Hérnias

ventrais
R3 Manuella Lugo Chaves
Orientador: Dr Cássio P. Rubert
Anatomia e classificação

As hérnias ventrais ocorrem anteriormente.

● Primárias: epigástricas, umbilicais, Spigelianas
● Paraestomais
● Incisionais
Hérnias ventrais primárias: epigástrica
● Defeitos centrados na linha média abdominal entre o umbigo
e o processo xifóide
● 1,6 a 3,6% de todas as hérnias da parede abdominal
● 0,5 a 5% de todas as hérnias da parede abdominal operadas
● Enfraquecimento congênito da linha alba
● Os fatores de risco incluem treinamento físico intenso ou
tosse, obesidade, tabagismo, uso crônico de esteróides,
diabetes, velhice e sexo masculino.
● 2 a 3 x mais comuns em homens
● Diagnosticadas entre as idades de 20 e 50 anos
● Até 20% das hérnias epigástricas são múltiplas
● O encarceramento ou estrangulamento intestinal é raro
● Geralmente contêm apenas omento e apenas raramente
intestino delgado
● Recidiva é rara.
Hérnias ventrais primárias: umbilical

● Localizada no centro do anel umbilical.

● Prevalência de 23 a 50% dos indivíduos examinados por
exame físico ou
● M:H de 3:1
○ 90% das gestantes
● Nos homens, as hérnias umbilicais apresentam-se mais
frequentemente encarceradas (omento e alça intestinal)
● Pacientes cirroticos (10x)
○ aumento pressão intra abdominal, desnutrição e
deficiência de cicatrização.
Hérnias ventrais primárias: Spiegel

● Uma hérnia Spigeliana é a projeção do saco herniário através

da linha semi-lunar (ou pararretal externa), geralmente no nível
ou abaixo da linha arqueada de Douglas.
● O paciente geralmente apresenta inchaço na parte média e
inferior do abdômen, logo lateral ao músculo reto, dor aguda ou
sensibilidade neste local.
● TC abdômen ou USG de parede abdominal
Hérnia incisional

● As hérnias incisionais, por definição,

desenvolvem-se onde uma incisão foi feita
em um procedimento abdominal anterior.
● 10 a 15% dos pacientes com uma incisão
abdominal prévia
○ As incisões na linha média: 3 a 20%
○ trocartes laparoscópicos.
Fatores de risco

Fatores Infecção
técnicos
Excesso tensão e não
utilização da proporção
fio:ferida 4:1

Fatores do Tipo de
paciente cirurgia
Idade, obesidade, Reparo aberto de AA
deiscência fáscia
Bariatrica
abdominal
https://www.pennherniariskcalc.com/#/
Classificação da European Hernia
Society (EHS)
 Apresentação clínica
Assintomáticas, redutíveis, encarceradas ou estranguladas.

● Encarceramento: conteúdo se tornou irredutível devido a uma abertura estreita no defeito

fascial da parede abdominal ou aderências entre o conteúdo e o saco herniário. Relação com
obstrução intestinal
23.000 pacientes submetidos ao tratamento não operatório de uma hérnia incisional relatou uma
taxa cumulativa de encarceramento de 1,24% em um ano e 2,59% em cinco anos Embora rara, a
hérnia incisional encarcerada pode estar associada a uma alta mortalidade por todas as causas

● Estrangulamento: suprimento de sangue ao conteúdo da hérnia comprometido. Relação com

ressecções intestinais.
Tomografia Computadorizada
Exame físico e Tomografia Computadorizada =
complexidade
● Hérnias ventrais complexas definidas por um
tamanho grande (> 10 cm de largura) e/ou
perda significativa de domínio (> 20 -30%
das vísceras residindo fora da cavidade
abdominal)
● Morfologia da hérnia, o conteúdo, a
qualidade da musculatura abdominal e
quaisquer condições associadas que possam
complicar o reparo (por exemplo, fístula).
Conhecendo a localização precisa e o
tamanho da hérnia, os cirurgiões podem
avaliar melhor a escala potencial da
operação de reparo (por exemplo, reparo
simples versus separação de componentes)
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Conceitos fundamentais
● Tamanho da hérnia > 10 cm width <> ou length ^
● “Perda de domicílio” significa que a as vísceras contidas no saco herniario habitam
permanentemente o saco herniário fora da cavidade, a qual se comporta como uma segunda
cavidade abdominal
● A redução do conteúdo abdominal > distúrbios respiratórios e circulatórios > síndrome
compartimental = Progressão PIA incompatível com as adaptações fisiológicas
Conceitos fundamentais

● HSV= HERNIA SAC VOLUME

● ACV= ABDOMINAL CAVITY VOLUME

● VR = VOLUME RATIO ( >25%)

