doi: http://dx.doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v102i2e-196909 Rev Med (São Paulo). 2023 mar.-abr.;102(2):e-196909.

Artigo de Revisão

Lesões iatrogênicas das vias biliares: diagnóstico e manejo

Iatrogenic biliary injuries: diagnosis and management

Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto1, Mateus Interaminense Perez2,

Vladmir Goldstein de Paula Lopes3

Fonseca Neto OCL, Perez MI, Lopes VGP. Lesões iatrogênicas das vias biliares: diagnóstico e manejo / Iatrogenic biliary injuries:
diagnosis and management. Rev Med (São Paulo). 2023 mar.-abr.;102(2):e-196909.

RESUMO: A lesão iatrogênica das vias biliares (LIVB) se
configura em uma grave complicação relacionada a abordagens
cirúrgicas do trato gastrointestinal e mesmo em centros de
referência taxas de 0,2% a 1,5% ainda são registradas. A taxa
de LIVB varia se a cirurgia inicial foi realizada por meio de
técnica aberta ou videolaparoscópica, e a sua gravidade se dá
pelo grande espectro de complicações que podem ser causadas e
que apresentam forte impacto negativo na qualidade de vida do
paciente. A primeira classificação de LIVB se deu em 1982 com
Bismuth e, com o advento da videolaparoscopia, várias outras
foram feitas, sendo a de Strasberg uma das mais utilizadas até
hoje. A suspeição diagnóstica pode ser feita com auxílio de exames
laboratoriais e principalmente com exames de imagem, como a
colangiorressonância. O tratamento se constitui em um verdadeiro
desafio para a equipe cirúrgica e pode ser realizado por meio de
técnicas percutâneas endoscópicas e também cirúrgicas, sendo
mais comumente realizada por meio de hepaticojejunostomia em
Y de Roux. No paciente com doença hepática em estágio terminal
por cirrose biliar secundária, pode ser realizado o transplante
hepático. O paciente sempre que possível deve ser acompanhado
por uma equipe multidisciplinar e é de suma importância que seja
rapidamente encaminhado para um centro especializado.
ABSTRACT: Iatrogenic bile duct injury is a serious complication
of surgical intervention in the gastrointestinal tract. Even in
referral centers, the incidence of such injuries may vary from
0.2% to 1.5%. The incidence varies according to the choice
of open surgery or videolaparoscopy and the severity of these
injuries derives from the wide range of complications that can
be caused, with a strong negative impact on the quality of life
of the patient. Iatrogenic bile duct injuries were first classified
in 1982 by Bismuth, and, with the advent of videolaparoscopy,
various other classification systems were produced, that of
Strasberg being one of the most widely used today. Diagnosis
can be carried out with the aid of laboratory examinations and,
principally, imaging technology, such as magnetic resonance
cholangiopancreatography. Treatment presents a serious challenge
for the surgeons and can be carried out using percutaneous
endoscopic techniques and also surgery, the most common
procedure being a Roux-en-Y hepaticojejunostomy. In patients
with end-stage liver disease caused by secondary biliary cirrhosis,
liver transplantation may be necessary. Whenever possible, the
patient should be accompanied by a multidisciplinary team, and
it is of paramount importance that such patients should be rapidly
referred to a specialist center.

Palavras-chave: Ductos biliares; Colecistectomia; Cirurgia geral. Keywords: Bile ducts; Cholecystectomy; General surgery.

1. Cirurgião assistente do serviço de cirurgia geral e transplante de fígado do Hospital Universitário Oswaldo Cruz – Recife, Pernambuco. 0000-0002-
2383-8610. E-mail: olivallucena@gmail.com
2. Estudante de medicina da Universidade de Pernambuco-UPE – Recife – PE. 0000-0001-7069-6515. E-mail: mateus.iperez@gmail.com
3. Estudante de medicina da Universidade de Pernambuco-UPE – Recife – PE. 0000-0003-3740-4482. E-mail: vladmirgoldstein@gmail.com
Endereço para correspondência: Mateus Interaminense Perez. Rua Clóvis Bevilaqua, 50. Apt.901. Madalena, Recife, PE. CEP 50710-330. E-mail:
mateus.iperez@gmail.com

