Roberta Wartchow Machado - ATM 2021/1

LESÃO RETROPERITONEAL: 
Deve haver alto índice de suspeita para diagnóstico de lesões abdominais. O entendimento da anatomia
dos vasos abdominais é extremamente importante, principalmente no que diz respeito aos traumas
penetrantes. A maioria das lesões intrabdominais no trauma se resolvem com drenagem abdominal, enquanto
uma parcela menor requer procedimentos mais complexos (ex: cirurgia de controle de danos).

TRAUMA DE PÂNCREAS:
Por sua localização retroperitoneal, o pâncreas ​raramente é acometido no trauma abdominal. O órgão pode
ser dividido didaticamente em:
- Porção proximal: compreende ​cabeça e ​processo uncinado​, localizados
à direita da veia mesentérica superior – apresentando íntima relação com
o duodeno e o colédoco.

- Porção distal: representada por ​corpo e ​cauda​, localizados à esquerda

da veia mesentérica superior, em proximidade com baço e vasos
esplênicos.

O comprometimento do pâncreas proximal no trauma frequentemente se

associa à lesão duodenal (principalmente 2ª e 3ª porções); as lesões de
corpo e cauda podem estar acompanhadas de envolvimento do hilo
esplênico. Os acidentes automobilísticos e com armas de fogo são as causas
principais.

No trauma de pâncreas, as enzimas pancreáticas “derramadas” no retroperitônio levam a uma intensa

resposta inflamatória​, fenômeno que se associa a um prognóstico reservado, principalmente quando o
evento é reconhecido tardiamente.

Na contusão abdominal, o comprometimento pancreático pode ocorrer por trauma direto sobre o abdome ou
por compressão do corpo do órgão entre uma estrutura rígida (​volante ou cinto de segurança​) e a ​coluna
vertebral​. Nesses casos, é muito comum encontrarmos lesões em outras vísceras maciças (fígado e baço),
além de envolvimento de vísceras ocas (duodeno principalmente).

No trauma penetrante, o mecanismo da lesão depende do agente agressor, se arma branca ou PAF. Os
objetos contundentes produzem trauma diretamente sobre o órgão, com a ferida usualmente localizada no
abdome superior. O PAF pode levar à lesão pancreática direta ou por meio de ondas de choque propagadas
durante sua passagem; nessas vítimas, lesões de estruturas vasculares nobres (aorta, veia cava inferior e
veia porta) estão presentes em ​75%​ dos casos.

INVESTIGAÇÃO:
- Diagnóstico clínico difícil. Requer altos níveis de suspeição (QC pobre)!

- Toque retal: pode haver presença de ar, indicando ruptura de alguma víscera oca retroperitoneal;

- Amilase sérica: não é específica e pode estar normal;.

- FAST: operador dependente; serve para avaliar presença de líquido na cavidade; visualização difícil
devido à sobreposição do estômago ao pâncreas - presença de ar nas vísceras ocas impede visualização
das vísceras retroperitoneais;

- Lavado peritoneal: muito sensível, mas como pâncreas e duodeno são

retroperitoneais, pode dar falso negativo;

- RNM e CPRE: são exames de elevada acurácia, no entanto não são utilizados
para emergência, pois requerem estabilidade hemodinâmica;

- Tomografia: ​padrão ouro​; requer estabilidade hemodinâmica do paciente!

- Manobra de Kocher: mobilização cirúrgica medial do duodeno dando acesso ao retroperitônio. Elevar o
estômago, rebater o baço e pâncreas da esquerda para a direita; rebater o duodeno, possibilitando a
visualização da parte posterior do duodeno. (imagem acima)

TRATAMENTO: CIRÚRGICO!
Após exposição adequada de todo o órgão, as possíveis lesões são identificadas. A presença ou não de
envolvimento do ducto pancreático principal e a localização da lesão em parênquima são os principais fatores
que determinam a conduta ser traçada.

● Grau I e grau II sem laceração do parênquima: conduta conservadora. ​É o tipo + comum!

● Grau II com laceração de parênquima: desbridamento, acompanhado de hemostasia local e drenagem.

● Grau III com envolvimento de ducto pancreático principal: abordagem mais agressiva. Nas lesões distais
o tratamento é pancreatectomia distal (ressecção de corpo e cauda) com esplenectomia. Nesses casos, a
ressecção do pâncreas envolve a ligadura de vasos esplênicos, o que obriga o cirurgião a retirar o baço.

● Grau IV e V: tratamento complexo. Sabemos que esta região divide sua vascularização com o duodeno e
o colédoco distal, logo a ressecção da cabeça do pâncreas tem que ser acompanhada da ressecção do
duodeno e da porção distal do colédoco - duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

Obs: a abordagem inicial envolve apenas hemostasia do parênquima pancreático associada à drenagem
ampla (opção para as lesões grau IV). A duodenopancreatectomia fica reservada para os seguintes casos:
hemorragia de difícil controle, lesões graves de duodeno e do pâncreas associadas e destruição maciça da
cabeça do pâncreas (lesões grau V).

* Lesões à D da mesentérica são muito mais complicadas!!

Tipos de tratamento: acesso difícil; em alguns casos pode ser feito CPRE; drenagem externa ou interna; Y
de Roux; DPT - extremamente agressiva e a maioria dos pacientes morre; fechamento do piloro com
gastrojejunoanastomose; gastrostomia; suporte nutricional: parenteral, enteral (considerar a alimentação por
tubo naso-jejunal); inibidores da secreção pancreática: ainda não há comprovação - Somatostatina, octreotide
→ Mais recomendado no tratamento da fístula pancreática.

