ATLS - 10ª EDIÇÃO

CAP 5: TRAUMA ABDOMINAL E

PÉLVICO
R1 CG HUGO - Raul Melo Oliveira
Quando não controlado ou não reconhecido, a perda
sanguínea decorrente de lesões da cavidade
abdominal e pélvica pode acarretar morte evitável.

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Objetivos

• Identificar as regiões anatômicas do abdome que são críticas na avaliação e

atendimento de pacientes traumatizados;
• Reconhecer pacientes que estão em risco de lesões abdominal e pélvica baseado
no mecanismo de trauma.
• Identificar pacientes que necessitam de avaliação do cirurgião e possíveis
intervenções cirúrgicas e/ou hemodinâmicas.
• Usar os procedimentos diagnósticos apropriados para determinar se um paciente
tem uma hemorragia em curso ou outras lesões que possam ser causa tardia de
morbidade e mortalidade;
• Descrever o tratamento precoce de lesões abdominais e pélvicas.

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Anatomia do abdome

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Anatomia do abdome

■ Abdome anterior: área entre os rebordos costais superiormente, entre os ligamentos inguinais e a
sínfise púbica inferiormente e a linha axilar anterior lateralmente.
■ Região tóraco-abdominal: área inferior à linha dos mamilos anteriormente, à linha infra-escapular
posteriormente e superior aos rebordos costais.
■ Flanco: área entre a linha axilar anterior e posterior do 6° espaço intercostal até a crista ilíaca.

■ Dorso: área localizada na região posterior e tem como limites as linhas axilares posteriores, as pontas
das escápulas e as cristas ilíacas. Isso representa a região tóraco-abdominal posterior.
Flanco + dorso contêm o espaço retroperitoneal.
Ele contém a aorta abdominal; veia cava inferior, a maior parte do duodeno, pâncreas, rins e ureteres; a
porção posterior do cólon ascendente e descendente; e os componentes retroperitoneais da cavidade
pélvica

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■ Cavidade pélvica:
É limitada pelos ossos pélvicos, consistindo essencialmente na parte inferior dos espaços
retro e intraperitoneal. Ela contém o reto, a bexiga e os vasos ilíacos e, nas mulheres, os
órgãos reprodutores internos.

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Mecanismo de trauma –
contuso/fechado
■ Epidemiologia: baço (40-55%), fígado (35-45%) e o intestino delgado (5-10%).

■ Impacto direto: volante, guidão, intrusão da porta durante uma colisão de veículos etc.

■ Essas forças podem deformar órgãos sólidos e vísceras ocas, gerando rupturas, hemorragia
secundária, contaminação por conteúdo intestinal e peritonite.

■ Lesão por cisalhamento: esmagamento da estrutura; quando um dispositivo de segurança de

restrição é usado de forma inadequada.

■ Lesão por desaceleração: há um movimento diferente das porções fixas e móveis do corpo. Ex:
lacerações de baço, fígado e mesentério do intestino delgado.

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Fonte: ATLS 10ªed. Pag 85.

Fonte: ATLS 10ªed. Pag 85.

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Mecanismo de trauma – penetrante

■ Epidemiologia: fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).

■ FAB e projéteis de baixa velocidade: danos por corte e laceração.

■ FAF: maior dano tecidual, cavitação temporária. Mais comum: delgado (50%), cólon (40%), fígado
(30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).

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Mecanismo de trauma – explosão

■ Mecanismos: feridas de fragmentos penetrantes e lesões contundentes do paciente sendo

arremessado ou atingido por projéteis.

■ Considerar lesões nas membranas timpânicas, pulmões e lesões de vísceras ocas relacionadas a
onda de pressão de choque.

■ Lições: não subestimar a extensão de transferência de energia para o trauma abdominal

fechado; realizar reavaliações frequentes; projéteis de alta velocidade podem provocar lesões
tangenciais na sua trajetória e estruturas ósseas podem modificar o trajeto do projétil,
provocando lesões remotas.