1
Fonseca Neto OCL, et al. Lesões iatrogênicas das vias biliares: diagnóstico e manejo
INTRODUÇÃO
A lesão iatrogênica das vias biliares (LIVB)
se configura em uma grave complicação
relacionada a abordagens cirúrgicas do trato gastrointestinal,
sendo causada mais frequentemente devido à colecistectomia
laparoscópica, um dos procedimentos cirúrgicos mais
realizados no mundo1,2.
Mesmo em centros de referência taxas de 0,2% a
1,5% de lesão de via biliar ainda são registradas, o que
é preocupante, uma vez que cerca de 10% da população
é portadora de colelitíase e a colecistectomia representa
a cirurgia abdominal eletiva mais realizada na prática
cirúrgica digestiva. Nos Estados Unidos, cerca de 750.000
colecistectomias são realizadas por ano3. Muitas vezes
a ocorrência das lesões se dá pela inexperiência técnica
inicial dos cirurgiões, normalmente acontecendo nos 100
primeiros procedimentos realizados4,5,6,7.
É muito importante avaliar o grau de
comprometimento hepático e da via biliar no momento da
reconstrução, além da técnica utilizada na reconstrução
do trânsito biliar, pois esses aspectos tem grande valor
prognóstico. Lesões mais altas na anatomia da árvore
biliar têm um grande impacto negativo no estado funcional
do fígado e na sobrevida dos pacientes4,8. A gravidade da
LIVB se dá pelo grande espectro de complicações que
podem ser causadas e o quadro clínico pode cursar com
icterícia, prurido, colangites de repetição e até cirrose biliar
secundária, falência hepática e morte1,6.
OBJETIVOS
Objetivo geral: Realizar uma revisão da literatura
dos principais pontos acerca das lesões iatrogênicas de
vias biliares, analisando formas de diagnosticar e tratar
essas lesões.
Objetivos específicos: Expor formas de diagnósticos
das lesões tanto no intraoperatório como no pós-operatório.
Avaliar maneiras de manejar e tratar o paciente após ocorrer
as lesões de acordo com suas individualidades.
METODOLOGIA
Tabela 1: Classificação segundo Bismuth e Strasberg.
Lesão
Fístula no ducto cístico ou pequenos ductos no leito hepático
Obstrução de ducto hepático direito anômalo
Transecção sem realização de ligadura do ducto hepático direito anômalo
Lesão lateral de ducto hepático comum ou colédoco (<50% da circunferência)
Lesão circunferencial do ducto hepático comum com coto >2cm
Lesão circunferencial do ducto hepático comum com coto <2cm
Lesão circunferencial no hilo, com confluência intacta
Lesão circunferencial no hilo, com perda de confluência
Lesão combinada de ducto hepático direito anômalo com lesão circunferencial no hilo
Legenda: DHC: Ducto hepático comum; DHE: Ducto hepático esquerdo; DHD:Ducto hepático direito; DHDa: Ducto hepático direito acessório
2
De início, foi realizado um levantamento
bibliográfico, utilizando-se o descritor “iatrogenic bile
duct injury” nos indexadores MEDLINE (Literatura
Internacional em Ciências da Saúde), PubMed e LILACS
(Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde)
no período de 2004 a 2022, nas línguas portuguesa e
inglesa. Em seguida, foram determinados os critérios
de elegibilidade para realização da triagem dos estudos:
os artigos com textos completos disponíveis para leitura
foram analisados de acordo com os critérios de inclusão
e exclusão. Os critérios de inclusão foram: (1) ser
publicados em língua portuguesa e inglesa, (2) estarem em
concordância com tema, (3) possuir o manejo cirúrgico,
inclusive o transplante hepático. Os critérios de exclusão
eram o não atendimento dos critérios de inclusão.
HISTÓRICO
Há relatos de conhecimentos anatômicos acerca
do fígado e das vias biliares desde a época da Babilônia,
datando cerca de 2000 a.C.. Procedimentos das vias biliares
também são muito antigos, com a primeira retirada de
cálculos da vesícula em 1618, primeira colecistostomia em
1878 e a primeira colecistectomia em 1882. Naturalmente,
com a realização de procedimentos que envolvem a via
biliar, foram também registradas lesões envolvendo-as.
O primeiro registro de LIVB ocorreu em 1891 descrito
por Sprengel, com a primeira hepaticojejunostomia em Y
de Roux para correção desta condição em 1909 por Dahl.
A colecistectomia por abordagem videolaparoscópica,
realizada de forma pioneira por Phillipe Mouret em 1987,
é adotada como técnica padrão ouro atualmente1.
CLASSIFICAÇÃO
Na era da colecistectomia aberta, as estenoses de
ducto biliar eram classificadas por meio da classificação
de Bismuth (Tabela 1). Com a maior acessibilidade à
videolaparoscopia e por esta se tornar o padrão ouro
para colecistectomia, a classificação foi modificada por
Strasberg, com a adição de alguns tipos de lesões mais
comuns na cirurgia por vídeo, sendo muito utilizada até
os dias atuais (Tabela 1)2,3.
Classificação
Strasberg:A / Bismuth: -
Strasberg B/ Bismuth: -
Strasberg C/ Bismuth: -
Strasberg D/ Bismuth: -
Strasberg: E1/ Bismuth: tipo 1
Strasberg: E2/ Bismuth: tipo 2
Strasberg: E3/ Bismuth: tipo 3
Strasberg: E4/ Bismuth: tipo 4
Strasberg: E5/ Bismuth: tipo 5

