Cirurgia Plástica

Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados

da Santa Casa de Misericórdia
de São José do Rio Preto
Regente : Valdemar Mano Sanches
 Cicatrização

Dr Brunno Rosique Lara

 Cicatriz

• ´´O auto-reparo é um dos

atributos mais importantes do organismo
vivo´´

• Nancy Byl, 1999.

 Ferida

• Lesão do tecido em decorrência de trauma

mecânico, físico ou térmico ou que se desenvolva a
partir de uma condição patológica ou fisiológica
 Introdução

• Reparo após lesão das células somáticas:

– Tecido lábil

– Tecido estável

– Tecido permanente
 Fases da cicatrização
– Fase precoce:
• Hemostasia
• Inflamação

– Fase intermediária:
• Proliferação
– Neoangiogênese e formação do tecido de
granulação
– Epitelização
– Síntese da matriz extracelular (colágeno)
• Contração da ferida( miofibroblastos)

– Fase final:
• Maturação do colágeno
 Fases da cicatrização

Resolução/remodelamento
Regressão dos vasos, remodelamento do colágeno

Proliferação
Reepitelização, angiogênese, fibrogênese

Inflamação
PMN, macrófagos, linfócitos

Hemostasia
Coágulo de fibrina, deposição de plaquetas
1D 3D 1 sem 6 sem 8 sem
 Hemostasia
– Inicia o processo de cicatrização

– Resposta neural à injúria sinal inicializador

Cascata do
da cicatrização complemento
Cascata das
cininas

– Estabilização da ferida
– Plaquetas
• interrompem o sangramento
• estimulam a resposta imune
 Hemostasia
• Injúria ou lesão
• Função de histamina/serotonina

– Aumento da permeabilidade capilar

– Passagem de células fagocitárias e granulócitos

para os tecidos

– Migração de células inflamatórias para a área

lesada
 Hemostasia
• Leucotaxina

– Abertura intercelulares de vasos

– Atração de leucócitos para a área cruenta

• Bradicinina

• Prostaglandinas

– exsudação capilar
 Hemostasia
– Retração das bordas dos vasos

– Tampão nas extremidades dos vasos

(coágulo)
Migração de macrófagos
• Malha de fibrina E outras células inflam.

• Adesão de plaquetas
 Hemostasia

Trombina

Coágulo
Plaquetas
Prostaglandinas
Leucotrienos
Fator plaquetário 4
Fator de crescimento epidérmico
Fator transformador do crescimento
Fator de crescimento derivado de plaquetas
 Inflamação

– Após 24 horas da lesão inicial, neutrófilos, monócitos

e macrófagos se apresentam no local da lesão
• Controle do crescimento bacteriano
• Remoção de tecido necrótico

– Hiperemia, calor, dor e edema

• Aumento da circulação sangüínea capilar, que estimula e
dá suporte ao crescimento epitelial

– Dura cerca de 4-5 dias

 Inflamação
– Início: sinalizadores
bioquímicos e
celulares
• norepinefrina e
serotonina -
vasoconstrição
• Histamina e
prostaglandina –
vasodilatação
• Recrutamento de
neutrófilos,
macrófagos e
linfócitos
Inflamação
Inflamação
Macrófago:
– Célula dominante na fase
inflamatória (Maestro)
– Produção de vários fatores
• H2O2
• ácido lático
• fatores de crescimento
• fator quimiotáxico para fibroblastos
• pirógenos endógenos

• -Estímulo à angiogênese
– Estímulo à fibroplasia
 Proliferação
– Inicia-se dentro de 24 horas após a lesão inicial e
continua-se por até 21 dias

– Caracteriza-se por três eventos:

• Granulação
• Epitelização
• Síntese do colágeno
 Proliferação
Granulação

– Formação de novos capilares que irão estimular o

crescimento e fornecer nutrientes ao tecido
neoformado

– O tecido de granulação caracteriza-se por sua

aparência esponjosa, vermelho-vivo, com
sangramento fácil ao toque
 Proliferação
Granulação
fibrinólise

Bradicinina Malha de
prostaglandinas fibrina
Çel. Endoteliais
Migraçào
Mitoses Macrófagos
ativados

Brotos
Sólidos
Periferia/centro Macrófagos

fibroblastos
Aporte
sanguíneo O2
 Proliferação
Epitelização e fibroplasia

Fibroplasia
Epitelização
 Proliferação
Epitelização
– Formação de uma camada epitelial que veda e protege
a ferida de bactérias e perda de líquido

– É essencial um microambiente adequado para

estimular o crescimento dessa camada

– É uma camada muito frágil que pode ser facilmente

destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa
da área
 Proliferação
Epitelização

Migração das células epiteliais

Degradação da matriz extracelulares

colagenase

Ativação da plasmina
Pelo plasminogênio
Células epidérmicas
 Proliferação
Epitelização