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Avaliação e atendimento inicial - história

■ Vítimas de colisões automobilísticas: velocidade do veículo, tipo de colisão, intrusão de partes

do veículo no compartimento de passageiros, tipos de dispositivos de contenção, acionamento
dos airbags, posição do paciente no veículo e status dos outros ocupantes.

■ Vítimas de quedas: altura da queda.

■ Vítimas de trauma penetrante: tempo da lesão, tipo de arma, distância do agressor, número de
facadas ou tiros e volume de sangue perdido na cena.

■ Vítimas de dispositivos explosivos: distância do dispositivo.

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Exame físico – abdome

Sequência:

■ inspeção – despir o paciente e procurar abrasões, contusões, lacerações etc; ausculta, percussão
e palpação do abdome – defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal; exame
da pelve e das nádegas, uretra, períneo e, quando indicados, retal e vaginal. Lacerações de
estruturas da pelve podem sugerir fratura pélvica aberta em caso de trauma contuso.

■ Para avaliar o dorso, realizar uma manobra de rolamento. Cobrir o paciente para evitar
hipotermia após o exame.

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Exame físico – pelve

O diagnóstico de hemorragia pélvica deve ser realizado imediatamente. Hipotensão inexplicável pode ser
devido à uma ruptura pélvica grave – instabilidade do anel. Achados sugestivos de ruptura: hematoma no
escroto ou sangue no meato uretral, discrepância entre o comprimento dos membros, deformidade
rotacional da perna sem fratura óbvia.

■ Exame da uretra: sangue no meato uretral, no escroto e hematoma no períneo sugerem lesão uretral.
Não realizar cateterismo vesical mediante suspeita.

■ Exame retal: avaliação do tônus, integridade da mucosa e identificar fraturas pélvicas. A presença de
sangue na luz do reto pode indicar perfuração intestinal.

■ Exame vaginal: fragmentos pélvicos ou ferimentos penetrantes podem lacerar a vagina. Mulheres
menstruadas devem ser examinadas em busca de absorventes internos, que podem ser foco tardio de
sepse.

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Medidas auxiliares ao exame físico
Sondagem gástrica:
■ Aliviar uma possível dilatação gástrica aguda
■ Descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD quando indicada
■ A presença de sangue pode indicar lesão do TGI superior
■ Inserir pela boca se fratura de base de crânio
Sondagem vesical:
■ Aliviar retenções
■ Identificar sangramentos
■ Descomprimir a bexiga antes de realizar LPD
■ Monitorar débito urinário
■ Realizar uretrografia retrógrada para avaliar a integridade da uretra

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Fonte: ATLS 10ªed. Pag 91.

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■ Contraindicações relativas ao LPD:
■ - Cirurgias abdominais prévias
■ - Obesidade mórbida
■ - Cirrose avançada
■ - Coagulopatia preexistente
Técnica: aberta – pct com fratura pélvica
ou gravidez
operador disseca até a cavidade
abdominal para visualizar
diretamente o peritônio e incisá-lo para
inserir o cateter de maneira mais
direcionada

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■ fechada (Seldinger)

■ Inserir a agulha introdutora na linha média do abdome,

2 cm inferior ao umbigo, em um ângulo de 45 graus com
a pele e direcionada inferoposteriormente à pelve.

■ Avançar a agulha até perceber que ela atravessa a fáscia

e a membrana peritoneal e então continuar mais 2 a 3
mm.

■ Manter a agulha imóvel e aspirar delicadamente.

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LPD com indicação de laparotomia: aspiração de conteúdo GTI, fibras vegetais ou de bile,
10 ml ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente instáveis.
Situações que requerem avaliação adicional:
■ Sensório rebaixado
■ Sensibilidade alterada
■ Lesões a estruturas adjacentes, como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar
■ Exame físico não confiável
■ Perda prolongada de contato com o paciente como anestesia geral para tratamento de
lesões extra-abdominais ou estudos radiológicos demorados
■ Sinal do cinto de segurança com suspeita de lesão intestinal

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Laparoscopia diagnóstica ou Toracoscopia:

■ Avaliação de pacientes hemodinamicamente estáveis, vítimas de trauma penetrante com

possibilidade de trajeto tangencial e sem indicação de laparotomia.

