Infecções de Tecidos Moles

Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da

Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente : Valdemar Mano Sanches
Infecção de Partes Moles
Dr . Brunno Rosique Lara

Infecções das Partes Moles - Superficiais
Abcesso
Superficiais Circunscritas/focais Foliculite
Furúnculo
Carbúnculo
Impétigo
Ectima gangrenosa
Linfangite
Linfadenite
Hidradenite supurativa
Difusas Celulite
Erisipela
Profundas (necrozantes) Fasceíte necrosante

Miosite necrosante
Outras: Úlcera de pressão

Úlcera de estase venosa
Pé diabético
Doença Pilonidal
Infecção do Local Cirúrgico (ILC)
Infecções de partes moles
• As infecções graves de pele e partes moles são
fonte de morbidade e mortalidade significativas.
• É necessária a obtenção do diagnóstico com base
na localização e na gravidade da infecção, como
também na aparência física do paciente.
• A exploração cirúrgica precoce e agressiva é
essencial nos pacientes em que há suspeita de
fasciite necrotizante, miosite ou gangrena
ABCESSO:
❖ Etiologia:
Anaeróbios (+aeróbios);
Staphylococcus aureus.
* Sinais e sintomas:
Centro necrótico e edema periférico;
Tumefacção;
Flutuação, com pús;
Eritema;
Dor;
Febre;
Mal-estar;
Arrepios;
Linfadenopatia regional;
Fistulização e descarga purulenta...
ABCESSO
ABCESSO
❖ Factores Predisponentes:
- Foliculite, furúnculo, carbúnculo, celulite;
- Trauma/queimaduras;
- Cateteres intravenosos...
❖ Diagnóstico:
- Clínico;
- Cultura da drenagem.
ABCESSO
❖ Tratamento:
- Incisão e Drenagem;
- Antimicrobianos.
❖ Complicações:
- Extensão local da infecção;
- Gangrena;
- Extensão da infecção à corrente sanguínea.
FOLICULITE
Infecção e inflamação dos folículos pilosos.
❖ Etiologia:
- Staphylococcus aureus (+++);
- Str. pyogenes, Ps. aeruginosa, Gram (-),
fungos...
❖ Sinais e sintomas:
- Pequena pápula eritematosa/ vesícula/
pústula;
- Queda do pêlo;
- Prurido ou dor.
Foliculite por St. aureus
FOLICULITE
❖ Diagnóstico:
- Clínico – morfologia lesões.
❖ Tratamento:
- Compressas quentes;
- Boa higiene;
- Antissépticos tópicos;
- Antimicrobianos.
* Complicações:
- Furúnculo.
FURÚNCULO
Infecção necrótica profunda do folículo piloso de uma área
restrita.
Frequente drenagem espontânea à superfície da pele.
• Etiologia:
Staphylococcus aureus (foliculite++).
*Sinais e sintomas:
- Frequente evolução: foliculite → furúncul →
abcesso;
- Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso;
- Dor;
- Base eritematosa;
- Centro purulento e flutuante;
- Adenopatia regional.
FURÚNCULO
❖ Tratamento:
- Incisão e drenagem caso haja flutuação;
- Antimicrobianos.
❖ Complicações:
- Furúnculo recorrente;
- Carbúnculo;
- Celulite;
- Gangrena;
- Fasceíte necrosante;
- Hidradenite supurativa;
- Flebite purulenta...
CARBÚNCULO
Infecção profunda de um grupo de folículos contíguos que,
separados por septos, drenam por orifícios independentes.
❖ Etiologia:
- Staphylococcus aureus;
- Bacillus anthracis.
• - Massa de trajectos fistulosos (entre folículos infectados);
- Dor, eritema, flutuação;
- Aberturas pustulares;
- Febre;
- Mal-estar;
- Mialgias e linfadenopatias.
CARBÚNCULO
Infecção por Bacillus anthracis - Antraz

CARBÚNCULO
CARBÚNCULO
❖ Tratamento:
- Incisão e drenagem caso haja flutuação;