Células da borda Células migratórias

Da ferida ativas

• Estímulos

– Ausência de células jovens na margem da ferida

– Produção local de fatores de crescimento

 Proliferação
Epitelização
– Mobilização das células da epiderme
• Bordas da ferida
• folículos pilosos
– Contração
– Neoepitelização
– Flutuação
– Maturação
 Proliferação
Síntese da matriz
• Colágeno:
– Fornece uma matriz de suporte para o
crescimento do novo tecido, sendo também
responsável por sua força tênsil
– São importantes para a síntese do colágeno o
oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o
magnésio e as proteínas
– O estágio de remodelamento é influenciado
pelas condições gerais do paciente e condições
do leito da ferida
 Proliferação
Síntese da matriz
– Matriz extracelular (substância fundamental)
• Fibrina
• Colágeno
• Ácido hialurônico
• Condroitina
• Glicoproteínas
• Água
• Eletrólitos

– Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz

– Restauração da continuidade do tecido lesado

– Conduto para a migração celular

– Participação do zinco
 Proliferação
Síntese da matriz
• Colágeno
– Tipo I
• 80% do colágeno total
– Tipo II
– Tipo III
• 10% do colágeno total
– Tipo IV
• Membrana basal da junção epiderme/derme
– Tipo VII
• Componente principal das fibrilas de ancoragem
 Proliferação
Síntese da matriz
• Síntese do colágeno
– Fibroblastos
– Lisina macrófago
– Prolina

• Vitam. C
• Vitam. A e E
• Fe reduzido (fe2+)
• Zinco
hidroxilação lisina
• Oxigênio
• Testosterona
• Tiroxina
prolina
• Cálcio
• insulina
 Proliferação
Contração da ferida

Fibroblasto Miofibroblasto

– Trauma mecânico na lesão

– Fatores de crescimento

– Re-estruturação do citoesqueleto
 Resolução e Remodelamento

– Estágio final da cicatrização da ferida

– Síntese e degradação do colágeno

– Modelamento da cicatriz
• Redução da concentração do colágeno
• Destruição do colágeno
• Redução ao estímulo da síntese
 Resolução e Remodelamento

– Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se

por até 2 anos

– A síntese do colágeno continua independente do

fechamento superficial da ferida e aumenta a força
tênsil da ferida

– A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido

original
 Particularidades de tecidos
• Características da cicatrização de ossos:
– 24 horas - hematoma
• Malha de fibrina

– 72 horas – inflamação

– 1 semana - calo mole

• Tecido de granulação
• Matriz extracelular

– 3 a 6 semanas – Calo
• Ossificação

– 8 semanas - Remodelamento
 Particularidades de tecidos
• Características da cicatrização de ossos

– Imobilização

– Redução imprópria

– Infecção

– Envolvimento de articulações
Tipos de cicatriz
– Primária (primeira
intenção)

– Fechamento Primário
Retardado

– Secundária (segunda
intenção)
 Reparo e formação
da cicatriz

Cicatriz Normal

– 6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura)

– 12-15 meses - remodelamento

– cicatriz madura - macia, branca, plana

 Reparo e formação
da cicatriz
Cicatriz Viciosa

– Cicatriz atrófica

– Cicatriz hipertrófica

– Quelóide

– Retração
 Fatores Deletérios
• Idade avançada:
– Redução do turnover das células epidérmicas

– Aumento da fragilidade capilar e redução da

vascularização

– Redução do fluxo de oxigênio para a área lesada

– Alteração do estado nutricional e grau de hidratação

– Redução da resposta imune

– Redução da massa da derme e subcutâneo

 Fatores Deletérios

– Denervação da ferida

– Infecções

– Tecido necrótico
 Fatores Deletérios
– Isquemia

– Abordagem inadequada da ferida

• Dissecção da ferida
• Escolha inadequada do curativo
• Aplicação inadequada do curativo
• Mau uso de agentes tópicos
 Fatores Deletérios
– Desnutrição protéico-calórica

– Carência de oligoelementos
• Vitamina C
• Vitamina A
• Vitamina B
• Vitamina E
• Zinco
• Ferro
 Fatores Deletérios
– Hipóxia

– Trauma

– Acidose

– Doenças crônicas

– Doenças circulatórias
 Fatores Deletérios

– Drogas e tratamentos
• Quimioterápicos
• Glicocorticóides
• Irradiação
 Limpeza da ferida

– Água e sabão

– Remoção de escaras e tecido necrótico nas feridas

abertas
• Desbridamento enzimático
• Desbridamento químico
• Desbridamento mecânico
• Hidroterapia
• Autólise
 Curativos
– Técnica de limpeza
• Limpeza com solução fisiológica
• Limpeza mecânica

– Uso de anti-sépticos
• Anti-sepsia com PVPI tópico
• Anti-sepsia com clorexidina

– Qual curativo?
• Curativo seco
• Curativo úmido
 Curativos
– Desitina

– Óxido de zinco

– Curativos de copolímeros

– Alginatos

– Oxigenoterapia hiperbárica

– Hidrogel

– Hidrocolóide

– Curativo semi-permeável