■ Detecção de lesões diafragmáticas e penetração peritoneal.

■ Uso limitado pela necessidade anestesia geral.

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Exames contrastados
Uretrografia: é realizada com uma sonda vesical
número 8 French fixada no meato uretral pelo
balonete inflado com 1,5 a 2 mL. Cerca de 30 a 35
mL de contraste sem diluição são instilados com
uma leve pressão.

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Exames contrastados
Cistografia / cistografia por TC: diagnóstico de
rotura intra ou extraperitoneal da bexiga. Um
recipiente com 350 mL de contraste hidrossolúvel
é conectado à sonda vesical e elevada a cerca de
40 cm acima do paciente. A solução é infundida
na bexiga até que o fluxo pare, que o paciente
urine espontaneamente ou que o paciente sinta
desconforto. Isto é seguido pela instilação de 50
mL adicionais de contraste para assegurar a
distensão da bexiga.

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AVALIAÇÃO DE LESÕES PENETRANTES
ESPECÍFICAS
Indicações de laparotomia em pacientes com ferimentos abdominais penetrantes:
■ Instabilidade hemodinâmica
■ FAF com trajetória transfixante
■ Sinais de irritação peritoneal
■ Sinais de penetração peritoneal (ex: evisceração)
Indicação de tratamento não operatório em FAB:
■ Paciente estável + ausência de sinais de irritação peritoneal + ausência de evisceração
■ Considerar FAST/LPD/TC/LAPAROSCOPIA. A critério do cirurgião.

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 INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA
■ Trauma abdominal fechado, com hipotensão, ■ Pneumoperitôneo, ar retroperitoneal ou
com FAST positivo ou evidência clínica de ruptura do diafragma
sangramento intraperitoneal, ou sem outra
fonte de hemorragia ■ TC com contraste que demonstre ruptura do
trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da
■ Hipotensão com ferida abdominal penetrante bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão
parenquimatosa visceral severa após
■ Ferimentos por projéteis de arma de fogo que traumatismo fechado ou penetrante
transfixam a cavidade peritoneal
■ Trauma abdominal fechado ou penetrante com
■ Evisceração aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras
■ Hemorragias do estômago, reto ou trato vegetais ou bile no LPD, ou aspiração de 10 mL
geniturinário em traumas penetrantes ou mais de sangue em pacientes
hemodinamicamente instáveis.
■ Peritonite

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■ Lesões do Diafragma: mais comum
na hemicúpula esquerda. Rx:
elevação ou “borramento” do
hemidiafragma.

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Lesões duodenais: motoristas sem cinto de segurança ou mal posicionado, guidão de bicicleta.
Lesões pancreáticas: golpe no epigastro direto comprimindo o pâncreas contra a coluna. Amilase não
é um exame fidedigno. A TC pode não identificar lesões nas primeiras 8h.
Trombose de artéria renal e ruptura do pedículo renal: podem não apresentar hematúria.
Lesão de uretra:
■ Posterior: trauma multissistêmico, fraturas pélvicas;
■ Anterior: trauma a cavaleiro, lesão isolada.

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Fraturas pélvicas:
• Lesão por compressão AP:
Geralmente associada a acidentes automobilísticos
Rotação externa da hemipelve, com separação da
sínfise púbica e ruptura do complexo ligamentar
posterior
Alargamento do anel pélvio, ruptura do sistema venoso
posterior e os ramos do sistema arterial ilíaco interno
Hemorragia grave com risco a vida

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• Lesão por compressão lateral:
Comum em colisões
A hemipelve gira internamente, reduzindo o volume pélvico e
a tensão nas estruturas vasculares
Maior risco de lesões vesicais e uretrais
Raramente causa hemorragia que leva a morte

• Deslocamento vertical da articulação

sacroilíaca:
Ocorre geralmente em quedas de nível
Força de cisalhamento de alta energia -> ruptura
dos ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberoso
Também pode causar hemorragia grave

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30
Obrigado!
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