Colecistite

Joo Paulo Meireles de Arajo Teixeira
Colecstite Aguda Aspectos Clnicos e Experimentais

Porto, 1998
Joo Paulo Meireles de Arajo Teixeira
COLEGST1TE AGUDA Aspectos Clnicos e Experimentais

Orientador: Prof, Doutor Antnio Braga Co-orientador: Prof. Doutor Vaz Saleiro
Porto 1998
Dissertao de candidatura ao grau de Doutor, apresentada Faculdade de Medicina do Porto
Artigo 48, pargrafo 3 - A Faculdade no responde pelas doutrinas expendidas na dissertao.

(Regulamento da Faculdade de Medicina do Porro - Decreto-Lei n" 19337 de 29 de Janeiro de 1931).
CORPO CATEDRTICO DA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO
Doutor Antnio Manuel Sampaio Arajo Teixeira Doutor Jos Augusto Fleming Torrinha Doutor Joaquim Germano Pinto Machado Correia Silva Doutor Serafim Correia Pinto Guimares Doutor Manuel Miranda Magalhes Doutor Jos Carvalho de Oliveira Doutor Antnio Alberto Falco de Freitas Doutor Antnio Fernandes Oliveira Barbosa Ribeiro Braga Doutor Valdemar Miguel Botelho Santos Cardoso Doutor Victor Manuel Oliveira Nogueira Faria Doutor Antnio Augusto Lopes Vaz Doutor Antnio Luis Tom Rocha Ribeiro Doutor Levi Eugnio Ribeiro Guerra Doutor Jos Manuel Costa Mesquita Guimares Doutor Cndido Alves Hiplito Reis Doutor Alexandre Alberto Guerra Sousa Pinto Doutor Eduardo Jorge Cunha Rodrigues Pereira Doutor Antnio Germano Pina Silva Leal Doutor Manuel Augusto Cardoso de Oliveira Doutor Norberto Teixeira Santos Doutor Manuel Maria Paula Barbosa Doutor Manuel Machado Rodrigues Gomes Doutora Maria Conceio Fernandes Marques Guimares Doutor Carlos Rodrigo Magalhes Ramalho Doutor Luis Antnio Mota Prego Cunha Soares de Moura Pereira Leite Doutor Manuel Alberto Coimbra Sobrinho Simes Doutor Francisco Jos Zarco Carneiro Chaves Doutor Jorge Manuel Mergulho Castro Tavares Doutora Maria Isabel Amorim de Azevedo
Doutor Henrique Jos Ferreira Gonalves Lecour de Meneses Doutora Maria Amlia Duarte Ferreira Doutor Jos Agostinho Marques Lopes Doutor Patrcio Manuel Vieira Arajo Soares da Silva Doutor Daniel Filipe de Lima Moura
PROFESSORES JUBILADOS Doutor Albano dos Santos Pereira Ramos Doutor Antnio Carvalho Almeida Coimbra Doutor Antnio Fernandes da Fonseca Doutor Daniel dos Santos Pinto Serro Doutor Fernando de Carvalho Cerqueira Magro Ferreira Doutor Joo Silva Carvalho Doutor Joaquim Oliveira Costa Maia Doutor Jos Fernando Barros Castro Correia Doutor Jos Pinto de Barros Doutor Jlio Machado de Sousa Vaz Doutor Manuel Teixeira Amarante Jnior Doutor Mrio Jos Cerqueira Gomes Braga
PROFESSORES APOSENTADOS Doutor Abel Jos Sampaio da Costa Tavares Doutor Amndio Gomes Sampaio Tavares Doutor Artur Manuel Giesteira de Almeida Doutor Casimiro gueda de Azevedo Doutor Celso Renato Paiva Rodrigues Cruz Doutor Francisco de Sousa L Doutor Jos Manuel Gonalves Pina Cabral Doutor Manuel Jos Bragana Tender Doutor Walter Friedrich Alfred Osswald
Ao Prof. Doutor Antnio Braga
memria do Prof. Doutor Vaz Saleiro
Ao Prof Doutor Freitas da Fonseca
Ao Prof Doutor Robert Bailey
Ao Servio onde me fiz Cirurgio
Aos meus Pais Rita e ao Joo Pedro
AGRADECIMENTOS
Reconhecida a ateno dispensada pelo Servio onde trabalhamos cirurgia laparoscpica, foi com entusiasmo que aceitamos o desafio que nos foi proposto de estudar aquela tcnica no tratamento da colecistite aguda, como tema da dissertao de Doutoramento, que temos a honra de apresentar ao Douto Conselho Cientfico da Faculdade de Medicina do Porto. Ao terminar a sua elaborao, chegado o momento de agradecer a todos aqueles que nos ajudaram, permitindo a sua concretizao. Por imperativo de conscincia e de justia as minhas primeiras palavras so de gratido, amizade, estima e muita admirao para com o meu Director de Servio, sentimentos estes profundos, difceis de exprimir. O Prof. Antnio Braga, cirurgio e universitrio de alto nvel, co-regente da disciplina onde somos assistente, muito nos honrou em orientar o presente trabalho. Proporcionou-nos os maiores incentivos, gastando muitas horas na reviso do texto. Por isso, lhe manifestamos o nosso indelvel reconhecimento. Torna-se difcil exprimir em palavras, a nossa gratido para com o Prof. Vaz Saleiro, cuja competncia e disponibilidade muito fizeram sentir na conveniente interpretao dos achados histolgicos. Com muita emoo, prestamos sentida homenagem sua Memria. O Prof. Vitor Faria teve a gentileza de nos aconselhar na reviso final da parte experimental do nosso trabalho, sugerindo-nos avisados conselhos. O Prof. Freitas da Fonseca deu-nos uma valiosa e imprescindvel ajuda nos exames baceriolgicos da blis que foram fundamentais na investigao experimental, no que teve a colaborao dos Drs. Nuno Pontinha Rodrigues e Fernando Fries. A Profa Isabel Ramos esclareceu-nos em vrias dvidas, na apreciao das diversas ecografias. O Dr. Armando Ribeiro realizou, com a sua habitual eficincia, as C.P.R.E. e esfincterotomias endoscpicas, em alguns operados.
A competncia do Prof. Henrique de Barros foi muito importante para a correcta valorizao estatstica dos nossos resultados. O Dr. Luis Malheiro ajudou-nos em todas as experincias realizadas no Laboratrio de Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina do Porto, onde sempre pudemos beneficiar da disponibilidade do Mdico-Veterinrio Dr. Fernando de Carvalho e do preparador Sr. Luis Bastos. No podemos deixar de manifestar o nosso reconhecimento ao Servio onde nos fizemos cirurgio, por todo o apoio e facilidades concedidas, destacando, de modo muito particular, o Dr. Ablio Gomes com quem nos iniciamos na difcil arte que escolhemos. Do mesmo modo, aos Drs. Jaime Rocha Reis, Adolfo Gama, J. Rocha Coutinho e Prof. A. Costa Cabral em cujos grupos estivemos integrados, testemunhamos o nosso reconhecimento pelo muito que a sua diferenciao tcnica se fez sentir na nossa formao. Seja-nos, igualmente, permitido enaltecer a competncia tcnica e docente que sempre apreciamos no Prof. A. Carlos Saraiva. Na pessoa do Dr. Jos Ramalho, cirurgio distinto e de quem recebemos sempre provas de inexcedvel amizade, cumprimentamos todos os restantes elementos do Servio. Finalmente, dedicamos uma palavra de gratido para com os Profs. Moreno Gonzalez e Robert Bailey que nos permitiram realizar nos seus Servios frutuosos estgios, o ltimo dos quais foi decisivo para a nossa preparao em cirurgia laparoscpica. A secretria do Servio onde trabalhamos - D. Cristina Moura - muito nos ajudou na dactilografia dos elementos bibliogrficos. A nossa Famlia, de modo muito especial a minha Mulher, proporcionou-nos sempre o amparo e compreenso indispensveis para a concretizao deste estudo. JNICT, agradecemos o apoio que nos foi concedido, atravs do Centro de Gastrenterologia Mdico-Cirrgico da Universidade do Porto.
INDICE
Captulo 1 - INTRODUO Captulo 1 EPIDEMIOLOGIA 1 Captulo 1 1 - ETIOLOGIA 1 Captulo IV - F1S10PATOLOG1A Captulo V Captulo VI SINTOMATOLOGIA E DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL ., , , 17 21 25 31 39 47 51 , 57 60 64
Captulo VII - COMPLICAES Captulo VIU - TRATAMENTO Cirurgia por laparotomia Cirurgia por laparoscopia
CONTRIBUIO PESSOAL Captulo IX - INVESTIGAO CLNICA Anlise prospectiva de 200 colecstites agudas operadas por: laparoscopa e laparotomia Material de Estudo e Mtodos Resultados Discusso Captulo X INVESTIGAO EXPERIMENTAL Anlise do "Diclofenac" na colecstte aguda Aspectos experimentais da colecistite aguda Material de Estudo e Mtodos Resultados Discusso Captulo XI - RESUMO E CONCLUSES Captulo Xll - SUMMARY AND CONCLUSIONS Captulo Xlll - RESUME ET CONCLUSIONS Captulo XIV - BIBLIOGRAFIA 119 121 127 131 141 147 159 169 179 73 75 80 103
Captulo 1 INTRODUO
/. Introduo
A colecistite aguda constitui um dos quadros de abdmen agudo de etiopatogenia complexa e ainda no suficientemente esclarecida. Embora o seu tratamento seja essencialmente cirrgico, alguns autores continuam a adoptar, numa primeira fase, uma atitude conservadora realizando, posteriormente, a cirurgia; porem, actualmente, a maior parte prope a cirurgia precoce. Com a introduo da cirurgia laparoscpica no tratamento da litase vesicular, desde logo se admitiu a possibilidade de a utilizar nos processos agudos vesiculares. Contudo, inicialmente, tal atitude foi considerada como uma indiscutvel contra-indicao; com o decorrer do tempo, o cepticismo primitivo foi diminuindo, comeando a serem apresentados os primeiros resultados, a princpio com certo receio e, posteriormente, com franco entusiasmo. Todavia, ainda em 1994, no decurso do Congresso da Cirurgia Europeia de Endoscopia, realizado em Madrid (l) , era aconselhada muita prudncia com a sua realizao; j posteriormente, Krahenbuhl(2) em 1996 e, recentemente, Chung(3) em 1997, afirmavam que no estava ainda, suficientemente esclarecida a posio da colecistectomia laparoscpica no tratamento da colecistite aguda. Dado o interesse do nosso Servio pela cirurgia laparoscpica, realizando a primeira interveno deste tipo no H. S. Joo, em Abril de 1991, logo que esta tcnica ficou devidamente alicerada, comeou a utiliz-la no tratamento da afeco em causa. Nestas condies, julgamos pertinente analisar os primeiros 100 casos operados. Com este objectivo, efectuamos um estudo prospectivo concludo em Outubro de 1997, procedendo anlise comparativa de 200 doentes com colecistite aguda, dos quais 100 operados por laparoscopia e os restantes por laparotomia.
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Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais
Foram estudados vrios parmetros como morbilidade associada, letalidade, estadia hospitalar e estado actual. Igualmente nos debruamos sobre os eventuais factores de risco, com possvel valorizao na converso da colecistectomia laparoscpica em laparotomia. Para alm das recentes aquisies atrs referidas, tm surgido vrias investigaes com o fim de esclarecer a possvel aco dos anti-inflamatrios no esterides, na teraputica da doena em causa. Com o fim de estudarmos este problema, tendo como objectivo o hipottico benefcio daquela droga na regresso das leses da colecistite aguda, nomeadamente naqueles casos em que no foi possvel realizar a cirurgia precoce, procedemos a duas sries de investigaes no animal. Num primeiro grupo, desencadeamos colecistite aguda pela laqueao do canal cstico associada introduo vesicular de lisolicetina. Repetimos, posteriormente, as mesmas experincias em animais submetidos aco do diclofenac sdico (Voltaren), comparando os exames histolgicos vesiculares e a bacteriobilia com os observados no primeiro grupo de experincias. Antes de apresentarmos a nossa contribuio pessoal para o estudo em questo, analismos, resumidamente, os aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, clnicos e teraputicos mais importantes, referidos na literatura, a propsito da colecistite aguda.
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Captulo 1 1 EPIDEMIOLOGIA
//. Epidemiologia
Das 500.000 colecistectomias realizadas anualmente nos Estados Unidos da Amrica, 20.000 so ocasionadas por colecistites agudas(4). Porm, isto no corresponde verdadeira incidncia desta afeco, uma vez que muitos casos ainda hoje continuam a ser tratados de modo conservador e como tal no esto includos naquela percentagem. Pode-se manifestar em qualquer idade, embora com maior frequncia nos grupos etrios mais elevados do que o verificado na litase no complicada. O seu maior aparecimento nos grupos idosos pode estar em relao com factores multifactorials, como o aumento da litase com a idade e maior incidncia de doenas associadas como diabetes e ateroesclerose. Aparece, essencialmente, no sexo feminino, embora a relao Mulher/Homem, seja muito mais baixa do que na litase biliar no complicada. Contudo, na adolescncia e no perodo ps-menopausa instala-se com muito maior frequncia na Mulher <s-b-7>. Nas crianas pouco frequente, coexistindo por vezes com litase pigmentar (no decurso de anemias hemolticas) ou Ascaridase; aqui, a sua distribuio pelos dois sexos muito semelhante (8 \ Tem sido atribudo diabetes um factor de risco na coleciscite aguda, provavelmente em relao com alteraes vasculares coexistentes naquela alterao metablica. Assim, em algumas sries de diabticos com litase, h referncia a 13 a 16% de colecistites agudas(9). Nos diabticos, revste-se ainda de maior morbilidade do que noutras situaes (38,9% para 20,8%, respectivamente); as infeces so muito mais graves (19,4% para 6,9%); a mortalidade pode mesmo atingir 4,2% (l0) . A gravidade da colecistite aguda faz-se sentir particularmente nos indivduos com idade superior a 65 anos; a mortalidade que em algumas sries de indivduos jovens no ultrapassa 1,4%, atinge por vezes 9,3%, no grupo etrio acima referido ( " l
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Para isso, contribui a maior frequncia de doenas coexistentes como afeces cardiovasculares, ateroesclerose, diabetes e a maior incidncia de litase coledcica (existente em cerca de 30% dos indivduos com idade avanada); estes factores esto em relao com formas complicadas desta doena, nomeadamente, empiema, gangrena ou perfurao.
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Captulo 11 1 ETIOLOGIA
///. Etiologia
Na etiologia da colecistite aguda torna-se importante valorizar a obstruo cstica (Quadro I), podendo igualmente aparecer noutras situaes (Quadro II).
Quadro 1 - Colecistite Aguda Obstruo Cstica Clculos Plipos scaris Fibrose
Torso
Compresso extrnseca (adenopatias)
Quadro II - Colecistite Aguda Refluxo pancretico-biliar Ps-operatrios graves Traumatizados, queimados Diabetes; aterosclerose; arterite de clulas gigantes; Granulomatose alrgica; Lupus; Periarterite nodosa Quimioterapia intra-arterial; Drenagem heptica percutnea; Hemobilia Ascardiase Infeces sistmicas por Leptospira, Brucella, Actynomices, Salmonella, Mycobacterium, Sarcoidose Infeces vesiculares por Escherichia, Staphylococcus, por microrganismos anaerbios
S.l.DA.
Alimentao parentrica total
ri
Colecistte Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais
Esta afeco manifesta-se em 90 a 95% dos casos no decurso da litase biliar, sendo nos restantes 5 a 10% de origem no litisica(12). A colecistite aguda alitiasica uma afeco muito curiosa, no muito frequente, mas que merece algumas reflexes. Apesar de j ter sido descrita em 1884 por Duncan (B) , por Kocker e AAaxti em 1906 (l4), a primeira srie importante foi referida por Glenn em 1947(l5), correspondendo a 17 indivduos cuja afeco se verificou no decurso do ps-operatrio da mais variada etiologia; posteriormente, Thompson apresentou, em 1962, mais 98 casos (l6) . Em 1970, foram relatados 7,4% de colecistites agudas alitisicas num total de 28.621 colecistectomias efectuadas por litase em Ohio (l7). Em 1979, Glenn referiu um aumento indiscutvel desta entidade, encontrando-a em 9,5% das colecistectomias operadas (l8) . A etiologia da colecistite aguda alitiasica muito variada e complexa; manifesta-se, essencialmente, em doentes com cirurgia de alto risco e que esto submetidos a tratamento ps-operatrio nas U.C.I.; igualmente se pode instalar em queimados(19), traumatizados(20) , ou no decurso de estados de choque (21). No quadro 111, indicamos os vrios actos cirrgicos em que foi possvel documentar no ps-operatrio o seu aparecimento(22). Quadro III - Colecistite aguda aps intervenes cirrgicas 1) Cardacas (cirurgia coronria, mitral, transplantao) 2) Abdomino-plvicas (herniorrafia inguinal, esofagectomia, cirurgia gstrica, colectomia, pancreatectomia, esplenectomia, cirurgia genital e ano-rectal). 3) Cabea e pescoo (tireide, esvaziamento cervical) 4) Trax (esofagectomia, pneuinectomia) 5) Vascular (cartida, aorta, "bypass", simpaticectomia, amputaes) 6) Urologia (cistostomia, resseo prosttica, nefrectomia, uretero-sigmoidostomia, transplantao renal. 7) Ortopdica - artroplastia, cirurgia da coluna. (De acordo com Bark){11)
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///. Etiologia
Merece, assim particular realce esta afeco no decurso da cirurgia cardiovascular^3), nomeadamente nos aneurismas da aorta abdominal, sendo relatada em 1,1% de acordo com Ouriel <24'25'. A colecistite aguda foi igualmente referida no decurso das seguintes situaes: diabetes e aterosclerose(2fc); granulomatose alrgica(2728); periarterite nodosa (29-30'31>; lupus eritematoso disseminado ^2^;
34 35)
isquemia por trombo-
se da artria cstica ( ' . Foi ainda assinalada, coexistindo com: obstruo cstica por metstases glanglionares(3t37); quimioterapia intra-arterial(38); aps teraputica com linfocina e interleucina 2 39); drenagem heptica percutnea (40). hemobilia(4l); equinococose heptica(42); infeco sistmica por bactrias ou fungos, nomeadamente Staphylococcus(n44), Candidase (45), Leptospirose (4),Salmonellose Sarcoidose cateteres
(5I) (53) (47)
, Tuberculose
(52)
(48)
, Brucelose
(49)
, Actinomicose
(50)
, Ascaridase
, obstruo da juno cistico-coledcica por
, fibrose e anomalias do canal cstico ^'5S) observadas por vezes
em Pediatria. Merece referencia em especial, a frequncia com que se verifica nos indivduos submetidos durante longos perodos a alimentao parentrica total (5). Assim, Messing, baseado em dados ecogrficos, verificou-a ao fim da primeira semana em 6% de indivduos sujeitos quela teraputica e em 50% dos casos decorridos 45 dias(57). Recentemente, apareceram vrios relatos de colecistite aguda no decurso de S.I.D.A.(58). Neste sndrome, surgem essencialmente duas formas de participao biliar: colostase semelhante colangite esclerosante ou colecistite aguda
(59)
. Estas situaes foram associadas com o vrus Citomeglico, com o
Cryptosporidium ou com o Microsporidium l60'6162). A reviso das situaes cirrgicas de urgncia verificadas no decurso da S.l.DA. revelou que a colecistite aguda era a mais frequente daquelas duas formas apresentando uma mortalidade de 33% (63) .
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Captulo IV F1S10PATOLOG1A
IV. Fisoyatologia
A fisiopatologia da colecistite aguda comeou a ser estudada por Arohnson e Andrews em 1938 (64'. Apesar de nos ltimos anos se terem realizado numerosas investigaes sobre este assunto, continuam a no estar suficientemente esclarecidos muitos aspectos da sua complexa etiopatogenia. Na sua produo, desempenham aco importante a obstruo cstica, os mediadores inflamatrios, nomeadamente a lisolecitina, as prostaglandinas, blis saturada e o factor activador de plaquetas; igualmente a lama biliar, hipomotilidade vesicular, desidratao e at o aumento do transporte de pigmento biliar, ocupam um papel de realce na estase vesicular. A obstruo cstica por si s no susceptvel de desencadear colecistites agudas; para que tal acontea, necessrio que esteja associada a outros factores evidenciados em patologia humana ou experimental: clculos, blis litognica, administrao intra-vesicular de: suco pancretico, agentes infecciosos, irritantes qumicos, lisolecitina, prostaglandinas (5"73). Embora a obstruo cstica no provoque isoladamente colecistite aguda, proporciona condies ptimas para que haja alteraes qumicas da blis vesicular, com todas as consequncias da resultantes; por outro lado, h um aumento da presso intra-vesicular, com repercusso sobre a funo normal da mucosa da vescula; todos estes factores levam posteriormente libertao de mediadores inflamatrios; o aumento da presso intra-vesicular pode ainda condicionar repercusses nas circulaes arterial e venosa, havendo mesmo necrose da parede e perfurao
(74
A blis saturada desempenha tambm um papel importante, dificultando pela sua viscosidade, a passagem biliar na juno cstico-coledcica. Alm disso, a blis vesicular pode tornar-se mais concentrada, devido ao transporte selectivo dos lipdeos biliares atravs da parede vesicular potencialmente lesada ^\ O papel dos sais biliares na colecistite aguda foi tambm analisado. Estas substncias tm intensa aco detergente, nomeadamente os dihidroxi e
deoxicolato, podendo eventualmente lesar a parede vesicular e levar libertao de mediadores inflamatrios. No parece, contudo, que a sua aco seja primordial na colecistite aguda, uma vez que a sua concentrao no est aumentada na vescula obstruda, desaparecendo rapidamente da blis da vescula com leses agudas (-75\ Por outro lado, a vescula biliar normalmente submetida aco destas substncias, sem que haja qualquer complicao. A lisolecitina tem, indiscutivelmente, alta importncia na fisiopatologia da colecistite aguda; a lecitina, componente normal da blis, hidrolizada em lisolecitina atravs de uma enzima que est presente nas lisosomas das clulas epiteliais vesiculares, no fgado e nas secrees pancreticas, denominada fosfolipase A2. A lisolecitina tem uma aco citotxica intensa, excerbada na presena da (3 glucuronidase (aumentada na blis vesicular infectada com
Escherichia coli) {-7(,-77\
No decurso da colecistite aguda, verificou-se a diminuio da concentrao biliar de lecitina e aumento da lisolecitina quer em investigaes experimentais quer em patologia humana. Entre ns, Silva Leal, em 1973, deu plena confirmao a estes resultados
(78
Recentemente, atribui-se aco primordial aco das prostaglandins, encontrando-se nveis destes mediadores francamente aumentados no decurso de colecistites agudas (79'80'. O mecanismo da sua aco est includo no vulgarmente designado por "eicosanod cascade". Assim, a fosfolipase A2 liberta cidos gordos dos fosfolipdeos das membranas, que so precursores do cido araquidnico; posteriormente formam-se prostaglandinas, trombaxanos e leucotrienos(8I). O fgado segrega igualmente cido araquidnico, o que importante para a formao de prostaglandinas, que podem ainda ser libertadas pela simples distenso vesicular. As prostaglandinas levam a aumento da secreo da mucosa vesicular; a
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IV. Fisopatologia
administrao exgena de PGE2 ocasiona tambm secreo de muco e contrao vesicular t 8285'. A aco dos inibidores da cicloxgenase tem sido estudada no metabolismo das prostaglandinas, na colecistite aguda (8fc88'; demonstrou-se que a indometacina ou o diclofenac sdico (Voltaren) tem um papel de relevo na reduo da secreo vesicular, inibindo a sntese de prostaglandinas; isto tem levantado a hiptese da aplicao clnica destas drogas, tanto mais que h referncias diminuio da dor aps o seu emprego(89'90'. Parece, porem, que aqueles inibidores da cicloxgenase s actuam quando administrados nas fases precoces da inflamao de acordo com investigaes experimentais de Myers e col(88). O papel da mucosa vesicular tambm muito importante. A vescula inflamada ao contrrio do que normalmente acontece, no tem funes de absoro, mas sim de secreo; h mesmo uma certa correlao entre o grau de secreo e a severidade das leses observadas em patologia humana e experimental. Esta secreo mediada pelos nervos intramurais no adrenrgicos e no colinrgicos '91'; a morfina e os agonistas opiceos actuando perifericamente, como a encefalina e loperamide tm aco inibidora daquela secreo
(92
', o
mesmo acontecendo com o inibidor da encefalinase. Estas investigaes podem vir a ter interesse na aplicao clnica do tratamento da colecistite aguda, sendo particularmente curioso no que diz respeito morfina, normalmente contra indicada na teraputica desta afeco C3-94'. O factor activador de plaquetas (F.A.P.)(70) outro mediador inflamatrio que pode actuar na produo de colecistite aguda. Trata-se de um fosfolipdeo autactoide, com aco vaso-activa, protrombtica e pr-inflamatria. libertado por vrias clulas, nomeadamente, macrfagos, clulas endoteliais, neutrfilos, eosinfilos, moncitos, mastcitos e clulas do msculo liso. ^s
Actua por um mecanismo de "stress" sistmico em funo de mediao prostanoide: citoquinas, interleucina e factor de necrose tumoral. A sua aco na colecistite aguda foi demonstrada experimentalmente, mas a sua fisiopatologia ainda no est suficientemente esclarecida. A colecistite aguda no primitivamente uma doena infecciosa, podendo encontrar-se, porm, microrganismos bacterianos na blis numa fase secundria. Alguns autores referem-nos em 63% nas primeiras 12 horas e 81%, 48 horas depois (95) . As bactrias atingem a vescula por via intestinal, hemtica e linftica. A obstruo cstica favorece a infeco que ocasionaria vrias complicaes como empiema e colangite. Nos microrganismos encontrados predomina particularmente a Escherichia coli, embora tenha sido possvel tambm valorizar, entre outros: Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella e at anaerbios. A colecistite aguda raramente tem uma origem vascular, embora a ateroesclerose possa ser considerada um factor de risco. Conforme j foi dito, o aumento de presso intra-vesicular pode levar isquemia por interferncia com a circulao arterial ou venosa. Em resumo, podemos referir que na fisiopatologia da colecistite aguda devem-se considerar factores multivariados. Em geral, estabelece-se uma obstruo cstica produzida por clculos, blis saturada ou mesmo compresso extrnseca; h, igualmente, libertao de mediadores inflamatrios tais como: prostaglandinas e lisolecitina que lesam a mucosa vesicular, directa ou indirectamente e ocasionam secreo de fluido e de muco intra-vesicular; pode instalar-se, posteriormente, aumento de presso dentro da vescula, com consequente isquemia e infeco secundria bacteriana (Quadro IV). Na colecistite alitisica devem ainda ser considerados vrios aspectos, devidamente referidos no Quadro V. Finalmente, torna-se importante assinalar os possveis factores de risco para o desenvolvimento de colecistites agudas, de acordo com Barie(22) (Quadro VI).
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IV. Fisiopatologia
Quadro IV- Colecistite Aguda. Fisiopatologia ( I ) Obstruo cstica
'li
Alteraes qumicas com libertao de mediadores inflamatrios: Lisolecitina Prostaglandinas Factor actividador de plaquetas Secreo activa da mucosa vesicular por mediao neural Aumento da presso intra-vesicular por hipersecreo, podendo ocasionar necrose e hemorragia Infeco primitiva e vasculite - (pouco significativas)
Quadro V - Colecistite aguda - Fisiopatologia (2) Colecistite alitsica: Obstruo funcional Leso da mucosa Invaso bacteriana Isquemia vesicular "Sepsis": Invaso bacteriana; activao do factor XII, trombose vascular Choque: Isquemia vesicular Obstruo funcional e leso da mucosa vesicular (jejum, APT, ventilao mecnica, opiceos, estase biliar) Quadro VI - Colecistite Aguda. Factores de risco Litase vesicular Idade Diabetes Choque Desidratao e jejum prolongado Bacteriemia "Sepsis" intra-abdominal Insuficincia respiratria Insuficincia renal Coagulao intra-vascular disseminada Administrao de narcticos e drogas vaso-activas Transfuses mltiplas Alimentao parentrica total Ventilao respiratria mecnica prolongada
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Captulo V SINTOMATOLOGIA E DIAGNSTICO
V. Sintomatologia e Diagnstic o
O diagnstico da colecisrite aguda efectuado em funo da histria cl nica, exame fsico, imagiologia e exames laboratoriais. Na histria clnica, h quase sempre dores persistentes no hipocndrio direito, com eventuais internamentos anteriores de urgncia em estabeleci mentos hospitalares. Por vezes, pode no haver sintomatologia dolorosa acen tuada, nem referncias a histria biliar anterior. Entre os sintomas relevantes da colecistite aguda (76,5%); nuseas e vmitos (92,6%). A observao clnica primordial; a dor, intensa e persistente, no hipocndrio direito apresentase com irradiao para a omoplata direita, para o epigastro ou "em barra" e acompanhase em geral de contractura localiza da; o "-plastron"no hipocndrio direito frequente, para alm do conhecido sinal de Murphy. A temperatura pode estar elevada, para cima dos 38C, sen do em alguns casos inferior aos 37C. Quando h coexistncia de litase coledcica (essencialmente nos idosos), manifestase, por vezes, ictercia as sociada ou no, a angiocolite. Nas situaes graves de ventre agudo por perfurao vesicular, h em geral contractura generalizada, leo paraltico, vmitos e por vezes at choque. A imagiologia fundamental para o diagnstico. A ecografia constitui, sem sombra de dvida, o primeiro exame a que se deve recorrer; barato, no invasivo, de fcil execuo, necessitando, poim de ser convenientemente interpretado. Nos casos de colecistite aguda, valorizamse os seguintes elementos: pre sena ou no de litase, espessamento vesicular (superior a 34 mm), distenso vesicular (dimetro transversal superior a 4 cm e longitudinal a 8 cm, pro porcionando uma forma esfrica vescula), edema subseroso, lquido pericolecstico, para alm do clssico sinal de Murphy (Quadro VII)(98'99l0n.
(%97)
h a referir: dor
abdominal (100%); temperatura superior a 37,5C (78,6%); defesa localizada
41
Quadro Vil - Colecistite Aguda. Ecografia Presena ou no de ltiase Espessamento vesicular (superior a 3-4 mm) Distenso vesicular (Dimetro longitudinal superior a 8 cm e transversal a 4 cm) Edema subseroso Lquido pericolecstico Sinal de Murphy
A ecografia pode tambm ser usada atravs da laparoscopia, de acordo com os estudos entre ns valorizados por Veiga Fernandes e col.(I0I). Apesar do reconhecimento de todos estes elementos, a ecografia pode revestir-se de resultados falsos positivos (em que apesar da evidncia daqueles sinais no h colecistites agudas) e falsos negativos (em que no obstante a ausncia de tais elementos, existem colecistites agudas). Entre as situaes susceptveis de proporcionarem resultados falsos positivos contam-se: lama biliar, colesterolose, hipoalbuminemia e ascite (no decurso de hipertenso portal, insuficincia cardaca ou renal); todas estas patologias se podem acompanhar de aumento de espessamento vesicular e de lquido perivesicular
(l02)
; a lama biliar reveste, por vezes, o aspecto de blis
ecognica, o mesmo acontecendo com sangue intra-luminal(l03). O sinal de AAurphy pode, igualmente, manifestar-se na pancreatite aguda, diverticulite aguda e perfurao de lcera gastro-duodenal; surge, com menos frequncia, nas colecistites gangrenosas. Entre as situaes includas nos resultados falsos negativos, contam-se alguns casos de colecistite alitisica, em que nem sempre se evidencia a distenso vesicular, pormenor referido por Becker e col(l04). Contudo, quando os sinais ecogrficos so considerados em conjunto possvel conseguir uma sensibilidade de 90 a 95,2% para o diagnstico desta afeco, relatando alguns autores valores preditivos de 90 a 95% (l05).
i;
V. Sintomatologia e Diagnstico
A colecinrigrafia tambm muito importante na imagiologia da colecistite aguda. Baseia-se na administrao do cido iminodiactico que rapidamente fixado pelos hepatcitos normais e eliminado pela vescula, permitindo a visualizao do fgado, rvore biliar e vescula. Recentemente, tem-se recorrido a derivados daquela droga como o cido iminodiactico-disopropil-DlSlDA e mebrofenin, que permitem a visualizao vesicular mesmo na presena de hiperbilirrubinemia. Normalmente, a vescula deve evidenciar-se ao fim de 30 minutos; nos casos em que a droga aparece no intestino sem que haja imagem vesicular muito provvel que exista uma colecistite aguda; todavia, quando no houver obstruo cstica como acontece na colecistite alitisica, este exame tem muito menos valort,0). A colecinrigrafia pode dar resultados falsos positivos, nos indivduos sujeitos a longos perodos de alimentao parentrica total e ainda no decurso de alcoolismo, hepatite, fibrose do canal cstico e at na perfurao gastroduodenal (|07l08). Com o fim de diminuir a sua incidncia, tem-se associado a administrao de morfina ou colecistoquina (nem sempre isenta de perigos)'10'". Graas a esta ltima tcnica, conseguiu-se obter uma sensibilidade de 100% e especificidade de 85% ' l l 0 i m De um modo geral, pode-se afirmar que os resultados falsos negativos so muito menos frequentes que falsos positivos . A T.A.C, com contraste d resultados semelhantes aos da ecografia, sendo til no diagnstico da colecistite enfisematosa
(im
. Poim, pouco utiliza-
da, por ser um mtodo invasivo, de custos elevados e de mais difcil execuo de que a ecografia; torna-se contudo, til no diagnstico diferencial da colecistite aguda. No que respeita ao diagnstico da colecistite alitisica os achados relativos aos trs mtodos so os seguintes: especificidade - T.A.C. - 100%, colecinrigrafia 95% e ecografia 92%; sensibilidade - T.A.C. - 100%, ecografia 96%, colecinrigrafia 38% (im .
A ecografia e a T.A.C. so pois, superiores colecintigrafia no diagnstico da colecistite aguda alitisica e mesmo nas complicaes: abcesso do leito vesicular, perfurao e gangrena vesicular; contudo, nos casos de dvida, justifica-se a realizao da colecintigrafia. Porm, a ecografia , por vezes, menos esclarecedora do que a colecintigrafia, porque no permite a visualizao de clculos localizados no canal cstico, causa frequente de colecistite aguda. Nas situaes de gangrena vesicular pode ser til a demonstrao de "rim sign" que evidncia actividade pericolecstica no parnquima heptico junto vescula biliar(ll). A colangiografia endovenosa pela biligrafina foi usada durante alguns anos, estando hoje praticamente abandonada no diagnstico da afeco em causa. A radiografia abdominal simples tem interesse no diagnstico da colecistite enfisematosa e no diagnstico diferencial da perfurao vesicular. Outros mtodos como a utilizao de leuccitos marcados com ndio l"7) e at a RNAA (I1S) tem pouco valor na imagiologia da colecistite aguda.
EXAMES LABORATORIAIS Independentemente do valor insubstituvel da observao clnica e da importncia da imagiologia, torna-se igualmente importante valorizar alguns exames laboratoriais, nomeadamente o leucograma. A leucocitose com neutrofilia um achado frequente, ultrapassando em alguns casos 10.000 leuccitos p.m.m3.; em situaes complicadas, pode com frequncia atingir os 20.000. A amilasemia importante no diagnstico diferencial com a pancreatite aguda.
44
V. Sintomatologia e Diagnstico
Perante litase coledcica, pode haver sinais analticos de colestase, traduzidos por nveis sanguneos aumentados de fosfatase alcalina e de bilirrubinas. Embora as transaminases apresentem, por vezes, valores acima do normal, no tem grande interesse no diagnstico da colecistite aguda.
4S
Captulo VI DIAGNSTICO DIFERENCIAL
VI. Diagnstico Diferencial
Desde j convm esclarecer que vrios doentes com sintomatologia semelhante da colecistite aguda no tm qualquer processo inflamatrio agudo vesicular. De acordo com Cox tll9) , as situaes com que mais se justifica o diagnstico diferencial com esta afeco so: Vias Biliares - Clica biliar - Colangite ascendente
Fgado
- Hepatite aguda vrica ou alcolica - Abcesso heptico -Tumores - Peri-hepatite aguda gonoccica ou clamidial (S. Fitz - Hugh - Curtis) - Hepatomegalia por insuficincia cardaca - Sndrome de Hellp (hemlise, enzimas hepticas elevadas, baixa de plaquetas)
Pncreas
- Pancreatite aguda Pancreati - Pseudocistos Clon e Apndice -Apendicite aguda - Neoplasia do ngulo heptico do colon
4-9
Doenas
gastrointestinais
- lcera gastroduodenal perfurada - Gastrite aguda - Apendicite aguda Doenas uro-genitais
- Pielonefrite aguda Clica renal Afeces - Pleurisia - Pneumonia basal direita

