Cirurgia Plástica

Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da

Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto

Regente : Dr Valdemar Mano Sanches

 Nervo Ulnar

Dr Brunno Rosique Lara

 História
• Historicamente, os primeiros relatos de tentativas de reparo das
lesões nervosas datam do século passado.
• Os autores como Augustus Waller (1850) demonstraram a
degeneração distal do nervo após sua secção;
• Mitchell (1872) publicou trabalho sobre lesões dos nervos e
suas conseqüências.
• A partir deste século destacaram-se nomes como Tinel (1915),
que descreveu o sinal da regeneração axonal;
• Seddon (1942), que relatou os vários tipos de lesão traumática
dos nervos;
• Sunderland (1945), que estudou a anatomia interna dos nervos,
e Woodhall et al. (1956), que realizaram trabalhos
experimentais sobre o reparo primário e secundário com uso de
enxerto
 Inervação de Membro Superior
• Nervos Cutâneos:
• C3e C4: Base do Pescoço e Lateral do Ombro
• C5: Lateral do Braço
• C6: Antebraço e polegar
• C7: Dedos Médio e Anular e face posterior do membro
• C8: Dedo Mínimo, lado medial da Mão e Antebraço
• T1: Meio do Antebraço até axila
• T2: Axila
 Plexo Braquial
• A maioria dos nervos cutâneos do membro superior
é derivada do Plexo Braquial (C5-T1)
• Inicialmente forma 3 troncos: Superior ( C5 e C6)
Médio ( C7)
Inferior ( C8-T1)
• Na clavícula (canal cervicoaxilar) cada tronco se
divide em anterior e posterior formando
• Fascículos: Lateral (superior e médio)
Medial ( inferior)
Posterior (superior,médio e inferior)
 Nervo Ulnar
• Tronco Inferior (C8-T1) – Fascículo Medial
- Nervo Ulnar
• Percorre o braço até o antebraço sem
ramificações
• Antebraço : Supre o Flexor Ulnar do Carpo e
a parte Ulnar do Flexor Profundo dos Dedos
• Mão: Músculos Intrínsecos e pele medial da
mão
Nervo Ulnar
• Origem: Ramo terminal do
fascículo medial ( C7-C8-T1)
• Trajeto: Passa para baixo na
face medial do braço e corre
posterior ao epicôndilo medial
para entrar no antebraço
• Inervação :
Flexor Ulnar do Carpo
Flexor Profundo dos Dedos
(metade medial dos 4º e 5º )
Músculos e pele mediais da
mão
 Nervo Ulnar
• Ele passa distalmente anterior ao músculo tríceps ,no
lado medial da artéria Braquial
• Passa posterior ao epicôndilo medial e medial ao
olécrano para entrar no antebraço ( mais superficial)
• Não possui ramos no braço
 Dor de Viúva
• Antigamente chamada dor-de-viúva, origina-se mesmo
da posição que ficava uma mulher triste na janela vendo
a vida passar e assistindo o mundo que continuava em
movimento.
• Isto ocorria numa época em que viúvas dificilmente se
casavam novamente.
• Depois a expressão foi adotada para os namorados
abandonados, também debruçados na janela. ( Dor de
Cotovelo)
Nervo Ulnar
• No antebraço: Passa entre
as cabeças do músculo
flexor ulnar do
carpo ,suprindo-o e
enviando ramos para o
flexor profundo dos dedos
(4º e 5º)
• Torna se superficial no
pulso e supre a pele no lado
medial da mão
• Corre ao lado medial da
artéria ulnar
Canal de Guyon
• O nervo e a artéria Ulnar
emergem abaixo do
tendão do músculo Flexor
Ulnar do Carpo
• Canal de Guyon: Uma
faixa de tecido fibroso
entre o osso pisiforme e o
hâmulo do Hamato
Ramos do Ulnar
• Ramos Articulares:
Passam para a
articulação do
cotovelo
• Ramo do Flexor
Ulnar do Carpo e
metade medial do
músculo Flexor
Profundo do Dedos
Ramos do Nervo Ulnar
• Ramo Palmar : Um pouco antes
de entrar no punho, próximo ao
processo estilóide da ulna, o
nervo ulnar emite outro ramo
sensorial chamado de nervo
cutâneo palmar, que supre a
sensibilidade cutânea da
eminência hipotenar
• Ramo Dorsal : que é
responsável pela sensibilidade
da região medial e dorsal da
mão, porção medial do dedo
anelar e dedo mínimo.
 Ramos do Nervo Ulnar
• Ramo Profundo :O ramo terminal sensorial deixa o
nervo ulnar dentro do canal de Guyon para suprir a
sensibilidade cutânea da face palmar do V dedo e a
metade medial do IV dedo.
• O ramo terminal motor inerva os músculos
interósseos dorsais e palmares, o III e o IV
lumbricais, o abdutor do quinto dedo e o músculo
adutor do polegar.
Lesão do Nervo Ulnar
• Mais comum : Epicôndilo
• Compressão do nervo
ulnar no cotovelo :
parestesia da parte medial
da mão.
– Abdução do quinto dedo
causada pela fraqueza da
adução é conhecida como
sinal de Wartenberg.
– Os pacientes queixam-se
que precisam segurar seu
quinto dedo para colocá-
Sindrome do Canal de Guyon
• Síndrome do Canal de
Guyon: compressão no
punho,produzindo
formigamento