COMPLICAÇÕES:
- Fístula pancreática​: principal complicação do pós op desses pacientes;
- Abscesso;
- Pancreatite;
- Pseudocisto pancreático;
- Deficiência endócrina ou exócrina;

LESÕES DE DUODENO:
O duodeno é a 1ª porção do ID e apresenta comprimento de aproximadamente 20-25 cm, com sua maior
extensão localizada em ​retroperitônio​. O arco duodenal abriga o processo uncinado e a cabeça do pâncreas,
o que determina uma íntima relação entre esses dois órgãos. Embora seja uma alça intestinal de delgado, na
cirurgia do trauma o duodeno é estudado separadamente devido a essas características peculiares. Única
porção fixa do ID; não possui mesentério.
Porções do duodeno:
1ª porção - parte superior: origina-se no piloro e estende-se até o colo da vesícula biliar;
- 2ª porção - descendente; desperitonizada e contém a chegada de 2 ductos:
* Ducto Colédoco – provêm da vesícula biliar e do fígado (bile);
* Ducto Pancreático – provêm do pâncreas (suco ou secreção pancreática)
- 3ª porção - parte horizontal: desloca-se sobre a cava;
- 4ª porção - parte ascendente;

- 1ª, 2ª e 3ª porção do duodeno se relacionam com a cava;

- Ducto colédoco é ​retroduodenal​, ​intrapancreático​ e desemboca no duodeno;
- Tanto o duodeno quanto o pâncreas são irrigados pelas artérias duodenopancreáticas superior e inferior.

Por sua localização retroperitoneal, o duodeno é acometido somente em 3 a 5% dos casos de trauma
abdominal. Na maioria das vítimas, a lesão está acompanhada de comprometimento de outros órgãos
intra-abdominais. Aproximadamente 75% dos casos de lesão duodenal decorrem de traumatismos
penetrantes. As colisões automobilísticas sem o uso de cinto de segurança respondem pela maior parte dos
traumatismos fechados; nesta situação, ocorre impacto da região epigástrica sobre o volante, com ruptura da
alça.

Outro quadro clínico clássico, principalmente em crianças, são os acidentes com bicicletas em que há trauma
abdominal pelo guidão. No trauma fechado, o diagnóstico é difícil e tardio, fenômeno que agrava o
prognóstico.
QUADRO CLÍNICO:
- Sinais e sintomas de retropneumoperitônio – dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e
crepitação ao toque retal.
- Na contusão abdominal, a lesão de duodeno é acompanhada de aumento dos níveis de ​amilase em
metade dos casos.

TRATAMENTO:
Depende da extensão e profundidade do acometimento do órgão, além do seu tempo de evolução. Cerca de
80 a 85% das lesões necessitam apenas de reparo primário, no restante dos casos o cirurgião precisa lançar
mão de procedimentos complexos.

- Grau I e II com menos de seis horas de evolução: rafia simples e reforço com omento, apresentando
baixo índice de fístulas.

- Grau I e II com >6 horas de evolução: descompressão duodenal - realizada com sonda nasogástrica
transpilórica (passada através de EDA), jejunostomia ou duodenostomia.

- Grau III: reparo primário do duodeno seguido de cirurgia de exclusão pilórica, gastroenteroanastomose e
drenagem, (cirurgia de Vaughan).

- Grau IV (acometimento da maior parte da segunda porção do duodeno, da ampola de Vater e do

colédoco distal): reparo do duodeno e reparo do colédoco (ducto biliar comum), com posicionamento de
um tubo em T (sempre que reparamos o colédoco existe a necessidade de se deixar um dreno em T).
Uma alternativa pode ser a realização de coledocoenterostomia (anastomose do colédoco diretamente
com a alça intestinal) após reparo das lesões duodenais e do ducto biliar comum.

- Grau V: duodenopancreatectomia.

Hematoma duodenal:
Ocorre mais comumente em crianças vítimas de maus tratos → podem ocorrer vômitos. O tratamento do
hematoma duodenal é ​conservador​, ou seja, ​não cirúrgico​, com ​dieta zero​, cateter nasogástrico e suporte
nutricional parenteral. Geralmente ocorre resolução do quadro em torno de 10 a 15 dias. Se o hematoma for
multisegmentar, provavelmente será necessário cirurgia, pois dificilmente ocorrerá reabsorção espontânea.

Flecha preta: hematoma dentro do duodeno.

Flecha branca: lúmen restante do duodeno.
Esse hematoma causa uma oclusão intestinal, por isso
que o paciente pode cursar com vômitos.
 LEMBRAR:
- Clínica das lesões retroperitoneais é muito pobre → aumenta risco de
pcte chocar antes do dx!

- Maioria das lesões pancreáticas pode ser manejada com desbridamento

+ drenagem;

- Maioria das lesões duodenais (85%) pode ser manejada com

desbridamento + sutura + drenagem;

- Lesões retroperitoneais podem ser mascaradas por outras lesões (ex:

lesão hepática, esplênica);

- Lesões combinadas de pâncreas e duodeno ou trato biliar comum

requerem controle de danos, se houver dúvida;

- Cirurgia de Whipple e Y de Roux são procedimentos definitivos, mas normalmente não indicados.

TOMADA DE DECISÃO:
- Qual a extensão da lesão (grau)?
- Quais as lesões associadas?
- Há recursos para conduta (conhecimento, materiais, equipe..)?
- Controle de danos ou procedimento definitivo?
- Quais as opções de reparo?