- Empiema
pulmonares
- Pleurodynia Doenas cardacas - Isquemia aguda do miocrdio - Pericardite - Insuficincia cardaca congestiva Outras - "Herpes zoster" pr-eruptiva No diagnstico diferencial destas doenas, para alm do exame clnico, desempenham igualmente um papel importante os exames analticos e, essencialmente, a imagiologia.
so
Captulo Vil COMPLICAES
Vil. Complicaes
A colecistite aguda pode evoluir para vrias complicaes, nomeadamente infeco, empiema, fstulas biliares, hemorragia, perfurao e gangrena. A colecistite enfisematosa apresenta-se como uma forma particular de muita gravidade ("9\ Apesar de na fase inicial, em geral, no se demonstrarem microrganismos bacterianos, possvel valorizar, secundariamente, o papel da infeco. Jarvinen relatou agentes bacterianos em 63% dos operados s 12 horas (l20) e Claesson 81% ao fim de 48 horas <43). Entre os microrganismos relatados contam-se bactrias Gram negativo pertencentes Famlia Enterobacteriacae, nomeadamente: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Morganela morgagni, Pseudomonas, Serrata fonticula, e Gram positivo, como Streptococcus alfa hemolyticus, Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus no hemolyticus, Enterococcus, Staphylococcus; igualmente tm sido referidos anaerbios(I2I). Em 65 de 104 colecistites, identificaram-se 48% de bactrias gram negativo, 30% de Streptococcus, 15% de anaerbios e 6% de outros microrganismos (43 \ Empiema - O empiema corresponde ao aparecimento de ps na vescula, surgindo em 2 a 12% das colecistites agudas (l22) . Pode-se dar evoluo ulterior para fstulas bilio-digestivas, bilio-pleurais ou at bilio-cutneas. A cirurgia deve ser urgente, tanto mais que a antibioterapia muitas vezes ineficaz. Perfurao - AAanifesta-se em 3 a 15% das colecistites agudas, particularmente nos idosos, diabticos e imunodeprimidos; mais frequente na colecistite alitisica (40%) e acompanha-se de elevada mortalidade, podendo chegar aos G0%
(,Ii)
Pode ocorrer sob a forma de perfurao em peritoneu livre, com coleperitoneu; em alguns casos, corresponde a um abcesso peri-colecstico; ainsi
da noutras circunstncias manifesta-se com incio insidioso, traduzindo-se por uma fstula biliar externa ou interna. Um bom exemplo destas ltimas o leo biliar em que a comunicao da vescula para o duodeno pode originar a migrao de um clculo que se vai deter na vlvula ileocecal, originando um quadro oclusivo; do mesmo modo, tem sido descritas fstulas bilio-clicas. A perfurao ocorre, essencialmente, no fundo da vescula, provavelmente porque a vascularizao a mais deficiente. A sintomatologia da perfurao vesicular em peritoneo livre corresponde a um quadro de ventre agudo, com contractura, vmitos, leo-paralitico e por vezes choque sptico de maior ou menor intensidade. A cirurgia deve ser urgente, seguida de cuidadosa reanimao ps-operatria. A hemorragia ocasionada pela eroso da artria cstica, sendo muito pouco frequente. A gangrena vesicular corresponde inflamao vesicular com necrose; surge essencialmente nos diabticos, podendo evoluir para a perfurao. Os abcessos pericolecsticos localizam-se no leito vesicular, na prpria parede da vescula, em pleno parnquima heptico ou volta da vescula, drenando para a cavidade peritoneal. A colecistite enfisematosa uma forma particularmente rara de colecistite aguda, tendo sido descritas at hoje algumas centenas de casos. Traduz-se pelo aparecimento de gaz na vescula, sendo igualmente designada colecistite gasosa ou pneumocolecistite. Aparece trs a sete vezes mais no homem do que na mulher e a idade mdia corresponde aos 60 anos; a diabetes referenciada em 38% dos casos; em mais de um tero de indivduos, no foi possvel demonstrar a existncia de litase. Deve-se distinguir a colecistite enfisematosa da gangrenosa; na primeira h mais sinais toxi-infecciosos do que na segunda; os microrganismos responS4
VII. Complicaes
sveis pelo seu aparecimento so os anaerbios {Clostridium perfringens) que se encontram num tero dos casos; igualmente tm sido assinalados Escherichia coli, Pseudomonas e Streptococcus. Admite-se uma possvel aco primria isqumica por obliterao da artria cstica, sendo a infeco secundria; entre as suas complicaes, cita-se a perfurao vesicular em 10 a 20% dos casos; a mortalidade elevada podendo atingir 18% ou at 30%, nos casos em que a perfurao se produz em plena cavidade peritoneal ( |24l25 \ No diagnstico da colecistite enfisematosa so muito importantes a radiografia abdominal simples e a T.A.C.(l2). Torna-se de interesse referir a presena de bolhas gasosas ou imagens lineares de ar na parede vesicular; deve-se establecer o diagnstico diferencial com abcessos intramurais, inflamao vesicular associada a clculos, vescula de porcelana e, essencialmente, fstulas bilio-digestivas com aerobilia. A T.A.C, o melhor exame para estabelecer o diagnstico (l27). A cirurgia deve ser muito urgente, revestindo mesmo assim uma mortalidade de 15%; a associao com a oxigenoterapia hiperbrica no tem grande efeito na colecistite enfisematosa(l28).
s> -
Captulo VIU TRATAMENTO
VIII. Tratamento
ASPECTOS GERAIS
Embora a colecistite aguda seja uma afeco essencialmente cirrgica, h um cerro nmero de atitudes de ordem mdica que no devem ser esquecidas. conveniente a restrio de alimentos, administrao de fluidoterapia com correco de eventuais alteraes electrolticas; a aspirao naso-gastrica pode ser til no caso de vmitos, reduzindo por outro lado a libertao de colecistoquinina ^ \ A morfina, segundo alguns autores, deve ceder o lugar meperidina; no entanto, no se pode esquecer que ela tem uma aco inibidora das prostaglandinas, o mesmo acontecendo com os anti-inflamatrios no esterides como a "indometacina" e o "diclofenac sdico"; embora no esteja bem esclarecida a aco destas ltimas drogas, alguns autores atribuem-lhe um papel importante na diminuio da sintomatologia dolorosa
(88 m ,29 ,3
' ' ' ).
A administrao de antibiticos justifica-se no s a ttulo profiltico, mas ainda com fim de evitar complicaes e nos casos de infeco, diabetes, idosos e imunodeprimidos. Pode-se utilizar a ampicilina ou as cefaloporinas de 2a ou 3a gerao por via endovenosa. indispensvel proceder ao exame bacteriolgico e antibiograma da bilis colhida no acto cirrgico e ainda hemocultura. Mediante a presena de anaerbios imprescindvel recorrer associao de penicilina, clindamicina ou metronidazol com aminoglicosdeos; dada a eventual toxicidade renal destes ltimos, podem-se substituir pelo aztreonam; o tempo de manuteno da antibioterapia depende da gravidade de cada caso
(131)
Nos casos de situaes dolorosas muito intensas, pode ser necessrio combat-la, recorrendo-se a bloqueios glanglionares. Como j acima referimos, investigadores da Universidade da Califrnia comunicaram, em 1997 (90), bons resultados no tratamento da clica biliar por litase, com os anti-inflamatri59
os no esterides, nomeadamente o "diclofenac sdico" (Voltaren). Assim, em 27 doentes verificaram que uma simples injeco de 75 mg daquela droga conseguiu ntida diminuio da sintomtologia dolorosa em 21; igualmente referiram que apenas em 4, houve evoluo para a colecistite aguda. Entusiasmados com estes resultados, sugeriram a administrao durante vrios dias do "diclofenac", admitindo a hiptese, (ainda no confirmada) da regresso de leses inflamatrias agudas da vescula.
TRATAMENTO CIRRGICO
CIRURGIA POR LAPAROTOMIA A cirurgia ocupa um papel indiscutvel no tratamento da colecistite aguda. Pode-se efectuar por laparotomia e recentemente por laparoscopia. Deve ser realizada de urgncia nas situaes de pritonite biliar o que aconteceu em 7% dos casos em algumas sries(l32); em 88%, seria possvel optar entre a cirurgia precoce e tardia, embora actualmente a maior parte dos cirurgies aceite as vantagens proporcionadas pela primeira ( l " \ Deve-se recorrer a ela, sempre que a teraputica mdica no proporcione resultados satisfatrios. H a referir numerosas publicaes incidindo especialmente sobre a oportunidade de a realizar dentro das 72 horas a seguir ao diagnstico (cirurgia precoce) ou algumas semanas depois (cirurgia tardia). Vamos abordar primeiramente os pormenores mais importantes sobre os resultados obtidos por laparotomia, analisando posteriormente, os aspectos laparoscpicos que s h pouco tempo comearam a ser discutidos. A mortalidade da colecistectomia por colecistite aguda bem mais elevada do que a verificada a seguir cirurgia electiva. Glenn em 2000 casos,
60
VIII. Tratamento
relara-a em 3,4%(ll), enquanto no decurso da cirurgia electiva tal incidncia no ultrapassa 0,5%; Reiss, por sua vez, refere 2,7% (B4) . Tm sido varias as publicaes em que se procede anlise comparativa da cirurgia precoce versus tardia. Os defensores da primeira argumentam que se obtm com ela melhores resultados, em virtude do edema facilitar a disseo do pedculo biliar; por outro lado, evita o aparecimento de complicaes como o empiema, gangrena e perfurao. A cirurgia tardia pode ainda levar o cirurgio a deparar-se com fenmenos intensos de fibrose, dificultando consideravelmente a disseco. Poim, os entusiastas desta ltima, referem, que os tecidos friveis encontrados nas primeiras horas a seguir inflamao aguda, so susceptveis de tornar o acto cirrgico mais hemorrgico e, por consequncia, susceptvel de maiores complicaes, como leso biliar. Tem sido relatado numerosas publicaes procedendo ao estudo comparativo da cirurgia precoce e tardia. Entre elas, justifica -se referir as investigaes de Mitchell(135' e de Pellegrini(l3). Os cirurgies de Oxford verificaram que 23% das colecistites agudas que no foram operadas nas primeiras 72 horas, tiveram que ser intervencionadas, posteriormente, de urgncia; 54% dos doentes enviados para a Consulta Externa, foram novamente internados a curto prazo, necessitando alguns de cirurgia urgente, com complicaes mais acentuadas do que na cirurgia precoce. Entre as vrias publicaes referidas sobre este assunto, destaca-se ainda a de Krahenbuhlt2', em 1996, em que se analisam 678 colecistites agudas operadas por vrios autores englobando teraputica precoce e tardia (Quadro Vlll). Embora a morbilidade tenha sido muito semelhante nos 2 grupos (19 e 22%, respectivamente), a mortalidade subiu de 0% na cirurgia precoce para 2% na tardia; a leso biliar foi igualmente menos frequente na precoce do que na tardia (0,3% e 0,7%); contudo, na cirurgia tardia houve menos incidncia de fstulas biliares por deiscncia do coto cstico; aps esta ltima, a durao
61
Quadro VIII - Colecistite Aguda. Cirg. precose vs tardia (Kralienbuhl) Van der Linden MacArthnr
197<t1w> Doentes Morbilidade Mortalidade Estdio Leso V.B.P. Biloma P - 70% T - 58% P - 14,3% T - 3,4% P - 0% T - 3,4% P - 10,1% T- 18% P - 0% T - 0% P - 0% T - 0%
1975(ns)
197SP&)
Lathinen
P - 47% T - 44% P - 29,7% T - 47,7% P - 9% T-9,1% P- 13% T-25% P - 0% T - 0% P-1% T-1%
I980(HO)
Jarvinen
Norrby
1983<w> P - 10% T - 9% P - 14,9% T-15,4% P - 0% T - 1,1% P - 9,1 % T - 15,5% P - 1% T- 1% P - 2% T - 0%
P - 15% T- 17% P - 26,6% T - 29,4% P - 0% T - 0% P - 13,1% T-2,9% P - 0% T - 0% P - 0% T - 0%
P - 83% T - 82% P - 13,8% T - 17,3% P - 0% T- 1,2% P - 10,7% T- 18,2%
r - 0%
T-1% P - 1% T - 0%
P= Precoce; T= Tardia o internamento hospitalar e os custos econmicos foram nitidamente mais favorveis. Nos idosos as vantagens da cirurgia precoce tornam-se ainda mais evidentes. Assim, numa srie de 195 casos coligidos por Addison (l42), em que 10% dos indivduos tinham mais de 75 anos e 20% estavam acima dos 80, a mortalidade aps cirurgia precoce foi de 4,7% e 20% no decurso da tardia. Parece-nos, pois, ser licito concluir que as publicaes apresentadas nos ltimos anos sobre este assunto apontam, indiscutivelmente, para melhores resultados obtidos com a cirurgia por laparotomia efectuada precocemente no decurso da colecistite aguda, confirmando estudos anteriores de Essenhigh (|43), Sianesi(l44) e, entre ns, de Silva Leal(78). Embora a colecistectomia constitua o objectivo primordial do tratamento da colecistite aguda, em situaes especiais justifica se recorrer ainda hoje exrse parcial da vescula (operao de Thoreck); tal atitude pode ser tomada
62
VIII. Tratamento
quando se verificam dificuldades por hemorragia durante a disseco do leito heptico vesicular(H5). Entre as outras opes para o tratamento da colecistite aguda, a colecistostomia tem presentemente um papel muito reduzido. H, poim, que reconhecer, que salvou e ainda continua a salvar a vida de muitos doentes com alto risco cirrgico, nos quais quer por doenas associadas quer por dificuldades tcnicas, no foi possvel realizar a colecistectomia. Assim, graas a ela, numa srie de 60 doentes, 70% dos quais com mais de 70 anos, houve somente 5% de mortalidade e 8% de morbilidade; igualmente em 37 casos, com idade mdia de 69 anos, foram relatadas apenas 2 mortes, encontrandose os outros 35 bem ao fim de 1 ano (l4GI47 '. Deve-se ainda realar a "simples" colecistostomia percutnea, cuja indicao pode ser preciosa no tratamento inicial, em doentes crticos, em que apenas possvel proceder num primeiro tempo drenagem do empiema vesicular; tem sido referidas vrias sries com resultados animadores, embora, como bvio no constitua um tratamento definitivo. Pode ser realizada sob controlo ecogrfico, mediante via trans-heptica ou transperitoneal ( |48152 ) ; conforme a seu tempo veremos, por vezes utilizada a preceder, num primeiro tempo, a colecistectomia laparoscpica. A colecistostomia endoscpica por via papilar outra alternativa a considerar, embora raramente utilizada(l53). Recentemente, alguns autores referiram igualmente bons resultados com a mini-Iaparotomia
(l54)
No tratamento da colecistite aguda h ainda a referir as situaes em que existe litase da V.B.P., o que se verifica em 15 a 20% dos casos; nos idosos tal incidncia pode aumentar para 30% (l55) . No seu tratamento cirrgico h vrias opes, nomeadamente a sua extraco por esfincterotomia endoscpica pr-operatria ou mediante coledocotomia no decurso da laparotomia. Alguns autores baseados nas eventuais complicaes da esfincterotomia
63
Colecistite Aguda, Aspectos Clnicos e Experimentais
endoscpica (1,06% de mortalidade e 7,76% de morbilidade), registados na meta-anlise de 2730 casos compilados por Siegel(l56) do a sua preferencia extraco dos clculos mediante coledocotomia associada colecistectomia. Nas situaes de alto risco, pode-se justificar no proceder remoo dos clculos evidenciados durante a laparotomia e faz-lo, posteriormente, por esfincterotomia endoscpica ps-operatria. A coexistncia de litase coledcica acarreta, conforme j foi acentuado, maior mortalidade e morbilidade no tratamento cirrgico da colecistite aguda. Finalmente, julgmos importante referir que a colangiografia per-operatria deve ser sempre efectuada nos casos em que haja dvidas sobre a anatomia do pedculo biliar ou suspeitas de clculos coledcicos e, principalmente, quando no se efectuou a CPRE pr-operatria^157'. Esta ltima de enorme utilidade nos casos de histria de ictercia, provas funcionais hepticas alteradas e ectasia das vias biliares demonstrada na ecografia; pode, pois, ser de muito valor no s como elemento diagnstico, mas tambm como teraputico, quando associada esfincterotomia endoscpica. A ecografia per-operatria tem sido tambm muito valorizada no diagnstico da litase coledcica; no deve ser igualmente esquecido o alto interesse da colangiografia por RNAA recentemente introduzida na avaliao da calculose da via biliar principal(l58).
CIRURGIA POR LAPAROSCOPE Com a introduo da cirurgia laparoscpica no tratamento da litase vesicular por Mouret e Dubois (|59lfc), comeou-se a admitir a possibilidade de a utilizar no tratamento da colecistite aguda. Porm, desde logo, esta afeco foi considerada uma contra-indicao, quer durante a sua fase inicial quer ainda alguns anos depois.
64
VIII. Tratamento
Comearam, posteriormente, a surgir os primeiros relatos correspondentes a pequenas sries de operados. Flowers referiu 15 casos com 13% de morbilidade, 33,3% de converses e 2,2 dias de internamento(,fcl). Unger relatou 55 operados com 11% de morbilidade, 7% de converses e 2,6 dias de estadia hospitalar (|62). Jacobs apresentou, em 79 colecistites agudas, 4% de morbilidade, 5% de converses e 4 dias de internamento (|(l'. Ferzli referiu, em 37 casos, 24% de morbilidade, 2,7% de converses e 1,8 dias de internamento hospitalar(l64). Rattner comunicou, em 20 operados, 7,7% de morbilidade, 35% de converses (a leucocitose acima de 13.000 seria um factor de risco) e 2 dias de estadia hospitalar(l65). Por sua vez Velasco referiu em 27 casos, 11% de morbilidade, 7,4% de converses e 1,9 dias de permanncia hospitalar'1"1'. Entre ns, nas diversas sries publicadas(l67174' assinalam-se igualmente vrias colecistites agudas operadas com xito. Verifica-se, assim, que a colecistectomia laparoscpica comeou a imporse lenta, mas progressivamente, no tratamento da colecistite aguda. Poim, o receio pelo eventual aumento de leso da via biliar, possveis fstulas por deiscncia de coto cstico e o elevado nmero de converses podero justificar a prudncia e algum cepticismo com que, ainda em 1994, foi considerada por alguns cirurgies no Congresso Mundial de Cirurgia Endoscpica, realizado em Madrid: "Time safety margins can not be properly evaluated until a more data become available" '", Apesar disso, vrios autores no hesitaram em afirmar: "laparoscopic cholecystectomy in skilled surgical hands is also superior to open surgery for acute inflamation of the gallblader'^7^.
6S
Em 1996, Krahenbuhlt2) procedeu compilao de 429 operados de colecistite aguda por laparoscopia referidos na literatura, com 9,5% de morbilidade, 18,2% de converso e 0,22% de mortalidade; referiu ainda 1,44% de bilomas por deiscncia do coto cstico. Por sua vez Wehrli(l75) analisou, no mesmo ano, a experincia Suia, sobre o assunto em questo, relatando 20,3% de morbilidade, 26,9% de converses, 0,20% de mortalidade e 0,4% de leso coledcica. Entre ns, Veiga Fernandes
tl0l)
apresentou uma incidncia de conver-
so de 5,7%, em doentes operados 2 semanas aps o acidente agudo, nos quais naquele momento j havia, porm, desaparecimento dos sintomas clnicos e ecogrficos de colecistite aguda. A alta incidncia de converses continuou a ser um facto constante nas vrias sries publicadas: Taylor 68% em 44 casos
(l76)
, Koo 25% em 46 <177),
Wielbken 26% em 35<l78), Chung 13,5% em 52 casos (|79). Em 1997 surgiram vrias publicaes que importa referir. Eldar-relatou 137 casos dos quais 28% (l80) foram convertidos, essencialmente em gangrenas vesiculares. Igualmente, analisou a incidncia de converso de acordo com o tempo decorrido entre o diagnstico da colecistite aguda e a cirurgia; quando este perodo era superior a 4 dias, a incidncia de converso aumentava consideravelmente (23% e 47% antes e aps os 4 dias, respectivamente), o mesmo acontecendo com as complicaes (8,5% e 27%, respectivamente). Referiu como factores responsveis pela converso: idade superior a 65 anos, histologia vesicular, vescula no palpvel, clculo de grandes dimenses, leucocitose superior a 13.000, intervalo de tempo entre o diagnstico e a cirurgia. Do mesmo modo, o sexo masculino, a macrolitase, a bilirrubinemia superior a 0,8 mg/dl, temperatura acima de 38C, seriam factores importantes no aparecimento de complicaes. No que respeita a estas ltimas, referiramse infeces da parede, atelectasia pulmonar, pancreatite, fstula biliar , ab-
66
VIII. Tratamento
cesso sub-frnico. No mesmo ano, Garber tl8l) procedeu compilao de 194 casos, operados por 18 cirurgies diferentes, o que nos parece criticvel. Igualmente verificou maior nmero de converses e de complicaes quando a cirurgia foi efectuada aps o 4o dia de diagnstico de colecistite aguda: 1,8% e 31,7% no que respeita a converses e 2,7 e 13% nas complicaes, respectivamente. Porm, assinalou uma mortalidade de 1,5%; o internamento hospitalar foi de 5,5 dias nos operados at ao 4o dia e 10,8 naqueles em que a cirurgia se realizou aps aquele perodo de tempo. Como causas de converso relatou: indefinies anatmicas (68%), fstulas colecisto-duodenais (18%), e hemorragia (14%). Ainda em 1997, Chung (3) referiu 11% de converses no decurso de 70 colecistites agudas, essencialmente nos indivduos com idade superior a 65 anos e mediante clculos de grandes dimenses; no grupo convertido havia maior incidncia de complicaes. Colonvall
(l82)
apresentou, recentemente, a experincia do seu servio
respeitante a colecistites agudas tratadas por colecistectomia laparoscpica. Relatou uma mortalidade de 0,9% , morbilidade de 13,5% e incidncia de converso de 10%. A morbilidade, mortalidade e incidncia de converso foram mais acentuadas no grupo que foi operado para cima de 10 dias a seguir ao diagnstico. Como complicaes de realce, referiu 4 fistulas biliares, 3 abcessos sub-frnicos e 2 hemorragias. Encontrou, igualmente, na totalidade dos seus casos 0,4% de leses biliares; concluiu pela necessidade de cirurgia precoce. Ainda em 1997, Eldar (,83) procedeu ao estudo comparativo de 146 colecistectomias laparoscpicas e 97 por laparotomia em doentes com colecistite aguda. A incidncia de converso no primeiro grupo foi de 27%, apresentando complicaes em 16,5% das laparoscopias e 26% no decurso da cirurgia por laparotomia.
67
Referiu ainda, como elemento importante, uma incidncia de complicaes de 28% na colecistectomia que foi convertida para 12% naquela em que no foi necessrio recorrer laparotomia. Nas situaes em que h coexistncia de litase coledcica com colecistite aguda (cerca de 10% dos casos) vrios autores propem actualmente a extraco dos clculos por esfincterotomia endoscpica, antes da colecistectomia laparoscpica, a exemplo no que acontece em cirurgia electiva. Em cerca de 1500 casos desta ltima compilados da literatura por Niederau (l!/,) (Quadro IX), verificou-se xito em 97,2% com uma morbilidade de 6,5% e mortalidade de 0,15% (|85
l90)
Quadro IX Esfincterotomia Endoscpica anterior cirurgia laparoscpica Autores Cotton etal ( , S 5 ) Neuhaus et ai(18<,) Martin et ai ( l 8 / ) Graham et al (IS8) Soehendra et ai ( , 8 9 ) Dusseldorf"90' Total
(mi De acordo com Niederau
xito 94,0 86,3 85,0 100 99,5 97,7 97,2%
Complicaes 6,4 10,3 6,2 6,4 n.r 5,1

