IV — PIA > 25 mmHg (> 34 cmH2O);

Tipos de SCA

● Primário — origem num órgão intra-abdominal;

● Secundário — origem extra-abdominal;
● Terciária — recorrente; mesmo após tratamento clínico ou cirúrgico;

Repercussões

● O aumento da PIA gera várias repercussões:

30
 ○ Edema gastrointestinal;
○ Redução da perfusão pulmonar;
○ Redução da perfusão no SNC;
○ Aumento da RVS no sistema cardiovascular;
○ Edema de parede abdominal;
○ Redução da vascularização dos rins, predispondo à lesão renal aguda;

Manifestações Clínicas de HIA e SCA

● SNC:
○ Elevação da PIC;
○ Diminuição da PPC;
● Sistema Cardiovascular:
○ Hipovolemia;
○ Diminuição do DC;
○ Diminuição do retorno venoso;
○ Aumento da pressão da artéria pulmonar (PAP) e pressão venosa central
(PVC)
○ Aumento da resistência vascular periférica;
● Sistema Respiratório:
○ Elevação da pressão intratorácica (PIT);
○ Diminuição da complacência torácica;
○ Aumento da relação ventilação/perfusão;
● Sistema Digestivo:
○ Diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico;
○ Isquemia da mucosa e aumento da translocação bacteriana;
● Sistema Urinário:
○ Diminuição do débito urinário;
○ Diminuição da perfusão renal;
○ Diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG);
● Parede abdominal:
○ Diminuição da complacência abdominal;

Diagnóstico

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 ● Fatores de risco para SCA;
● Exame Físico do paciente;
● Medida da PIA pela pressão intravesical;

● Suspeitar sempre em presença de fatores de risco:

○ Abdome tenso distendido;
○ Oligúria progressiva com PVC normal;
○ Hipóxia com elevada pressão inspiratória final;
● Fatores de Risco para HIA/SCA:
○ Redução da complacência ○ Politransfusão;
abdominal; ○ Coagulopatia;
○ Aumento do conteúdo ○ Reposição volêmica
abdominal; superior a 5 L em 24h;
○ Acidose (pH < 7,2); ○ Oligúria;
○ Hipotensão ou choque ○ Sepse;
hipovolêmico; ○ Trauma e queimadura;
○ Hipotermia; ○ Controle de dano;

Algoritmo de Avaliação da HIA

● Admissão em CTI ou piora clínica + 2 fatores de riscos:

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 ● Objetivo — Pressão de perfusão capilar (PPC) superior a 50 mmHg;
○ PPC = PPA (Pressão de Perfusão Abdominal);
○ PPC = PAM - PIA;
○ É um melhor preditor de sobrevida do que a PIA isoladamente;

Manejo

● Observação nas primeiras 24 horas — não operatório, pois o controle se dá

clinicamente:
○ Melhorar complacência abdominal (sedação, analgesia, bloqueio
neuromuscular, posicionamento);
○ Evacuação de conteúdo intraluminal (SNG, procinéticos, clister);
○ Evacuar coleções abdominais;

33
 ● Corrigir balanço hídrico:
○ Ressuscitação Volêmica;
○ Coloides e soluções hipervolêmicas;
○ Diuréticos;
○ Diálise com ultrafiltração;
● Complacência abdominal:
○ Sedação e analgesia;
○ Bloqueio neuromuscular;
○ Cabeceira inferior a 30° — decúbito dorsal total;
○ Ventilação mecânica otimizada com recrutamento alveolar;
● Corrigir excessos de líquidos intra-abdominais:
○ Puncionar ascite (paracentese de alívio) e puncionar coleções;
● Descomprimir TGI:
○ Passagem de cânula nasogástrica (CNG) em sifonagem;
○ Cateter retal;
○ Interromper terapia de nutrição enteral (TNE) por CNE;
○ Agentes procinéticos e medicamentos para esvaziamento gástrico;

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 ● Se após o manejo clínico, PIA > 20 mmHg — contactar equipe cirúrgica para
descompressão cirúrgica e monitoramento;
○ Laparotomia Descompressiva:
■ Tratamento padrão;
■ Medida salvadora;
■ Bolsa de Bogotá ou curativo a vácuo para controle da PIA;
○ Indicações:
■ SCA refratária e profilaxia;
○ Objetivos:
■ Diminuir a PIA — interromper a disfunção orgânica;
■ Expansão continuada;
■ Fechamento temporário;
■ Prevenir retração;
■ Evacuação de líquidos;
○ Fasciotomia anterior do reto abdominal — SCA secundária;
■ Pancreatite;
■ Grandes queimados;
■ Politransfundidos com grande volume;

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Conclusões

● Situação potencialmente fatal;

● Suspeitar sempre em presença de fatores de risco;
● Abordagem precoce;
● Descompressão cirúrgica se necessário;

Caso Clínico

● Homem, 30, vítima de acidente automobilístico, com cinto de segurança. Admitido

com Glasgow 7, insuficiência respiratória, PA 80 x 60 mmHg, FC 120 bpm. Foi
submetido à IOT, drenagem de hemitórax à D (800 mL de sangue) e feita
reposição volêmica. Apresentava fratura de úmero D, fratura exposta em fêmur D,
com sangramento importante, e fratura fechada de fêmur E;
● TC de crânio com contusão frontal pequena. TC de tórax com contusão pulmonar Tc
de abdômen sem alterações;

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 ● Submetido à fixação das fraturas, tendo recebido durante o intraoperatório 9 litros
de Ringer Lactato, 4 unidades de concentrado de hemácias e 4 unidades de
plasma;
● Nas primeiras horas após o acidente, evoluiu com PA 120 x 60 mmHg, FC 120 bpm,
PVC 20 cmH2O, PaO2 60 mmHg (FIO2 100%, PEEP 10), oligúria (U 100 mg/dL e Cr
2,4 mg/dL), gasometria arterial com pH 7,2, BE - 12 mEq/L e PaCO2 50 mmHg;
● PIA = 28 mmHg — HIA Grau IV;
● PAM = (120+ 2.60)/3 = 80;
○ PPA = PAM - PIA = 80-28 = 52 → abaixo do ideal (acima de 60).

37