– Sinal de
Wartenberg
 Lesão do Ulnar
• Lesões dentro do canal de Guyon causam fraqueza
dos músculos da mão inervados pelo ulnar e perda
sensorial na superfície palmar do dedo mínimo e na
metade ulnar do dedo anelar, correspondendo ao
território do ramo terminal sensorial do nervo ulnar.
• A região dorsal geralmente é preservada, pois o
ramo cutâneo ulnar dorsal não passa pelo canal de
Guyon.
 Lesão do Ulnar
• Lesões logo após a saída do canal de Guyon
preservam o ramo terminal sensorial e não causam
sintomas sensoriais.
• Portanto, esses pacientes apresentam déficit motor
de todos os músculos da mão inervados pelo ulnar.
 Lesão do Ulnar
• Lesões do ramo terminal motor na palma (distal ao
osso hamato) causam fraqueza dos músculos
tênares inervados pelo ulnar, preservando os
músculos hipotenares
• Lesões do ramo terminal sensorial na palma são
raras e apresentam apenas sintomas sensoriais na
superfície palmar do dedo mínimo e na metade
ulnar do dedo anelar.
 Lesão de Nervo Ulnar
• Pode resultar em perda
motora e sensitiva
• Distal: Desenerva a
maioria dos músculos
intrínsecos da mão
• Prejudica a adução
• Quando é feita uma
tentativa para fletir a
Froment’s sign. articulação radiocarpal
a mão é puxada para o
lado lateral pelo m.
Flexor radial do Carpo
Lesão do Ulnar
• Dificuldade para cerrar o
punho porque não podem
fletir o 4º e 5º dedos da
mão
• Mão em Garra: Atrofia da
eminência hipotenar e
interósseos
• A garra é produzida pela
ação oposta dos músculos
extensores e do músculo
flexor profundo dos dedos
Lesão de Nervo Ulnar
• Mais de 27% das lesões
nervosas de membro
superior afeta o nervo ulnar
 Tratamento
• Transferências Tendíneas:
• Técnica de Stiles – Bunnell : Flexor Superficial do dedo
médio ou anular para bandas laterais radiais do dedo
medio , anelar e mínimo
• Técnica de Littler : Falange proximal
• Técnica de Brand I : Extensor curto radial do carpo
estendido dorsalmente através de espaços
intermetacarpianos para bandas laterais de 4 ºe 5º dedos
• Brand II: Extensor longo radial do carpo
• Técnica de Riordan: Usando Flexor Radial do Carpo +
enxerto do M . Braquiorradial para Bandas Laterais
Técnica de Bunnell Litter
Técnica de Bunnell Litter
Técnica de Brand
 Tratamento
• Técnica de Bunnell – Fowler: Extensor próprio do
indicador + Extensor do 5º dedo para bandas laterais
através dos espaços intermetacarpianos
• Técnica de Lasso de Zancolli : Flexor superficial do 3º
dedo dividido, alçado através de uma fenda na polia A 2
e suturado em si mesmo
 Tratamento
• Na correção da mão em garra, se essas articulações forem
muito flexíveis, deve-se preferir a técnica do laço de
Zancolli à de Bunnell-Brand
• Técnica cirúrgica do Laço de Zancolli:
• O procedimento requer bloqueio do plexo nervoso e
torniquete.
• O tendão a ser transferido deve ser o do músculo flexor
superficial dos dedos, o qual deve ser exposto através de
uma incisão oblíqua na face volar (anterior) da falange
média
Tratamento
• Após cuidadosa
identificação desse tendão
(cuidado para não retirar o
profundo), suas duas fitas
devem ser seccionadas,
deixando um coto distal de
mais ou menos 1,5cm.
• Em seguida, é absolutamente
necessário eliminar o
quiasma de tendíneo
(Camper);caso contrário, não
será possível retirar o tendão
na palma.
Zancolli
• Fazer uma incisão distal na
palma, junto à prega palmar
distal, abrangendo
praticamente toda a largura da
palma.
• Dissecar cuidadosamente os
tecidos até expor a bainha dos
tendões flexores, próximo ao
espessamento das polias.
• Fazer uma pequena incisão no
meio da palma e retirar, através
dela, o tendão superficial
liberado.
 Zancolli
• Proteger o tendão com gaze umedecida em soro
fisiológico e dividi-lo em quatro fitas de espessura
semelhante.
• Esta divisão deve ser feita com um bisturi, passado
