TRAUMA

ABDOMINAL

R1 Terapia Intensiva Paula C. Breda Colpani

 INTRODUÇÃO

▰ Lesões abdominais e pélvicas não reconhecidas são uma causa de morte evitável pós trauma
▰ A ruptura de um órgão e o sangramento de um órgão sólido ou da pelve podem não ser facilmente
reconhecidos
 Uma quantidade significativa de sangue pode estar ‘oculta’ na cavidade abdominal, sem sinais
iniciais óbvios de irritação peritoneal
▰ A avaliação do paciente geralmente é prejudicada por intoxicações alcoólicas ou por drogas, lesão
ao sistema nervoso e por outras lesões graves em órgãos adjacentes
▰ Por isso: Sempre considerar lesões viserais, vasculares e pélvicas em pacientes
politraumatizados!!
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ANATOMIA

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 ANATOMIA

▰ Abdome anterior: entre as margens costais superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfise

púbica inferiormente e as linhas axilares laterais. Contém grande parte das visceras ocas
▰ Toracoabdome: área inferior à linha mamilar anteriormente e à linha infraescapular
posteriormente e superior às margens costais. Abrange o diafragma, fígado, baço e estômago, e é
um pouco protegida pelo tórax ósseo
▰ Dorso: área localizada posterior às linhas axilares posteriores, da ponta da escápula às cristas
ilíacas. Isso inclui o toracoabdome posterior. A musculatura da região do flanco, costas e
paraespinhal atua como uma proteção parcial contra lesões viscerais.

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 ANATOMIA

▰ Flanco: área entre as linhas axilares anterior e posterior, do sexto espaço intercostal à crista ilíaca
▰ Espaço retroperitoneal: contido em flanco e dorso
▰ O retroperitoneo contém a aorta abdominal; veia cava inferior; a maioria do duodeno, pâncreas,
rins e ureteres; os aspectos posteriores do cólon ascendente e descendente; e os componentes
retroperitoneais da cavidade pélvica.
▰ Cavidade pélvica: área circundada pelos ossos pélvicos, contendo a parte inferior dos espaços
retroperitoneal e intraperitoneal. Contém reto, bexiga, vasos ilíacos e órgãos reprodutores internos
femininos.

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MECANISMOS DE
TRAUMA
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 LESÕES CONTUSAS

▰ Lesão por ‘’golpe direto’’  compressão e esmagamento nas vísceras e ossos pélvicos
▻ Trauma com volante, guidão de motocicleta, dispositivos de contenção
▻ Hemorragia secundária a ruptura de órgãos ocos / deformação de órgãos sólidos
▻ Contaminação da cavidade por conteúdo visceral
▰ Lesão por desaceleração  movimento diferencial entre órgãos fixos e móveis
▻ Colisões; quedas...
▻ Laceração de fígado e baço, lesão em ‘’alça de balde’’
▰ Órgãos mais frequentemente lesados
▻ Baço (44% - 55%) – Fígado (35 – 45%) – Intestino delgado (5% - 10%)
▻ Hematoma retroperitoneal (15%) 8
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 LESÕES PENETRANTES

▰ Ferimentos por arma branca – lesão ▰ Ferimentos por arma de fogo – lesão por

por laceração laceração + lesão adicional com base na

▻ Fígado (40%) trajetória, efeito de cavitação e possível
▻ Intestino delgado (30%) fragmentação da bala
▻ Diafragma (20%) ▻ Intestino delgado (50%)
▻ Cólon (15%) ▻ Cólon (40%)
▻ Fígado (30%)
▻ Estruturas vasculares abdominais
(25%)
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 LESÃO POR EXPLOSÃO

▰ Mecanismos combinados de lesão

▰ Lesão contusa quando o paciente é arremessado ou atingido por um objeto grande
▰ Lesão por fragmentos penetrantes
▰ Lesões relacionadas a pressão da explossão
▻ Lesões timpânicas, lesões pulmonares e lesões intestinais

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AVALIAÇÃO E EXAMES
COMPLEMENTARES
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HISTÓRIA

