ÚLCERAS Do Pé Diabético e Cicatrização No DM

Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa

Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente : Valdemar Mano Sanches
Pé Diabético Consenso
Internacional 2003 Classificação e
Tratamento das Úlceras
Dr. Brunno Rosique Lara

Classificação das Úlceras
Úlcera do pé é uma ferida atingindo toda a espessura

da pele, abaixo do tornozelo, independentemente da
duração, em pacientes diabéticos.
Necrose de pele e gangrenas são também classificadas
como úlceras.
Gangrena é a necrose da pele e das estruturas abaixo
dela ( músculo, tendão, osso, articulação etc.)
Na classificação geral as úlceras podem ser:

1.Neuropáticas
2.Isquêmicas
3.Neuro-isquêmicas
As neuropáticas são geralmente plantares.
As neuro-isquêmicas são geralmente na
pontas dos dedos e extremo lateral do pé.
Cinco ítens importantes foram avaliados na
classificação das úlceras do pé diabético:
Perfusion
Extent
Depth
Infection
Sensation
Quanto à Perfusão
Grau 1- Sem sinais ou sintomas de isquemia no pé
afetado, ou seja:
Pulso pedioso e tibial posterior palpáveis

Índice tornozelo/braço = 0.9 -1.10 ou
Índice hallux/braço > 0.6 ou
Pressão de oxigênio transcutâneo (tcpo2)>60mmHg
Quanto à Perfusão
Grau 2 – com sinais e sintomas de isquemia do membro,
porém, não crítica.
Presença de claudicação intermitente ou

Índice tornozelo/braço < 0.9, mas com pressão sistólica
do tornozelo > 50mmHg ou
Índice hallux/braço < 0.6, mas com pressão sistólica do
hallux > 30mmHg ou
Pressão transcutanea de oxigênio=30-60mmHg ou
Outras anormalidades em testes não invasivos
compatíveis com isquemia não crítica
Quanto à Perfusão
grau 3 – isquemia crítica do membro, definida como:
Pressão sistólica do tornozelo < 50mmHg

Pressão sistólica do hallux < 30mmHg
Pressão de oxigênio transcutâneo < 30mmHg
Quanto à Extensão
As úlceras são medidas em centímetros quadrados que
deverão ser medidas se possível, após debridamento. para
isso pode-se multiplicar os valores dos maiores diâmetros
perpendicularmente ou usar uma transparência em rede
milimetrada que é mais precisa para a mensuração.
Quanto à Profundidade
Grau 1 Úlcera superficial não atinge estruturas além
da derme.
Grau 2 Úlcera profunda, passa da derme para

estruturas subcutâneas, fáscia, músculo ou
tendão.
Grau 3 Envolve todas as camadas do pé, incluindo

osso e/ou articulação (osso exposto, toca-se
com estilete)
Pé Diabético Consenso Internacional
Quanto à Infecção
Grau 1 sem sinais ou sintomas de infecção

Grau 2 Infecção limitada à pele e subcutâneo. (poupa os

tecidos profundos e sem sinais sistêmicos) pelo
menos 2 dos ítens abaixo devem estar presentes:
Edema ou Induração local
Eritema > 0,5-2cm ao redor da úlcera
Flutuação ou Dor local
Calor local e/ou Secreção purulenta
Grau 3 Eritema > 2 cm mais um dos ítens descritos
anteriormente ( edema, flutuação, calor ou
pus) ou
Infecção envolvendo estruturas mais
profundas do que a pele e subcutâneo tais
como, abscesso, osteomielite, artrite séptica
ou fasciite.
Sem sinais de resposta inflamatória
sistêmica.
Grau 4 Infecção do pé associada a dois ou mais dos

seguintes sinais resposta sistêmica:
Temperatura > 38 ou < 36 gráus Celsius
Frequência cardíaca > 90 bpm
Frequência respiratória > 20/min
PaCo2 < 32 mmHg
Leucocitos >12.000 ou < 4.000/mm3
10% de formas imaturas
Quanto à Sensação
Grau 1 Sem perda da sensação protetora do pé
Grau 2 Perda da sensação protetora definida como a

falta de percepção de um dos seguintes testes no
pé afetado:
Toque com o monofilamento de 10g em 2
de 3 locais da região plantar.
Sensação vibratória no hallux com o
diapasão de 128Hz.
Efeito do Diabetes na Cicatrização
A transformação de feridas agudas em crônicas nos

indivíduos diabéticos, é influenciada por fatores extrínsecos e
intrínsecos.
Extrínsecos, são os traumas repetitivos (devido à

neuropatia), isquemia e infecção.
Intrínsecos, deficiência de fatores de crescimento,
formação anormal dos componentes da matriz extra-
celular com reduzida atividade fibroblástica e produção
excessiva de protease
Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia

A perda da sensibilidade dolorosa, e a vasoplegia permanente
provocadas pela neuropatia, produzem uma diminuição da
vasodilatação neurogênica em resposta ao trauma e a
estímulos químicos que resulta numa diminuida resposta
inflamatória e consequente retardo na cicatrização.