- Antimicrobianos.
❖ Complicações:
- Flebite purulenta;
- Septicemia.
IMPÉTIGO
❖ Etiologia:
- Staphylococcus aureus;
- Streptococcus pyogenes.
- Eritema;
- Evolução pápulas → vesículas → pústulas;
- Ruptura espontânea → crosta seca amarela dourada;
- Prurido.
❖ Fatores predisponentes:
- Queimaduras, picadas de inseto, umidade;
- Crianças em más condições de higiene e clima tropical.
IMPÉTIGO
❖ Tratamento:
- Cuidados higiénicos;
- Antibioterapia.
❖ Complicações:
- Linfadenite/linfagite;
- Celulite;
- Bacteriemia;
- Glomerulonefrite.
ECTIMA GANGRENOSA
❖ Etiologia:
- Idiopática (50%);
- Mecanismos imunológicos.
- Lesão pustular com centro necrótico característico;
- Contorno violáceo;
- Eritema;
- Dor;
- Libertação de exsudado purulento e hemorrágico;
- Febre, mal-estar, mialgias e artralgias.
ECTIMA GANGRENOSA
ECTIMA GANGRENOSA
❖ Diagnóstico:
- Clínico – Doenças associadas (DII, AR, Hepatite crónica…);
- Morfologia lesões;
- Exame histológico – exclusão de outras etiologias.
❖ Tratamento:
- Glicocorticóides;
- Antimicrobianos;
- Imunossupressores;
- Imunoglobulinas i.v.;
- Desbridamento.
Celulite
Qualquer idade
Membros
❖ Agentes:
- Streptococcus pyogenes (2/3)
- Staphylococcus aureus (1/3)
- Pseudomonas aeruginosa (mãos e pés)
- Haemophilus influenzae (face de crianças)
❖ Factores predisponentes:
- Lesões cutâneas
- Micoses
- Diabetes
- Alcoolismo
- Obesidade
- Gravidez
- Alterações da drenagem venosa ou linfática
Celulite
- Eritema
- Edema
- Aumento de temperatura local
- Dor
- Bolhas
- Adenomegalia
- Abcedação
❖ Terapêutica:
- Antibioterapia
- Elevação da área atingida
- Evitar outros traumatismos
- Factores predisponentes
❖ Complicações:
- Linfangite e linfadenite
- Septicemia
Infecções das Partes Moles - Profundas
Conjunto de várias doenças infecciosas distintas mas com
fisiologiapatologia, apresentação clínica e abordagens terapêuticas
semelhantes
❖ Fatores predisponentes: ❖ Sinais e sintomas

precoces:
- Doenças crónicas e/ou
imunossupressoras (diabetes mellitus, - Dor severa
obesidade grau III, cirrose hepática…); - Febre sem outra causa
- Alcoolismo e abuso de outras drogas; identificável
- Neoplasias malignas; - Vesículas da pele
- Úlceras isquémicas e de decúbito; - Edema tenso
- Traumatismos cutâneos, cirurgias e - Eritema
outras portas de entrada. - Equimoses focais e/ou isquemia
- Crepitações
- Parestesias
Celulite necrotizante
- Clinicamente semelhante à fasceíte

necrotizante mas a infecção é mais
superficial
- Envolve pele e gordura subcutânea
- Geralmente aparece nas 24h após uma
cirurgia
- A toxicidade não é tão grave como na
miosite necrotizante
- - Não necessita de terapêutica cirurgica
extensa, apenas de desbridamento
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
Mortalidade : 25-100%
♂:♀ 1:1
Incidência não varia com a idade
Clostridium perfringens
Clostridium septicum
Clostridium bifermentans
❖ Etiopatogenia
- Tecido muscular com massa desvitalizada mínima
(cirurgia, trauma)
- Colonização por Clostridium ambiental
- Produção de toxinas
- Necrose tecidular
- Toxicidade cardíaca
- Tecido muscular aparentemente normal
- Colonização por Clostridium da PMN intestinal
- Forte associação com neoplasias GI
- C. septicum mais frequente e com associação mais
forte a neoplasias
❖ Sinais e sintomas
- Dor
- Febre ligeira
- Apatia
- Edema e exsudação serohemática

- Pele adquire tonalidade azul/negra
- Vesículas e bolhas hemorrágicas
- Crepitações
- Odor adocicado
- Taquicardia pouco coerente com

temperatura corporal
- Hipotensão
- Falência renal
- Melhoria paradoxal do estado de consciência
- Choque cardiogénico
- Hemólise
❖ Sinais e sintomas mais

importantes
- Dor intensa
- Edema
- Vesículas e bolhas hemorrágicas
- Crepitações
- Taquicardia relativa
- Alterações do estado mental
- Odor adocicado
❖ Estudo analítico
❖ Imagiologia (Rx eTAC)
❖ Exploração cirúrgica
❖ Terapêutica
- Manutenção dos sinais vitais
- Antibioterapia (benzilpenincilina,
clindamicina, cefalosporinas,
cloranfenicol…)
- Desbridamento cirúrgico
- Oxigénio hiperbárico
❖ Complicações
- Hemólise generalizada
- Coagulação vascular disseminada
- Falência renal
- Síndrome de insuficiência respiratória
aguda
- Choque
Fasceíte necrotizante
Mortalidade em média 80%
♂:♀ 3:1
38-44 anos
Raramente atinge crianças
❖ Etiopatogenia
- Fáscias profundas com algum grau de
hipóxia (traumatismos, cirurgia recente,
comprometimento circulatório…)
- Proliferação de bactérias aeróbias gram -
e anaeróbias
- Comprometimento da função leucócitária
pela hipóxia, FNT
- Produção de gases (hidrogénio, metano,
azoto…)
- Necrose dos tecidos envolventes
Bacteroides fragilis
Staphylococcus aureus Escherichia coli
Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus Streptococcus pyogenes grupo A
Enterobacteriaceae
Fasceíte Necrotizante
- Dor e edema sobre lesão
inicial
- Pode não apresentar
qualquer outro sintoma
- Dor evolui para anestesia