Legenda: DHC: Ducto hepático comum; DHE: Ducto hepático esquerdo; DHD: Ducto hepático direito; DHDa: Ducto hepático direito acessório
Figura 1: Classificação de Bismuth, a primeira a caracterizar as lesões LIVB.
Figura 2: Classificação de Strasberg (Adaptado de Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180:105)
Outra classificação mais detalhada é a de Stewart-
Way que engloba o mecanismo de lesão do ducto biliar e
sua anatomia. Elas são divididas em 4 classes: Classe I,
que corresponde a 6% dos casos, representa uma incisão
no ducto biliar principal sem a perda do mesmo; Classe
II, com 24% dos casos, consiste na lesão lateral do ducto
hepático resultando em fístula ou estenose, normalmente
ocasionado pelo uso de clipes ou cautério na tentativa de
parar o sangramento no triângulo de Calot; Classe III,
que é a mais comum, com 60% dos casos, e representa
a transecção ou excisão de um comprimento variável do
ducto biliar, normalmente incluindo a junção do ducto
cístico com o ducto biliar; Classe IV corresponde a 10%
dos casos e se apresenta como uma lesão ou até transecção
do ducto hepático direito, estando geralmente associada a
dano na artéria hepática direita. Vale ressaltar que as classes
II e III apresentam ainda uma subdivisão de acordo com
3
Rev Med (São Paulo). 2023 mar.-abr.;102(2):e-196909.
o nível da lesão3,9.
Devido à complexidade das LIVB, foram
desenvolvidas com o tempo uma série de outras
classificações além das supracitadas, como a de McMahon,
Nehaus e Hannover. McMahon avalia o tamanho da lesão
no ducto biliar, dividindo-as em menores (lacerações que
acometem menos de 25% de diâmetro do colédoco ou
da junção cístico-colédoco) e maiores (transecções ou
lacerações maiores que 25% do colédoco e estenose do
ducto biliar no pós-operatório). Já com a classificação
de Nehaus, é possível discriminar diferentes padrões de
lesão e ainda avaliar a existência de colangite recorrente
a longo prazo. A classificação de Hannover apresenta,
diferentemente de suas antecessoras, a possibilidade de
discriminar as lesões biliares tangenciais e com transecção,
tanto na bifurcação do ducto hepático como acima da
mesma, além de pormenorizar outros aspectos da lesão10.
Fi gura 3: Linha do
tempo das classificações
das LIVB. Com o
advento da laparoscopia
e sua evolução, cada vez
se busca classificações
que abordem e
caracterizem com a
maior complexidade
e riqueza de detalhes
possível as LIVB.
Fonseca Neto OCL, et al. Lesões iatrogênicas das vias biliares: diagnóstico e manejo
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O quadro clínico é variável e depende basicamente
do tipo da lesão, do tempo que levou para ser diagnosticada
e da presença de complicações. As LIVB podem ser
diagnosticadas no intraoperatório ou podem chegar a se
manifestar dias, meses ou até anos após o ato cirúrgico
inicial11.
O paciente pode se apresentar no pós operatório,
de modo geral, com icterícia, peritonite biliar, colangite e
também com sintomas inespecíficos como dor abdominal,
náuseas, vômitos e anorexia1,5,11. Os sintomas vão variar
se o paciente possuir extravasamento de bile na cavidade,
sendo mais comum o surgimento de febre, dor abdominal
e sinais de sepse, ou estenose cicatricial de vias biliares,
no qual colestase é um sinal marcante1. Manifestações
tardias podem incluir colangite de repetição e cirrose biliar
secundária11.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da LIVB durante a realização
da colecistectomia é difícil, representando apenas
cerca de 25% dos casos na maioria dos estudos. 3,9
Portanto, baseando-se nessa dificuldade de diagnóstico no
intraoperatório, foi desenvolvido um estudo para analisar
a utilização da colangiografia intraoperatória em dois
cenários, no primeiro, sendo usada de rotina, e no segundo,
de forma seletiva com base em alguns critérios. O resultado
foi que seu uso para diagnóstico precoce da LIVB de
maneira rotineira é bastante positivo, em que a detecção
fica em torno dos 90%, porém, nos locais que é usada de