▰ Acidente automobilístico
▻ Velocidade do veículo
▻ Tipo de colisão – impacto frontal, lateral ou traseiro, capotamento
▻ Tipo de dispositivos de restrição – cinto de segurança; airbags
▻ Posição do paciente no veículo e condição dos outros ocupantes

▰ Quedas
▻ Altura da queda – importante para estimar a lesão por desaceleração

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HISTÓRIA

▰ Trauma penetrante
▻ Tempo da lesão e tipo de arma
▻ Distância do agressor
▻ Número de facadas/tiros
▻ Quantidade de sangramento externo observado no local
▻ Magnitude e localização da dor abdominal

▰ Explosões
▻ Distância do paciente ao local da explosão
▻ Explosão em local aberto / fechado 14
EXAME FÍSICO

▰ Sequência sistemática: inspeção, ausculta, percussão e palpação

▰ Ao concluir o exame físico , cubra o paciente com cobertores aquecidos para ajudar a prevenir
a hipotermia

▰ Avaliação pélvica – hemorragia grave pode ocorrer rapidamente  evitar manipulação 

procurar sinais de instabilidade mecânica do anel pélvico:
▻ Evidência de ruptura de uretra (sangramento uretral; hematoma escrotal)
▻ Discrepância de comprimento dos membros ou deformidade rotacional

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EXAME FÍSICO

▰ Avaliação uretral, perineal, retal, vaginal e glútea

▻ Sangue no meato uretral , equimose de escroto e períneo
▻ Exame retal – avaliação de tônus e integridade da mucosa, identificação de fraturas
palpáveis de pelve
▻ Exame vaginal – quando houver suspeita de lesão, como na presença de laceração
perineal complexa, fratura pélvica ou ferimento por arma de fogo transpélvica
▻ Região glútea – lesões penetrantes estão associadas a uma incidência de até 50% de
lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesões retais abaixo da reflexão
peritoneal.
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AUXILIARES NO EXAME FÍSICO

▰ Sondagem gástrica
▻ Descompressão do estômago; diagnóstico de sangramentos
▻ Podem causar reflexo de vômito
▻ Passar sonda orogástrica se o paciente tiver fratura facial ou possibilidade de fratura de
base de crânio
▰ Sondagem vesical
▻ Alivia a retenção urinária e descomprime a bexiga
▻ Permite a monitorização do débito urinário
▻ Dificulta as imagens do FAST (adiar a passagem da SVD)
▻ Não passar se suspeita/possibildade de lesão uretral 17
EXAMES COMPLEMENTARES

▰ Radiografia
▰ Tórax – pacientes politraumatizados; pacientes com suspeita de lesão toracoabdominal
▰ Abdome – para demonstrar o trajeto de projeteis (usando clipes nas feridas de entrada e
saída); para procurar pneumoperitônio
▰ Pelve AP – pacientes com dor ou sensibilidade pélvica

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EXAMES COMPLEMENTARES

▰ FAST
▰ FAST é um estudo aceito, rápido e confiável para identificar o líquido intraperitoneal
▰ Quatro regiões
▻ Espaço pericárdico
▻ Fossa hepatorrenal
▻ Fossa esplenorrenal
▻ Pelve
▰ O exame pode ser repetido diversas vezes, na procura de hemoperitônio progressivo
▰ Exame realizado a beira-leito, no momento da ressuscitação inicial e juntamente com outros
procedimentos diagnósticos e terapêuticos 19
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 FAST

VANTAGENS Determinação cirúrgica precoce; não invasivo; exame

rápido; possível ser repetido; não há necessidade de
transportar o paciente

DESVANTAGENS Operador dependente; ar no estômago e subcutâneo

distorce as imagens; pode não ver lesões em estômago,
diafragma e pâncreas; não acessa completamente as
estruturas retroperitoneais; não identifica bem vísceras
ocas