5,1%
Mortalidade 0,7 0 2 0 0,01 0 0,15%
Por sua vez, Brodish referiu a utilizao da mesma tcnica em cerca de 20.000 casos descritos na literatura(I9I). Arregui publicou a sua experincia com a esfincterotomia endoscpica intra-operatria
(|92
'.
Do mesmo modo, podem-se extrair os clculos coledcicos por laparoscopia, recorrendo via transcstica ou transcoledcica O93-'97). Porm, a via laparoscpica pode ser mais sofisticada e de mais difcil execuo, no momento presente, do que a esfincterotomia endoscpica pr-operatria.
68
VIII, Tratamento
Numa srie de 911 colecistectomias laparoscpicas operadas no nosso Servio, (incluindo leses agudas e crnicas) foram tratadas 85 litases coledcicas com esfinterectomia endoscpica anterior laparoscopia; no houve mortalidade e apenas se registou morbilidade em 3 casos (uma pancreatite aguda edematosa e duas hiperamilasemias pouco acentuadas).
A reflexo dos factos atrs referidos demonstra que a colecistite aguda deixou de ser uma contra-indicao realizao da colecistectomia laparoscopics. Contudo, continua a ser bem evidente as preocupaes com que os cirurgies encaram a alta incidncia de converses e at a possibilidade de aparecimento de complicaes, entre as quais a eventual leso iatrognica da via biliar principal. Por outro lado, muitas sries publicadas correspondem ao somatrio da experincia de vrios cirurgies, de servios diferentes, o que se torna criticvel, por muitas vezes no corresponder a critrios uniformes. A meditao do que atrs dissemos permite-nos, pois, deduzir as seguintes afirmaes: 1 - A colecistectomia laparoscopics comea, lenta mas progressivamente a ganhar lugar de destaque no tratamento da colecistite aguda. 2 - Poim, verifica-se ainda um certo receio com a sua utilizao, dado o nmero de complicaes referidas na literatura, principalmente nos casos convertidos.
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3 - No esto suficientemente definidos os parmetros susceptveis de proporcionarem informaes pr-operatrias nos casos mais expostos converso. 4 - Por todas estas razes, importante proceder a um estudo prospectivo realizado por cirurgies do mesmo servio, devidamente protocolizado, efectuando a anlise comparativa entre doentes com colecistite aguda tratada por laparoscopia e laparotomia.
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CONTRIBUIO PESSOAL
Captulo IX INVESTIGAO CLNICA

>
Anlise Prospectiva de 200 casos de Colecistite Aguda operados por: Laparoscopia e Laparotomia
IX. Investigao Clnica
O objectivo da investigao clnica por ns realizada consistiu no estudo prospectivo de 200 colecistites agudas, das quais 100 foram operadas por laparoscopia (Grupo A) e 100 por laparotomia (Grupo B). No que respeita primeira srie, consideramos 2 sub-grupos (A! e A2), correspondentes s colecistectomias realizadas por laparoscopia e aquelas em que esta interveno foi convertida em laparotomia. Procedemos ainda anlise comparativa das 100 colecistectomias por laparotomia acima referidas (Grupo B), com 76 intervenes biliares idnticas realizadas anteriormente introduo da cirurgia laparoscpica (Grupo C).
MATERIAL DE ESTUDO E MTODOS De Janeiro de 1991 a Outubro de 1997, foram operados no Servio de Cirurgia II, 200 doentes com colecistite aguda, 100 por colecistectomia laparoscpica e 100 por laparotomia. O diagnstico foi efectuado mediante histria clnica, exame fsico, exames analticos (leucograma) e imagiologia (ecografia). Apenas foram includas neste estudo os indivduos cujo exame histolgico vesicular revelou sinais indiscutveis de colecistite aguda. Os parmetros estudados foram os seguintes: idade, sexo, doenas associadas (diabetes, ateroesclerose, afeces renais, respiratrias, cardacas), risco cirrgico (ASA - classificao de risco da Sociedade Americana de Anestesiologia), sintomatologia (histria de litase, localizao e irradiao da dor, vmitos, ictercia, "plastron", temperatura superior a 38C). Nos exames analticos avaliou-se a intensidade da leucocitose (10 a 15.000 p.m.m3, 16 a 20.000, superior a 20.000), amilasemia, transaminases, fosftase alcalina e bilirrubinas.
7S
Na imagiologia, analisaram-se os dados proporcionados pela ecografia: litase, espessamento da parede vesicular, sinal de AAurphy, edema subseroso e lquido pericolecstico; igualmente se assinalou a realizao de C.P.R.E. nos casos em que tal se justificava. Avaliou-se o tempo decorrido entre o diagnstico e o acto cirrgico, o tipo de cirurgia, morbilidade associada, letalidade e durao do internamento hospitalar; foi ainda estudado o exame bacteriolgico da blis. Nas situaes de colecistectomia laparoscpica em que foi necessrio converter, analisaram-se os eventuais factores predisponentes responsveis por tal atitude. A anlise estatstica foi efectuada de acordo com a metodologia adiante referida. As variveis quantitativas, contnuas ou descontnuas, foram comparadas pela prova t de Student ou ANOVA, ou em alternativa usando provas no paramtricas (AAann-Whitney e KrusHale - Walley) quando indicado (l98). As propores compararam-se pela prova do yl ou pela prova exacta de Fisher (i99)_ A grandeza da associao entre variveis mediu-se pelo clculo de Odds Ratios (OR) (200) e respectivos intervalos de confiana a 95%; utilizou-se o programa EGRET para realizao logstica no condicional. Todos os doentes foram internados pelo Servio de Urgncia e logo que se realizou o diagnstico de colecistite aguda foram submetidos a tratamento mdico que consistiu em aspirao naso-gstrica, fluidoterapia, antibioterapia, (cefalosporinas, 1 gr E.V. de 12 em 12 horas) e administrao intramuscular de Petidina. A indicao cirrgica foi orientada de acordo com a evoluo clnica de cada caso; a escolha entre a cirurgia laparoscpica e a laparotomia realizou-se em funo das disponibilidades do material de endoscopia utilizvel. A tcnica cirrgica efectuada, no que respeita colecistectomia laparoscpica, foi a j por ns descrita em comunicaes anteriores (,7I) e codificada por Dubois(lfc0). Nos casos de vescula muito tensa, procedeu-se ao seu esvaziamento mediante agulha de Veress (Figs. I e 2); em alguns casos removeu76
IX. investigao Clnica
Fig, 1 -Aspectos operatrios de empiema vesicular.
Fig. 2 - Empiema vesicular. Drenagem da blis vesicular antes da colecistectomia.
77
Fig. 3 - Colecistite aguda com litase mltipla. Extraco da vescula com saco de plstico.
se a vescula custa de uma saco de plstico (Fig. 3). Perante situaes de difcil identificao do tringulo de Callot, realizou-se a colecistectomia directa (do fundo para o infundibulo vesicular). Procedeu-se colangiografia per-operatria de modo selectivo (Fig. 4); a drenagem abdominal aspirativa foi sistemtica, mantendo-se durante 24 horas. A fluidoterapia, a administrao de antibiticos e de analgsicos condicionaram-se, de acordo com a evoluo de cada caso; a alimentao oral foi retomada ao fim de 6 horas. Em 10 indivduos com suspeita de litase coledcica (antecedentes de ictercia, alteraes das provas funcionais hepticas e ectasia das vias biliares revelada na ecografia), realizou-se uma C.P.R.E. pr-operatria; perante a demonstrao de clculos, recorreu-se sua extraco mediante esfincterotomia endoscpica, o que aconteceu em 8 casos. Em 2 indivduos, procedeu-se num primeiro tempo colecistostomia
/s
Fig, 4 - Colerstite aguda. Colangiografia per operatria transcstica.
percutnea, dado o estado crtico dos doentes; realizou-se, posteriormente a colecistectomia laparoscpica. A colecistectomia por laparotomia foi efectuada por inciso sub-costal direita, realizando-se a colecistectomia antergrada ou retrgada, conforme a dificuldade dos casos. A atitude seguida para com a colangiografia per-operatria e drenagem abdominal foi idntica seguida na cirurgia laparoscpica. Neste grupo das laparotomias, recorreu-se C.P.R.E. em 20 indivduos, tendo-se encontrado 6 litases coledcicas que foram removidas por esfincterotomia endoscpica pr-operatria; no decurso da laparotomia, evidenciaram-se, mediante colangiografia per-operatria, mais 6 casos de litase que foram extrados por coledocotomia; finalmente, h ainda a registar na mesma srie, mais 2 litases diagnosticadas por C.P.R.E. ps-operatria que foram tratadas por esfincterotomia endoscpica ps-operatria. Na totalidade das colecistectomias por colecistite aguda, encontraram79
-se 14 pancreatites agudas biliares diagnosticadas por sintomatologia clnica, ecografia, amilasemia, C.P.R.E. eTAC; incluem-se 9 no grupo das laparoscopias e 5 no das laparotomias. A fluidoterapia, a antibioterapia ps-operatria e administrao de analgsicos foram mantidas de acordo com a gravidade de cada caso. A alimentao oral retomou-se, na srie das laparotomias, logo que se restabeleceu o trnsito intestinal, em geral ao fim de 2/3 dias. Em todos os doentes, foi avaliado o resultado clnico ps-operatrio, mediante questionrio enviado e, sempre que tal se justificava, por consulta hospitalar com realizao de ecografia e, se necessrio, C.P.R.E. Registaram-se como resultados muito bons os indivduos que ficaram sem qualquer sintomatologia; os assinalados por bons, correspondiam queles que apenas referiam perturbaes dispticas; os razoveis apresentavam sintomatologia dolorosa espordica; os rotulados como maus, relatavam para alm de sintomatologia dolorosa, de quando em vez, alguns episdios de angiocolite; considerou-se um follow-np mnimo de 6 meses aps o acto cirrgico.
RESULTADOS 1) A anlise global dos 200 casos operados de colecistite da no perodo de 1991 a 1997 (Cmipos A e B), as seguintes informaes: agu-
proporcionou
Idade - 50,9 14,7 (21-87 anos) Sexo - Homens - 49,5%; Mulheres - 50,5% Etiologia - litase 97%; sem litase - 3%; ASA - 1 - 45,5%; II - 34,5%; III 11%; IV - 4%; pancreatite aguda litisica - 7%; litase da V.B.P. 11%.
80
Doenas associadas - 46%. Sintomatologia - dor no hipocndrio direito - 97,5% (irradiao em barra - 18%, para o epigastro - 42%, para a F4D, - 20%. sem irradiao - 20%; vmitos -71%, ictercia - 10%; "plastron" - 18,5%; temperatura superior a 38C - 35%. Leucocitose - 10-15000 mm3. - 68,5%; 16-20000 - 26,5%; acima de 20000 - 5%. Tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia: Urgente - 35,5% 2-4 dias-38% 5-6 dias - 14% acima de 6 dias - 12,5% Ecografia - Litase - 97,4% Espessamento vesicnlar- 85% Dimetro vesiaUar aumentado S. Murphy- 84,5% Lquido pericolecstico - 26,4% Edema perivesicular 35,8% Histologia - colecistite aguda simples - 75%; empiema - 8,5%; colecistite necro-hemorrgica -16,5%. Mortalidade - I % Morbilidade 20,5%: acidente vascular cerebral - I; enfartes do miocrdio - 2; biloma - I; leses V.B.P. - 2; embolia pulmonar - 1; abcesso subfrnicos - 5; abcessos parietais - 13; ocluso - I; complicaes urinrias - 4; pneumopatias - 6; clculos residuais - 4, eventraes - 2 Exame bacteriolgico da blis - presena de agentes bacterianos em 37,5%. 79,8%
81
Resultados clnicos distncia: Muito bons - 72,5% bons - 20% razoveis - 1,5% maus -2,5% falecidos - I % ignorados - 2,5%
2) Grupos A (100 colecstectomias cole ciste ctomias por laparotomia)
laparoscpicas)
e B (100
(Qiiadros X, XI, XII).
A observao dos Quadros X, XI e XII permite-nos referir os seguintes resultados: Ausncia de diferena significativa no que respeita distribuio pela idade, sexo e etiologia: idade - A - 56,4 anos, B - 61,6; sexo - Homens - A - 52%, B - 47%, Mulheres - A - 48%, B - 53%; etiologia - litase A - 96%, B - 98%. O mesmo aconteceu com a litase coledcica: A - 8%, B - 14%, com a ASA 1 e 11, A - 84%, B - 76%; ASA 111 e IV - A - 16%, B - 24% e com pancreatite aguda 9% no A e 5% no B. Em relao a doenas associadas, houve maior prevalncia no grupo B (A - 35%, B - 57%), com valores significativos. No que respeita sintomatologia no houve diferenas correspondente a: histria de litase, dor no hipocndrio direito, vmitos e ictercia; o "plastron" e a temperatura superior a 38 foram mais evidentes no grupo B do que no A ("plastron" A - 10% e B - 27%, respectivamente; temperatura superior a 38 - A-31%, B-39%, com valores significativos). A leucocitose foi mais elevado no segundo grupo; neste ltimo a cirurgia foi mais precoce do que no primeiro.
82
Quadro X A C, Laparoscpka ii=WO Idade Sexo Feminino Masculino Alitisica Litase V.B.P. Pancr. aguda D. associadas ASA 1 II 11 1 IV Sintomatologia Hist, litase Dor hipoc. dto. Vmitos Ictercia "Plastron" Temp. > 38C (21-87) 56,4+14,4 p. 100 48 52 4 8 9 35 52 32 14 2 99 98 64 9 10 31 B C. por laparotomia n=100 (22-87) 61,6 + 14,6 p. 100 53 47 2 14 5 57 39 37 18 6 100 97 78 II 27 39 P
0,08 0,0572 0,678 0,258 0,268 0,003
0,194 0,995 0,985 0,043 0,0814 0,004 0,030
A ecografia proporcionou resultados semelhantes nos dois grupos. A mortalidade operatria foi nula no Grupo A e de 2% no B, embora sem significado estatstico. As causas de morte, no grupo B, foram a) Enfarte do miocrdio em doente de 48 anos, operado h 5 anos de valvulopatia artica e mitral. b) Acidente vascular cerebral ao 35 dia numa doente com 87 anos.
85
Quadro XI A C, Laparoscpica n=W0 p.100 Leuccitos 10-15.000 p.m.m3 80 17 16-20.000 > 20.000 3 Ecografia Litase 95,9 Espess. vesic. 82,5 Dimetro vesic. 80,4 S. AAurphy 91,8 Lq. pericolecistico 30,9 Edema perivesicular 40,2 Tempo entre diagnstico e cirurgia Urgente 15 2-4 dias 51 5-6 dias 19 > 6 dias 15 Mortalidade operatria 0 Morbilidade 10 Complicaes per-operatrias Hemorragia incoercvel 5 Perfurao da vescula 6 Leso biliar 1 B C, por Laparotomia 11=100 p.100 57 36 7 99 87,5 79,2 77,8 21,9 31,3 56 25 9 10 2 32 1 I p
0,0004
0,368 0,438 0,971 0,009 0,207 0,251
0,00005 0,477 0,0002
Nota: (A fosfitase alcalina e a bilirrubinema estavam aumentadas nas litases coledcicas, assim como a amilasemia na pancreatite aguda; no que respeita s transaminases, os resultados no foram significativos).
As complicaes ps-operatrias foram particularmente mais evidentes no grupo das laparotomias (A - 10%, B - 32%), com resultado significativo.
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Quadro XII A C. Laparoscpica n=W0 p. 100 Morbilidade Enfarte miocrdio Embolia pulmonar Bilomas Leso V.B.P. Abe, parietais Abe. stib-frnico Pneumop. Urinrias Clculo Residual A.V.C. Ocluso Eventrao Histologia C. aguda Empiema Necro-hemor. Bact. blis Grani (-) E. coli Klebsiella Proteus Pseudomoiias Outras Enterobact. Grani (+) St. alfa hemoltico St. beta hemoltico St. no hemoltico Staf. coagulase ( + ) Staf. coagulase (-) Dias internamento Estado actual Muito Bom Bom Razovel Mau Falecidos Ignorados 10 0 0 I I 4 0 I 0 I 0 0 2 SO 1 13 38
3G
B (C. por laparotomia) n=100 p. 100 32 2 1 0 1 9 5 5 4 3 1 1 0 70 10 20 39

