Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São

José do Rio Preto

Regente : Valdemar Mano Sanches

Dr Brunno Rosique Lara

Reconstrução da Parede Abdominal

Introdução:

Os defeitos da parede abdominal são geralmente resultado de ressecção de grandes tumores,

radioterapia, formação de hérnia incisional, infecção extensa, e seqüela de trauma.
Os tumores de parede abdominal mais comuns são os lipomas, fibromas, neurofibromas,
fibrossarcomas, e tumores desmóides.
Neurofibromas associados à doença de Von Recklinghausen podem sofrer degeneração maligna.
Tumores malignos da parede abdominal são raros. Os tipos mais comuns são conseqüência da invasão da
parede abdominal por um tumor primário da bexiga ou do intestino.
Radionecrose da parede abdominal após radioterapia para o tratamento desses tumores é menos
freqüente devido ao avanço tecnológico das técnicas.
Complicações pós-operatórias:
Hérnias incisionais podem estar relacionadas à técnica cirúrgica inadequada, qualidade ruim dos
tecidos, acompanhada de distúrbio metabólico generalizado, e particularmente distúrbios do trato
respiratório resultando em estresse excessivo sobre a linha de sutura da parede abdômen.
Infecções extensas que requerem grandes debridamentos ocorrem mais freqüentemente após
cirurgias do trato gastrointestinal e estão associadas a fístulas. A mionecrose por Clostridium é a infecção
de parede mais severa. Infecções crônicas como tuberculose ou actinomicose apesar de raras podem
ocorrer.
Trauma extenso da parede abdominal é geralmente causado por ferimento por arma de fogo,
explosões e queimaduras.
Defeitos congênitos:
- Onfalocele
- Gastrósquise

A etiologia do defeito da parede abdominal é de grande importância no planejamento da

reconstrução que visa: restabelecer a integridade e o suporte dos componentes fasciais e proporcionar
cobertura de pele para os tecidos.

Tipo de defeito
Defeito parcial: inclui perda da pele com tecido subcutâneo, pode estar acompanhada de lesão
de tecido musculofascial.
- Defeito cutâneo/subcutâneo: a correção depende do tamanho da falha.
- Defeito musculofascial: a correção primária se baseia na localização do defeito. O
fechamento deste tipo de defeito deve ser feito evitando tensão para prevenção de
deiscência ao nível fascial e problemas compartimentais

Nos pequenos defeitos pode ser suficiente o fechamento primário ou a utilização de

retalhos locais. Os defeitos de grande tamanho necessitam de retalhos à distância,
retalhos livres ou expansão de tecido.
 Defeito Completo: Perda de todas as camadas da parede abdominal. Se a perda cutânea é menor
do que 15cm, o tratamento é similar a de um defeito parcial. Cada retalho deve ser selecionado
de acordo com a localização e tamanho do defeito. A reconstrução em dois tempos utilizando
malhas absorvíveis com posterior cobertura com enxerto de pele pode ser uma solução muito
útil.
Lugar do defeito:

Centrais: os retalhos pediculados para essa região são muito limitados. Em casos de déficit
moderado o fechamento pode ser obtido mediante a incisões relaxadoras na fáscia muscular, com avanço
das estruturas e utilizando materiais aloplásticos quando necessário (Ramirez – 1990)

Laterais: a este nível os retalhos pediculados podem ser rodados facilmente e alcançam zona
do defeito sem maiores complicações.

Tamanho do defeito:

Pele e subcutâneo:
1. Menor que 5cm: fechamento primário;
2. Entre 5 e 15cm : permitem fechamento por avanço de retalho local ou por
enxerto de pele
3. maior que 15cm se beneficiam de retalhos locais randomizados, retalhos
cutâneos axiais e retalhos fasciocutâneos pediculados

Músculo e fáscia:
1. Menor que 3cm permitem fechamento primário;
2. Grandes defeitos: expansão de tecido, entre os mm. oblíquo interno e
transverso do abdômen. Tecido autólogo: retalhos locais ou à distância
proporcionam um maior aporte dinâmico para a parede abdominal. Os defeitos
contaminados ou infectados são uma contra-indicação ao uso de retalhos.

