Síndrome Aderencial

Isaias Vieira Cabral

Residência Médica em Cirurgia Geral

Hospital Universitário Alzira Vellano - 2010
 Histórico
1728 – 1793 - Hunter 1880 – Óleo de Massagem
◦ Relação entre adesões e
peritonite
1886 – 1889 – Soluções salinas
1889 – Danbarski
◦ Relação das adesões com
cirurgias abdominais e sugere 1892 – Fibrinolysin®
como causa a escarificação do
intestino, fios e compressas
1902 – Goma Arábica
1911 – Payr
◦ Relação das aderências com a
fibrinólise 1905- Interceed®
 “Neste texto o autor descrevendo um
caso de gestação peritoneal,
apresenta uma imagem
verdadeiramente notável do feto
retido, durante 18 anos, na cavidade
abdominal por gestação extra-
uterina. Exibem-se várias aderências
nesta estampa de grande rigor destas
lesões”

Anatomie pathologique du corps humain

Cruveilhier - (1849-1864)
Maladies du péritoine – Grossesse péritonéale, morte au bout de dix-huit ans
Anatomia Patológica do corpo humano
Males do Peritôneo – Gravidez Peritoneal, morte ao longo de dezoito anos
Anatomia do peritônio e cavidade
peritoneal

Intraperitoneal

Retroperitoneal
Epidemiologia

Weinbel – prevalência de aderências em revisão

post morten em 1973

◦ 51% - pequenas cirurgias

◦ 72% - grandes cirurgias
◦ 93% - em múltiplas cirurgias
Aderências X Tipo de Cirurgia
◦ Mais freqüentes em andar inferior (ginecológicas,
ressecções colorretais e apendicectomias)

Menzies e Ellis – estudo com 80 pacientes submetidos a cirurgia por abdome

agudo obstrutivo por brida
25% - cólon esquerdo e reto
15% - apendicectomias
14% - ginecológicas
09% - colectomias totais

Avaliação do local de adesão

29% - intestino delgado e intestino delgado
48% - Intestino delgado e outra superfície abdominal
No restante não foi possível diferenciar o local de aderência predominante
Etiologias
◦ Infecciosas – Apendicite, diverticulite, doença
inflamatória pélvica e menos freqüentemente enterite
regional, retocolite ulcerativa e tuberculose
◦ Irritação química
◦ Pós-operatória (Cirurgias múltiplas e complicadas com
hematoma, abscesso e perfuração de alça)
◦ Endometriose
◦ Congênitas
Fisiopatologia
Apresentação Clínica e Diagnóstico

Leve desconforto abdominal

Dor abdominal/pélvica
◦ Associado a náuseas e vômitos
Infertilidade
Prolongamento do tempo cirúrgico em
relaparotomias
Abdome agudo obstrutivo
 Classificação
MACROSCOPIC
CLASSIFICATION ACCORDING
TO ZUHLKE - 1990
I Filmy and easy to separate by blunt
dissection
II Blunt dissection possible, partly
sharp dissection necessary,
beginning vascularization
III Lysis possible by sharp dissection
only, clear vascularization
I Lysis possible by sharp dissection
only, organs strongly attached with
V severe adhesions, damage of organs
hardly preventable.
HISTOLOGIC CLASSIFICATION
ACCORDING TO ZUHLKE – 1990
I Loose connective tissue, cell-rich,
old and new fibrin, fine reticulin
fibers
II Connective tissue with cells and
capillaries, few collagen fibers
III Connective tissue more firm, fewer
cells, more vessels, few elastic and
smooth muscle fibers
I Old firm granulation tissue, cell-
poor, serosal layers hardly
V distinguishable
PREVENÇÃO
1. MUDANÇAS NA TÉCNICA
CIRÚRGICA

2. USO DE ADJUVANTES

3. VÍDEOCIRURGIA
“as aderências desde sempre fizeram parte da vida de um
doente cirúrgico bem como do cirurgião. O cirurgião
aceita a formação destas aderências como uma lesão
inevitável, assim como algo que pode ser controlado tão
facilmente como o tempo que fará amanhã”

2001 - Wolff B G

“as feridas convivem com a humanidade desde o seu

início. A evolução na cura não pode ser deixada em paz
com a moderna tecnologia. O grau de inflamação e
fibrose necessária em tempos pré-históricos pode ser
excessiva hoje”