INDICAÇÕES Paciente com trauma abdominal contuso

Trauma abdominal penetrante sem indicação de
laparotomia

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 EXAMES COMPLEMENTARES

▰ LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

▰ Exame rápido para detectar hemorragia ou contaminação da cavidade
▰ É recomendado que o exame seja realizado pela equipe cirúrgica
▰ Mais útil em pacientes hemodinamicamente instáveis, com trauma abdominal contuso ou com
trauma penetrante com múltiplas trajetórias tangenciais aparentes
▰ Pode ser usado em pacientes estáveis em locais onde o FAST e a TC não estão disponíveis
▰ Em locais onde a TC e / ou o FAST estão disponíveis, o LPD raramente é usado porque é
invasivo e requer conhecimento cirúrgico

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 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

VANTAGENS Determinação cirúrgica precoce; rápido de ser realizado;

pode detectar lesões no intestino; não necessita
transportar o paciente

DESVANTAGENS Invasivo; risco de lesão em decorrência do

procedimento; requer descompressão urinária e gástrica
prévias; não deve ser repetido; interfere na
interpretação subsequente da tomografia ou FAST;
baixa especificidade; ruim para lesões diafragmaticas

INDICAÇÕES Paciente hemodinamicamente instável com trauma

abdominal contuso
Trauma abdominal penetrante sem indicações de
laparotomia

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 EXAMES COMPLEMENTARES

▰ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
▰ Fornece informações relativas à lesão de órgãos específicos e pode diagnosticar lesões nos
órgãos pélvicos e retroperitoneais que são difíceis de avaliar com um exame físico, FAST e LPD
▰ Requer o transporte do paciente e exposição a radiação
▰ Necessita contraste na maior parte dos casos
▰ Não é indicada em pacientes instáveis e agitados
▰ Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido livre na cavidade abdominal
sugere lesão no trato gastrointestinal e / ou no mesentério

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 ESTUDOS CONTRASTADOS

▰ Uretrografia: deve ser realizada antes da inserção de um cateter urinário quando houver
suspeita de lesão uretral
▰ Cistografia: método para diagnosticar uma ruptura da bexiga. É injetado contraste diluído pela
sonda vesical (350ml) e em seguida são realizadas radiografias em sequência. Também pode ser
realizada a tomografia adicionalmente
▰ Pielografia intravenosa: injeção de alta dose de contraste renal EV. Após 2 minutos inicia-se a
visualização dos cálices renais na radiografia

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AVALIAÇÃO E MANEJO
DAS LESÕES
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LESÕES PENETRANTES

▰ Em todos os casos de trauma penetrante, pode ser necessária cirurgia imediata para diagnóstico e
tratamento
▻ Hipotensão; peritonite; evisceração do omento ou intestino delgado

▰ O manejo não cirúrgico pode ser considerado em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem
sinais peritoneais ou evisceração
▻ Exame físico seriado por 24 horas (taxa de precisão de 94%)
▻ TC com contraste duplo ou triplo (via oral, retal e EV) – diagnóstico precoce de lesões
▻ FAST – ajuda se for positivo, mas não exclui lesão quando negativo
▻ Laparoscopia | LPD
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LESÕES PENETRANTES

▰ FAFs
▻ Maioria tratados com laparotomia exploradora – a incidência de lesão intraperitoneal
chega a 98%
▰ FABs
▻ Aproximadamente 30% causam lesão intraperitoneal
▻ Podem ser tratadas de maneira mais seletiva

▰ As lesões em flanco e dorso são mais protegidas pela musculatura local

▻ Nos casos sem lesões aparentes é obrigatório uma observação por 24horas, com exame
físico seriado e exame de imagem
▻ Certas lesões de cólon tem apresentação inicial sutil 28
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA

▰ Trauma abdominal contuso com hipotensão, com FAST positivo ou evidência clínica de
sangramento intraperitoneal ou sem outra fonte de sangramento
▰ Hipotensão com ferida abdominal que penetra na fáscia anterior
▰ Ferimentos por arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal
▰ Evisceração
▰ Sangramento do estômago, reto ou trato geniturinário após trauma penetrante
▰ Peritonite
▰ Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
▰ TC com contraste que demonstra ruptura do trato gastrointestinal, lesão da bexiga
intraperitoneal, lesão do pedículo renal ou lesão do parênquima visceral grave
▰ Trauma abdominal contuso ou penetrante com aspiração de conteúdo gastrointestinal,
fibras vegetais, sangue ou bile no LPD 29
OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS

▰ Diafragma: mais comum a lesão de hemidiafragma esquerdo

▻ Ocorre elevação ou ‘’desfoque’’ do diafragma no raio X
▰ Duodeno:
▻ Aspirado gástrico com sangue ou ar retroperitoneal em um RX abdominal ou TC
deve levantar suspeitas sobre essa lesão
▻ Comum em motoristas/motociclistas envolvidos em colisão frontal – impacto direto
com guidão; volante...
▰ Pâncreas:
▻ Golpe epigástrico direto que comprime o pâncreas contra a coluna vertebral

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OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS

▰ Lesões genitourinárias
▻ Contusão, hematoma e equimose em dorso e flanco  potencial lesão renal 
justificam uma tomografia ou pielografia
▻ A hematúria também indica exame de imagem
▻ Trombose da artéria renal e ruptura do pedículo renal secundária à desaceleração são
lesões raras, mas causam dor intensa
▻ Lesões uretrais geralmente estão associadas ao trauma pélvico

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OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS

▰ Lesão em órgãos ocos

▻ Geralmente causadas por desaceleração súbita
▻ Lesão por dispositivos de contenção (sinto de segurança)
▻ O diagnóstico pode ser difícil e retardado pela ausência de hemorragia local

▰ Lesão em órgãos sólidos

▻ Fígado, baço e rim  se anormalidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia 
laparotomia de urgências
▻ Se hemodinâmica estiver estável pode-se gerenciar essas lesões sem necessidade de
cirurgia, com reavaliação constante
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LESÕES PÉLVICAS
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LESÕES PELVICAS

▰ Fraturas pélvicas são lesões de alta importância

▰ A mortalidade de todos os tipos de fratura pélvica varia entre 5 a 30%
▰ Essa mortalidade aumenta para 10 a 42% em pacientes com hipotensão associada
▰ Já em fraturas pélvicas abertas a mortalidade chega a 50%

A hemorragia é o principal fator  Potencialmente reversível

A boa tomada de decisão é crucial para uma boa evolução

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 MECANISMOS DE LESÃO

▰ Lesão por compressão AP

▻ Geralmente associada a acidentes automobilísticos
▻ Rotação externa da hemipélvis, com separação da sínfise
púbica e ruptura do complexo ligamentar posterior
▻ Alargamento do anel pélvio  ruptura do sistema
venoso posterior e os ramos do sistema arterial ilíaco
interno
▻ Hemorragia grave com risco a vida

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 MECANISMOS DE LESÃO

▰ Lesão por compressão lateral

▻ Comum em colisões
▻ A hemipélve gira internamente, reduzindo o volume pélvico e a
tensão nas estruturas vasculares
▻ Maior risco de lesões vesicais e uretrais
▻ Raramente causa hemorragia que leva a morte
▰ Deslocamento vertical da articulação sacroilíaca
▻ Ocorre geralmente em quedas de nível
▻ Força de cisalhamento de alta energia  ruptura dos
ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberoso
▻ Também pode causar hemorragia grave 36
 MANEJO

▰ Ressuscitação volêmica
▰ Controle da hemorragia
▻ Estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa

Rotação interna dos membros inferiores

Imobilização da pelve com um lençol ou atadura a nível dos trocanteres

maiores do fêmur

Tração longitudinal nos casos de lesões por cisalhamento vertical

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 MANEJO

▰ Correção cirúrgica
▰ Embolização angiográfica
▰ Mais de uma técnica pode ser necessária para o controle bem sucedido da hemorragia
▰ É necessário que se tenha uma equipe cirúrgica experiente (cirurgião do trauma;
ortopedista; cirurgião vascular; radiologista intervencionista...)

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