● ABC e abc
https://haru.med.br/herniacalc/
Resultado

VR> 25% PPP e Hernioplastia abdominal

VR<25% Reparo com tela de polipropileno on lay

Métodos e resultados

CONFECÇÃO DO PNEUMOPERITÔNIO PROGREESIVO

1. Meta volumétrica = HSV
2. Cateter de silicone sob anestesia local em QSD
3. Insuflação de CO2 em PA de R=500ml
a. D0= 500 ml
b. D1=1000ml
Aproveitando o tema
Tratamento multidisciplinar adjuvante
Cirurgia bariátrica
Viscerorreducão
Toxina botulínica

Laparoscopia
Pode ser indicado em hérnia incisional < 10cm
Tela dupla face intraperitonial fixada com tackers separados por cerca de 1,5cm e overlap
entre 3-5cm.
Sublay (pré-peritoneal) também é uma opção
Deve-se proceder também com fechamento primário da aponeurose.
Tratamento
Cirurgico
Tratamento das hérnias ventrais
HÉRNIAS VENTRAIS REDUTÍVEIS OU CRONICAMENTE ENCARCERADAS:
Assintomática ou minimamente sintomáticas: podem ser tratadas com expectativa se os pacientes
desejarem evitar o reparo cirúrgico.
Sintomática: O reparo cirúrgico + avaliação individual pré operatória e compensação clínica se
indicado
Tabagismo: Aumento do risco de infecção do sítio cirúrgico e recorrência.
Recomenda-se cessar período mínimo de 4 a 8 semanas antes da operação

Obesidade: Associado a maior permanência hospitalar e mais infecções de sítio cirúrgico,

recorrências de hérnia e readmissões após correção de hérnia ventral.
Não realizar reparo se (IMC)> 50 kg/m
Cirurgia Bariatrica
Diabetes: HbA1c> 8 por cento é proibitiva para o reparo eletivo seguro de hérnia.
HbA1c> 6,5 ou 7 deve levar a uma intervenção perioperatória individualizada
DPOC bronquite ativa, insuficiência cardíaca congestiva e histórico de abuso de álcool
Ainda não existe evidência suficiente para determinar o verdadeiro risco de encarceramento ou
estrangulamento
Ensaio randomizado e multicêntrico em curso, que compara um grupo de pacientes com hérnias incisionais
oligoassintomáticos ou assintomáticos operados com o outro grupo sem cirurgia seguida por dois anos.
Grupos especiais

Gravidez: Se altamente sintomática ou de complicações como encarceramento agudo ou estrangulamento

(aberto ou laparoscópico). Reparo eletivo preferencialmente após a resolução da gestação e naquelas que
não desejam mais engravidar.
Cirroticos: Após otimização médica
Uso de telas no reparo aberto ou laparoscopico
Tratamento das hérnias ventrais
HÉRNIAS VENTRAIS AGUDAMENTE ENCARCERADAS OU ESTRANGULADAS:
EUA 2001 A 2010: 2,3 milhões de reparos de hérnias abdominais
576.000 foram realizados com urgência
Reparo aberto urgente, em vez de laparoscópico ou robótico ( Grau 2C ).
Laparoscopia deve ser utilizada com cautela: alto risco de lesão de órgãos encarcerados

Reparo mais seguro e

Resolução de problemas durável
agudos

Cenário clínico
 Opções
Cirurgia de urgência |
Campo contaminado 01
reparo primário com
sutura

Uma hérnia ventral agudamente encarcerada

ou estrangulada pode resultar na reparo com tela (com tela
02 biológica, sintética ou
contaminação do campo operatório
biossintética)
O reparo com tela de polipropileno on-lay
nesses casos complexos demonstrou ser reparo em etapas
03 (incluindo colocação de
seguro e eficaz nas mãos de cirurgiões de alto
volume tela absorvível e deixar a
hérnia para ser reparada
eletivamente em uma
data posterior)
Recorrência: 0 a 3% após um
reparo com tela versus 14% sem
uso de tela
 ESCOLHENDO UMA
ABORDAGEM CIRÚRGICA
VLP: é indicado para pacientes com risco aumentado de
01 complicações da ferida, hérnias <10 cm de largura e hérnias fora da
linha média.

Aberto: é indicado para pacientes com baixo risco de complicações da ferida, com hérnia
02 de baixo risco, hérnias ventrais complexas que incluem grandes defeitos, perda de domínio
ou contaminação.