2001 - Robson MC
Controle na introdução de corpo estranho
◦ Lavar talco da luva cirúrgica
◦ Usar fios absorvíveis quando possível
Prática de hemostasia cuidadosa
Redução da exposição e ressecamento da superfície
peritoneal com o emprego de compressas úmidas
Uso de incisões adequadas
Emprego de material cirúrgico delicado
Cuidado no afastamento e manipulação das
estruturas
Controle e diminuição da contaminação.
1. MUDANÇAS NA TÉCNICA
CIRÚRGICA

2. USO DE ADJUVANTES

3. VÍDEOCIRURGIA
DEXTRAN 40

Modifica a extensão da formação das

aderências, mas seus efeitos colaterais
superam a sua eficácia.
SEPRAFILM®
GENZYME®
Associação de ácido hialurônico e carboximetilcelulose

Redução na incidência, extensão, densidade e vascularização das aderências

em pacientes submetidos à cirurgia colorretal em dois tempos, como após
a retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal e
ileostomia de proteção.
Maior incidência de deiscência de anastomose quando o filme foi utilizado
nessas áreas específicas.
Redução de 47% na incidência de aderências pós-operatórias em pacientes
submetidos à ressecção intestinal; entretanto foram utilizados em média
4,4 unidades do filme, o que resultou em custo elevado do procedimento
SPRAYGEL®,
CONFLUENT SURGICAL ®
Solução sintética de polietilenoglicol na forma de spray

Produz um filme de hidrogel quando

aerossolizada. A barreira formada permanece
aderida às alças por um período de sete dias,
após os quais é excretada via renal.Os
resultados obtidos com o uso do Spraygel®
mostraram redução na incidência, gravidade e
extensão de aderências pós-operatórias, mas a
um custo ainda bastante elevado.
ADEPT®
SHIRE PHARMACEUTICALS
Solução de icodextrina a 4%

Utilizada inicialmente em diálise peritoneal em concentrações

mais elevadas, a solução permanece por tempo prolongado
na cavidade peritoneal, fazendo com que os órgãos
intrabdominais flutuem na cavidade, afastados entre si,
prevenindo a formação de aderências. Ao contrário dos
agentes mencionados anteriormente, a utilização de Adept®
é tecnicamente fácil em laparoscopias e laparotomias e se
mostrou bastante segura, com poucos efeitos deletérios.
Além disso, não afeta a cicatrização das áreas
anastomóticas.
1. MUDANÇAS NA TÉCNICA
CIRÚRGICA

2. USO DE ADJUVANTES

3. VÍDEOCIRURGIA
 Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols.
Rev bras Coloproct
Abril/Junho, 2006

IMPACTO DA
VÍDEOCIRURGIA NA
PREVENÇÃO DE
ADERÊNCIAS
Laparoscopia X Laparotomia
Formação de aderências em porcos submetidos a
hernioplastia com tela de polipropileno – Gerrad e
Col.
Formação de aderências em cachorros
submetidos a colecistectomia – Gamal e Col.
Formação de aderências em porcos submetidos à
nefrectomia – Moore e Col.
Formação de aderências em ratos submetidos a
fundoplicatura – Krahenbuhl e Col.
Tittele cols. - Formação de aderências em
coelhos submetidos à adesiolise

◦ Laparotomia: novas aderências em 100%

◦ Laparoscopia: novas aderências em 75%

sendo significativamente menos intensa
Presença de aderências em mulheres
submetidas a cirurgia devido prenhez
ectópica – Lindorff e Col.
Presença de aderências em mulheres
submetidas a coagulação de ovários
policisticos – Taskin e Col.
Presença de aderências em pacientes
submetidos a colecistectomia – Polymeneas e
Col.
◦ Via convencional: todos apresentavam
aderências no local operado e na incisão
◦ Laparoscopia: 55% não apresentavam aderências
AVALIAÇÃO DO CUSTO-EFETIVIDADE
DE ESTRATÉGIAS DE REDUÇÃO DE
ADERÊNCIAS
Prevalênciade até 90% nos pacientes
submetidos a cirurgia abdominal