3G
0,0002
0,262 0,142 0,99 0,883 0,794 0,995 0,995 0,498 0,731 0,995 0,495 0,495 0,995 0,995 0,00005 0,272
7 1 0 0 4 2 1 1 1 0
5(3,2)
9 1 2 2 3 2 0 0 1 0
12,1 ( 0 , 3 )
78 I G 0 2 1 2
66 24 3 3 I
85
No Grupo A (laparoscopias) registaram-se: I ) Biloma ao 2o dia, tratado por drenagem percutnea orientada por ecografia; 2) Leso da V.B.P., ocorrida durante a converso, num indivduo com Sndrome de AAirizi; diagnosticada a leso, foi corrigida por anastomose hepatico-jejunal, tendo o doente alta decorridos 10 dias; 3) Pneumopatia que condicionou o internamento durante 5 dias; 4) Clculo residual evidenciado ao 15 dia, j com a doente em casa, extrado por esfincterotomia endoscpica; 5) Quatro abcessos parietais; 6) Duas eventraes ao nvel da porta umbilical evidenciadas aos 30 e 45 dias aps a cirurgia. No Grupo B, das laparotomias, encontraram-se as seguintes complicaes: 1 ) Uma leso da V.B.P. tratada por anastomose heptico-jejunal; 2) Ocluso por brida ao 5o dia, corrigida por nova laparotomia; 3) Cinco abcessos sub-frnicos, 2 drenados por ecografia e 3 reoperados; 4) Nove abcessos da parede; 5) Uma embolia pulmonar, responsvel pelo falecimento de I operado; 6) Cinco pneumopatias; 7) Um acidente vascular cerebral mortal e dois enfartes de miocrdio, um dos quais foi responsvel por um dos bitos acima referidos. 8) Quatro infeces do tracto urinrio; 9) Trs clculos residuais manifestados no perodo entre 15 a 25 dias, extrados mediante esfincterotomia endoscpica. A histologia vesicular no revelou diferenas nos 2 grupos: colecistite aguda simples (A - 80%, B - 70%); empiema (A - 7%, B - 10%); necro-hemorrrica e gangrenosa (A - 13%, B - 20%).
86
Igualmente no foram encontradas diferenas na demonstrao de agentes microbianos: Gram (-) (A - 38%, B - 39%; Gram (+) (A - 4%, B - 3%). Ao contrario, a estadia hospitalar foi muito menor no Grupo A (laparoscopia), 5 dias do que no B (laparotomias), 12,1 dias. O estado actual do doente foi igualmente bom nos dois grupos referidos: Muito bom: A - 79%; B - 66%; Bom: A-16%; B - 24%; Razovel: A - 0%; B - 3%, Man: A - 2%; B - 3%. Nas duas sries, havia 2 doentes falecidos por neoplasia pulmonar e em 5 (2 no A e 3 no B), no foi possvel obter informaes; nos 5 casos maus, contavam-se 4 clculos residuais (3 no B e I no A) ao fim de 2, 3, 4 anos extrados por esfincterotomia endoscpica; noutro, a C.P.R.E. no mostrou anomalias.
Em resumo, a anlise correspondente ao Grupo A e B revelou as seguintes diferenas significa tivas: a) Temperatura superior a 38C, "plastron" e leucocitose pr-operatria, mais elevados no Grupo B. b) Tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia mais elevada no grupo A. c) Menor incidncia de morbilidade no grupo A. d) Menor mortalidade operatria no Grupo A do que no B (0% e 2% respectivamente, embora sem significado estatstico). e) Menor estadia hospitalar no Grupo A, assim como mais rpida recuperao social. f) Resultados semelhantes no estado actual dos dois grupos.
87
3) Grupos A1 (76 cole ciste ctomas lavaroscopicas sem converso) e A2 (24- com converso) (Quadros Xlll, XIV, XV)
Os resultados esto expressos nos Quadros XIII, XIV e XV.
Quadro Xlll C, Laparoscpica (sem converso) n = 76 Idade Sexo Feminino Masculino Alitisica Litase V.B.P. Pancr. aguda D. associadas ASA 1 i! Ill IV Sintomatologia Hist, litase Dor hipoc. dto. Vmitos Ictercia "Plastron" Temp. > 38C (24-87) 55,4+ 13,8 p. 100 47,4 52,6 3 9,2 10,5 34,2 51,3 34,2 11,8 2,6 100 97,4 68,4 9,2 3,9 4,5 C, Laparoscpica (com converso) n=24 (21-84) 59,8 15,8 p. 100 50 S O 1 4,2 4,2 37,5 54,2 25,0 20,8 0 95,8 100 50 8,3 29,2 50
0,136 0,992
0,995 0,676 0,675 0,961
0,532 0,248 0,248 0,163 0,995 0,002 0,040
88
Quadro XIV A1 C, Laparoscopic (sem converso) n=7b Leuccitos 85,5 10-15.000 p.m.m3 13,2 16-20.000 >-20.000 1,3 Ecografia 98,7 Litase Esp. vesic. m 80 Dim. vesic. 90,7 S. Murphy 18,7 Liq. pericolecstico 30,7 Edema vesicular Tempo entre diagnstico e cirurgia* Urgente 17,1 65,8 2-4 dias 15,8 5-6 dias > 6 dias 1,3 Mortalide operatria 0 6,5 Morbilidade A2 (C, Laparoscpica) (com converso) n=24 62,5 29,2 8,3 86,4 77,3 81,8 95,5 72,7 72,7 8,3 4,2 29,2 58,3 0 20,8 p
0,02
0,035 0,526 0,995 0,670 0,00005 0,001 0,00005 0,005 0,056
*Converso de 4,5%, e de 61,7% antes e aps 4 dias, respectivamente.
A sua anlise permite as seguintes informaes: No houve diferena significativa nos 2 grupos em relao a: Idade (A, - 55,4 anos, A2 - 59,8 anos); Sexo (Homens: (A, 52,6%, A2 - 50%; Mulheres (A, - 47,4%, A2 - 50%); Doenas associadas (A, - 34,2%, A2 - 37,5%). No que respeita aos indivduos classificados de acordo com a ASA no grupo A2, os ASA III e IV foram de 20,8% e no grupo A, de 14,4%; tais valores no foram significativos.
89
Quadro XV
A , C. Laparoscpica (sem converso) n = 76
C. Laparoscpica (com converso) n=24 p. 100 20,8 0 1 1 0 0 0 0 20,8 25 M 70,8 8,3 20,8 54,2 50 16,7 0 4,2 0 0 0 0 0 0 7,7 (3,5) 91,6 4,1 0 1,1 0 0
*i
p. 100 Morbilidade 6,5 Bilomas 1 Leso V.B.P. 0 Abe. da parede 0 Pneumop. 1 Clculo Residual 1 A.V.C. 0 ; Eventrao Compile, per-operat Hemorragias 2,6 3,9 Perfurao vesicular 0 Indef. Anatmicas Histologia C. aguda $2,) Empiema 6,6 Necro-hemor. 10,5 Bact. blis 32,9 Gram (-) 31,6 E. coli 3,9 Klebsiella Outras Enterobacteriacae 1,3 0 Proteus 5,7 Grani (+) 2,7 St. alfa fiemol. 1,4 St. beta bemol. 1,4 St. n/hemol. 0 Staf. coagulase(+) 0 Staf. coagulase (-) 4,2 (2,6) Dias internamento Estado actual 78,8 Muito bom 20,5 Bom 0 Razovel 1,35 Mau 1,35 Falecidos 2,68 Ignorados
0,057
0,282 0,102 0,163 0,049 0,995 0,240 0,569 0,995 0,995 0,995 0,995 0,995 0,0003
0,436
90
Em relao sintomatologia, apenas h a registar valores estatisticamente vlidos no que respeita maior incidncia de "plastron" no Grupo A2 (3,9% no A, e 29,2% no A2), o mesmo acontecendo com a temperatura superior a 38C(A, - 4,5%, A2 - 50%). A leucocitose foi mais elevada, com significado estatstico, no grupo A2 do que no grupo A,. Nos elementos proporcionados pela ecografia, destacamos a valorizao estatstica do lquido pericolecstico e de edema, mais evidentes no grupo A2 do que no A, (A, - 18,7%, A2 - 72,7% e A, - 30,7%, A2 - 72,7%) (Figs. 5 a 7). O tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia foi mais elevado no Grupo A2 do que no A, (A, at aos 4 dias - 82,9%, A2 - 12,5%); aps 5 dias A, - 17,1%, A2-87,5%. No houve qualquer diferena na incidncia de ltiase coledcica, pancreatite aguda ou colecistite no litisica, nos dois grupos.
Figs. 5 - Vescula biliar distendida, de paredes algo espessadas, com discreta lmina interpa-rietal. Coleco lquida na proximadade do fundo vesicular com lama biliar.
91
Figs. 6- Vescula muito espessada com lquido interparietal.
Fig. 7 - Vescula biliar distendida de paredes espessadas, com lquido interparietal.
92
As complicaes no decurso do acto cirrgico foram mais evidentes, como era de esperar, uo grupo que foi convertido, verificando-se este facto para as hemorragias difceis de controlar e perfurao vesicular com disseminao dos clculos; igualmente houve uma leso coledcica no grupo convertido (Fig. 8).
Fig. 8 - Leso da VBP durante a converso. Anastomose heptico-jejunal. As causas de converso (Figs. 9 a 12) foram condicionadas por: Indefinio anatmica - 54,1%, Hemorragia - 20,8% Perfurao vesicular - 25%. O dimetro dos clculos no impediu a realizao da colecistectomia laparoscpica (Fig. 13).
95
Colecstite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais
Fig. 9 - Colecstite aguda. Converso por indefinio do pedculo biliar.
Fig. 10 - Colecistire aguda. Converso por indefinio anatmica.
94
Fig. il - Colecistite Aguda. Imagem operatria da vescula, num caso de converso por hemorragia.
Fig. 12 - Colecistite aguda gangrenosa. Ecografia e imagem per-operarria num caso de converso por perfurao vesicular.
95
Fig. 15 - Colecistite Aguda com vescula repleta de clculos extrada por laparoscopia.
No se encontrou diferena significativa nos 2 grupos em funo da histologia vesicular: colecistite aguda simples (A, - 82,9%, A2 - 70,8%); complicada (empiema e gangrena) (A, - 29,2%, A2 - 17,1%). No grupo convertido, houve maior evidncia de microrganismos Gram negativo, do que no outro (A, - 32,9%, A2 - 54,2%), embora sem significado estatstico. H, poim, a referir uma maior incidncia da Klebsiella no grupo convertido (A, - 3,9%, A2 -16,7%), com valor significativo. As complicaes ps-operatrias apareceram 6,5% no grupo A, (1 pneumopatia e 1 clculo residual, I biloma e 2 eventraes) e 20,8% no grupo A2 (1 leso coledcica e 4 abcessos parietais), embora tal diferena no possa ser estatisticamente valorizada. A durao do internamento hospitalar foi indiscutivelmente menor no grupo A! do que no A2 (4,2 e 7,7, respectivamente). Em nenhum grupo houve mortalidade operatria.
96
No se encontraram diferenas no estado actual dos operados: Registaram-se, assim, os seguintes parmetros com valor significativo no que respeita analise univariada (Quadro XVI).
Quadro XVI Grupos Al e Al. Parmetros Significativos Temperatura superior a 38 C Leucocitose Tempo entre diagnstico e cirurgia "Plastron"
Edema subseroso
Lquido pericolecstico "Klebsiella" na blis Dias de internamento
A anlise multivariada revelou como factores independentes, a leucocitose e o tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia, devendo ainda ser realado a existncia de "plastron" e a presena de Klebsiela na blis (Quadro XVII).
Quadro XVII - Clculo de Risco OR (I.C 95%) Leuccitos Plastron T> 38C Tempo entre d agn. e cir. Edema e lig. Klebsiella 3,6(1,1 - 11,6) 10,0(2,0-56,3) 3,0(1,0-8,8) 33,9(7,8-171,7) 5,6(1,8-77,6) 4,9 (0,8 - 30,9) OR* (I.C 95%) 9,3(1,2-72,4) 6,5(0,3- 131,4) 0,4(0,1 -2,3) 78,4(7,0-883,0) 1,8(0,5-7,3) 5,2(0,4-62,3)
* Ajustado para todas as outras variveis. Nesta anlise, s tem significado independente com valor estatstico a leucocitose (> 15000) e o tempo at cirurgia (> 96h). No entanto, porque a amostra pequena (24 casos de converso), embora no seja estatisticamente significativa, deve-se valorizar o "plastron" e a Klebsiella.
')7
Julgamos, ainda de interesse, analisar comparativamente as colecistectomias laparoscpicas realizadas no Servio de Cirurgia 11, por leses crnicas e agudas. Assim, at Outubro de 1997, foram efectuadas 911 intervenes deste tipo, 811 por afeces crnicas e 100 por colecistites agudas. A distribuio por sexo mostrou maior predomnio nos Homens, nas leses agudas do que nas crnicas (52% e 21,7%, respectivamente); a mortalidade foi nula nos dois grupos e registou-se uma morbilidade de 3,08% nos processos crnicos e 10% nos agudos; a incidncia de converso foi de 3,6% na primeira srie e de 24% na ltima; verificou-se uma estadia hospitalar de 2,5 dias nas colecistites crnicas e de 5 dias nas agudas. (Todos estes achados foram estatisticamente vlidos).
4J Grupos B (100 colecistectornias
por laparotomia
de 1991 a
1997) e C (77 de 1985 a 1990) (Qtiadros XV11I, XIX e XX)
A consulta dos Quadros XV111, XIX e X perrmite-nos avaliar os diversos X parmetros correspondentes cirurgia por laparotomia antes e aps a introduo da colecistectomia laparoscpica. O grupo B j foi atras referido no estudo prospectivo efectuado com o grupo A (colecistectornias por laparoscopia). No se verificaram diferenas significativas no que respeita a: Idade (C - 62,5 anos, B - 61,6 anos) Sexo (Homens - C - 59,2%, B - 47%; Mulheres - C - 40,8%, B - 53% Doenas associadas (C - 40%, B - 57%) e ASA 1 e II (C - 71%, B - 76%) ASA 1 1 e IV (C-33%, B - 24%) 1
18
Quadro XVIII B C C, por Laparotomia C. por Laparotomia) n=77 n=100 (1991-97) (1985-90) Idade Sexo Feminino Masculino Litisica Litase V.B.P. Pancr. aguda D. associadas ASA 1 II III IV Sintomatologia Hist, litase Dor hipoc. dto. Vmitos Ictercia "Plastron" Temp. > 38C 62,5 (+ 14,6) p. 100 40,8 59,2 78,4 9,7 4 40 41,3 26,7 25,3 6,7 93,2 94,7 82,7 13,7 33,8 72 61,6 ( 14,6) p. 100 53 47 98 14 5 57 39,0 37,0 18,0 6,0 100 97,0 78,0 11,0 27,0 39,0 V
0,907
0,146 0,0005 0,995 0,0026
0,460 0,013 0,261 0,466 0,567 0,763 0,424
Nos parmetros relativos sintomatologia, os doentes do grupo C (anteriores a 1991), apresentaram temperatura mais elevada de que os do grupo B (aps aquela data): 72% e 39%, respectivamente. Nos dados proporcionados pela ecografia, (que foi realizada como era de esperar com maior frequncia no 1 grupo), no houve referncias dignas de nota, o mesmo acontecendo com a incidncia de ltiase coledcica (C 9,7%, B - 14%) e com o aparecimento de colecistite alitisica (C - 21,6%, B 2%).
99
Quadro XIX
n = 77 p. 100 Leuccitos 10-15.000 p.mm3 16-20.000 > 20.000 Ecografia Sim Litase Espessamento vesicular Dimetro vesicular Sinal de Murphy Lquido pericolecstico Edema Vesicular Tempo cirurgia Urgente 2-4 dias 5-6 dias > 6 dias Mortalidade operatria Morbilidade 48 36 16 37,3 69,7 89,7 82,8 62,5 8,7 17,4 52,0 29,3 9,3 9,3 5,1 44,6 n = 100 y. 100 57 36 7 96,0 96,0 85,0 77,0 74,0 21,0 30,0 56,0 25,0 9,0 10,0 2 32
0,149 0,0005 0,0001 0,762 0,684 0,383 0,240 0,337
0,930 0,405 0,422
O tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia foi semelhante nos 2 grupos; o mesmo no aconteceu em relao s complicaes ps-operatrias, mais evidentes no grupo C (44,6%) do que no B (32%), embora sem significado estattisco. Entre estas predominavam: fstulas biliares (C - 10,8%, B - 0%); abcessos sub-frnicos (C - 6,8%, B - 5%); embolias (C - 5,4%, B-1%); pneumopatias (C - 12,2%, B - 5%);
100
Quadro XX C 11 = 77 p.100 Morbilidade Cardiovascular A.V.C. Em bi ias Bilomas Leso V.B.P. Ocluses Abe. parietais Abe. sub-finico Pneumop. Urinrias Clculo residual Histologia C. aguda Empiema Necro-hemor. Bact. blis Oram (-) E. coli Klebsiella Proteus Outr. Enrerobacteriacae Pseudomonas drain (+) St. alfa hemol. St. beta hemol. St. n/hemol. Enterococcus Staf. coagulase (+) Staf. coagulase (-) Dias internamento 2,7 0 5,4 10,8 0 1,4 33,8 6,8 12,2 2,7 6,8 34,7 25,3 40,0 64,4 60,3 5,5 1,4 0 0 1,4 0 0 0 2,7 0 0 18,2 (11) n = 100 y, 100
2 I 0 0 1 1 9
0,422
5 5 4 3
20 39,0 36,0 9,0 1,0 2,0 1,0 3,0 2,0 0 0 1 I 0 12,1 (6,3)
0,0002 0,00017 0,003 0,565 0,995 0,509 0,995 0,638 0,995 0,995 0,574 0,995 0,051 0,763
101
complicaes cardiovasculares (C - 2,7%, B - 2%); clculo residual (C - 6,8%, B - 3%); Infeces urinrias (C - 2,7%, B - 4%) e ocluses (C-1,4%eB- l%) As colecistites agudas complicadas (empiema e necro- hemorrgicas) manifestaram-se com maior incidncia no grupo C do que no B; 65,3% e 30%, respectivamente; o mesmo aconteceu com a existncia de microrganismos gram negativo (resultados significativamente vlidos) (C - 65,3%, B - 30%). A durao do internamento hospitalar foi igualmente mais acentuada no grupo C (18,2 dias) do que no B ( 12,1 dias). No grupo C houve 4 bitos e no B 2 bitos, estes ltimos j atrs referidos. A etiologia das causas de morte do grupo C distribuiram-se do seguinte modo: 1 - Homem de 62 anos falecido por fstula biliar e embolia pulmonar ao 30 dia; 2 - Mulher de 82 anos, falecida por enfarte do miocrdio s 24 horas; 3 - Mulher de 84 anos, falecida s 48 horas por embolia pulmonar; 4 - Mulher de 86 anos, falecida ao 30 dia por fstula biliar e insuficincia renal. Em concluso: registamos as seguintes diferenas nestes dois grupos de operados: maior mortalidade, morbilidade e estadia hospitalar no grupo C do que no grupo B, embora sem significado estatstico.
102
DISCUSSO
A anlise correspondente aos 200 casos de colecistite aguda, demonstrou uma relao Mulher/Homem totalmente diferente do que na litase no complicada, em que h um insdiscutvel predomnio do sexo feminino, facto igualmente referido por outros autores, conforme j atrs acentuamos. A litase coledcica surgiu em 11% e a pancreatite aguda em 7% dos casos. A leucocitose foi particularmente evidente no grupo correspondente a 10-15000 leuccitos, onde se manifestou em 68,5%; no que respeita ao tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia, 73,5% dos doentes foram operados at aos 4 dias. A ecografia foi de enorme utilidade, sendo de valorizar, para alm do espessamento vesicular e do aumento do dimetro da vescula, a presena de edema e de lquido pericolecstico, nos casos de maior gravidade. Registaramse resultados distncia muito bons e bons em 92,5%, razoveis em 1,5% e maus em 2,5% dos casos. A anlise comparativa dos operados por cirurgia laparoscpica e por laparotomia demonstrou no s a eficincia da colecistectomia laparoscpica no tratamento da colecistite aguda, como ainda as suas indiscutveis vantagens sobre a cirurgia por laparotomia. Verifica-se, assim, que o cepticismo com que durante alguns anos foi considerada aquela tcnica na teraputica das afeces agudas vesiculares no se justifica actualmente. No entanto, mesmo aqueles que a ela recorrem, continuam a rodear a sua realizao de uma certa prudncia, afirmando que ainda no est suficientemente demonstrada a sua supremacia em relao cirurgia aberta. Assim, Eldar (IS0) referiu: "... laparoscopic cholecystectomy in the presence of an inflammed gallbladder is expected to be anatomically an technically more difficult and hazardous with increased and complication rates and with as yet improven advantages over open cholecystectomy".
103
No ano de 1997, surgiram 3 publicaes que atestam o alto interesse desta matria, apresentadas por Garber(181), Eldar tl80) e Colonvall
(l82
No estudo de Garber so includos 194 casos, operados por 18 cirurgies, o que nos parece criticvel; no se procedeu comparao com os resultados obtidos por cirurgia aberta, o mesmo acontecendo com Colonvall(l82). Eldar(l8;!) relatou uma anlise em funo de tal comparao, embora sujeita a algumas crticas que passamos referir. Assim, no se trata de um estudo prospectivo; por outro lado a populao da cirurgia aberta dez anos mais idosa; nesta, h maior predomnio de gangrena vesicular e doenas associadas. Recentemente, em 1998, Lu jau (20l) procedeu a um estudo semelhante, sem no entanto se debruar sobre os factores predisponentes da converso. A nossa investigao tem a vantagem se ser prospectiva, analisando 200 casos, 100 operados por cada uma das tcnicas assinaladas e discutindo ainda os possveis elementos intervenientes na converso. No encontramos qualquer diferena significativa nas duas populaes, no que se refere idade e histologia vesicular, ao contrario do que aconteceu nos grupos de Eldar(183). Apesar de no grupo das laparotomias a cirurgia ter sido mais precoce, a temperatura e a leucocitose mais acentuadas, as duas populaes consideradas em funo de todos os outros parmetros, permitem-nos estudos comparativos das duas tcnicas utilizadas. Registamos ntida superioridade da cirurgia laparoscpica em relao aberta nos seguintes parmetros: mortalidade menos acentuada (0 e 2% - embora sem valor significativo), menor morbilidade (10 e 32%) (Grfico I ), melhor ps-operatrio e mais rpida recuperao social, mais curta durao do internamento hospitalar (5 e 12 dias); os resultados distncia so semelhantes.
104
/
lu
40 ~ 35 30 25 20 15 10 5 0
Gfico 1 - Morbilidade nas Colecstites agudas, (CL versus C. por laparotomia),