Reconstrução imediata x tardia

 Depende das condições clínicas do paciente. A situação ideal é a reconstrução imediata em um
só tempo. As contra-indicações são diversas:
1. Aumento da distensão da parede abdominal;
2. Opções limitadas para reconstrução;
3. Ferida contaminada; infecção ativa, processo inflamatório importante.
4. Mal estado geral, paciente instável;

Opções de tratamento

Enxerto:

Material Aloplástico:
Característica das malhas de parede abdominal:
1. Material não cancerígeno;
2. Esterilizável;
3. Não produzir reação alérgica;
 4. Não produzir reações inflamatórias;
5. Quimicamente inerte;
6. Poroso;
7. Capaz de suportar tensão e esforços;
8. Maleável.
Estes materiais podem ser divididos em dois tipos: reabsorvível e não-reabsorvível
1. Reabsorvível: Vicryl (polyglactin-910), Dexon (ácido polyglactin)
2. Não-reabsorvível: Marlex (Polypropylene monofilamento), Prolene ( Polypropylene
monofilamento), Surgipro ( Polypropylene monofilamento), Mersilene ( Polypropylene
monofilamento), Gore-Tex (PTFE), Dura mater, Silastic (silicone).

Grande eventração com saída de alças intestinais por deiscência de

sutura pós-laparotomia;

Reparação: reconstrução da eventração com material aloplástico:

malha de polipropileno;

Separação de Componentes Anatômicos

Técnica descrita por Ramirez e cols. em 1990 para correção de defeitos centrais de até 20 cm.
Utiliza tecido autógeno inervado de forma bilateral.
Deve-se avaliar minuciosamente a qualidade, posição, vascularização e mobilidade da pele e dos
músculos de ambos os lados do defeito. Realiza-se o descolamento do retalho cutâneo até a linha axilar
anterior, em seguida realiza-se uma incisão vertical, aproximadamente 1cm lateral a linha semilunar,
localizando o plano entre a fáscia do músculo oblíquo externo e do m. oblíquo interno. Caso o defeito
ainda não possa ser fechado há a possibilidade de levantar o m. reto abdominal junto com sua bainha
anterior mediante uma incisão na bainha posterior. A função do músculo reto abdominal mantêm-se
completamente preservada.
 Expansor de Tecido
Em 1989 Byrd e Hobar descreveram a técnica de expansão tissular para reconstrução de defeitos
congênitos da parede abdominal. Posteriormente estenderam seu uso para reparação de defeitos pós-
traumáticos em adultos.
A expansão tissular proporciona um tecido autógeno, inervado, bem vascularizado e com
capacidade contrátil para reparação da parede abdominal.
O tamanho, forma e tipo de expansor dependem do tipo de defeito a se corrigir. As incisões
devem ser realizadas em área que não comprometam os feixes vasculonervosos da parede abdominal,
respeitando rigorosamente os planos anatômicos: dissecção entre o músculo reto abdominal e sua bainha
anterior em sentido lateral até a aponeurose do m. oblíquo interno onde se divide em lâmina anterior e
posterior. Em seguida é realizada nova incisão na lâmina posterior acessando o plano entre o m. oblíquo
interno e o m. transverso abdominal (Jacobsen e col.).

O processo de expansão dura de 6 a 12 semanas até que se tenha tecido suficiente para fechar o
defeito.
Vantagens:

1. Menor morbidade da zona doadora;

2. Tecido de coloração e textura similar ao normal;
3. Tecido autógeno, inervado e bem vascularizado;
 Desvantagens:

1. Utiliza um corpo estranho com risco de infecção e extrusão;

2. Reconstrução demorada;

Retalhos Fáscio-musculares

Farr (1922) usou um retalho de músculo e fáscia do tórax para fecha um defeito do abdome
superior. Wangensteen (1934) descreveu o fechamento de um largo defeito músculo-fascial da parede
abdominal, usando o trato ílio-tibial da fáscia lata como um retalho.

Reto abdominal: este retalho muscular pode ser usado de forma ipsilateral ou contra lateral,
baseando-se tanto em seu pedículo superior (a. epigástrica superior) como em seu pedículo inferior (a.
epigástrica inferior profunda).
Retalho “turnover” (DeFranzo e col.)
 Tensor da fáscia lata: a fáscia suspensa pelo músculo tensor da fáscia lata com seu nervo e
suprimento sangüíneo intactos, podem prover fechamento de defeitos abaixo do umbigo.
O tamanho do retalho é de aprox. 5 x 15 cm e a ilha cutânea pode ser de 40 x 10 cm.
É o retalho de primeira escolha para fechamento de defeitos na zona média e inferior da parede
abdominal.

Complicação pós-operatória: peritonite, infecção e necrose da parede abdominal com exposição de

material aloplástico utilizado primariamente;
 Vascularização: tipo I de Mathes e Nahai. Ramo transverso da artéria femoral circunflexa
lateral;
Inervação: motora e sensitiva pelo nervo lateral da coxa e T12;
O músculo é envolvido pela fáscia que se funde com a fáscia do glúteo máximo e formam o
trato íliotibial. Origina-se na espinha ilíaca antero-superior e insere-se no côndilo lateral da tíbia. Atua
como músculo abdutor da coxa e estabiliza a articulação do joelho.