- Área eritematosa
expansiva
- Bordos mal definidos
- Mal estar geral
- Pele azulada, acastanhada ou

enegrecida
- Necrose
- Incisões revelam fáscia com
aspecto verde amarelado
- Extensão muito rápida
- Produção de gás e
crepitações
- Choque
- Falência orgânica múltipla
❖ Sinais e sintomas mais

importantes
- Necrose tecidular
- Descargas purulentas
- Dor intensa
- Produção de gás
- Progressão rápida através de
fáscias
- Ausência dos sinais inflamatórios
clássicos
❖ Estudo analítico
❖ Imagiologia (TAC e RM)
❖ Biópsia tecidular
O termo fasciite necrotizante foi primeiramente descrito por Joseph Jones, em 1871
❖ Terapêutica:
- Manutenção dos sinais
vitais
- Antibioterapia empírica
(cloranfenicol,
cefatriaxona,
metronidazol,
gentamicina…)
- Desbridamento cirúrgico
agressivo
- Oxigénio hiperbárico
❖ Complicações:
- Choque séptico
- Colapso cardiovascular
- Falência renal
- Cicatrizes inestéticas
Gangrena de Fournier
Forma de fasceíte necrotizante
Períneo, porções proximais dos MI e parede abdominal
♂ 50-70 anos com comorbilidades
- Prodomo de 2-7 dias com febre e letargia
- Aumento da dor, edema e eritema
- Crepitação subcutânea
- Gangrena e drenagem espontânea do
conteúdo purulento
❖ Terapêutica:
- Especial atenção à anatomia do
períneo
❖ Complicações:
- Dor associada a ereções
Outras Infecções dos Tecidos
❖ Doença Pilonidal
❖ Úlceras de Pressão
❖ Úlceras de Estase
❖ Pé Diabético
❖ Infecção do Local Cirúrgico
Doença Pilonidal
❖ Infecção adquirida
❖ Abcesso/seio na região
sacrococcígea, que resulta do
crescimento de pêlos para
dentro da pele
❖ Homens, brancos, 15-40 anos

Doença Pilonidal
❖Complicações:
❖Recorrência;
❖Infecção necrotizante;
❖Degeneração maligna.
Doença Pilonidal
❖ Tratamento
❖ Não cirurgico;
❖ Cirurgico:
❖ Drenagem
❖ Excisão
❖ Prognóstico
❖ Excelente
Úlceras de Pressão
❖ Resultam de pressão
prolongada nos tecidos moles
sobre os ossos e consequente
necrose isquêmica.
❖ A maioria pode ser prevenida.

❖ Prevenção:
❖ Os pontos de pressão devem ser aliviados;
❖Mudar de posição a cada 2 horas;
❖Camas com sistemas de flutuação.
❖Pesquisa diária de possíveis áreas

eritematosas.
❖Tratamento:
❖Difícil e prolongado
❖Desbridamento de todo o tecido desvitalizado
❖Recobrir
❖Locais cirurgicos devem ficar livres de pressão
2 a 3 semanas
❖Cura espontânea (úlceras pequenas)

Pé Diabético
❖ Aumento da
susceptibilidade a
infecções por:
❖ Neuropatia diabética
❖ Diminuição da sensibilidade
dolorosa
❖ Deformidades ósseas (pé
de Charcot)
❖ Doença arterial periférica
❖ Isquemia crónica
❖ Imunodeficiência
Pé Diabético
❖ Profilaxia e tratamento
❖ Controlo da diabetes
❖ Uso de calçado adequado
❖ Antibioterapia
❖ Cirurgia
Infecção do Local Cirúrgico
❖ Resulta da contaminação bacteriana durante

ou após um procedimento cirúrgico.
❖A maioria das feridas cirúrgicas é

contaminada.
❖A infecção raramente se desenvolve se:

❖ a contaminação for mínima,
❖ a lesão for pequena,
❖ houver boa perfusão e oxigenação do tecido
subcutâneo,
❖ não houver espaço morto.
❖ Risco de infecção:
❖ Factores de risco do
doente
❖ Contaminação da
ferida
❖ Limpa (<2%)
❖ Limpa-contaminada
(2%-5%)
❖ Contaminada
(5%-30%)
❖ Infectada
❖Clínica:
❖5º e 10º dias

❖Febre
❖Dor
❖Edema
❖ Prevenção:
❖ Cirurgia cuidadosa e limpa;