Em 1994 – Gasto de 6 milhões de libras –

2% dos gastos em saúde
Necessário redução em 32,6% nas internações
por AAO no primeiro ano e de 16% após 3
anos para justificar gasto de 50 libras por item
utilizado

Utilizando-se
itens de 200 libras a redução de
100% em 1 ano nas internações não cobririam
os custos

Estudo com o Seprafilm® reduziu em 47% o

número de internações por AAO e seu gasto
foi estimado em 350 a 400 libras por paciente
ABDOME AGUDO
OBSTRUTIVO
Principal causa de obstrução de intestino
delgado

Predominante após cirurgias pélvicas

(apendicectomias, cirurgias ginecológicas e
colorretais)
Manifestações Clínicas
Dor abdominal em cólica
Distenção abdominal
Incapacidade de eliminar gazes/fezes

Desidratação, hipotensão e taquicardia

No início há peristalse hiperativa e vigorosa e
posteriormente a peristalse é mínima ou ausente.
Tratamento Clínico
Hidratação venosa

Antibióticos
◦ Profiláticos para evitar translocação bacteriana
ou quando é possível uma ressecção de alça

Descompressão com sonda

Tratamento Cirúrgico
Indicação:
Intratabilidade clínica
◦ Tempo de tratamento?
Piora do estado clínico
◦ Febre, taquicardia, leucocitose e dolorimento
local
Distenção progressiva às radiografias
durante o tratamento clínico
 LISE DAS ADERÊNCIAS AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE

Alça do intestino delgado atingida, depois

Tratamento cirúrgico das aderências da lise de brida única.

Cuidado no manuseio do intestino evitando trauma à serosa,

dissecção desnecessária e enterotomias inadiverditas
1. Shih SC et al. Conservative treatment for adhesive small bowl obstruction - World J Gastroenterol March 15,
2003 Volume 9 Number 3
2. Michael P. Diamont Clinical implications of postsurgical adhesions – Human reprodution update vol.7 2001
3. Victor Edmond Seid e Cols. A Videolaparoscopia no Diagnóstico e Tratamento da Obstrução Intestinal - Rev
bras Coloproct Abril/Junho, 2007
4. Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols. Impacto da Vídeocirurgia na Prevenção de Aderências - Rev bras
Coloproct Abril/Junho, 2006
5. Pacheco et al Aderências pós-cirurgia RBGO - v. 25, nº 5, 2003
6. LUIZ CARLOS MATTOS DOS SANTOS ADERÊNCIAS INTESTINAIS PÓS-OPERATÓRIAS EM
CRIANÇAS – Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina – 2009
7. Pedro C. Basilio Obstrução Intestinal por Aderências: Utilização de Membrana Bio-reabsorvível(hialuronato
de sódio + carboximetilcelulose) Seprafilm® na Profilaxia de Complicações em Reoperações
Abdominopélvicaso - Rev bras Coloproct Julho/Setembro, 2003
8. Hernani Luiz e Col. Efeito do Dextran sobre a intensidade das aderências peritoneais intra-abdominais pós-
operatórias: Estudo experimental em ratos. Revista do Col[egio Brasileiro de Ciruugiões – Vol. XXVII
9. OSWALDO LOURENÇO DE MOLLA NETO E COLABORADORES INFLUÊNCIA DA IRRIGAÇÃO
INTRAPERITONEAL DE SOLUÇÃO SALINA EM DIFERENTES TEMPERATURAS NA FORMAÇÃO
DE ADERÊNCIAS E PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA APÓS PNEUMOPERITÔNIO EM RATOS -
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões — Vol. 27 – no 2
10. Daniel Cartucho Bridas e aderências intestinais Visão histórica de um problema que se mantém actual -
Barvalento Médico 2008; 1 (vol.1): 34-39
11. Luijendijk and Others Foreign Material in Postoperative Adhesions - ANNALS OF SURGERY Vol. 223, No.
3, 242-248 1996 Lippincott-Raven Publishers
12. Gray’s – Anatomia Para Estudantes – Richard L. Drake – 2005 3ª tiragem
13. Marshall M. Urist, MD e Seng-jaw Soong, PhD. (2009). In: T. Courtney M, Sabiston Tratado de Cirúrgia
.São Paulo: ELSEVIER