(A - Cokstectomia por Laparoscopic B - Colecistectomia por Laparotomia)
Julgamos pertinente analisar em pormenor os nossos achados e comparlos com alguns dados existentes na literatura sobre este assunto (Quadro XXI).
Quadro XXI - Cirurgia laparoscpica na Coledstite Aguda.
Autores Chung Miller W Zucker(203)

(3)
Converso
Morbilidade
21,4%
Mortalidade 0% 0% 0% 1% 0% 0% l% 0% 0% 0 0%
0,9% 1,5%
Cox <204) Velasco( |6) Unger ( |62) Kum (205) Ran ( 20 Colonvall" 8 2 ' Eldar (|83> Garber< 18l) Lujan< 20,) Presente srie
14% 27% 34% 7% 8% 30% 10% 27% 15% 24% 24%
11,5%
10% 17% 12% 11% 13% 9%
9,2%
8,9% 13,5% 16,5% 19,6%
10% 10%
105
Embora no tivssemos mortalidade operatria, alguns autores relatamna numa incidncia de 0,9% a 1,5% (Quadro XXI). Encontramos uma morbilidade de 10%, que foi agravada pela incluso de 2 eventraes na porta umbilical, verificadas alguns meses aps o acto cirrgico, pormenor igualmente referido por Colonvall(l82'. Este facto bem demonstrativo do cuidado com que se deve rodear a sutura aponevrtica ao nvel da regio umbilical. A incidncia de complicaes ps-operatrias, referidas na literatura, variou de 10% (Lujan) (20l) a 19,6% (Garber) ( |8I) e 21,4% (Chung) <3). Em relao ao estudo de Eldar(l83) os nossos resultados so sobreponveis, no que respeita s complicaes das laparotomias, sendo, contudo, melhores nos correspondestes s laparoscopias. (Quadro XXII). Entre os factores responsveis pela nossa morbilidade contam-se: bilomas (I), leso coledcica (1), infeces da ferida cirrgica (4), pneumopatia (1), clculo residual (1), para alm das 2 eventraes j atrs referidas. No grupo das laparotomias, houve morbilidade muito mais elevada, nomeadamente: leso coledcica (I), infeces da ferida cirrgica (9), pneumopatias (5), infeces urinrias (4), enfarte miocrdio (2), abcessos subfrnicos (5), ocluso (I), clculo residual (3), acidente vascular cerebral (1), embolia pulmonar (1). Na srie de laparoscopias publicadas, alguns autores assinalaram ainda pancreatites agudas, abcessos sub-frnicos, reintervenes por hemorragia, leses viscerais (l83) , complicaes que, felizmente, nunca foram por ns registadas. As leses biliares constituem, sem dvida, um dos aspectos mais importantes das complicaes correspondentes cirurgia laparoscpica das colecistites agudas, sendo um dos argumentos mais vlidos para criticar, nos primeiros tempos, aquela interveno; entre elas, devem-se distinguir os
106
IX, Investigao Clnica
Quadro X 1 - Complicaes (laparotomia versus laparoscopia) X1 C, Laparotomia C. Laparoscopica (sem converso) C. Laparoscopica (com converso)
Eldar Presente Eldar Presente Eldar Presente n=97 srie n=100 n=107 srie n=76 n=39 srie 11=24 Infeco ferida Embolia pulmonar Atelectasia Pneumonia Pane, aguda Fstula biliar Leso biliar Abe. subfrcnico Hiperpirexia Inf. urinria Arritmia cardaca Enfarte miocrdio Derrame pleural Enterite pseudomembranosa Perf. lcera A.V.C. Clculo residual Reop (hem) Ocluso Eventrao N= 9 4 2 9 1 0 5 2 2 2 2 2 8 8 1 4
1 1
2 6 3 3 0 1 1 1 -
1 5 2 4 0 2
1 3 1
I -
1 2 30 30,9% 32 32% 13 12,8% 5 6,5% 11 5 28,2% 20,8%
bilomas das leses "major" correspondentes ferida iatrogenics da via biliar principal (207,208,209) Os primeiros esto quase sempre na dependncia de deiscncias do coto cstico, (dado o edema e por isso a eventual utilidade de "endoloop", na
107
Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais Quadro XXIII - Colecistite Aguda. Fstulas biliares Garber<18l) Eldar(|80) Colonvall " 82) Zucker(203) Presente srie 0,5% 1,5% 2,3% 3% I%
laqueao do cstico) ou de pequena lacerao daquele canal cstico desencadeada pela introduo da cnula de colangiografia (como aconteceu num dos nossos casos de cirurgia electiva)(I7I). O tratamento destes bilomas geralmente feito por drenagem percutnea, se necessrio, orientada por ecografia; em formas mais complicadas, pode-se associar a esfincterotomia endoscpica; em algumas situaes de mais difcil soluo, necessrio recorrer mesmo laparotomia; para o seu diagnstico da maior importncia, a ecografia, a C.P.R.E. e a H1DA. A incidncia destas fstulas biliares varia de 0,5% (I8I) a 3% {m\ dro XXIII). Para alm destas pequenas fstulas biliares, deve ser referida a leso coledcica, por ns verificada no decurso duma converso. Tratava-se de um doente com um Sndrome de Mirizzi, com o cstico muito curto, em que a deficiente identificao das estruturas pediculares aconselhou converso, tendo sido infrutfera a tentativa de colangiografia per-operatria. No decurso da laparotomia, no se conseguiu identificar a juno cistico-coledcica, abrindo-se a vescula quase em plena via biliar principal; houve necessidade de seccionar o coldoco e realizar uma anastomose heptico-jejunal. O doente teve alta ao fim de 10 dias, e 18 meses decorridos aps o acto cirrgico encontrase bem. (Qua-
108
Embora este acidente no tivesse sido condicionado pela colecistectomia laparoscpica, no pode deixar de ser devidamente valorizado; como j dissemos, no grupo das laparotomias, igualmente registamos uma leso idntica, corrigida do mesmo modo e com bons resultados. A incidncia desta complicao mais elevada no decurso da cirurgia por leses inflamatrias agudas tratadas por laparoscopia do que acontece em cirurgia electiva; o seu aparecimento varia de 0,4% (l82, ; a 1,5(204). No pode ser esquecido que ela, por vezes, no reconhecida no acto cirrgico, donde o interesse da colangiografia per-operatria; embora este exame nem sempre impea a complicao em causa, permite, pelo menos o seu diagnstico e imediata reparao, essencialmente na "presena de anomalias(l57). De qualquer modo, a leso biliar no decurso da colecistite aguda muito mais grave do que na cirurgia electiva, podendo ocasionar situaes cuja soluo nem sempre fcil. Por todas estas razes, nunca de mais insistir na imediata converso quando houver dvidas na conveniente identificao das estruturas pediculares, recorrendo igualmente colangiografia per-operatria. Parece-nos ainda conveniente referir a utilidade da colecistostomia percutnea sob controlo ecogrfico num primeiro tempo, nos doentes em estado crtico, realizando posteriormente a colecistectomia laparoscpica; esta atitude, por ns seguida em 2 casos, foi igualmente preconizada por Auguste(2l0). Nas situaes de difcil individualizao do pedculo cstico, torna-se, por vezes, vantajoso recorrer colecistectomia anterograde sugerido por Uyama (2I1) e por ns utilizada em 3 operados. A incidncia de converso na nossa srie corresponde a 24%. As razes responsveis por tal atitude so assinaladas no Quadro XXIV e vo desde a indefinio anatmica hemorragia e perfurao vesicular. fundamental acentuar que a converso no um sinal de inexperincia, mas sim de maturidade e de bom senso cirrgico.
109
Quadro XXIV - Causas da Converso

Eldar
(180)
Colonvall
(181)
Garber
(181)
Presente srie 54,1% 20,8% 25% 24%
Indefinio anatmica Deficincias tcnicas Hemorragia Leso biliar F. colecisto-duodenal Perfurao vesicular Leso visceral Converso
32,4,6% 48,6% 18,9%
63,6% 27,2% 4,5% 4,5% 9,9%
68% 14% 18% 15%
Torna-se muito importante estudar os possveis factores pr-operatrios susceptveis de contriburem para uma eventual converso; alis, este assunto ocupa um papel de realce no estudo da colecistite aguda por cirurgia laparoscpica. Registamos, em anlise univariada, os seguintes factores significativos: existncia de "plastron", leucocitose acima de 15000, tempo decorrido entre o diagnstico e a realizao da cirurgia, edema e lquido perivesicular assinalados na ecografia, presena de "Klebsiella" na blis vesicular. Ao contrario, a idade, sexo, histologia vesicular, A.S.A., doenas associadas e litase coledcica no se encontraram como elementos significativos. Em anlise multivariada apenas foram significativos a leucocitose e o tempo entre o diagnstico e a cirurgia (superior a 4 dias). Alguns dos achados verificados merecem particular ateno. A presena de vescula palpvel citada por Sikora (2I2), como elemento de prognstico de possvel converso, foi por ns devidamente confirmada. O tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia, , sem dvida, o elemento mais importante para avaliar a hiptese de converter.
! 10
IX. investigao Clnica
80 y p<0,005
60
61,7%
40
20
4,5% / Wsf /j |' aM
!_
< 4 dias
> 4 dias
unifico 2 - Converso em funo do tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia
Este facto foi largamente demonstrado na nossa investigao; assim, quando a cirurgia foi efectuada antes das 96 horas, a incidncia de converso era de 4,5% e aps aquele perodo de tempo de 61,7% (Grfico 2), Alis, j anteriormente Rattner(l65) considerou os 4 dias como o "golden period time" para a realizao da cirurgia laparoscpica; idntica opinio foi emitida por outros autores (Quadro XXV), nomeadamente Koo(l77), Chung'179', Garbed181' eColonvall (l82) . Estes factos justificam plenamente a necessidade da cirurgia precoce, como tinha sido proposta tambm para a cirurgia aberta, por Essenhigh Sianesi
(l44) (143)
e, entre ns, por Silva Leal em 1973' '.
78
Consideramos de muito interesse os nossos achados no que respeita valorizao do edema e do lquido pericolecstico demonstrados na ecografia pr-operatria e ainda a presena de "Klebsiella" na blis vesicular; at ao presente momento, estes 3 elementos no foram suficientemente referidos como parmetros de converso.
111
Quadro XXV - Colecistite Aguda Converso de acordo com o tempo entre o diagnstico e a cirugia Autor
f 13%
Dias
3
Koo ( |7/) Chung (,79) Eldar (l8)

Garber (ls,)
l 32% f l I l 7,45% 22% 23% 47%
4 <5 >5 <4 >4

<4
Presente srie
f 26%
/ 3,6%
j 4,5%
61,7%
>4 <4
>4
Como j dissemos, a idade, sexo e histologia vesicular relatados como factores importantes por alguns cirurgies no foram confirmados nas nossas investigaes. A leucocitose acima de 15000, por ns valorizada, foi igualmente assinalada, entre outros, por Kum ^20i\ Eldar (IS( "; ao contrrio, no foi confirmada por Rattner ( l 6 5 ) . Tm sido igualmente estudados os factores com possvel influncia nas complicaes, no que respeita aos casos convertidos. Assim, a idade, sexo, clculos de grande dimetro, temperatura elevada foram referidos por Eldar (l80 l' Garber ( l 8 " relatou maior nmero de complicaes no grupo submetido a cirurgia tardia e Colonvall nos ASA 1 1 e IV (l82 '. 1 Nas nossas investigaes, verificamos tambm mais complicaes no grupo convertido do que naquele em que tal no aconteceu (20,8% e 6,5%, respectivamente); porm, no foi possvel obter concluses estatisticamente vlidas (p=0,056) (Grfico 3).
112
Grfico 3 - Complicaes ps-operatras. (CL sein converso "versus" com converso).
Foi particularmente evidente a menor durao do internamento hospitalar no grupo submetido a cirurgia laparoscpica do que naquele em que se realizou a cirurgia por laparotomia: 4,2 e 12,1 dias, respectivamente; mesmo considerando o grupo convertido, aquela estadia no ultrapassou os 7,7 dias; isto por si s justifica o interesse da colecistectomia laparoscpica na colecistte aguda, facto este igualmente assinalado nas diversas publicaes (Quadro XXVI). Do mesmo modo, o ps-operatrio precoce no grupo das laparoscopias foi mais favorvel: alimentao oral s 6 horas, menor administrao de analgsicos e por consequncia muito melhor recuperao. Igualmente, verificou-se uma reintegrao social muito mais rpida no grupo das laparoscopias do que nas laparotomias (7 e 15 dias aps a alta, respectivamente). No encontramos qualquer diferena no ps-operatrio distncia dos
IH
Quadro XXVI - Colecistite Laparoscopics Colecistite Aguda. Estadia Autor Flowers ( Linger ( |62) Jacobs {]Gi) Ferzli" M ) Rattner (165) Velasco(lt) Cox '204' Kum <205) Ran <206) Lujan' 20 " Eldar(' 80) Garbed 1 8 " Presente srie (*) - Sem converso e com converso (**) - Cirurgia precoce e tardia (***) - Sem converso e com converso
16l)
Hospitalar Dias 2,2 2,6 4,0 1,8 2,0 \$ 2 4 5,2 3,1 2 e 6 (*) 5,5 e 10,8 (* 4,2 e 7,7 (**
nossos operados, qualquer que fosse a tcnica utilizada, como alis era de esperar, uma vez que o objectivo comum era a exrse vesicular. Por ltimo, parece-nos importante assinalar os dados referentes anlise comparativa de 811 casos de cirurgia laparoscopics operados pelo nosso grupo por leses crnicas, com as I00 colecistites agudas estudadas, n u m total de 911 colecistectomias laparoscopics. A incidncia de converses foi mais elevada nos processos agudos do que nos crnicos (24% e 3,6%, respectivamente) (Grfico 4); registamos igualmente maior nmero de complicaes nas colecistectomias convertidas (20,8% e 6,5%, respectivamente); do mesmo modo, a morbilidade ps-operatria foi mais elevada nas leses agudas do que nas crnicas (10% e 3,08%, respectivamente (Grfico 5).
I 14
%
30 //
25 ~ 20 15 10
p<0,005
/>::>
24
/ ]
CA
3,6 5_
/ /
c c
Grfico - Converso em colecistectomia laparoscpica por leses crnicas e agudas.
%
12
10
Gfico 5 Colecistectomia laparoscpica. Complica es ps-operatrias. (Leses crnicas "versus" agudas) (CC- Colestite Cnica; CA - Colestite Aguda)
I is
Procuramos tambm realar alguns dados da anlise retrospectiva correspondente s colecistites agudas tratadas por laparotomia antes (1985-90) e aps a introduo da cirurgia laparoscpica (1991-97). Verificamos, no ltimo perodo, embora sem significado estatstico, menor: mortalidade operatria (2% e 5,2%), morbilidade (3% e 44,6%) e estadia hospitalar (12,1 e 18,2 dias); tais factos esto certamente relacionados com as melhores condies de reanimao no perodo de tempo mais recente. Por todas estas razes julgamos poder afirmar que as nossas investigaes demonstraram que a cirurgia laparoscpica um mtodo seguro para tratar a colecistite aguda, tendo sobre a cirurgia por laparotomia inmeras vantagens, no se revestindo de maior nmero de complicaes, pelo que merece ser a tcnica a que inicialmente se deve recorrer para tratar as afeces agudas vesiculares (Quadro XXVII).
Quadro XXVII - Colecistite aguda Vantagens da CL. em relao laparotomia Menores complicaes ps-openitrias Menor estadia hospitalar Melhores resultados estticos Maisrpidarecuperao social
Tem, poim, os mesmos condicionalismos que se aplicam cirurgia at agora considerada como convencional, pelo que deve ser igualmente realizada o mais precocemente possvel. Parece-nos de muita utilidade a possibilidade de a efectuar no Servio de Urgncia, logo que o diagnstico e a observao do doente justifique a sua realizao.
I 16
IX, Investigao Clnica
Infelizmente, nem sempre possvel realiz-la naquela situao, sendo por vezes executada alguns dias aps o seu diagnstico, com todos os inconvenientes por ns apontados. Alguns autores como Thornell (B0) e, muito recentemente, Akriavidis(90) preconizam o emprego de anti-inflamatrios no esterides em qualquer situao de clica biliar por coleltiase, admitindo, sem confirmao objectiva, a regresso das leses de colecistite aguda aps o seu emprego. Este facto, a confirmar-se, seria particularmente importante nos casos em que no possvel realizar a colecistectomia laparoscpica, nas primeiras % horas a seguir ao diagnstico; a administrao precoce daquelas drogas, possibilitaria uma diminuio da intensidade das leses, permitindo que a cirurgia fosse efectuada, embora tardiamente, em condies anatomo-patolgicas mais favorveis.
I 17
Captulo X INVESTIGAO EXPERIMENTAL