O reflexo simpático veno-arteriolar regula o fluxo nos
capilares e nas comunicações arterio-venosas.
A perda deste reflexo nos diabéticos, leva a uma dilatação
pré-capilar com aumento do fluxo nas comunicações
arterio-venosas.

Que vão provocar aumento da pressão
venosa, diminuição do fluxo capilar na pele
e formação de edema, que aumenta o risco de
infecção e isquemia.
A doença microvascular está muito mais
relacionada à denervação simpática do que às
alterações arterioscleróticas propriamente ditas.
Fatores Extrínsecos: Papel da infecção

O diabetes está associado com deficiência na produção de
radicais livres do tipo superóxido, que são os ativadores da
função anti-microbiana dos neutrofilos.
Também estão diminuidas a capacidade quimiotáxica, a
fagocitose e a lise das bactérias no interior destes
neutrofilos.
Fatores Extrínsecos: Papel da infecção

A infecção é responsável por necrose tecidual no pé
diabético.
Esta necrose raramente é causada por uma
microangiopatia.
E sim, por uma vasculite neutrofílica secundária à
infecção de tecidos moles.
Dai a importância do diagnóstico precoce da infecção,
e uma antibioticoterapia eficaz.
Fatores Intrínsecos: Fatores de crescimento
Há um retardo na cicatrização das feridas nos diabéticos

devido à diminuição na produção da maioria dos fatores de
crescimento.
Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular

A cicatrização por segunda intenção das feridas dérmicas nos
pacientes não diabéticos, se dá muito mais pela contração da
pele e aproximação natural dos bordos, do que pela
epitelização.

Já nos diabéticos, a cicatrização se dá predominantemente
por granulação e epitelização, quase não há contração dos
bordos da ferida.

A epitelização superficial é normal, porém a cicatrização
profunda que necessita da produção de colágeno, está
seriamente comprometida devido ao excesso de
protease e uma reduzida atividade fibroblástica.
As úlceras neuropáticas com calo e necrose,

devem ser debridadas de imediato, anestesia é
quase sempre desnecessário.
Este debridamento não deve ser realizado nas
úlceras isquêmicas ou neuro-isquêmicas sem
sinais de infecção.
O debridamento cirúrgico é fundamental para

a remoção da maior quantidade possível de
debris e material necrótico.
Outros métodos podem ser utilizados para
complementar a limpeza da úlcera tais como:
Debridamento Autolítico
Seria o uso das enzimas do próprio corpo para
separar o tecido desvitalizado do tecido sadio. Isto é
obtido mantendo-se o ambiente úmido da úlcera com
curativos oclusivos de hidrogéis e hidrocoloides.
Debridamento Químico
Agentes químicos usados, tais como clorexidina,
permanganato de potássio, iodine, pomadas contendo
prata e cobre, ácidos fracos (lático, acético e málico),
hipoclorito, água oxigenada etc. podem ter um efeito
tóxico sobre as células da cicatrização e não são usados
largamente por insuficiênte embasamento científico.
Debridamento Enzimático
Agentes enzimáticos como colagenase,
sutilans, papaina, uma combinação de
estreptoquinase e estreptodornase, podem ser
usados no leito da úlcera, ou injetados no
tecido desvitalizado.
O tratamento é caro, requer experiência na
aplicação, porém seu uso tem base científica.
Debridamento biológico
É o resurgimento de técnica secular, para a
limpeza de feridas necróticas incluindo as dos
pés diabéticos.
É o uso de larvas da mosca verde (Lucilia Sericata)
que se alimentam apenas de tecido necrótico e
bactérias, incluindo Stafilo-Meticilin-Resistentes
poupando sempre os tecidos sadios.
Preparações com Antibióticos Tópicos :

Os conceitos sobre sensibilização dos pacientes e
desenvolvimento de cepas resistentes, desaconselham o
uso destes agentes na úlcera do pé diabético.
O curativo ideal deveria:

1. Promover a cicatrização da ferida
2. Proporcionar isolamento térmico
3. Criar e manter um ambiente úmido
4. Proporcionar proteção mecânica
5. Ser seguro, atóxico, não sensibilizante
6. Livre de partículas contaminantes
7. Não aderente à ferida

1. Não requerer trocas frequentes
2. Permitir a remoção sem dor ou trauma
3. Absorver o excesso de exsudato
4. Permitir a monitorização do ferimento
5. Permitir as trocas gasosas
6. Amoldável
7. Impermeável aos microorganismos