maneira seletiva a taxa de detecção da injúria fica entre 20
a 30%, muito abaixo quando comparado com o seu uso
rotineiro.12 Ademais, alguns pontos são anatomicamente
muito relevantes durante a realização do procedimento,
como atentar que o ducto colédoco se situa medialmente
à vesícula biliar e que a artéria hepática direita passa
posteriormente ao colédoco em 80% a 90% dos casos.3
Com relação ao diagnóstico durante o ato cirúrgico,
podem ser sugestivos de LIVB: drenagem de bile por
estruturas tubulares ou de outras localidades que não
seja a vesícula biliar dissecada, ducto cístico de grande
calibre (pode ser o colédoco), hemorragia ou inflamação
importante, identificação de um ducto biliar acessório
ou de alguma estrutura tubular, entre outros. Por isso o
cirurgião deve prontamente identificar e tratar as lesões
no ato operatório. 3
Geralmente alguns exames laboratoriais como:
bilirrubina, fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase
e transaminases podem ser úteis na suspeição e
acompanhamento de pacientes portadores de LIVB.
Em pacientes sem complicações graves, não há lesão
hepática e normalmente apenas os exames indicativos
de colestase estão alterados, sem aumento marcante de
4
aminotransferases. Níveis altos destas últimas indicam
a provável existência de uma lesão vascular e são
mais indicativas de uma progressão para cirrose biliar
secundária.1
Para o diagnóstico de imagem, a tomografia
computadorizada e ultrassonografia apresentam limitações,
ficando restritos para detectar dilatação das vias biliares
e coleções peri-hepáticas, entre elas, a bile livre na
cavidade abdominal 1,3,13,14. Colangiopancreatografia
endoscópica retrógada também pode ser utilizada em
casos selecionados, pois além do estudo da via biliar,
é possível realizar intervenções em ductos biliares
menores, através da colocação de próteses, porém, possui
desvantagens importantes, tais como o fato de ser um
procedimento invasivo e o elevado risco de complicações,
como por exemplo sangramento intraluminal e sepse.11,14
A colangiografia por ressonância magnética apresenta-se
como ótima opção, por se tratar de uma modalidade não
invasiva e com sensibilidade de 85%-100%, sendo portanto
o exame considerado como padrão ouro para abordagem
pré-operatória de pacientes com LIVB.1 Uma técnica
promissora, a colangiografia por ressonância magnética
com contraste hepato-específico, o ácido gadoxético, já
apresentou utilidade em delinear a anatomia da árvore biliar
pré-operatória e pós-operatória, bem como em detectar e
caracterizar doenças biliares e complicações cirúrgicas,
entre elas: cálculos, estenoses, fístulas e cistos biliares.
Ademais, é capaz de fornecer informações funcionais, o
que fez até ser chamada também de colangiografia por
ressonância magnética funcional, cuja finalidade reside em
graduar as estenoses biliares, avaliar a dinâmica do fluxo
biliar e estimar a função hepática segmentar.14 Além disso,
a colangiografia intraoperatória por raio-X pode ajudar a
identificar uma LIVB no momento da cirurgia. mas que por
apresentar algumas desvantagens, como o prolongamento
do tempo cirúrgico e aumento do custo, seu uso precisa
ser melhor estudado.7
LAPAROTOMIA x VIDEOLAPAROSCOPIA
A taxa de LIVB varia se a cirurgia inicial foi
realizada por meio de técnica aberta ou videolaparoscópica.
Há discussão na literatura atual sobre qual tipo de
procedimento causaria uma maior taxa de LIVB.
Alguns autores demonstraram em seus trabalhos que a
colecistectomia videolaparoscópica é um procedimento
seguro e eficaz quando comparado com a técnica aberta15,16.
O estudo realizado por Fortunato et al. apresenta um total
de 515 colecistectomias, das quais 320 eram laparotômicas
e 195 videolaparoscópicas. Na abordagem minimamente
invasiva nenhuma apresentou LIVB, enquanto na cirurgia
aberta foram observados quatro casos de LIVB (1,25%),
o que fez os autores concluírem que a abordagem por
vídeo apresentou menor incidência das LIVB e é um
procedimento seguro15.