Robótico versus laparoscópico — Dois ensaios publicados até agora de hérnias

ventrais <4 cm, mostraram que o reparo robótico com tela intraperitoneal teve
resultados clínicos semelhantes aos de laparoscópica, mas exigiu maior tempo
03 operatório e um custo mais elevado.
Hernioplastia umbilical

https://youtu.be/F0zm3z5ll1o?si=eL15mptktQw0jhZY
Hernioplastia VLP Spiegel

https://youtu.be/fUrWKlIw-SA?si=D
6oSc5IqVG3nn-WN
Técnicas Avançadas de Reconstrução

● Aproximação músculo reto abdominal na linha mediana sem tensão

● Abordagem multidisciplinar
● Técnicas adjuvantes
Técnicas Avançadas de Reconstrução

● Separação de componentes anterior ou posterior

● Incisões relaxadoras (de Gibson)
● Alcino Lázaro (TRANSPALB - transposição
peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral)
● Chevrel
● Cattell
Separação de Componentes Anteriores
Técnica de Ramirez
Até 2 divisões miofasciais em cada lado da parede abdominal.
1ª: divisão medial da bainha posterior do reto e sua separação do músculo reto
sobrejacente permite que cada músculo reto e sua fáscia anterior associada sejam
avançados medialmente
2ª: músculo oblíquo externo pode ser dividido longitudinalmente 1 a 2 cm lateralmente à
linha semilunar e separado do músculo oblíquo interno subjacente em um plano
relativamente avascular.
Técnica
● Incisão mediana e adesiólise
● Divisão da bainha posterior do reto: Incisão da
bainha posterior do reto a 2 cm lateralmente à borda
medial do músculo reto, começando na margem costal
e continuando abaixo da linha arqueada onde a
bainha posterior se torna contínua com o peritônio e a
fáscia transversal
 Divisão do músculo oblíquo externo

Incisão 1 a 2 cm lateralmente à linha semilunar, divisão pode se estender superiormente até 5 cm sobre a margem costal
(5-12) e inferiormente ao ligamento inguinal.
Colocação e fechamento da malha

● Aproximação músculo reto abdominal na

linha mediana sem tensão
● Fechamento primário da aponeurose através
de sutura contínua com fio absorvível de longa
duração. A distância entre os pontos e entre a
borda aponeurótica deve ser entre 0,5 - 0,8cm,
mantendo assim uma relação do comprimento
do fio/ferida de 4:1.
● Tela de polipropileno de médio peso em
cirurgias independente do tamanho do defeito
herniário
● Posição onlay é mais rápida e fácil de aplicar
● Overlap mínimo de 3 cm de margem
perimetral do defeito aponeurótico e fixação
amplamente com fio absorvível de
poligalactina ao longo de toda sua borda e
fixações centrais da tela, reduzindo-se ao
máximo o espaço morto entre a tela e
aponeurose.
● Instalação de dreno
Separação de Componentes Posteriores
Técnica de Rives-Stoppa
Incisão e adesiólise
Divisão da bainha posterior do reto: a seguir
bainha posterior do reto é retraída e incisada
imediatamente lateral à borda do reto para revelar
o ventre muscular subjacente. Toda a borda medial
da bainha posterior do reto deve ser dividida e a
borda medial do músculo reto exposta.
Dissecção retrorretal: Usando tração
razoavelmente firme com pinças, nas bainhas
anterior e posterior do reto, o espaço retrorretal é
desenvolvido usando cauterização até as linhas
semilunares lateralmente que acompanham
importantes feixes neurovasculares que devem ser
preservadas. Limites superiores e inferiores
definidos de acordo com o defeito a ser tratado
Fechamento defeito medial: sutura
continua
Tela sublay / retromuscular
30x30 a 50x50cm
fixação com pontos em U
Fechamento aponeurose
anterior sutura continua
Instalação de dreno
Fechamento subcutâneo e
pele
Separação de Componentes Posteriores
Liberação transversa do abdome (TAR)
Indicada quando liberação miofascial é necessário além da dissecção de Rives Stoppa. Criando espaço pré
peritoneal podendo atingir como limites laterais o músculo psoas, superiormente espaço retro -xifóide e
inferiormente o espaço de Retzius.
Divisão OI e TA: lamela posterior do músculo oblíquo interno (IO) e
transverso do abdome (TA) é dividida imediatamente medial aos feixes
neurovasculares que marcam a linha semilunar.
Aspectos pós operatórios

● Dreno de sucção até débito diário < 40 ml/dia

● Cinta abdominal e repouso relativo por 2 semanas
● Progressão de atividades diárias e atividades
físicas
● Síndrome compartimental
● Cuidados com ferida operatória - Separação
anterior 50% complicações FO
Técnicas minimamente invasivas
Bibliografia

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Ellison, Peter Muscarella. Modified rives-stoppa repair for abdominal incisional hernias. Vol.2, No.2,
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3. Rives-Stoppa Retromuscular Repair for Incisional Hernia.
https://jomi.com/article/285/Rives-Stoppa-Retromuscular-Repair-for-Incisional-Hernia, Acesso em
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4. Melo RM. Reconstruindo a parede abdominal: o advento de uma técnica Rev. Col. Bras.
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5. Uptodate: se viremmmm