❖ Redução da contaminação;
❖ Promover as defesas do doente.
❖ Suturas.
❖Tratamento:
❖Abrir a ferida e deixá-la drenar

❖Antibioterapia nas infecções invasivas
❖Prognóstico
Abordagem do doente 
com infecção das partes moles
História Clínica – Doença Actual
❖ Modo de aparecimento;
❖ Evolução cronológica;
❖ Dor, prurido, alterações da sensibilidade;
❖ Escorrências (supurativas, sanguinolentas, serosas);
❖ Causa aparente…
História Clínica – Exposições
❖ Idade
❖ Viagens;
❖ Ocupação profissional;
❖ Passatempos;
❖ Cirurgia recente;
❖ Produtos tópicos;
❖ Medicação;
❖ Plantas irritantes;
❖ Higiene pessoal;
❖ Alcool e drogas;
História Clínica – Exposições
❖ Residência;
❖ Stress fisio/psicológico
❖ Marisco ou água de mar;
❖ Parto recente;
❖ Traumatismo;
❖ Mordeduras animais ou
humanas;
❖ Estado imunológico;
❖ Contacto com animais;
❖…
História Clínica – Comorbilidades
❖ História traumática acidental ou iatrogénica;

❖ Patologia adjuvante:
❖ Cardiovascular;
❖ Respiratória;
❖ Hepática;
❖ Endócrina;
❖ Imunológica;
❖ Neurológica…
História Clínica – Comorbilidades
❖ Diabetes mellitus;
❖ Eczema;
❖ Psoríase;
❖ Dermatomicose;
❖ Bypass com veia safena;
❖ Linfedema crónico;
❖ Estáse venosa;
❖ Antecedentes locais;
❖ …
Comorbilidades
❖ Atenuam a clínica, encobrindo a severidade da infecção:
❖ A DM – estreptococcias e infecção do pé diabético;
❖ A obesidade - infecção profunda com poucas manifestações cutâneas;
❖ A cirrose hepática - infecção por V. vulnificus.

Comorbilidades
❖ A imunossupressão aumenta a vulnerabilidade à infecção, particularmente
na neutropenia e hospitalização recente:
❖ Colonização por organismos multi-resistentes;
❖ Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia).

Diabetes Mellitus
❖ Possíveis alterações do quadro clínico:
❖ Ausência de febre e leucocitose;
❖ Hiperglicemia marcada e toxicidade

sistémica sugerem infecção agressiva/
profunda;
❖ Ausência de taquicardia;
❖ História natural: aeróbios/anaeróbios →

estreptococcos do grupo B → grupo A;
❖ Gás nos tecidos - infecção mista ou

Clostridia (as estreptococcias não
produzem gás).
Diabetes Mellitus
DM
Hiperglicemia
Imunidade
Neutrófilos
Vasculopatia
Neuropatia
Regeneração
Inflamação:
❖Eritema;
❖Edema;
❖Calor;
❖Dor, Antibióticos
Comorbilidades
❖ Exame físico cuidado e consulta precoce de cirurgia;

❖ A variação da resistência aos antibióticos torna a terapia empírica ineficaz e exige
cultura e antibiograma seriados como guia;
❖ A doença por Gram (-) em pessoas saudáveis é rara, mas bastante frequente nos
imunocomprometidos.
Exame Físico - Pele
❖ A relação anatómica dos diferentes tipos de lesões;

❖ Sinais inflamatórios:
❖ Eritema, calor, dor e edema.
❖ Sinais de infecção:
❖ Flutuação;
❖ Drenagem;
❖ Odor…
Exame Físico - Pele
❖ Simetria;
❖ Crepitações;
❖ Vesículas/Bolhas;
❖ Pápulas/Pústulas;
❖ Nódulos/Densificações;
❖ Manchas/Cor;
❖ Úlceras;
❖ Lacerações…
Exame Físico – Sinais de Alerta
❖ Sinais de infecção severa:
❖ Epidermólise;
❖ Bolhas violáceas;
❖ Necrose;
❖ Ulceração cutânea;
❖ Angeoedema;
❖ Alterações sensitivas e dor profunda:

❖ Síndrome do compartimento…
Toxicidade Sistémica
❖ Dor local severa e progressiva;

❖ Febre;
❖ Taquicardia/Palpitações;
❖ Fadiga/Astenia;
❖ Hipotensão/Afundamento mental;
❖ Taquipneia/Dispneia;
❖ …
Exames Laboratoriais
❖ Obter amostras para coloração imediata por Gram (morfologia);
❖ Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar:

❖ Exames culturais específicos e antibiograma;
❖ Hemocultura (dois ensaios);
❖ Hemograma;
❖ Gasimetria;
❖ Ionograma:
❖ Bicarbonato;
❖ Cálcio.
❖ Creatinina;
❖ CPK (creatine phosphokinase);

❖ Glicose;
❖ Albumina…
Biópsia
❖ Biopsia na celulite:
❖ Só 20% das culturas é positivo;
❖ A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas cara e complicada.