Por outro lado, estudos mais recentes apontaram
que, com a técnica laparoscópica sendo utilizada de
maneira mais generalizada ocorreu um aumento da
incidência LIVB, e que atualmente acontecem numa taxa
que varia de 0,2 a 1,5%7. Isso ocorre devido à curva de
aprendizado para a cirurgia por vídeo ser mais longa,
fazendo com que principalmente médicos residentes e
cirurgiões inexperientes cometam essas lesões2,4. Porém,
na tentativa de modificar esse cenário, estão surgindo novas
técnicas que visam evitar as LIVB, entre elas, a utilização
de corantes fluorescentes, como a Indocianina verde, que
são excretados na bile e aprimoram a visualização das
estruturas biliares, mas que ainda precisam de estudos para
analisar quais suas possíveis indicações, a dose, o tempo e
o método ideal de administração7.
Mas também, uma técnica videolaparoscópica
que está sendo amplamente estudada na tentativa de
ser implementada na prática é a cirurgia assistida por
robô. Porém num estudo em que os pacientes que foram
submetidos a essa técnica, apresentou proporcionalmente
mais complicações, entre elas mais conversões para o
procedimento aberto, mais readmissões e mais lesões
do ducto biliar, nesse último critério, o grupo que foi
submetido à cirurgia assistida por robô teve uma taxa
de incidência de 1,3%, em comparação ao 0,4% da
laparoscopia tradicional17.
Figura 4: Visão videolaparoscópica no momento da ligadura
do ducto cístico.
TRATAMENTO
O tratamento das LIVB se constitui em um
verdadeiro desafio para a equipe cirúrgica e uma
situação crítica para o paciente, uma vez que pode levar
a consequências como cirrose biliar secundária, falência
hepática e até ao óbito. Os principais fatores que implicam
no prognóstico do doente são a localização da LIVB
juntamente com a qualidade do ducto proximal à estenose,
a função hepática do paciente e a experiência da equipe
cirúrgica envolvida18.
Na avaliação pré-operatória, é de suma importância
a realização de um exame de imagem (preferencialmente
colangiografia ou colangiorressonância), para que a lesão
5
Rev Med (São Paulo). 2023 mar.-abr.;102(2):e-196909.
seja melhor compreendida pela equipe3,19.
É válido salientar que no manejo da LIVB as
técnicas endoscópicas, de radiologia intervencionista
e cirúrgicas são complementares uma das outras e não
escolhas excludentes9. Em alguns casos, o tratamento por
meio de técnicas endoscópicas e acessos percutâneos pode
ser útil para o manejo de LIVB como primeira abordagem
ou em casos selecionados, como na recanalização
do ducto biliar, que é tecnicamente possível e segura
por meio de abordagem percutânea e endoscópica
multidisciplinar1,10,13,20. Nos acessos percutâneos podem
ser utilizadas técnicas com colocação de stents ou
dilatação com balão. Este apresenta uma eficácia de cerca
de 52% enquanto a colocação de stents varia entre 40-
80%. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
também pode ser utilizada, com taxa de sucesso de
aproximadamente 72%, sendo bastante eficaz em casos
de extravasamento de bile após colecistectomia1,13. Esses
procedimentos não são isentos de complicações, sendo
descritas na literatura a ocorrência de sepse, colangite
e hemobilia nos procedimentos percutâneos 1,10,13. No
caso da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
podem ocorrer colangite, pancreatite, sepse entre outras1,14.
Entretanto, é importante destacar que em se tratando de
casos de lesão do tipo E4 ou E5 de Strasberg, o tratamento
cirúrgico se torna imprescindível9.
O tratamento cirúrgico das LIVB exige experiência
por parte da equipe cirúrgica, uma vez que quando
tratadas pelo cirurgião que a ocasionou, a taxa de falha
na correção cirúrgica é maior, com taxas de sucesso entre
17% e 30%10,19,21. Desse modo, é praticamente unânime
na literatura mundial que o procedimento cirúrgico para
correção de LIVB deve ser realizado por cirurgiões
experientes nesta modalidade, sendo importante ressaltar
que existem séries em que a taxa de sucesso cirúrgico