longitudinalmente, enquanto se traciona o tendão
verticalmente.
Zancolli
• Com um tunelizador de
Anderson, passar uma fita de
cada vez, dessa incisão até a
incisão distal da palma.
• Fazer uma pequeníssima
incisão entre as polias
proximais, cuidando para não
cortar os tendões que estão
passando dentro do túnel.
• Com a ajuda de uma pinça
curva, do tipo Mixter, passar a
ponta de cada fita pela incisão
e voltá-la sobre si mesma à
maneira de formar um laço
 Tratamento
• Com o punho em neutro e os dedos completamente
estendidos (o auxiliar deve fazer isto), tracionar ao
máximo a fita que está no segundo dedo e suturar o laço
com fio de náilon 5/0.
• Cuidado para não incluir parte do tendão que está por
baixo.
 Tratamento
• Repetir o mesmo procedimento para o quinto dedo e depois
para o terceiro e o quarto.
• Esta seqüência é fundamental para um resultado adequado
- sempre começar pelas fitas laterais (para o segundo ou
quinto dedos).
• Após hemostasia cuidadosa, suturar a pele das três incisões
com náilon 5/0 ou 6/0.
• Aplicar tala gessada, posicionando o punho em flexão de
200, metacarpofalângicas em flexão de 90° e
interfalângicas em neutro de flexo-extensão (0°).
 TÉCNICA DE BUNNELL-
BRAND
• Esta técnica está mais indicada para as mãos que apresentam
articulações mais rígidas ou com alguma contratura residual,
após o preparo pela terapia física pré-operatória.
• O procedimento requer bloqueio de plexo e torniquete.
• O tendão a ser transferido deve ser o do músculo flexor
superficial do terceiro dedo, o qual deve ser exposto através
de uma incisão oblíqua na face volar (anterior) da falange
média.
• Após cuidadosa identificação desse tendão (cuidado para
não retirar o profundo), suas duas fitas devem ser
seccionadas, deixando um coto distal de mais ou menos 1,5
cm.
 Técnica de Bunnell Brand
• Faz-se uma incisão dorsolateral na falange proximal de cada um
dos quatro dedos, sempre do lado radial, com exceção do
segundo dedo, onde a incisão deve ser praticada no lado ulnar.
• Em seguida, é absolutamente necessário eliminar o quiasma
tendíneo (Camper); caso contrário, não será possível retirar o
tendão na palma.
• Fazer uma pequena incisão no meio da palma e retirar, através
dela, o tendão superficial liberado.
• Proteger com gaze umedecida em soro fisiológico e dividir o
tendão em quatro fitas de espessura semelhante.
• Esta divisão deve ser feita com um bisturi, passado
longitudinalmente, enquanto se traciona o tendão verticalmente .
Técnica de Bunnell Brand
• Com um tunelizador delicado,
introduzido pela incisão dorsal em
cada dedo, fazê-lo passar até a
palma.
• Aqui, o maior cuidado é que o
tunelizador deve sempre passar
volarmente ao ligamento
intermetacárpico.
• Após emergir o tendão na incisão
da palma,prende-se uma fita de
cada vez e retira-se o tunelizador,
trazendo a fita junto, até ela
aparecer na incisão do dorso do
dedo
 Técnica de Bunnell Brand
• Uma vez feito isto em cada um dos dedos, utiliza-se
um aparelho de metal ou mesmo uma caixa de
material cirúrgico, de forma a garantir que a mão
fique com as seguintes angulações: punho em 20º
de flexão, metacarpofalângicas em não menos que
70° deflexão e articulações interfalângicas em 0°.
• Um auxiliar poderá manter estas posições.
 Técnica de Bunnell Brand
• Uma vez garantidas as posições, que são fundamentais para
um bom resultado, começara suturar a fita de transferência
no aparelho extensor de cada dedo, o qual deve ser limpo
de tecido adiposo ou demais fibras para que haja uma boa
aderência da fita ao tendão extensor.
• Aplicar uma tração máxima na fita e suturar em três locais
diferentes, para garantir uma boa segurança da sutura.
• Começar sempre pelas laterais, isto é, pelo segundo ou
quinto dedo, e só depois completar a sutura no terceiro e
quarto dedos.