Anlise do "Diclofenac" na Colecistite Aguda
X. Investigao Experimental
ASPECTOS EXPERIMENTAIS DA COLEC1ST1TE AGUDA
Conclumos as investigaes clnicas do nosso trabalho, assinalando a vantagem de realizar a colecistectomia laparoscpica nas primeiras 96 horas a seguir ao diagnstico de colecistite aguda. Aps este perodo de tempo, era muito mais elevada a incidncia de converses, com todas as consequncias da inerentes. Recentemente, Akriavidis(90) apresentou resultados clnicos em que emitiu a possibilidade de regresso da evoluo da colecistite aguda, pela aco dos anti-inflamatrios no esterides. Se assim acontecer, este facto rodearse- de muita importncia, pois permitir, naqueles casos em que no foi possvel realizar a cirurgia nos primeiros 4 dias aps o diagnstico da afeco em causa, efectu-la em condies anatomopatolgicas mais favorveis. Porm, Akriavidis ^\ no apresentou documentao histolgica da hiptese acima formulada, pelo que nos pareceu de alto interesse investigar o assunto em questo. Iniciamos a parte experimental do nosso trabalho, comeando por referir os aspectos experimentais da colecistite aguda analisados na bibliografia, relatando, posteriormente, a nossa contribuio para o assunto em questo. A colecistite aguda constitui um dos quadros de ventre agudo da mais complexa etiopatogenia. Assim, conforme j foi dito, se bem que em 95% dos casos se acompanhe de clculos biliares, nos outros 5% pode manifestar-se sem a existncia de qualquer processo litasico. Nestas condies, no admira que tenha sido e continue a ser objectivo de vrias investigaes clnicas e essencialmente experimentais. Dentro destas ltimas, tm sido feitas vrias tentativas para se conseguir um modelo susceptvel de permitir o esclarecimento de vrias dvidas sobre
121
a sua etiopatogenia efisiopatologia,recorrendo ao animal de experincia (Co, Garo, Coelho). Deste modo, procurou-se desencadear colecistites agudas por laqueao do canal cstico ou da via biliar principal, por introduo na vescula de: clculos, produtos irritantes, soro fisiolgico, suco pancretico, lisolecitina, prostaglandinas, microrganimos bacterianos e cateteres que obstrussem a juno colecisto-cstica( 2l - 87 ' 2H ' 2l " lw,7 ' 76 - 2ls ' 7l) . Alguns autores recorreram ainda injeco intra arterial do factor activador de plaquetas(70) e de prostaglandinas(72'. Analisemos em pormenor cada uma destas tcnicas: A laqueao do canal cstico ou da via biliar principal no provocou, na maior parte dos casos, colecistites agudas. Assim aconteceu com estudos de Hunt em Gatos(2I9) e de Elman em Ces
< 2]i
- \ confirmando investigaes anteriores de Morris, em 1952 (2l4 l O mes-
mo sucedeu com Womack e Brickner(220), que apenas conseguiram alteraes compatveis com colecistite sub-aguda, como fibrose e espessamento da serosa associada a distenso vesicular; idnticos resultados foram comunicados por Brisgard'22'). Porm, segundo alguns autores, entre os quais AAorris (214', associando laqueao canalicular a introduo de microrganimos bacterianos na vescula, j era possvel obter leses compatveis com colecistite aguda. No est tambm suficientemente esclarecido o papel que a laqueao da artria cstica associada constrio do canal cstico possa ter na afeco em causa. Enquanto alguns autores no lhe atribuem grande importncia como Thomas e Womack (215), outros como Shaked (2I8), conseguiram leses vesiculares graves, incluindo infeco bacteriana. O facto de no terem conseguido desencadear colecistites agudas aps a laqueao do canal cstico, levou AAyers e col. em 1990 (87\ a idealizar um mo122
X. Investigao Exprimental
delo experimentai, no Coelho, que consistiu na constrio da via biliar principal junto da ampola de Vater durante perodos de 6, 24 e 72 horas. Os resultados basearam-se no estudo histolgico da vescula, na determinao de prostaglandins vesiculares e ainda na repercusso da prvia administrao da indometacina sobre os 2 parmetros acima referidos. Registaram aumento das prostaglandinas s 6 horas, seguindo-se uma baixa s 24 e nova subida s 72. As alteraes histolgicas observadas consistiram em edema subseroso, hemorragia, infiltrao leucocitria e dilatao linftica; a intensidade destas leses foi agrupada segundo uma escala de valores de 0 a 20 (ausncia de leses - 0 e leses severas - 20). Igualmente analisaram o ndice litognico da blis, concentrao de colesterol, cidos biliares e fosfolipdeos cujas alteraes no se revelaram significativas. O mesmo no aconteceu com a determinao das prostaglandinas, cujo teor estava francamente aumentado, essencialmente s 6 e 72 horas, conforme atrs foi referido. A administrao prvia de indometacina foi seguida de nveis de prostaglandinas muito inferiores aos conseguidos anteriormente; houve tambm uma diminuio das leses histolgicas nos grupos de animais submetidos a constrio canalicular durante 6 e 24 horas; o mesmo j no sucedeu, nas experincias em que se tinha procedido a perodos de laqueao canalicular para cima das 72 horas. Torna-se ainda de interesse relatar as investigaes de Roslyn colesterol, associada laqueao do canal cstico. Outros autores, como Jivergaard
(22i) (222)
, que
produziu colecistites agudas em Ces, submetidos a dieta com alto teor de , procederam simples introduo
vesicular de clculos, em Gatos, conseguindo ao fim de B meses, situaes de colecistite aguda. Baseados em estudos de perfuso vesicular, concluram que na colecistite aguda, a morfina e a encefalina reduziam consideravelmente a
123
secreo da mucosa vesicular e por consequncia a distenso deste rgo. Interpretaram estes resultados como estando a secreo vesicular, na colecistite aguda, dependente da aco nervosa intra-mural, sendo, pois da maior importncia a aco dos agonistas opiceos, nomeadamente da morfina e da encefalina(9I). Estas investigaes foram a sequncia de estudos anteriores dos mesmos autores, nos quais ficou demonstrado que durante a colecistite aguda as funes de absoro da mucosa vesicular eram alteradas, dando origem a uma secreo activa. Tal secreo no seria abolida pela desnervao extramural ou pela atropina, mas fortemente reduzida pela lidocana intra-vesicular, injeco intraarterial de tetrodotoxina, somatostatina ou hexametnio endovenoso (92.93,94,223,224,225). Como pormenor curioso, citaram o facto da indometacina no ter qualquer efeito na reduo da secreo quando precedida da administrao de bloqueadores nervosos(94). Estes resultados sugerem que a libertao de prostaglandinas est relacionada com a actividade nervosa intra-mural, que estimularia a secreo de lquido atravs da mucosa vesicular. Deduz-se ainda daqui que a aco da morfina na dor seria mediada, no s atravs de uma aco analgsica central, mas tambm por um mecanismo directo sobre a vescula inflamada. Thornell
{22b)
, recorrendo tcnica de perfuso, estudou no Gato, a ac-
o das prostaglandinas no transporte do fludo biliar e da motilidade vesicular. Demonstrou que a prostaglandin E2, inibia a absoro vesicular, produzindo inclusivamente secreo da mucosa vesicular e aumento do fluxo biliar heptico. A possibilidade de produzir colecistites agudas pela aco do factor activador de plaquetas foi evidenciada nas investigaes de Kaminski e col., que procederam administrao daquela substncia na artria heptica do Gato(70>.
124
Recorrendo a mtodos de perfuso, estudaram a aco das prostaglandins, da indometacina, procedendo ainda a determinaes da (3 glucuronidase e da mieloperoxdase. Demonstraram que o factor activador de plaquetas desencadeava leses histolgicas de colecistite aguda, eliminava a absoro vesicular e aumentava a sua secreo, com consequente distenso vesicular. Aps a administrao de indometacina, houve diminuio da secreo fluda, dos nveis prostanides e dos sinais inflamatrios. A aco das prostaglandins por via intra-arterial, na produo da colecistite aguda ficou bem demonstrada por Svanik go. A lisolecitina tambm um factor indiscutvel na produo experimental da colecistite aguda, tendo sido demonstrada a sua aco desde 1973. Como j a seu tempo dissemos, a fosfolipase A2 proveniente das secrees pancreticas e do fgado transforma um fosfolipdeo normalmente existente na blis - lecitina- em lisolecitina, com aces citotxicas particularmente evidentes. A introduo vesicular de lisofosfatidilcolina, associada laqueao do canal cstico obteve tambm, leses histolgicas de colecistite aguda. O refluxo pancretico-biliar foi estudado por Reids que preparou um modelo experimental composto por uma ansa intestinal fechada, ligada ao duodeno, havendo drenagem directa do suco pancretico na vescula biliar
(2lfc) (85
\ em 1981, estudando a
sua repercusso no transporte do fludo vesicular e na motilidade deste r-
. No encontrou alteraes graves na vescula, a no ser que se associasse
a laqueao do canal cstico. O mesmo foi verificado em Cabras por Brisgard e Baker(22l), que confirmaram as investigaes de Najariam(227) e de Robinson e Dumphy em 1962 (228).
125
CONSIDERAES A PROPSITO DAS INVESTIGAES EXPERIMENTAIS REALIZADAS, REFERIDAS NA LITERATURA A anlise pormenorizada das investigaes atrs referidas, constitui prova evidente de que continua a haver muitos aspectos da etiopatogenia da colecistite aguda que no se encontram totalmente esclarecidos. Assim, no h unanimidade sobre a valorizao da laqueao do canal cstico e respectiva artria na produo experimental da doena em causa; do mesmo modo, o papel da infeco no est suficientemente definido, embora a maior parte dos autores a considere mais como um factor secundrio. Embora seja indiscutvel a importncia da lisolecitina e das prostaglandinas, no est bem investigada a aco dos anti-inflamatrios no esterides na evoluo e at na eventual teraputica desta doena. O estudo morfolgico mais importante at agora efectuado sobre a aco da indometacina nas leses histolgicas da colecistite aguda experimental o de Myers e col. (87) . Contudo, quer os resultados por eles apresentados quer os referidos por Kaminski (8I) , baseado em estudos de perfuso, esto longe de serem conclusivos. O esclarecimento deste assunto de alto interesse, pois Thornell (S8) , refere excelentes resultados com o Diclofenac (Voltaren), no tratamento da clica biliar. A confirmar aquela publicao, recentemente, Akriavidis e col. ^ no Gastrenterology, em 1997, relataram com aquela droga, no s melhoria da sintomatologia dolorosa, mas ainda menor incidncia de complicaes, incluindo colecistite aguda. Torna-se, pois, importante investigar a aco do Diclofenac (Voltaren) na possvel regresso das leses agudas vesiculares, recorrendo experimentao animal, para da retirar as convenientes dedues para a patologia humana. Ser que a sua conveniente administrao faz, efectivamente regredir a colecistite aguda?
126
INVESTIGAO EXPERIMENTAL O objectivo fundamental das nossas investigaes experimentais foi tentar esclarecer a aco dos anti-inflamatrios no esterides na colecistite aguda, sugerida, mas ainda no totalmente confirmada porThornell(89) e Akriavidis
(90)_
Com este fim, procedemos a 2 tipos de experincias: a) Produo de um modelo de colecistite aguda. b) Repetio das mesmas experincias no grupo acima referido, em animais submetidos igualmente aco do Diclofenac sdico - "Voltaren".
MATERIAL DE ESTUDO E MTODOS Recorremos, numa primeira fase, ao Coelho, utilizando animais, com um peso mdio de 3 kg (todos os animais permaneciam 3 dias no laboratrio para conveniente observao). Realizamos as seguintes experincias: a) Cl - Laqueao do canal e artria cstica - 20 coelhos. b) C2 - A mesma tcnica referida no grupo Cl, associada introduo vesicular de 2 ml de lisofosfatidilcolina - 16 coelhos (utilizou-se uma soluo de Lisofosfatidilcolina Sygma). A sequncia das investigaes acima referidas foi orientada, no sentido de se operarem os animais dos grupos CI e C2 alternadamente. Para alm destas experincias, realizamos em 6 Coelhos a laqueao do coldoco junto ampola de Vater, segundo a tcnica de Myers; registamos 3 mortes peroperatrias, o que juntamente com dificuldades tcnicas, levou-nos a abandonar este modelo.
127
Todos os animais foram operados com os devidos cuidados de assepsia e anestesiados com cetamina intramuscular (15 mg/kg) associado a atropina (0,01 mg/kg). A tcnica operatria foi a seguinte: Inciso sub-costal direita com abertura da pele, aponvrose e peritonei!; identificao do pedculo biliar, individualizando-se o canal e a artria cstica; seco destas duas estruturas aps laqueao dupla com Vicril 000; nos animais correspondentes ao grupo C2, procedeu-se introduo na vescula biliar de 2 ml de uma soluo de Lisofosfatidilcolina atravs de uma agulha fina; o local da picada era posteriormente suturado com Vicril 0000; seguidamente, realizou-se a sutura dos diversos planos parietais com Vicril 000. Os animais eram submetidos 4 horas aps o acto cirrgico a dieta hdrica, restabelecendo-se a alimentao normal 24 horas depois. Ao fim de 4 dias, procedia-se ao sacrifcio dos animais e respectiva necropsia, mediante laparotomia mediana supra-umbilical; realizava-se, cuidadosamente, a exrse do fgado e posteriormente a vescula que era fixada em formol e enviada para exame antomo-patolgico. Realizou-se o seu estudo histolgico, aps incluso em blocos de parafina, obtendo-se cortes com espessura de 4 u. e corados com hematoxilina e eosina; as observaes foram feitas em microscpico ptico (Laboratrio de Anatomia Patolgica da Faculdade de Medicina do Porto - Director: Prof. Doutor Vitor Faria, com a colaborao do Prof. Doutor Vaz Saleiro). Foram valorizados os seguintes parmetros: edema, reaco plstica da serosa, hiperplasia da mucosa, infiltrado inflamatrio discreto ou intenso e necrose. Consideraram-se dois tipos de leses: a) pouco intensas (edema, hiperplasia da mucosa, infiltrado discreto, reaco plstica da serosa) b) graves (infiltrado inflamatrio intenso, necrose e hemorragia). Resolvemos optar numa segunda fase das nossas investigaes, pela pro128
duo de um modelo experimental no Porco, dada a circunstncia deste animal proporcionar condies tcnicas de mais fcil execuo do que o Coelho; por outro lado, a resistncia destes animais ao acto cirrgico mostrou-se muito superior verificada nos Coelhos. Realizamos o mesmo protocolo idntico ao da srie anterior, com as adaptaes inerentes ao tamanho dos animais. Utilizamos 43 Porcos de peso mdio de 15-17 kg, tendo morrido 3 no per-operatrio (os Porcos estavam 3 dias no laboratrio anteriormente realizao das experincias para conveniente observao). A anestesia foi realizada pela injeco intramuscular de cetamina e atropina; durante o acto cirrigico procedeu-se perfuso endovenosa de 500 ml de soro fisiolgico, associada cetamina (3 mg/Kg/h). Efectuou-se a tcnica operatria idntica atrs referida no grupo dos Coelhos, recorrendo-se introduo vesicular de uma soluo 3 ml de lisofosfatidileolina; antes do manuseamento do pedculo biliar, procedeu-se, nos dois grupos adiante referidos, aspirao de 2 ml de blis, o mesmo acontecendo no decurso da necropsia, realizada s 96 horas. As amostras da blis colhida foram rapidamente colocadas num meio de transporte adequado manuteno de microrganismos aerbios facultativos e anaerbios estritos (Portagem, bioMrieux) evitando a introduo de ar. A blis foi mantida temperatura ambiente e processada dentro de trs horas aps a colheita. Todas as amostras foram semeadas por esgotamento em trs meios: Agar-sangue com 5% de sangue de cavalo (Biomultis) e Agar-MacConkey (MERK), para aerobiose, e Agar-Wilkins-Changren (OXOID), com 5% de sangue humano, pt-reduzido, para anaerobiose. Aps a sementeira, colocaramse as placas de Agar-Wilkins-Chalgren em jarra hermeticamente fechada, sendo a anaerobiose assegurada por processo qumico (saquetas AnaeroGen, OXOID). Todas as culturas foram incubadas a 37C. Procedeu-se observao das placas em aerobiose aps I, 2 e 3 dias de incubao e em anaerobiose ao
12')
f i m de 2, 3 e 4 dias. A identificao de bactrias aerbias efectuou-se atravs de mtodos bacteriolgicos clssicos e no caso dos bacilos Gram negativo, com recurso ao sistema API 20E (bioMrieux). A confirmao do isolamento de um microrganismo anaerbio estrito realizou-se atravs da repetida ausncia de crescimento em aerobiose, quando repicado para meio rico. A determinao da espcie baseou-se na morfologia e colorao Gram e na utilizao do sistema Rapid ID 32A (bioAArieux). No foi efectuado teste de sensibilidade aos antimicrobianos e a nenhuma estirpe isolada. (Estes exames foram efectuados no Servio de Microbiologia da Faculdade de Medicina do Porto, da direco do Prof. Doutor Freitas da Fonseca). Procedemos a duas sries de experincias: 1) P I - Operamos 19 porcos em que se efectuou a seco do canal e artria cstica aps laqueao com Vicril 000; posteriormente, introduziu-se na vescula biliar 3 m l de lisofosfatidilcolina. 2) P2 - Utilizamos 24 animais em que realizamos a mesma tcnica operatria seguida no grupo PI, precedida de 15 minutos da injeco intramuscular de 1,5 ml de diclofenac ("Voltaren", ampolas de 3 ml, com 75 mg). Esta droga era administrada, diariamente, na mesma dose, durante 4 dias, altura em que os animais eram sacrificados.
130
RESULTADOS Coelhos (Quadro XXVI11 - I e 2) 1 ) Grupo C1 - Dos 20 Coelhos, morreram 4 no decurso do acto cirrgico, aproveitando-se 16. a) Leses pouco intensas -16 b) Leses graves - 0 casos 2) Grupo C2 - De 15 Coelhos, aproveitaram-se 12 tendo morrido 3 durante a interveno. a) Leses pouco intensas - I b) Leses graves- 11
Quadro XXVI11 - 1
a
N=16 Edema e reaco plstica da serosa Infiltrado discreto Infiltrado intenso e necrose 16 16
Cl
JV=72
1 11
Quadro X V 1 - 2 X 11
Leses histol, discretas C1 Cl 16 (100%) 1 (8,3%) Leses histol, graves 11 (91,6%) J V 16 12 V 0,00005 0,001
131
Porcos (Quadro XXIX I e 2; Grfico 6) A investigao incidiu sobre 40 porcos, uma vez que morreram 3 no decurso do acto operatrio, 2 no grupo PI e I no P2. A sequncia das experincas realizadas relativas aos grupos PI e P2, foi idntico seguida nas sries CI e C2. 1) Grupo PI - 17 porcos a) Leses pouco intensas - 3 (17,6%) - Figs. 14 e 15 b) Leses graves - 14 (82,3%) - Fig. 16 2) Grupo P2 - 23 animais a) Leses pouco intensas - 4 ( 17,3%) b) Leses graves - 19 (82,6%) (14 com infiltrado intenso e necrose; 5 com infiltrado inflamatrio muito intenso, sem necrose) (Figs. 17 e 18). A necropsia revelou nos grupos Plb e P2b sinais indiscutveis de colecistite aguda (Figs. 19, 20 e 21). Quadro XXIX - I
PI (n=17) Infiltrado discreto Infiltrado intenso com necrose Infiltrado intenso sem necrose 3 14 P2 (n=23) 4 14 5
Quadro XXIX - 2 Leses htstol, discretas PI P2 17,6% 17,3% Leses histol, graves 82,4% 82,6% V 0,649
PI - Laqueao do pedculo cstico + lisofosfatidilcoina P2 - Idem, associada administrao de Voltaren
I2
X. Investigao
Experimental
too
Leses discretas
Leses graves
Gfico 6 (PI - Laqueao do pedculo cstico + lisofosfatidilcolina; P2 - idem, associada administrao de Voltaren)
'mtt'*'
..
W
'%
Fig. H - Pia. Mucosa vesicular edemaciada com congesto vascular e extravasamento de polimorfonucleares no crion (Hematoxilina - Eosina 120 x)
133
.-
Fig 15 - P1a - Mucosa vesicular edemaciada com congesto e extravasamento eritrocirio e exocitose de polimorfonucleares no epitelio (Hematoxilina - Eosina 120 x)
: r
Fig. 16 - P1b - Mucosa vesicular com intenso infiltrado inflamatrio polimrfico, de epitelio em grande parte erosonado e exsudado de polimorfonucleares no lumen (Hematoxilina Eosina 120 x)
134
Fig. 17 - P2b - Mucosa vesic ular com intenso processo inflamatrio agudo, c om ulcerao e necrose. Notar o aspecto do tecido de granulao do crion adjac ente rea ulc erada (Hematoxilina - Eosina 60 x)
' '" &' "' >^'''%^'.
*-'iiittiti!at
nBr
Fig. 18 - P2b - Aspecto em maior ampliao da rea representada na fig. 17. (Hematoxilina Eosina 120 x)
IS
Fig 19 - Porco (P1b). Pea operatria com fgado e vescula 4 dias aps a laqueao do pedculo cstico associada introduo vesicular de lisofosfatidilcolina. Colecistite necrohemorgka.
Fig. 20 - Porco (P2b). Pea operatria com fgado e vescula 4 dias aps a laqueao do pedculo cstico e introduo vesicular de lisofosfatidilcolina, associada a "Voltaren". Colecistite necro-hemongica. 136
X. investigao Experimental
Fig. 21 - Porco (P2b). Aspecto intra-operatrio da vescula, 4 dias a seguir laauea pedculo cstico e introduo vesicular de lisofosfatidilcolina, associada a "Voltaren". C cistite necro-hemorgica. Exame bacteriolgico da blis vesicular (Quadro XXX; Grfico 7) Quadro XXX - Exame bacteriolgico da blis
PI
Bacteriobilia Assptico 8(57,1%,) 6 (42,8%)
PI
11 (68,7%,) 5 (31,2%)
Total 19 (63,3%) 11 (36,6%) p=0,781
Grupo PI - Foram estudados 17 animais deste grupo. Dado o facto do exame bacteriolgico da blis colhida antes das experincias revelar em 3, Escherichia coli, exclumos estes casos, apenas considerando 14. O exame bacteriolgico da blis vesicular, no momento da necropsia, foi amicrobiano em G e revelou agentes bacterianos em 8, nomeadamente:
137
P2 PI
57,1 68,7
PI
42,8
P2
31,2
Ex. Bacter. p o s i t i v o
Ex. Bacter. n e g a t i v o
mfico 7
Escherichia coli (5); Staphylococcus
haemolyticus
(3); Proteus vulgaris (I); perfingens
Enterococcus faecium (4); Staphylococcus aureus (I); Clostridium feces por anaerbios. Em 6 animais, surgiram mais do que um agente microbiano.
(1 ); Clostridium botilium (I ); Clostridium sporogenes ( I ); houve assim 3 in-
Dos 3 casos em que a blis revelou agentes microbianos (Escherichia coli), antes da introduo de lisofosfatidilcolina, no momento na necropsia encon-
traram-se: Escherichia coli, Citobacter freundi, Morganela morgagni e Clostridium sporogenes ( I caso).
Grupo P2 - Foram estudados 17 animais, excluindo-se 1 em que o exame becteriolgico da blis colhida antes da produo de colecistite aguda revelou Klebsiella oxytoca. Dos 16 casos, em 5 no foi possvel identificar no momento da necropsia agentes bacterianos, sendo a blis assptica. Nos 11 restantes, encontraram-se as seguintes bactrias: Staphylococcus aureus (I); Escherichia coli (2); Enterobacter cloacae (2); Klebsiella oxytoca
138
(I); Salmonella do serogrupo 6(1); Enterobacter aerogenes (I); Clostridium difficile (I ); Proteus mirabilis (1 ); Citrobacter freundi{\ ); Staphylococcus hicius (2); Staphylococcus pneumoniae dro XXX). Encontrararmse mais do que um agente microbiano em 6 casos. Registaram-se em 3 casos anaerbios, sendo I correspondente a um animal em que a blis anterior experincia realizada continha Klebsiella oxytoca; no momento da necropsia havia igualmente Escherichia ce//(Quadro XXXI). Quadro XXXI - Microrganismos encontrados na blis. PI (U) Escli. coli Staf. haem. Staf. aureus Staf. hominis Staf. hycius Prot. vulg. Prot. mirabilis Enter, faecius Enter, cloacae. Enter, aerogenes Citob. freundi Morg. morgani Klebs. pneumon. Clost. perfrigens Clost. sporogenes Clost. botilium Clost difficile 5 3 I I 1 4 I I I P2 (16) 2 I 1 1 1 1 I 2 1 1 1 1 1 haemolyticus (I); Enterococcus faecium (I); Klebsiella (I); Clostridium difficile (I); Clostridium subsp pneumoniae
sporogenes ( I ); Clostridium perfringens ( I ); Staphylococcus hominis ( I ) (Qua-
Nota: Em 6 casos do grupo PI e em 6 do P2, registaram-se mais de que um agente; (a bills foi assptica em 6 do grupo PI e em 5 do P2). Em concluso: podemos afirmar que, nas nossas investigaes no foi possvel demonstrar qualquer benefcio do Diclofenac nas leses de colecistite aguda.
H1)
DISCUSSO
Os resultados por ns apresentados, demonstraram que a laqueao do canal cstico, mesmo quando associado constrio da artria cstica, no produz colecistites agudas, no animal de experincia. Na verdade, no grupo Cl, constitudo por 16 Coelhos, aquela tcnica apenas ocasionou leses vesiculares discretas de edema, espessamento e reaco plstica da serosa, hiperplasia da mucosa ou infiltrado inflamatrio muito discreto. Demos assim confirmao no que respeita constrio canalicular a estudos de Womack (220), Elman e Tanning(2I3), Brisgard e Kaner(22l), AAyers (87). O problema forna-se mais curioso no que respeita valorizao da artria cstica. Assim, ao contrrio das nossas observaes, Shakied (218\ verificou que mediante constrio dupla (canalicular e arterial) havia leses bem mais acentuadas do que acontecia a seguir laqueao isolada do cstico. AAann ( 2 " encontrou leses na intima arterial em Ces com colecistite aguda desencadeada pela injeco endovenosa de produtos irritantes. Thomas e Womack (2I5) j no atriburam a mesma valorizao ao factor arterial na produo experimental de leses agudas vesiculares. Em concluso: podemos dizer que os resultados por ns obtidos no permitiram obter colecistites agudas pela constrio do canal e da artria cstica. No conseguimos tambm desencadear colecistite aguda, de acordo com o modelo proposto por AAyers(87), em que se procedia laqueao do coldoco junto ampola de Vater, no s pela dificuldade tcnica deste mtodo, mas ainda pela alta mortalidade verificadas nos animais operados (3 em 6 casos). AAesmo nos que sobreviveram, as leses vesiculares encontradas ao fim de 4 dias foram discretas, totalmente diferentes das relatadas pelo grupo de AAyers. Este autor tinha referido aps constrio coledcica durante perodos de 6, 24 e 72 horas alteraes vesiculares que iam desde espessamento das mais di110
X. investigao Experimental
versas tnicas, a dilatao linftica, infiltrado inflamatrio, hemorragia e necrose. Por outro lado, parece-nos ainda criticvel que neste modelo se estabelea colestase, pela laqueao do coldoco, o que pode interferir na valorizao das experincias realizadas. Por todas estas razes, resolvemos optar por um modelo experimental, desencadeado pela laqueao do canal cstico associado introduo vesicular de lisofosfatidilcolina, cujo valor na colecistite aguda tem sido sobejamente assinalado. Os resultados por ns obtidos foram francamente positivos, tendo-se registado em 13 Coelhos, 12 casos com leses vesiculares graves, nomeadamente infiltrao inflamatria intensa e necrose; apenas num animal, se registaram alteraes vesiculares discretas, com edema e espessamento da serosa, hyperplasia da mucosa e infiltrado inflamatrio discreto. Conseguido assim um modelo experimental que nos permitisse obter colecistites agudas, prosseguimos as nossas investigaes. Decidimos, porm, recorrer a outro animal de experincia, nomeadamente ao Porco e no ao Coelho, pela mortalidade no desprezvel registada com estes ltimos (7 em 35 animais); por outro lado, o Porco alm de oferecer melhores condies de resistncia (apenas tivemos 3 mortes em 43 intervenes), proporcionava maiores facilidades tcnicas, dado o seu tamanho. Foram consideradas 2 sries de experincias, num total de 40 animais utilizados, designados por PI (laqueao do cstico associado introduo intra-vesicular de lisofosfatidilcolina) e P2 em que a esta tcnica se associava administrao de diclofenac ("Voltaren"). No grupo PI, constitudo por 17 animais, verificaram-se em 14 casos, (82,3%) leses graves, (infiltrado inflamatrio intenso, necrose e hemorragia) e em 3, leses discretas (17,6%) (infiltrado inflamatrio discreto ou moderado, edema, espessamento da serosa). No grupo P2, em que se associou a administrao de diclofenac
141
("Voltaren"), regi s ta ram-se leses graves em 19 (82,3%) e discretas em 4 (17,6%), no havendo qualquer diferena significativa em relao aos animais do grupo PI. Julgmos que os nossos resultados tm indiscutvel interesse, uma vez que escasseiam referncias bibliogrficas sobre o assunto em questo. At ao presente momento, a aco dos anti-inflamatrios no esterides nas leses histolgicas de colecistite aguda experimental apenas foram estudadas por Jivernak (t,2\ Svanik (85) e Myers(S7). Os primeiros autores realizaram as suas investigaes no decurso de estudos de perfuso; verificaram que a indometacina tinha uma aco benfica na colecistite experimental diminuindo a secreo e a distenso vesicular desencadeadas pela lisolecitina; estes factos estariam relacionados com a diminuio de produo de prostaglandinas. Porm, estas experincias so criticveis uma vez que se trata de estudos de perfuso em que as leses vesiculares foram produzidas apenas naquele momento pela lisofosfatidilcolina e por consequncia em situaes muito diferentes do que acontece em patologia humana. Por sua vez Myers
(87)
, estudou, nos Coelhos, a repercusso da
indometacina sobre eventuais leses vesiculares na dependncia de constrio coledcica durante perodos de 6, 24 e 72 horas; apenas houve regresso nos dois primeiros grupos, o mesmo no acontecendo nos animais necropsiados ao fim de 3 dias. Contudo, como j a seu tempo dissemos, este modelo parece-nos criticvel no s pelas dificuldades tcnicas de que se rodeia, mas ainda por ocasionar colestase, o que modifica as condies ideais pretendidas. As nossas investigaes permitem-nos concluir que, ao contrrio do que admitiam alguns autores, os anti-inflamatrios no esterides no so susceptveis de fazer regressar ou de impedir as leses agudas vesiculares. Thornell(B0' tinha relatado melhoria na sintomatologia dolorosa da clica biliar pela indometacina, demonstrando em estudos intra-operatrios que aquela droga provocava uma diminuio da presso intra-vesicular. Recentemente,
112
em 1997, Akriavidis (90' mostrou-se entusiasmado com a aco do diclofenac na diminuio da intensidade da dor na coleltiase, admitindo mesmo que a sua administrao poderia diminuir a evoluo para a colecistite aguda. Afirmou este autor: "//; patients with biliary cholelithiasis, who present biliary colic, a single 75mg intra muscular dose of diclofenac can provide satisfactory pain relief and decrease substantially the rate of progression to acute choleystitis"(90). Julgamos, igualmente, de interesse assinalar os resultados inerentes ao estudo bacteriolgico da blis. No grupo PI, registamos 57,11% de agentes bacterianos e 42,8% de blis assptica e no P2 68,7% e 31,2% , respectivamente; no houve pois alterao na bacteriobilia antes e aps a administrao do Diclofenac. Deve-se ainda registar a variedade de microrganismos encontrados, com predomnio da Escherichia coli; do mesmo modo, se verificou a presena em 6 casos, de anaerbios. Em patologia experimental no tm sido frequentes as investigaes sobre o factor infeccioso na colecistite aguda. H, porm, a referir publicaes de Graham e Peterman (229) que apenas conseguiram desencadear leses vesiculares discretas pela introduo de suco elico na vescula, o mesmo sucedendo com Shaked (2I8). Como j atrs referimos, a bacteriobilia tem sido realada em patologia humana: Jarvinem{2i}) relatou-a em 63% e Thompson(232) em 42,9%. Claesson
{2ii)
referiu microrganismos bacterianos em 65 de 104 operados de colecistite
aguda, encontrando Gram negativos em 48% e Gram positivos em 31%; entre ns, Amadeu Pimenta e Valdemar Cardoso (2B) , analisaram tambm este problema. A frequncia com que se encontrou a Escherichia coli foi igualmente assinalada por Coelho e col(2i4). Como era de esperar, o factor infeccioso predomina nos idosos, diabticos e na litase coledcica
143
Em concluso: embora a aco dos anti-inflamatrios no esterides tenha sido estudada por alguns autores, em vrios aspectos fisiopatolgcos da colecistite aguda, as nossas investigaes no permitem afirmar que eles provoquem regresso das leses histolgicas demonstradas naquela afeco, nem to pouco qualquer efeito sobre a menor incidncia de bacteriobilia.
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Captulo XI RESUMO E CONCLUSES
XI. Resumo e Concluses
O nosso estudo comea por analisar alguns dos aspectos mais importantes da colecistite aguda. Numa primeira parte, procedemos reviso sumria da epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, sintomatologia e diagnstico da afeco em causa. Igualmente nos pronunciamos sobre os pormenores de maior realce da colecistite aguda, no que respeita sua teraputica. Discutimos as vantagens da cirurgia precoce "versus" tardia, relatando os dados bibliogrficos respeitante respectiva morbilidade e mortalidade. Damos particular ateno cirurgia laparoscpica, no tratamento da colecistite aguda, insistindo nos receios com que a maior parte dos autores a considerava, at h pouco. Analisamos os aspectos bibliogrficos correspondentes a esta tcnica recente, no deixando de discutir as razes pelas quais vrios cirurgies ainda hoje a encaram com algum cepticismo, Concluimos esta primeira parte do nosso estudo, justificando as razes que nos levaram a realizar uma anlise prospectiva de 200 casos de colecistite aguda, operados por laparoscopia e por laparotomia. Segue-se a nossa contribuio pessoal, respeitante investigao clnica acima referida. Analisaram-se vrios parmetros, nomeadamente: idade, sexo, presena de litase coledcica e de pancreatite aguda, doenas associadas, risco cirrgico (ASA), sintomatologia, dor no hipocndrio direito, vmitos, ictercia, "plastron", temperatura superior a 38C, leucocitose (10 a 15000, 15 a 20000, para cima de 20000), dados ecogrficos pr-operatrios (litase, espessamento vesicular, dimetro, sinal de Murphy, edema e lquido perivesicular). Estudaram-se ainda: o tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia, a morbilidade e mortalidade operatrias, assim como as complicaes ocorridas no acto cirrgico e no ps-operatrio precoce. Foram ainda considerados: histologia vesicular, a bacteriobilia, os dias de internamento e finalmente o estado actual dos operados.
147
Coleristite Aguda, Aspectos Clnicos e Experimentais
Na anlise estatstica a que recorremos, as variveis contnuas ou descontnuas, quantitativas foram comparadas pela prova r de Student ou ANOVA, ou, em alternativa usando provas no paramtricas (AAann-Whitney e Kinshale-Walley), quando indicado. As propores compararam-se pela prova do x2 ou pela prova exacta de Fisher. A grandeza de associao entre variveis, mediu-se pelo clculo de Odds Ratios (OR) e respectivos intervalos de confiana a 95%, utilizando o programa EGRET para realizao da regresso logstica no condicional. Comeamos por analisar na, generalidade, os aspectos mais importantes dos 200 casos de colecistite aguda operados (Grupos A+B). Verificmos uma maior incidncia do sexo masculino do que acontece na litase no complicada; a litase coledcica manifestou-se em 11% dos operados e a pancreatite aguda em 7%, respectivamente; em 46% dos indivduos havia coexistncia de doenas associadas; na sintomatologia, destacamos os seguintes elementos: dor no hipocndrio direito - 97,5%, vmitos - 71%, ictercia - 10%, "plastron" - 18,5%; temperatura superior a 38C - 35%. A leucocitose situava-se acima dos 15000 leuccitos em 31,5%; a cirurgia realizou-se em 73,5% dos casos nos primeiros 4 dias a seguir ao diagnstico. Registaram-se 75% de colecstites agudas no complicadas e 25% de empiemas e formas necro-hemorrgicas. A mortalidade global foi de 1% e a morbilidade de 20,5% (verificaram-se 2 leses da via biliar principal, uma em cada grupo); os resultados foram francamente bons em 92,5% dos operados. A comparao dos 2 grupos (A - cirurgia laparoscpica e B - por laparotomia), proporcionou os seguintes resultados:
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XI. Resumo c Concluses
- ausncia de diferena significativa no que respeita a: idade sexo litase coledcica pancreatite aguda histria de litase dor no hipocndrio vmitos ictercia dados ecogrficos histologia vesicular bacteriobilia O "plastron" e a temperatura superior a 38C e a leucocitose foram mais elevados no grupo B do que no grupo A. A anlise univariada dos diversos parmetros permitiu ainda as seguintes concluses: melhores resultados obtidos com a cirurgia laparoscopics no que respeita morbilidade (10% no grupo A e 32% no grupo B), mortalidade operatria (0 e 2%, embora aqui sem significado estatstico) e menor estadia hospitalar (5 dias no grupo A e 12 no grupo B). No se verificaram diferenas no que respeita aos resultados tardios conseguidos, em relao ao estado actual dos 2 grupos de doentes. Completou-se este estudo pela anlise estatstica referente identificao de possveis factores pi-operatrios de converso nos 100 operados de laparoscopia. Assim consideraram-se 2 sub-grupos, conforme se procedeu ou no converso (Al - no convertidos; A2 - convertidos em laparotomia). A incidncia de converso foi de 24%, sendo por ela responsvel: indefinio anatmica (54,1%), hemorragia per-operatria (20,8%) e perfurao vesicular (25%).
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A anlise univariada dos diversos factores atrs considerados, levou-nos s seguintes concluses: - ausncia de diferenas significativas no que respeita : idade sexo litase coledcica pancreatite aguda doenas associadas
risco cirrgico (ASA)
dor no hipocndrio direito