ultrapassa 90%, quando realizado por estes, além de
um menor tempo de internamento hospitalar3,19,21,22.
Alguns pontos importantes para o sucesso cirúrgico
são: eliminar a infecção e inflamação intra-abdominais,
anastomose em camada única com tecido de ductos biliares
saudáveis, anastomoses livres de tensão e utilizando fios
monofilamentares absorvíveis, entre outros3,9.
O princípio básico para a correção cirúrgica
de LIVB é permitir que a bile passe das vias biliares
para o trato digestivo. Para este fim, pode ser lançada
mão de diversas técnicas cirúrgicas descritas na
literatura, como anastomose término-terminal de via
biliar principal, hepaticojejunostomia em Y de Roux,
coledocoduodenostomia e a anastomose de Blumgart
(Hepp). No entanto, dentre as anteriormente citadas e
outras, a hepaticojejunostomia em Y de Roux é a mais
descrita na literatura e a com maior taxa de sucesso.1,18
Na reconstrução por hepaticojejunostomia em Y de
Roux é identificado o ducto hepático comum em sua porção
mais viável, e feita a ligadura da porção distal o ducto
Fonseca Neto OCL, et al. Lesões iatrogênicas das vias biliares: diagnóstico e manejo
biliar principal. A partir disto, é realizada uma anastomose
término lateral ou término-terminal com o jejuno, suturando
em plano único. Dois aspectos negativos que devem ser
lembrados em relação a essa técnica cirúrgica são o risco
de estenose da anastomose e também o percurso não
fisiológico da bile no trato digestivo. Este último ocorre
pela ausência da passagem de bile pelo duodeno e pela parte
inicial do jejuno, o que acarreta uma série de alterações
na secreção hormonal, podendo causar má digestão e
má absorção e até aumentar a chance do surgimento de
uma úlcera duodenal pela liberação de gastrina de forma
anômala1,18,23.
A coledococoduodenoanastomose, apesar de ser
também fisiológica e ser de mais fácil execução em relação
às anteriores, é indicada em casos selecionados, como
em lesões de colédoco distal. Além de seu maior risco
de estenose, há também a possibilidade de refluxo biliar,
ocasionando colangite de repetição e aumentando o risco
de neoplasia1,18.
Após o procedimento, é interessante a colocação de
um dreno para garantir um maior sucesso da anastomose,
podendo ser utilizado dreno em T (Kehr), dreno em Y, entre
outros. O dreno atuaria diminuindo a ocorrência de fibrose
e de inflamação. Não há consenso de quanto tempo ele
deve permanecer ou mesmo em relação ao seu uso, porém
alguns estudos apontam seu uso por pelo menos 6 meses
como um ponto benéfico ao pós-operatório do paciente1,23.
A lesão do tipo E4 de Strasberg se configura em um
dos maiores desafios técnicos para o cirurgião, pela perda
da confluência dos ductos hepáticos. Em uma minoria dos
casos, sua ocorrência é facilitada pelo fato de o paciente
apresentar variação anatômica, com a confluência dos
ductos hepáticos muito baixa. Esse tipo de lesão pode
ocorrer por vários mecanismos, como durante a dissecção
ou até pela colocação de drenos por tempo prolongado no
ducto comum. Seu tratamento exige experiência por parte
do cirurgião e deve ser individualizado para cada paciente,
podendo ser realizadas várias técnicas, como a confecção de
uma portoenterostomia ou preferencialmente a confecção
de uma neoconfluência24.
Um estudo visando modificar as intervenções
realizadas nas lesões de via biliar dos tipos de Strasberg-
Bismuth E1–4 apresentou uma técnica de anastomose biliar
denominada de reconstrução biliar-biliar término-terminal
em formato de boca de peixe, que apresenta algumas
vantagens em relação a outras técnicas usadas atualmente,
entre elas está o fato de preservar o funcionamento normal
do esfíncter de Oddi e aproximar-se o máximo possível do
trajeto fisiológico. Um outro ponto favorável dessa técnica
é o fato de que remodelar as extremidades do ducto biliar
em formato de boca de peixe, facilitando a anastomose,
por criar um estoma mais amplo e assim aliviar a estenose
biliar subsequente. Ademais, é importante ressaltar também