Biópsia
❖ Infecção não associada a lesão de entrada:

❖ 50% das fasceítes necrosantes e mionecroses estreptocóccica;
❖ 100% das gangrenas gasosas por C. Septicum;
❖ Disseminação hematogénia com exteriorização cutânea tardia;

❖ O dx e tx definitivo precoces reduzem a mortalidade e morbilidade;
❖ A preparação extemporânea de biopsia cirúrgica reduz:
❖ O tempo de dx de 6 dias → 21 horas;
❖ Mortalidade de 72,7% → 12.5%.

Imagiologia
❖ Radiografia simples;
❖ Ecografia;
❖ TC;
❖ RMN;
❖ …
Radiografia Simples
❖ Gás:
❖ Músculo;
❖ Tecido subcutâneo.
❖ Alterações ósseas:
❖ Osteolíticas;
❖ Desformações.
❖ Osteomielite.
Ecografia
❖ Abcesso
Tomografia Computorizada
Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.

Ressonância Magnética Nuclear
Infecção do
compartimento dos adutores,
complicado por Síndrome de
Compartimento.
Diagnóstico Cirúrgico
O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença de:

❖ Sinais de toxicidade sistémica;
❖ Bolhas arroxeadas, equimose ou epidermólise;
❖ Sinais de necrose na TC ou RMN;
❖ Trauma, cirurgia ou parto recentes;
❖ Evidência de síndrome do compartimento;
❖ Dor severa progressiva, mesmo se apirética;
❖ Evidência clínica ou imagiológica de gás nos tecidos…
Diagnóstico Cirúrgico
❖ Inspecção directa de fáscias e músculos;

❖ Colheita de material de qualidade superior para:
❖ Preparação extemporânea e coloração Gram;
❖ Histopatologia;
❖ Cultura;
❖ Antiobiograma…
❖ Desbridamento cirúrgico imediato do tecido necrótico;

❖ Melhorar o prognóstico da lesão profunda grave, pouco sintomáticas
e tardiamente diagnosticada.
Dx Diferencial
A inflamação acompanha a infecção, mas é inespecífica e associa-se a

patologia não infecciosa (ex., alergias), podendo mimetizar ou ser causa
adjuvante da infecção;
A histopatologia (imunofluorescência) é útil no dx de processo não

infeccioso, mas a simetria no exame físico é um sinal forte.
Diagnóstico
OBJECTIVOS E ALERTAS:
❖ Obter (história clínica e exame físico) os elementos chave para
determinar a potencial causa da infecção;
❖ Avaliar (exame físico) a profundidade e a severidade da infecção;
❖ Atentar no potencial de certas terapias e comorbilidades alterarem o
quadro clínico clássico;
❖ Realizar testes laboratoriais para caracterizar e determinar a
etiologia da infecção, e guiar a antibioterapia empírica/definitiva;
❖ Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de toxicidade sistémica;
❖ Reconhecer que as infecções das partes moles possuem etiologia
variada e podem ser confundidas com doenças não infecciosas.
Hospitalização
❖ Angeoedema;
❖ Febre ou síndrome gripal;
❖ Taquicardia (exagerada para a temperatura);
❖ Hipotensão (basal ou ortostática);
❖ Taquipneia;
❖ Afundamento mental;
❖ Progressão rápida da infecção;
❖ Sinais de necrose: equimose, bolhas

violáceas, epidermólise, crepitações,
ulcerações;
Hospitalização
❖ Linfangite;
❖ Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de

difícil controlo;
❖ Evidência de síndrome de compartimento;
❖ Sinais de I.R.: creatinina e CPK elevadas,

hipoalbuminemia, acidose metabólica;
❖ Hipocalcemia;
❖ Hiperglicemia (marcada nos diabéticos);
❖ Falência multi-orgânica…
Ambulatório
❖ Obter o consentimento informado do paciente (ou responsável legal);
❖ Assegurar a existência do ambiente domiciliário apropriado;
❖ Acesso fácil e capacidade de recorrer a cuidados de saúde;
❖ Disponibilidade de pessoal de enfermagem creditado na administração e.v.

e cuidados médicos 24h por dia…
Ambulatório
Contra-indicações:
❖ Infecção grave (necrose, disseminação);
❖ Toxicidade sistémica;
❖ Diabetes Mellitus;
❖ Doença arterial oclusiva periférica (DAOP);
❖ Terapia imunosupressora/corticoterapia;
❖ Obesidade;
❖ Doença varicosa grave ou linfedema;
❖ Prótese;
❖ Alcoolismo;
❖ Idade avançada;
❖ …
Tratamento Empírico
Sem sinais sistémicos ou comorbilidades, usar antibioterapia anti

estafilococcica e estreptococcica:
❖ Mediante baixo risco de MRSA:
❖ Nafcilina/dicloxacilina e.v.;
❖ Cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima, cefadroxil…);
❖ Azitromicina/claritromicina e.v.;
❖ Ampicilina/sulbactam e.v. e depois amoxicilina/clavulanato oral;
❖ Nova fluroquinolona (levofloxacina, moxifloxacina…);
❖ Clindamicina…
Tratamento Empírico
❖ Mediante alto risco de MRSA:

❖ Vancomicina e.v.;
❖ Oxazolidinona (linezolido) e.v. ou oral;
Regime ambulatório:
❖ Cefalosporina: ceftriaxona (1x dia) ou cefazolina (2x dia ou
1x dia + probenecide oral);
❖ Infusão de 24h com outros antibióticos, com acesso i.v.
adequado (ex. catéter venoso central);
❖ Dar prioridade ao tx ambulatório sempre que possível.
Tratamento Cirúrgico
❖ Remoção cirúrgica da fáscia friável e músculo escurecido não

sangrante e sem abalos;
❖ Alargar o desbridamento cirúrgico até atingir tecido viável;
❖ Reparar possíveis danos vasculares.

❖ Amputação:
❖ Infecção invasiva e virulenta de comportamento maligno;
❖ Inviabilidade tecidular por lesão vasculonervosa…

❖ Cirurgia plástica…
Desbridamento
❖ Cirúrgico;
❖ Mecânico;
❖ Autolítico;
❖ Enzimático.
Desbridamento
❖ Fasciotomia
Terapia adjuvante
Na infecção grave com toxicidade sistémica:

❖ Fluidoterapia na hipotensão, azotemia e acidose metabólica;
❖ Hipertensores quando sem resposta aos fluidos;

❖ Monitorização intensiva (UCI);
❖ Oxigenoterapia;
❖ Ventilação mecânica;
❖ Hemodiálise (IRA);
❖ Oxigénio hiperbárico;
❖ Plasmaferese;
❖ Imunoglobulinas IV;
❖ PCR.
Prevenção
❖ Prevenir a infecção secundária a lesão traumática;
❖ Traumatismo ligeiro:
❖ Queimaduras, escoriações, abrasões ou lesões de impacto;
❖ Flora cutânea (S. aureus e estreptococcos do grupo A);
❖ Limpeza simples com sabão bactericida é suficiente em

pessoas saudáveis.
❖ Pé diabético:
❖ Limpeza agressiva e antibioterapia;
❖ Educar para lesões de causa neuropática, higiene, calçado

protector, inspecção e tx precoce.
Prevenção
Lesão profundas (esmagamento ou fracturas expostas), com

lesão vascular ou contaminação evidente pelo solo com:
❖ Limpeza cirúrgica profunda da ferida;
❖ Remoção de todo o material estranho;
❖ Re-anastomose vascular;
❖ Irrigação abundante com soro fisiológico;
❖ Antibioterapia;
❖ Deixar a ferida aberta;
❖ Assegurar-se da imunização activa contra o tetano…

Prevenção
Educar os pacientes com comorbilidades adjuvantes nas medidas de

higiene preventivas:
❖ O pé diabético na DM;
❖ Bypass da veia safena;
❖ Linfedema crónico mastectomia, prostatectomia radical e

radioterapia;
❖ Insuficiência venosa crónica;
❖ Infecção fúngica crónica dos pés.

Seguimento
❖ Avaliação cautelosa antes, durante e após o tx, procurando sinais de
recidiva:
❖ Sinais de drenagem persistente;
❖ Cultivar a drenagem para identificação do agente e antibiograma;
❖ Rx ou TC para excluir infecção profunda, corpo estranho ou osteomielite;
❖ A fisioterapia é vital na recuperação dos sobreviventes sujeitos a

limpeza radical ou amputação;
❖ A consulta de medicina física e de reabilitação avalia a necessidade de

prótese, reabilitação, reaprendizagem…
CASO CLÍNICO
8 de Agosto de 2007
8 de Agosto de 2007
IDENTIFICAÇÃO
MJCM
♂ 60 anos
Caucasiano
Profissão: Reformado (comerciante de produtos alimentar)
Residência: Gondomar
ANTECEDENTES PESSOAIS
❖ Ex-fumador há 20 anos;
❖ DM II diagnosticada há 10 anos;
❖ Dieta, exercício e ADO, o qual suspendeu 1 ano.
8 de Agosto de 2007
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
2006/03/30 – 1ª vez
MOTIVO DA URGÊNCIA
Grave dispneia de esforço e astenia de agravamento contínuo com 1
mês de evolução. Edema dos M.I., inicialmente à direita e depois
também à esquerda de evolução mais recente.
8 de Agosto de 2007
EXAME FÍSICO
❖ Pálido, hidratado, sem sinais de cianose ou icterícia;
❖ Sem tiragem. AP: sons simétricos, com crepitações inspiratórias e
expiratórias, mais abundantes nos QS e reduzidas no 1/3 inferior
direito. Sibilos bilaterais. Tempo de expiração ligeiramente prolongado;
❖ AC: S1 e S2 normais, sopro aórtico e taquicardia;
❖ FC: 100/110 bpm; TVJ a 45º positiva;