vmitos ictercia
histologia vesicular dimetro vesicular sinal de AAurphy Verificaram-se, contudo, parmetros com valor significativo no que respeita a: presena de "plastron", temperatura superior a 38C, leucocitose acima de 15000, tempo decorrido entre o diagnstico e cirurgia (superior a 4 dias), presena na ecografia de edema e lquido perivesicular. Embora a bacteriobilia nos 2 grupos no fosse valorizvel, no convertido foi significativa a presena de "Klebsiella". A anlise multifactorial permitiu identificar como factores independentes a leucocitose (superior a 15000) e o tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia. A anlise comparativa dos grupos Al e A2 revelou maior morbilidade no convertido (6,5% no Al e 20,8% no A2), embora sem valor significativo e estadia hospitalar mais demorada (4,2 no Al e 7,7 no A2); no houve mortalidade operatria em nenhuma das sries referidas. Os resultados clnicos obtidos foram semelhantes nos dois grupos.
ISO
Por rodas esras razes, julgamos poder afirmar que apesar do cepticismo com que ainda h pouco tempo se considerava a colecistectomia laparosc o p e na colecistite aguda, ela merece ocupar um lugar priveligiado como primeira opo no tratamento das afeces agudas vesiculares. Porm, tornase fundamental, insistir nas indiscutveis vantagens de a realizar o mais precocemente possvel, nica maneira de se baixar a incidncia de converses. Nunca demais insistir, que apesar disso, perante dificuldades tcnicas, imperativo recorrer laparotomia, como sinal de maturidade e bom senso cirrgico. Dado o facto de alguns autores ficarem bem impressionados com a diminuio da sintomatologia dolorosa no decurso da clica biliar por colelitase, aps a administrao de anti-inflamatrios no esterides, admitiu-se a hiptese daquelas drogas poderem ocasionar um efeito favorvel na evoluo da colecistite aguda. Este aspecto, a confirmar-se, teria interesse em possibilitar a regresso das leses vesiculares, facilitando consideravelmente a cirurgia laparoscpica, essencialmente quando no fosse possvel realiz-la nas primeiras 96 horas a seguir ao diagnstico. Com o fim de investigarmos esta questo recorremos ao animal de experincia. O nosso primeiro objectivo foi obter um modelo de colecistite aguda, para o que utilizamos o Coelho e posteriormente o Porco. A laqueao do cstico e da artria cstica no reproduziram leses de colecistite aguda, o que j foi conseguido associando quela tcnica a introduo vesicular de lisofosfatidilcolina. Obtivemos, assim, leses vesiculares que classificamos em pouco intensas (edema, reaco plstica da serosa, infiltrado inflamatrio discreto) e graves (infiltrado inflamatrio intenso e necrose). No grupo de Coelhos (C2), em que se recorreu quela tcnica registaram-se 91,6% de leses graves e 8,3% de leses discretas. Posteriormente, efectuamos as nossas experincias no Porco, dada a mor-
talidade obtida no Coelho (7 em 35 experincias) e ainda pela maior facilidade tcnica proporcionada pelos Porcos em virtude do seu tamanho. Aproveitamos 40 animais numa srie de 43 porcos (3 faleceram no peroperatrio) divididos em 2 grupos: PI (17) e P2 (23), associando neste ltimo a administrao de Diclofenac (Voltaren). No grupo PI, obtivemos leses graves em 82,3% e discretas em 17,6%. No grupo P2, registaram-se 82,6% de leses graves e 17,3% ligeiras; no houve, pois, diferena nos resultados obtidos antes e aps a administrao dos anti-inflamatrios no esterides. Estudamos, igualmente, a bacteriobilia nos 2 grupos considerados; no PI houve demonstrao de agentes bacterianos em 57,1%, sendo a blis assptica em 42,8%. Aps a administrao de Diclofenac (P2) verificamos bacteriobilia em 68,7% e blis assptica em 31,2%. No houve, pois, diferena na bacteriobilia dos animais submetidos aco aco de Diclofenac. Dete modo, as nossas investigaes no permitiram confirmar a hiptese da aco favorvel dos anti-inflamatrios no esterides na colecistite aguda. Nestas condies, no de prever que a sua administrao em patologia humana, origine regresso das leses, proporcionando condies anatomopatolgicas mais favorveis, nos casos em que no foi possvel efectuar a colecistectomia laparoscpica nas 96 horas a seguir ao diagnstico de colecistite aguda. Parece-nos ser, assim, lcito concluir que a nica possibilidade de conseguir baixar a incidncia de converso, realizar aquela cirurgia o mais precocemente possvel, a exemplo do que j acontecia na cirurgia at agora considerada como convencional.
IS2
CONCLUSES
investigao
Clnica
A anlise comparativa da colecistectomia por laparoscopia e por laparotomia, na colecistite aguda, permitiu os seguintes resultados: 1) A colecistectomia por laparoscopia revelou-se superior mesma tcnica por laparotomia, no que respeita menor morbilidade e mais curta estadia hospitalar (10 e 32%, 5 e 12,1 dias respectivamente p<0,005). 2) Embora sem significado estatstico (p=0,497), a mortalidade foi menor nas laparoscopias do que nas laparotomias (0 e 2%, respectivamente), 3) Os resultados clnicos distncia foram semelhantes nos 2 grupos de doentes (p=0,272). 4) O estudo analtico dos operados por colecistectomia laparoscpica com e sem converso proporcionou as seguintes informaes: Houve uma incidncia de converso, em 24% dos casos. Verificou-se maior nmero de complicaes ps-operatrias no grupo convertido, embora sem significado estatstico (p=0,056). 5) A anlise univariada permitiu a valorizao dos seguintes factores predisponentes pr-operatrios, nos casos convetidos: Existncia pr-operatria de: "plastron" (p<0,002), temperatura superior a 38C (p<0,04), leucocitose (p<0,02), tempo decorrido entre o
1 53
diagnstico e a cirurgia (p<0,005), presena na ecografia de lquido pericolecstico (p<0,0005), de edema (p<0,001) e "Klebsiella" m blis vesicular (p<0,005). A idade (p=0,136), o sexo (p=0,992), as doenas associadas (p=0,96l), e histologia vesicular (p=0,282), no se apresentaram com diferenas estatsticas que permitissem concluses vlidas. 6) Em anlise multivariada, apenas foi possvel considerar como factores independentes, a leucocitose e o tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia. 7) A colecistectomia laparoscopics uma tcnica segura e eficiente no tratamento da colecistite aguda pelo que deve constituir a teraputica de primeira escolha para esta afeco, essencialmente quando realizada nas primeiras 96 horas a seguir ao diagnstico.
Investigao no animal de experincia I) A laqueao do canal e da artria cstica no foram susceptveis de produzir colecistite aguda, em Coelhos. 2) A laqueao do canal cstico associada introduo vesicular de lisofosfatidilcolina desencadeou leses graves de colecistite aguda em 91,6% de Coelhos (C2) e em 82,3% de Porcos (PI), respectivamente. 3) A administrao simultnea de Diclofenac - no grupo P2 de Porcos no provocou, em relao ao grupo PI, diminuio das leses vesiculares agudas (82,3% PI e 82,6% P2, respectivamente) (p=0,649).
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4) Foi possvel demonstrar bacteriobilia em 57,1% do grupo PI e 68,7 do grupo P2, associada a leses graves de colecisrite aguda; deve-se assinalar a riqueza da flora microbiana encontrada com 20% de anaerbios. 5) A administrao prvia de Diclofenac (no grupo ?2 de animais) no teve qualquer influncia na bacteriobilia, em relao ao grupo PI (PI - 57,1%, ?2 - 68,7%, respectivamente) (p = 0,781). 6) As nossas investigaes permitem concluir pela ineficcia dos anti-inflamatrios no esterides na regresso das leses da colescistite aguda e na bacteriobilia associada.
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Captulo Xll SUMMARY ET CONCLUSIONS
XII. Summary and Conclusions
Our saidy corresponds to the analysis of the most important aspects of acute cholecystitis. In a first stage, we conducted a summary revision of the epidemiology, etiology, physiopathology, symptomatology and diagnosis of the disease in question. We have also discussed the details of greater relevance in acute cholecystitis in relation to its treatment. We discussed the advantages of early surgery vs. a later one, describing the bibliographic data with regards to morbidity and mortality. We give special attention to laparoscopic surgery, considering the fears with which most authors regarded it, until a while ago, in the treatment of this disease. We analyse the bibliographic aspects corresponding to this recent technique, without forgetting to discuss the reasons why some surgeons still fear it. We conclude the first stage of our study by justifying the reasons that led us to carry out a prospective analysis corresponding to 200 cases of acute cholecystitis operated on by laparoscopy and by laparotomy. Following is our personal contribution with regards to the above mentioned clinical investigation. Several parameters were analysed, namely: age, sex, the presence of coledocho-lithiasis and of acute pancreatitis, associated diseases, ASA, symptomatology, pain in the right hypochondrium, sickness, jaundice, palpable gallbladder, temperature above 38, leucocytosis (10 to 15000, 16 to 20000, over 20000), pre-operative ecographic data (lithiasis, vesicular thickening, diameter, Murphy signal, edema and pericholecystic liquid). Also studied were: the time elapsing between diagnosis and surgery operative morbidity and mortality, as well as complications during surgery and in the early postoperative; in the same way the following were analysed: galbladder pathology, bacteriobilia, the length of hospital stay and finally the present state of the patients.
IS')
In the statistical analysis we resorted to continuous or discontinuous variables; quantitativeness was compared by the t test of Student or ANOVA, or, alternatively using non-parametric tests (AAann-Whitney and KinshaleWalley), when indicated. The proportions were compared by the c2 test or by the exact test of Fisher. The greatness of association between variables was measured by the Odds Ratios (OR) calculation and respective intervals of reliability at 95%, using the EGRET programme to carry out non-conditional logistic regression. The comparison of the 2 groups (A-laparoscopic surgery and B - by laparotomy), provided the following results: absence of significant differences with regards to age, sex, choledocho-lithiasis and acute pancreatitis, pain in the right hypochondrium, sickeness and jaundice ecographic data, galbladder pathology and bacteriobilia. Palpable gallbladder and temperature above 38C and leucocytosis were higher in group B than in group A. The univaried analysis of the various parameters allowed for the following conclusions: better results obtained with laparoscopic surgery with regards to morbidity (10% in group A and 32% in group B), operative mortality (0 to 2% although it has no statistical relevance here) and shorter hospital stay (5 days in group A and 12 in group B). There were no differences regarding the results obtained in relation to the present state of the 2 groups of patients operated on. This study was completed with the statistical analysis referring to the identification of possible preoperative factors of conversion in the 100 patients operated on by laparoscopy. Thus, 2 subgroups were considered, whether conversion was performed or not (AI -not converted; A2 - converted in laparotomy). The incidence of conversion was of 24%, with anatomical
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indefinition (54.1%), per-operative haemorrhage (20.8%) and gallbladder perforation (25%) being responsible for it. The univaried analysis of the various factors previously considered, led us to conclude the following: absence of significant difference with regards to age, sex, choledocho-lithiasis, acute pancreatitis, associated diseases, ASA, pain in the right hypochondrium, sickness, jaundice, galbladder pathology galbladder diameter and Murphy signal. However, parameters of significant value were verified in relation to:presence of palpable gallbladder, temperature above 38C, leucocytosis above 15000, time elapsing between diagnosis and surgery (over 4 days), presence in ecography of edema and peri-cholecystic liquid. Although the bacteriobilia in the 2 groups was not important, in the converted the presence of "Klebsiella" was significant. The multifactor analysis allowed us to identify as independent factors leucocytosis over 15000 and the time elapsing between diagnosis and surgery. The comparative analysis of groups AI and A2 (although without statistical value) revealed more morbidity in converted (6.5% in Al and 20.8% in A2) and longer hospital stay (4.2 in AI and 7.7 in A2); there was no operative mortality in any of the series. The clinical results obtained at length were similar in both groups. For all these reasons, we think we can state that in spite of the scepticism with which laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis was regarded until a short time ago, it deserves to occupy a privileged place as an option in the treatment of galbladder affections. However, it is important to stress the unquestionable advantages of performing it as early as possible, the only way to reduce the incidence of conversion. It is never too much to stress that, despite that, in view of the technical
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difficulties found, it is imperative to resort to laparotomy as a sign of surgical maturity and good sense. Due to the fact that some authors were duly impressed with the decrease of painful symptomatology during biliary colic by cholelithiasis after the administration of non-steroid anti-inflammatory, the hypothesis was considered that those drugs could cause a favourable effect in the evolution of acute cholecystitis. This aspect, if confirmed, would have interest in making the regression of gallbladder lesions possible, considerably facilitating laparoscopic surgery. In order to investigate this, we resorted to the experimental animal. Our first objective was to obtain a model of acute cholecystitis. So we used the rabbit first and later the pig. The ligature of the cystic duct and the cystic artery did not reproduce lesions of acute cholecystitis. This was achieved by associating to that technique the gallbladder introduction lysophosphatidilcoline. We thus obtained gallbladder lesions which we classified as not severe (edema, plastic reaction of the serosa,discrete infiltrated inflammatory) and severe (intense infiltrated inflammatory and necrosis). In the rabbit group (C2) in which that technique was used we obtained 91.6% severe lesions and 8.3% discrete lesions. To the mortality in the rabbit (7 in 35 experiments) we later experimented on the pig, also because of the greater technical facility provided by the size of the pigs. We used 40 pigs in a total of 43 animals (3 died in the per-operative) divided in 2 groups: P1 (17 pigs) and P2 (23 pigs) associating in this last group the administration of Diclofenac (Voltaren). In group P1 we obtained severe lesions in 82.3% and discrete in 17.6%. In group P2, 82.6% severe lesions were registered and 17.3% discrete; there of
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was no difference in the results obtained before and after the administration of non-steroid anti-inflammatories. Bacteriobilia study was also carried out in the 2 groups; in PI there were signs of bacterial agents in 57.1%, with aseptic bile in 42.8%. After the administration of Diclofenac (P2) we verified bacteriobilia in 68.7% and aseptic bile in 31.2%. There was no difference in the bacteriobilia of the animals submitted to Diclofecnac. Our investigations do not allow us to admit the hypothesis of favourable action of the non-steroid inflammatories in acute cholecystitis. We can thus conclude that laparoscopic cholecystectomy, like surgery by laparotomy, should be performed as early as possible as the only proven treatment of acute cholecystitis.
CONCLUSIONS
Clinical Research The comparative analysis of cholecystectomy by laparoscopy and by laparotomy, in acute cholecystitis, showed the following results: I ) Cholecystectomy by laparoscopy is superior to the same technique by laparotomy with regards to lower morbidity and shorter hospital stay (10 and 32%, 5 and 12,1 days respectively - p<0.005). 2) Although without statistical importance (p=0.947), mortality was lower in laparoscopy (0 and 2% respectively).
I6
3) The follow-up were identical in the 2 groups of patients (p=0.272). 4) The analytical study of those operated on by laparoscopic cholecystectomy with and without conversion provided the following information. The incidence of conversion was of 24%. Greater number of post-operative complications in the converted group although without statistical importance (p=0.056). 5) The analysis made in relation to the pre-operative pre-determining factors with regards to the converted cases provided the following elements in univaried analysis: Pre-operative existence of: palpable gallbladder (p<0.002), temperature above 38C (p<0.04), leucocytosis (p<0.02), time elapsing between diagnosis and surgery (p<0.005), presence in the ecography of pericholecystic liquid (p<0.0005), edema (p<0.001) and "Klebsiella" in the galbladder bile (p<0.005). Age (p=0.136), sex (p=0.992), associated diseases (p=0.%1), and galbladder pathology (p=0.282) did not present statistical differences that would permit valid conclusions. 6) In multi-varied analysis it was only possible to consider as independent factors the leucocytosis and the time between diagnosis and surgery. 7) Laparoscopic cholecystectomy is a safe and effecient technique in the treatment of acute cholecystitis which should constitute the first choice treatment of this disease.
164
Animal
Research
I ) The ligature of the cystic duct and cystic artery were not susceptible to producing acute cholecystitis in rabbits. 2) The ligature of the cystic duct associated to the galbladder introduction of lysophosphatidilcoline unchained serious lesions of acute cholecystitis in 91.6% of the rabbits - C2 and in 82.3% of the pigs respectively. 3) The simultaneous administration of Diclofenac in the P2 group of pigs - did not cause, in relation to group PI, a decrease of acute vesicular lesions (82.3% P1 and 82.6% P2 respectively) (p=0.649). 4) It was possible to demonstrate bacteriobilia in 57.1% of group PI and 68.7% of group P2, associated with serious lesions of acute cholecystitis. 5) The simultaneous administration of Diclofecnac in group P2 animals did not have any influence in the bacteriobilia in relation to group PI (57.1% PI and 68.7% P2 respectively) (p=0.781). 6) Our investigations permit us to conclude the inefficacy of non-steroid antiinflammatories in the regression of acute cholecystitis lesions and associated bacteriobilia.
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Captulo Xlll RESUME ET CONCLUSIONS
XIII. Rsum et Conclusions
Notre tude commence par analyser certains des aspects les plus importants de la cholcystite aigu. Premirement, nous procdons une rvision sommaire de 1 'epidemiologic, tiologie, physiopathologie, symptomatologie et diagnostic de l'affection en cause. Nous nous manifestons galement sur les dtails de plus grand relief de la cholcystite aigu, en ce qui concerne la thrapeutique. Nous avons dbattu les avantages de la chirurgie prcoce versus tardive, en rapportant les donnes bibliographiques concernant la respective morbidit et mortalit. Nous avons fait particulirement attention la chirurgie laparoscopique dans le traitement de la cholcystite aigu, en insistant sur les craintes avec lesquelles la plupart des auteurs l'envisageait, il y a peu de temps. Nous avons analys les aspects bibliographiques correspondants cette nouvelle technique, sans oublier d'aborder les raisons pour lesquelles certains chirurgiens l'envisagent encore aujourd 'hui avec un certain scepticisme. Nous achevons cette premire partie de notre tude, en justifiant les raisons qui nous mnent raliser une analyse prospective de 200 cas de cholcystite aigu, oprs par laparoscopie et par laparotomie. Vient ensuite notre contribution personnelle, en ce qui concerne la recherche clinique ci-dessus mentionne. Plusieurs paramtres ont t analyss, notamment:ge, sexe, prsence de lithiase choldocienne et de panciatite aigu, des maladies associes, risque chirurgicale (ASA), symptomatologie, douleur l'hypocondre droit, vomissements, ictre, plastron, temprature suprieure 38 C, leucocytose (10 a 15000, 16 a 20000, au dessus de 20000) donnes chographiques propratoires (lithiase, paississement vsiculaire, diamtre, signe de Murphy, oedme et liquide privsiculaire). Nous avons aussi tudi: le temps coul entre le diagnostic et la chirurgie, la morbidit et la mortalit opratoires, ainsi que les complications qui surviennent pendant l'acte chirurgical et dans le
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postopratoire precoce. Nous avons galement considr: I' histologie vesiculate, la bactrobilie, la dure d'hospitalisation et finalement 1' tat actuel des opis. Dans I' analyse statistique laquelle nous avons eu recour, les variables continues ou discontinues quantitatives ont t compares par la preuve t de student ou ANOVA, ou bien en alternative, en utilisant, des preuves non paramtriques (Mann-Whitney et Kinshale- Walley), au moment indiqu. Les proportions se comparent par la preuve du %2 ou par la preuve exact de Fisher. La grandeur de I' association entre les variables, a t mesure par le calcul de Odds Ratios (OR) et les respectifs intervalles de confiance 95%, en utilisant le programme EGRET pour la ralisation de la rgression logistique nonconditionnel. Nous commenons par analyser en, gnral les aspects les plus importants des 200 cas de cholcystique aigu oprs (Groupe A +B). Nous avons vrifi une plus grande incidence du sexe masculin au contraire de ce qu'il arrive dans la lithiase non complique; la lithiase choldocieme s' est respectivement manifeste sur 11% des oprs et la pancratite aigu sur 7%; sur 46% des individus nous avons pu observer qu' il y avait une coxistance de maladies associes; au niveau de la symptomatologie, nous avons mis en relief les lments suivants: douleur I' hypocondre droit - 97,5%, vomissements - 71%, ictre - 10% ,plas tron -18%, temprature suprieure 38C - 35%. La leucocytose se situait au del des 15000 leucocytes sur 31,5%; la chirurgie s'est ralise sur 73,5% dans les quatre jours qui ont suivit le diagnostic. Nous avons rapport 75% de cholcystites aigu non-compliques et 25% de empymes et des formes necro-hmorragiques. La mortalit globale a t de 1% et la morbidit de 20,5% (nous avons vrifi 2 lsions de la voie biliaire principale, en chaque sre); les rsultats ont t franchement satisfaisants sur 94% des oprs.
i/o
XIII. Resume et Conclusions
La comparaison des 2 groupes (A - chirurgie laparoscopique et B - par laparotomie) a fournit les rsultats suivants: - absence d 'une difference significative en ce qui concerne: l'ge le sexe la lithiase choldocienne la pancreatite aigu l'histoire de lithiase la douleur l'hypocondre les vomissements 1 ictre les donnes chographiques 1 histologie vsiculaire et la bactriobilie. Le plastron et la temprature suprieure 38C et la leucocytose ont t plus levs dans le groupe B que dans le groupe A. L' analyse univarie, des diffrents paramtres a encore permis les conclusions suivantes: de meilleurs rsultats obtenus avec la chirurgie laparoscopique en ce qui concerne la morbidit (10% dans le groupe A et 32% dans le groupe B), en ce qui concerne la mortalit opratoire (0 et 2%, toutefois sans signification statistique) et un sjour plus court (5 jours dans le groupe A et 12 dans le groupe B). Nous n' avons pas observ de diffrences en ce qui concerne les rsultats tardifs obtenus, par rapport I' tat actuel des 2 groupes de malades. Nous avons achev cette tude par I' analyse statistique concernant l'identification des ventuels facteurs pr-opratiores de conversion sur 100 oprs de laparoscopic. Ainsi nous considrons 2 sous-groupes, si nous avons ou pas procd la conversion (AI - non-convertis; A2 - convertis en laparotomie).
i/i
L'incidence de la conversion a t de 24%, celle-ci est responsable de: indfinition anatomique (54%); hmorragie pr-opratoire (20,8%) et perforation vsiculaire (25%). L'analyse unvarie des diffrents facteurs ci-dessus considres, nous a permis de faire les conclusions suivantes: - absence de differences significatives en ce qui concerne: l'ge le sexe la lithiase choldocienne la pancreatite aigu les maladies associes le risque chirurgique (ASA) la douleur l'hypocondre droit les vomissements I ictre 1 histologie vsiculaire le diamtre vsiculaire le signe de AAurphy Toutefois, nous avons observ, les paramtres avec une valeur significative en ce qui concerne: la prsence de plastron, la temprature suprieure 38C, la leucocytose au del de 15000, le temps coul entre le diagnostic et la chirurgie (suprieur 4 jours), la prsence, dans I' chographie, d' oedme et de liquide privsiculaire. Bien que la bactriobilie dans les 2 groupes n' ait pas t valoris, dans la conversion, la prsence de Klebsiella tait significative. L' analyse multifactorielle a permis d' identifier, comme facteurs indpendants, la leucocytose (suprieure I5000) et le temps coul entre le diagnostic et la chirurgie. L' analyse comparative des groupes Al et A2 a rvl une plus grande
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morbidit dans la conversion (6.5% dans le Al et 20,8% dans le A2), toutefois sans valeur significative, et sjour hopitalier plus long (4,2% dans le AI et 7,7 dans le A2). Il n'y a pas eu de mortalit opratoire dans les sries en rfrence. Les rsultats cliniques obtenus ont t identiques dans les deux groupes. Pour toutes ces raisons, nous pensons pouvoir affirmer que malgr le scepticisme qui rgnait jusqu ' prsent par rapport la cholcystectomie laparoscopique dans la cholcystite aigu, elle mrite avoir une place privilgie comme premire option dans le traitement des maladies aigu vesiculates. Toutefois, il est fondamental, d 'insister sur les avantages indiscutables quant la ralisation de celle-ci le plus tt possible, car c 'est la seule faon de faire baisser l'incidence de conversions. Malgr tout, on n'insiste jamais trop que face des difficults techniques, il est impratif de recourir la laparotomie comme signe de maturit et de bon sens chirurgical. D au fait que certains auteurs ont eu une bonne impression de la diminution de la symptomatologie douloureuse daans le cours de la colique biliaire par chollithiase, aprs l'administration d'anti-inflamatoires non stroides, nous avons admis l'hypothse que ces drogues peuvent provoquer un effet favorable dans l'volution de la cholcystite aigu. Cet aspect, qui doit tre confirm, serait intressant dans la possibilit de permettre une rgression des lsions vesiculates, et de ce fait cela faciliterait considrablement la chirurgie laparoscopique, surtout s'il n'est pas possible de la raliser dans les premires 96 heures aprs le diagnostic. Ayant l'objectif d' effectuer des recherches sur cette question nous avons eu recour l'animal d'exprience, Notre premier objectif a t d'obtenir un modle de cholcystite aigu, nous avons donc utilis le lapin et ultrieurement le porc. La ligature du cystique et de l'artre cystique n'a pas reproduit de lsions
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de cholcystite aigu, ceci a dj t obtenu en associant cette technique l, l'introduction vsiculaire de "lysfosfatidilcoline". Ansi, nous avons obtenu des lsions vesiculates que nous classifions comme tant peu intenses (oedme, raction plastique de sreuse, infiltr inflammatoire lger) etgraves(infiltr inflammatoire intense et ncrose). Dans le groupe des lapins (C2) o nous avons eu recour cette technique, nous avons rpertori 91,6% de lsions graves et 83% de lsions lgres. Ultrieurement, nous avons effectu nos expriences chez le porc, en raison de la mortalit obtenue sur le lapin (7 sur 35 expriences) et galement en raison ' une plus grande facilit technique obtenue chez les porcs d leur taille. Nous avons utilis 40 animaux sur une srie de 43 porcs (3 sont dcds dans la fase per-opratoire) diviss en 2 groupes: PI (17) et P 2 (23), ce dernier groupe nous leur avons administr du Diclofenac (Voltaren). Dans le groupe P I, nous avons obtenu des lsions graves sur 82,3% et lgres sur 17,6%. Dans le goupe P 2, nous avons rpertori 82,6% de lsions graves et 17,3% lgres; donc il n'y a pas eu de diffrence dans les rsultats obtenus avant et aprs 1' administration des anti-inflammatoires non stroides. Nous avons galement, tudi la bactrobilie dans les 2 groupes en cause; dans le P 1 des agents bactriens ce sont manifests sur 57,1% et la bile aseptique sur 42,8%. Apis I' administration de Diclofenac (P2) nous avons vrifi la prsence de bactrobilie sur 68,7% et la bile tait aseptique sur 31,2%. Donc, il n'y a pas eu de diffrence au niveau de bactriobilie des animaux soumis l'action du Diclofenac. Ainsi, nos recherches n'ont pas permis de confirmer l'hypothse de l'action favorable des anti-inflamatoires non stroides au niveau de la cholcystite aigu.
174
C'est pour cette raison qu'il nous semble licite de conclure que la cholcystectomie laparoscopique, tout comme ce qui existait dj avec la chirurgie par laparotomie, doit tre ralise le plus tt possible , (jamais aprs les quatre jours couls aprs le diagnostic et la chirurgie), car c'est la seule faon de diminuer la haute incidence de conversion prsente par tous les auteurs.
CONCLUSIONS
investigation Clinique
L'analyse comparative de la cholcystectomie par laparoscopic et par laparotomie, dans la choleccystite aigu, a permis les rsultats suivants: 1. La cholcystectomie par laparoscopic s'est rvle suprieure la mme technique par laparotomie, par rapport la mortalit qui est moindre et par rapport au sjour hopitalier qui est plus court (respectivement 10 et 32%, 5 et 12,1 jours - p < 0,005). 2. Bien que dpourvue de signification statistique (p = 0,497), la mortalit a t infrieure dans les laparoscopics que dans les laparotomies (respectivement 0 et 2%). 3. Les rsultats cliniques distance ont t identiques dans les deux groupes de malades (p = 0,272). 4. L'tude analytique des oprs par cholcystectomie laparoscopique avec et sans conversion a proportionn les informations suivantes:
I7S
Il y a eu une incidence de conversion, sur 24% des cas. Nous avons vrifi un plus grand nombre de complications postopratoires dans le groupe converti, toutefois sans signifi statistique (p = 0,056). 5. L'analyse univarie a permis la valorisation des facteurs suivants prdisposants pr-opratoires dans les cas convertis. Existence pr-opratoire de :plastron (p<0,002), temprature suprieure 38C (p<0,04), leucocytose (p<0,02), temps coul entre le diagnostic et la chirurgie (p<0,005), prsence dans l'chographie de liquide pericholcystique (p<0,0005), d'oedme (p<0,00l) et Klebsiella dans la bile vsiculaire (p<0,005) L'ge, (p = 0,136), le sexe (p=0,992), les maladies associes (p=0,96l), et l'histologie vsiculaire (p=0,282) ne se sont pas prsents avec des diffrences statistiques qui permettent des conclusions valables. 6. En analyse multivarie, il n' a que t possible de considrer comme facteurs indpendants, la leucocytose et le temps coul entre le diagnostic et la chirurgie. 7. La cholcystectomie laparoscopique est une technique sre et efficace dans le traitement de la cholcystite aigu donc elle doit tre considre comme tant la thrapeutique de premier choix pour cette affection, surtout quand elle se ralise dans les premires 96 heures aprs le diagnostic.
Xlll. Resume et Conclusions
Recherche chez l'animal
d'exprience
1. La ligature du canal er de l'artre cystique ont t susceptibles de produire de la choicystite chez les lapins. 2. La ligature du canal cystique associ l'introduction vsiculaire de losofosfatidilcoline a provoqu des lsions graves de choicystite aigu sur respectivement 91,6% lapins (Cl) et sur 82,3% Porcs (P1 ). 3. U administration simultane de Diclofenac - dans le groupe P2 de Porcs - n' a pas provoqu, par rapport au groupe PI, de diminuition des lsions vesiculates aigus (PI - 82,3% et P2 - 82,6% respectivement -p=0,649). 4. Il a t possible de dmontrer la bactriobilie sur 57,1% du groupe PI et 68,7% du groupe P2, associe aux lsions graves de choicystite aigu; il faut galement souligner la richesse en flore microbienne trouve avec 20% de anaerobiose. 5. L' administration pralable de Diclofenac (dans le groupe P2 des animaux) n' a pas eu d'influence sur la bactriobilie, par rapport au groupe PI (PI - 57,1%, P2 - 68,7%, respectivement) (p = 078). 6. Nos recherches permettent de conclure l'inficacit des antiV inflammatoires non-stroides dans la regression des lsions de la choicystite aigu et dans la bactriobilie associe.
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Captulo XIV BIBLIOGRAFIA
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Ttulo:
Autor: Joo Paulo Meireles de Arajo Teixeira Produo gnfica: MEDISA - Edies e Divulgaes Cientficas, Lda ISBN: 972-8105-15-D Depsito-legal: 129.484/98 Ano: 1998 Copyright: ).?. Arajo Teixeira