o fato de que algumas observações foram feitas como forma
de diminuir a taxa de insucesso da cirurgia, entre elas,
6
podemos citar a colocação de um dreno em T para apoiar
o ducto biliar por pelo menos 6 meses23.
A ocorrência de lesão vascular associada à lesão
iatrogênica de via biliar principal não é bem estabelecida,
mas pode variar entre 12 e 61% dos casos. Pode-se
adotar a conduta expectante para esses pacientes, mas
invariavelmente alguns casos necessitam de correção
cirúrgica. 25 Nesses casos de pacientes que apresentam
LIVB bastante complexas, com lesão vascular, pode-
se ter como opção de tratamento também a realização
de hepatectomia, apesar de não ser tão comumente
realizada8,25,26. Dependendo do tempo da colecistectomia a
sua indicação pode ser dividida em dois grupos: precoce
e tardia. No primeiro, que compreende o período de pós-
operatório imediato da cirurgia, a hepatectomia pode ser feita
em casos de necrose hepática, abcessos e extravasamento
de bile, com intuito de controlar a ocorrência de sepse e
peritonite. No outro grupo, a hepatectomia é realizada em
pacientes que apresentam colangite de repetição a despeito
tratamentos convencionais já realizados e também em casos
de atrofia lobar sintomática26.
Alguns estudos ressaltam a importância de um rápido
encaminhamento para um grande centro especializado
e mostram em sua casuística que dos 300 transplantes
hepáticos realizados, cinco (1,7%) foram devido a LIVB.
O transplante hepático muitas vezes representa a última
chance para o paciente com doença hepática em estágio
terminal, mas sua realização também está associada a uma
alta taxa de mortalidade e morbidade, dada a complexidade
do procedimento cirúrgico e da gravidade do estado geral
do paciente27,28.
Nos casos de transplante hepático, é importante
observar que o escore MELD não é uma boa ferramenta,
pois ele avalia a função hepática e tem sua aplicação bem
estabelecida para pacientes com cirrose hepática. No caso
da cirrose biliar secundária por LIVB, não há ainda uma
ferramenta que funcione de forma análoga ao MELD para
avaliar esses pacientes29.
Por fim, é importante salientar que o tratamento
sempre que possível deve ser realizado por uma equipe
multidisciplinar, com gastroenterologista, radiologista
e cirurgião, e no tempo adequado, garantindo assim um
melhor desfecho para o caso28,30. O cirurgião deve sempre
ter consciência que na colecistectomia, sempre há um risco,
por menor que seja, de LIVB, sendo desse modo de suma
importância que o paciente também esteja ciente, pois a
LIVB pode reduzir sua qualidade de vida e ter implicações
irreversíveis. A não realização de todo esse esclarecimento,
aumenta ainda mais a chance da ocorrência de uma relação
conflituosa entre o médico e paciente, além de processos
jurídicos se tornarem mais comuns31,32.
CONCLUSÃO
A LIVB é uma complicação grave que pode ocorrer

durante a colecistectomia e o cirurgião deve estar sempre
atento à anatomia da árvore biliar antes de realizar a
ligadura e cauterização das estruturas, para assim diminuir
o risco de lesão. Uma vez que o paciente é portador de
Participação dos autores: Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto: realizou busca bibliográfica, correção, edição final e orientações
do trabalho. Mateus Interaminense Perez: realizou busca bibliográfica, escrita de resumo, abstract, introdução, objetivo, metodologia,
histórico, classificação, apresentação clínica, diagnóstico, laparotomia x videolaparoscopia, tratamento e conclusão. Vladmir Goldstein
de Paula Lopes: realizou busca bibliográfica, escrita de resumo, abstract, introdução, objetivo, metodologia, histórico, classificação,
apresentação clínica, diagnóstico, laparotomia x videolaparoscopia, tratamento e conclusão.
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adequado, pois o atraso pode causar sérias complicações e
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Recebido:
Aceito:
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