1. Ser aceitável para o paciente
2. Ser fácil de usar
3. Ter boa relação custo-benefício
Materiais modernos para curativo
Películas
Espumas
Hidrogéis
Hidrocolóides
Alginatos
Curativos com medicamentos
Curativos com ácido hialurônico e inibidores de
proteinase ( novos experimentos)
Outras modalidades de tratamento

Estimulação Eletromagnética
Laserterapia
Ultrasonoterapia
Pressão negativa tópica
O papel da cirurgia:
Nos pacientes com doença isquêmica a

revascularização deverá ser feita sempre que as
condições clínicas permitirem e for viável
tecnicamente.
O papel da cirurgia
Nos pacientes não isquêmicos, os
procedimentos cirúrgicos estão indicados
principalmente em:
Úlceras plantares do ante-pé
Ulceracão na ponta do dedo em garra
Ulceração extensa do calcanhar
Deformidades do pé de charcot
Nas úlceras plantares do ante-pé e do hallux,
o uso do gesso de contato total e outros
procedimentos não invasivos, são efetivos na
maioria dos casos, com até 90% de cicatrização
em 12 semanas. Por isso devem ser
considerados como a primeira escolha no
tratamento destas úlceras.
O papel da cirurgia
Na falha do tratamento conservador,
vários procedimentos para restaurar a
arquitetura do pé estão indicados:
1. Artroplastia
2. Sesamoidectomia
3. Condilectomia
4. Osteotomia de metatarso
Na falha do tratamento conservador,
vários procedimentos para restaurar a
arquitetura do pé estão indicados:
1. Ressecção da artic. metatarso-falangeana
2. Fusão da articulação interfalangeana
3. Ressecção óssea
4. Cirurgia plástica reconstrutora
80% das úlceras plantares do ante-pé
cicatrizam em 12 semanas após ressecção
da cabeça do metatarso correspondente.
10% dos diabéticos têm encurtamento do
tendão de Aquiles, causando um aumento da
pressão no ante-pé.
O alongamento deste tendão pode ser o
procedimento mais promissor, pois transfere
cerca de 27% da pressão do ante-pé para o
calcanhar. (Pode ser realizado sob anestesia local)
A ulceração dos dedos em garra nos
diabéticos, pode se complicar com osteomielite
da falange distal
A excisão desta falange e da cartilagem
da falange medial pode ser realizada.
A secção dos tendões flexores poderá ser
feita para alongamento dos dedos.
O papel da cirurgia
As ulcerações extensas do calcanhar, são
de grande risco para o membro.
O objetivo será obter uma ferida limpa
granulando sem exposição do calcâneo ou
necrose do coxim, que poderá cicatrizar por
segunda intenção ou com enxerto de pele.
O papel da cirurgia :
A exposição do calcâneo, poderá necessitar
de ressecção parcial ou da porção posterior do
mesmo incluíndo o tendão de Aquiles.
Em situações extremas de salvamento do
membro uma calcanectomia total poderá ser
realizada, exigindo o uso posterior de órtese em
arco.
Muitas destas úlceras, em pacientes

debilitados, onde há irreversível perda
tecidual são melhor tratadas com amputação
do membro.
Algumas lesões complexas podem ser
tratadas com transferência de retalho total
através de microcirurgia.
As deformidades do pé de charcot, podem
ser corrigidas cirurgicamente com fixadores
internos ou externos.
Porém o tratamento conservador é efetivo
na maioria dos casos, sendo o pé acomodado
em sapatos ou botas especificamente
confeccionados para cada paciente.

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Úlcera do pé é uma ferida atingindo toda a espessura

Na classificação geral as úlceras podem ser:

Pulso pedioso e tibial posterior palpáveis

Presença de claudicação intermitente ou

grau 3 – isquemia crítica do membro, definida como:

Pressão sistólica do tornozelo < 50mmHg

Grau 2 Úlcera profunda, passa da derme para

Grau 3 Envolve todas as camadas do pé, incluindo

Grau 1 sem sinais ou sintomas de infecção

Grau 2 Infecção limitada à pele e subcutâneo. (poupa os

Grau 4 Infecção do pé associada a dois ou mais dos

Grau 1 Sem perda da sensação protetora do pé

Grau 2 Perda da sensação protetora definida como a

A transformação de feridas agudas em crônicas nos

Extrínsecos, são os traumas repetitivos (devido à

Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia

Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia

Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia

Fatores Extrínsecos: Papel da infecção

Fatores Extrínsecos: Papel da infecção

Fatores Intrínsecos: Fatores de crescimento

Há um retardo na cicatrização das feridas nos diabéticos

Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular

Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular

Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular

As úlceras neuropáticas com calo e necrose,

O debridamento cirúrgico é fundamental para

Preparações com Antibióticos Tópicos :

O curativo ideal deveria:

O curativo ideal deveria:

O curativo ideal deveria:

Outras modalidades de tratamento

Nos pacientes com doença isquêmica a

Muitas destas úlceras, em pacientes

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