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Colecstite Aguda Aspectos Clnicos e Experimentais

Joo Paulo Meireles de Arajo Teixeira

COLEGST1TE AGUDA Aspectos Clnicos e Experimentais

Dissertao de candidatura ao grau de Doutor, apresentada Faculdade de Medicina do Porto

Artigo 48, pargrafo 3 - A Faculdade no responde pelas doutrinas expendidas na dissertao.

CORPO CATEDRTICO DA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

Ao Prof. Doutor Antnio Braga

memria do Prof. Doutor Vaz Saleiro

Ao Prof Doutor Freitas da Fonseca

Ao Prof Doutor Robert Bailey

Ao Servio onde me fiz Cirurgio

Aos meus Pais Rita e ao Joo Pedro

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Quadro 1 - Colecistite Aguda Obstruo Cstica Clculos Plipos scaris Fibrose

Compresso extrnseca (adenopatias)

Alimentao parentrica total

Colecistte Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

isquemia por trombo-

, obstruo da juno cistico-coledcica por

, fibrose e anomalias do canal cstico ^'5S) observadas por vezes

. Estas situaes foram associadas com o vrus Citomeglico, com o

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Quadro IV- Colecistite Aguda. Fisiopatologia ( I ) Obstruo cstica

Captulo V SINTOMATOLOGIA E DIAGNSTICO

abdominal (100%); temperatura superior a 37,5C (78,6%); defesa localizada

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

; a lama biliar reveste, por vezes, o aspecto de blis

. Poim, pouco utiliza-

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Captulo VI DIAGNSTICO DIFERENCIAL

VI. Diagnstico Diferencial

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

- lcera gastroduodenal perfurada - Gastrite aguda - Apendicite aguda Doenas uro-genitais

- Pielonefrite aguda Clica renal Afeces - Pleurisia - Pneumonia basal direita

Captulo Vil COMPLICAES

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Captulo VIU TRATAMENTO

' ' ' ).

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Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

P - 15% T- 17% P - 26,6% T - 29,4% P - 0% T - 0% P - 13,1% T-2,9% P - 0% T - 0% P - 0% T - 0%

P - 83% T - 82% P - 13,8% T - 17,3% P - 0% T- 1,2% P - 10,7% T- 18,2%

Colecistite Aguda, Aspectos Clnicos e Experimentais

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

apresentou uma incidncia de conver-

, Koo 25% em 46 <177),

apresentou, recentemente, a experincia do seu servio

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

xito 94,0 86,3 85,0 100 99,5 97,7 97,2%

Complicaes 6,4 10,3 6,2 6,4 n.r 5,1

Mortalidade 0,7 0 2 0 0,01 0 0,15%

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Captulo IX INVESTIGAO CLNICA

IX. Investigao Clnica

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

IX. investigao Clnica

Fig, 1 -Aspectos operatrios de empiema vesicular.

Fig. 2 - Empiema vesicular. Drenagem da blis vesicular antes da colecistectomia.

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

IX. Investigao Clnica

Fig, 4 - Colerstite aguda. Colangiografia per operatria transcstica.