❖ PAS: 90/100 mmHg; PAD: 60/80 mmHg;
8 de Agosto de 2007
EXAME FÍSICO
❖ Abdómen: globoso e distendido, sem outras alterações;
❖ MI: edema bilateral até à extremidade proximal da coxa mais
acentuado do lado direito;
❖ MS: Contractura de Dupuytren em ambas as mãos;
Dx: Infecção respiratória inferior;

Tx: Penicilina G;
8 de Agosto de 2007
2006/04/04 - 2ª vez que

Manutenção do estado geral e manutenção do esquema terapêutico.
2006-04-10 - 3ª vez que

MOTIVO DA URGÊNCIA
Manutenção da sintomatologia respiratória e agravamento do edema
dos M.I., particularmente à direita, com sinais inflamatórios na face
anterior do 1/3 médio da coxa. Refere dor à palpação e à mobilização
activa e passiva do membro. Aparente presença de flutuação local.
Tentativa de aspiração local.
Dx: Abcesso;
Tx: Sem alteração;
8 de Agosto de 2007
2006/04/13 - 4ª vez
MOTIVO DA URGÊNCIA
Manutenção da sintomatologia respiratória e agravamento do edema
dos M.I., em particular à direita, com acentuada inflamação da face
anterior-interna do 1/3 médio da coxa. Drenagem espontânea de
coleção purulenta, sugestiva de abcesso fistulado. Mancha de
tonalidade azulada sugere possível hematoma infectado;
Realização de ecografia à coxa direita e recolha de sangue para
análises clínicas;
O doente regressa a casa com o acordo de voltar no dia seguinte para
ser internado
8 de Agosto de 2007
ECOGRAFIA – S.U.
Densificação dos tecidos moles da coxa direita, em particular da face
antero-interna com colecção complexa medindo 10X3,6cm de maior
diametro sugestiva de volumosa formação abcedada ou hematoma
infectado.
8 de Agosto de 2007
2006/04/14 – internado
MOTIVO DE INTERNAMENTO
Abcesso em drenagem espontânea no 1/3 médio da face antero-interna
da coxa direita com 2 semanas de evolução.
ANÁLISES CLÍNICAS
❖Leucócitos – 23000;
❖PCR – 278;
❖Glicose – 356;
Tx: Drenagem cirúrgica do abcesso, ferida aberta; Suspensão da

penicilina G e início de ciprofloxacina, metronidazol e insulina.
8 de Agosto de 2007
Manutenção da sintomatologia respiratória, redução do edema da coxa;
ANÁLISES CLÍNICAS
❖PCR – 232;
❖Glicose – 236;
Tx: Sem alteração.
2006/04/19 – internado no
Manutenção da sintomatologia respiratória, redução significativa do
edema e processo inflamatório da coxa;
Tx: Suspende metronidazol, mantém de ciprofloxacina. Realiza Rx
torácico.
8 de Agosto de 2007
Rx TORÁCICO
Broncopneumonia e
consolidação de
grandes dimensões no
1/3 médio do pulmão
esquerdo, (pneumonia
lobar), dx diferencial
carcinoma
broncogénico. Sinais
de derrame pleural nos
ângulos costofrénicos.
Pedido de TC torácico
para esclarecimento.
8 de Agosto de 2007
2006/04/21 – internado no
Melhoria da sintomatologia; Anemia NC/NC;
ANÁLISES CLÍNICAS
❖Hemoglobina – 9;
❖PCR – 46;
❖Glicose – 140;
Tx: Sem alteração. Realização de TC torácico.

8 de Agosto de 2007
TC TORÁCICO
Consolidação
pulmonar lobar dos
lobos superiores,
com broncograma
aéreo. Derrame
pleural bilateral de
médio volume.
8 de Agosto de 2007
TC TORÁCICO
Achados
sugestivos de
hemorragia e
infecção pulmonar
em fase de
resolução, ainda de
considerar
carcinoma
broncoalveolar.
Pedido de
broncoscopia para
despiste de
neoplasia.
8 de Agosto de 2007
Sem queixas. Melhoria franca do estado geral, com exame físico e
análises clínicas dentro do normal. Diabetes controlada. Bom processo
de cicatrização da ferida cirúrgica aberta, sem sinais de infecção.
Tx: Sem alteração. Realização de TC torácico de controlo.
8 de Agosto de 2007
Rx TORÁCICO
Sem imagens
significativas de
consolidação lobar e
sem sinais de
derrame pleural.
Alguns sinais de
fibrose do 1/3 médio
do campo pulmonar
esquerdo.
Desaparecimento da
imagem sugestiva de
massa neoplásica.
8 de Agosto de 2007
2006/05/04 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO

Bem estar geral. Sem queixas. Tx: Sem alteração.
8 de Agosto de 2007
1)A região crural pode ser mobilizada para tratamento de
escara isquiática ou síndrome de Fournier,
• A) Através da fascia profunda e artéria glútea maior

• B) Através do septo intermuscular com ramos da artéria
circunflexa
• C) Através do gracilis em sua base utilizando o pedículo
proximal
• D) Através do músculo grande glúteo
• E) Através do músculo isquio-cavernoso superficial
1)A região crural pode ser mobilizada para tratamento de
escara isquiática ou síndrome de Fournier,
• A) Através da fascia profunda e artéria glútea maior

• B) Através do septo intermuscular com ramos da
artéria circunflexa
• C) Através do gracilis em sua base utilizando o pedículo
proximal
• D) Através do músculo grande glúteo
• E) Através do músculo isquio-cavernoso superficial
2) Em relação a erisipela assinale a afirmativa falsa:
• A) Acomete principalmente membros inferiores

• B) Na maioria da vezes é provocada por bactérias
gram negativas
• C) Acomente mais mulheres do que homens
• D) Na maioria das vezes se inicia por um
traumatismo
• E) Deve ser tratada com antibióticoterapia
sistêmica
2) Em relação a erisipela assinale a afirmativa falsa:
• A) Acomete principalmente membros inferiores

• B) Na maioria da vezes é provocada por bactérias
gram negativas
• C) Acomente mais mulheres do que homens
• D) Na maioria das vezes se inicia por um
traumatismo
• E) Deve ser tratada com antibióticoterapia
sistêmica

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Cirurgia Plástica

Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da

Dr . Brunno Rosique Lara

Profundas (necrozantes) Fasceíte necrosante

Outras: Úlcera de pressão

- Clínico – morfologia lesões.

Infecção por Bacillus anthracis - Antraz

- Incisão e drenagem caso haja flutuação;

❖ Fatores predisponentes: ❖ Sinais e sintomas

- Clinicamente semelhante à fasceíte

- Edema e exsudação serohemática

- Taquicardia pouco coerente com

❖ Sinais e sintomas mais

- Dor evolui para anestesia

- Pele azulada, acastanhada ou

❖ Sinais e sintomas mais

❖ Homens, brancos, 15-40 anos

❖ A maioria pode ser prevenida.

❖Pesquisa diária de possíveis áreas

❖Cura espontânea (úlceras pequenas)

❖ Resulta da contaminação bacteriana durante

❖A maioria das feridas cirúrgicas é

❖A infecção raramente se desenvolve se:

❖5º e 10º dias

❖ Cirurgia cuidadosa e limpa;

❖Abrir a ferida e deixá-la drenar

❖ História traumática acidental ou iatrogénica;

❖ A DM – estreptococcias e infecção do pé diabético;

❖ A obesidade - infecção profunda com poucas manifestações cutâneas;

❖ A cirrose hepática - infecção por V. vulnificus.

❖ Colonização por organismos multi-resistentes;

❖ Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia).

❖ Possíveis alterações do quadro clínico:

❖ Ausência de febre e leucocitose;

❖ Hiperglicemia marcada e toxicidade

❖ História natural: aeróbios/anaeróbios →

❖ Gás nos tecidos - infecção mista ou

❖ Exame físico cuidado e consulta precoce de cirurgia;

❖ A relação anatómica dos diferentes tipos de lesões;

❖ Alterações sensitivas e dor profunda:

❖ Dor local severa e progressiva;

❖ Obter amostras para coloração imediata por Gram (morfologia);

❖ Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar:

❖ CPK (creatine phosphokinase);

❖ A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas cara e complicada.

❖ Infecção não associada a lesão de entrada:

❖ 100% das gangrenas gasosas por C. Septicum;

❖ Disseminação hematogénia com exteriorização cutânea tardia;

❖ Mortalidade de 72,7% → 12.5%.

Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.

O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença de:

❖ Inspecção directa de fáscias e músculos;

❖ Desbridamento cirúrgico imediato do tecido necrótico;

A inflamação acompanha a infecção, mas é inespecífica e associa-se a

A histopatologia (imunofluorescência) é útil no dx de processo não

❖ Febre ou síndrome gripal;

❖ Taquicardia (exagerada para a temperatura);

❖ Hipotensão (basal ou ortostática);

❖ Progressão rápida da infecção;

❖ Sinais de necrose: equimose, bolhas

❖ Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de

❖ Evidência de síndrome de compartimento;

❖ Sinais de I.R.: creatinina e CPK elevadas,