PROPOSTA PARA UM PROGRAMA DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE TC

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
QUALIDADE DE EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

PROPOSTA PARA UM PROGRAMA DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE
MÁRCIA TEREZINHA CARLOS
Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Rio Janeiro,
como parte dos requisitos necessários à obtenção
do Grau de Doutor em Medicina e Areas Afins.
Área de Concentração: Radiologia
Linha de Pesquisa: Física Médica
Orientadores:
Prof. Dr. Hilton Augusto Koch

Prof. Dr. Manoel de Souza Rocha
Rio de Janeiro
1999
r J° '
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
QUALIDADE DE EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

PROPOSTA PARA UM PROGRAMA DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE
MÁRCIA TEREZINHA CARLOS
Orientadores:
Prof. Dr. Hilton Augusto Koch
Prof. Dr. Manoel de Souza Rocha
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Edson Marchiori (Presidente)
Prof. Dr. Antônio Carlos Pires Carvalho
Prof. Dr. João Paulo Matushita
Prof. Dr. Odair Dias Gonçalves
Prof. Dr. José Fernando C. Zanier
Rio de Janeiro
1999
CARLOS, MÁRCIA TEREZINHA
Qualidade de exames de tomografia computadorizada - Uma
proposta para um Programa de Certificação da Qualidade - Rio de
Janeiro, UFRJ, 1999.
xvii, 173p.
Orientadores: Hílton Augusto Koch e Manuel de Souza Rocha
Tese (Doutorado)
1. critérios de qualidade 2. tomografia computadorizada
3. certificação da qualidade 4. tese
I - Universidade Federal do Rio de Janeiro, II - Título
iii
Dedico este trabalho ao meu pai, in memoriam, homem
simples que nos ensinou a honestidade, a ética, a
solidariedade e o respeito ao próximo.
Dedico também à minha mãe que sempre apoiou e incentivou

os filhos a tornarem realidade os seus sonhos.
IV
AGRADECIMENTOS
Ao Departamento de Radiologia da UFRJ, nas pessoas do Prof. Dr. Hilton Augusto
Koch e do Prof. Dr. Edson Marchiori, por ampliarem o curso de Pós-graduação para os
pesquisadores não médicos, propiciando assim um espaço de dialogo e debate interdisciplinar.
Ao Prof Dr. Hilton Augusto Koch, pela orientação proporcionada e pelas facilidades
criadas para o desenvolvimento deste trabalho.
Ao Prof Dr. Manoel de Souza Rocha, pela orientação, sempre atencioso e disposto a
transmitir seus conhecimentos e experiência.
Ao Dr. João Emilio Peixoto, que propôs o tema e incentivou a realização deste projeto.
Sempre aberto às discussões com sugestões objetivas e criativas, compartilhou as discussões
com o Grupo de Trabalho de TC da Comunidade Européia. Amigo para ouvir as mazelas e
brindar com as vitórias.
Ao Dr. Gunther Drexler, pela introdução do conceito de critérios de qualidade em
Radiologia Diagnostica no Brasil. Um agradecimento especial por me ofertar o primeiro
rascunho do documento de trabalho "Critérios da Qualidade em Tomografia Computadorizada"
da Comunidade Européia.
As Instituições que, ao abrir as portas de seus Serviços de Tomografia
Computadorizada, prestaram apoio imprescindível para a realização do trabalho: o Centro
Radiológico da Lagoa, o Centro de Diagnóstico por Imagem Fátima, o CT Rio Diagnósticos
por Imagem, o CT Scan Centro de Diagnóstico, o Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho, o Hospital Universitário Antonio Pedro, o Hospital da Aeronáutica do Galeão Odir
l
Ramos, o Hospital Barra D'Or, o Hospital Naval Marcilio Dias, o Hospital de Oncologia e a
Unidade de Tomografia Computadorizada Niterói. Aos responsáveis, médicos radiologistas,
técnicos e demais profissionais, minha sincera gratidão.
Ao Prof. Dr. Manoel de Souza Rocha, Prof. Dr. Alair Augusto dos Santos e Dra.
Rosângela das Graças Barbosa que, com muita paciência, julgaram as imagens tomográficas.
Agradeço também ao Prof. Dr. Edson Marchiori e Prof. Dr. Fábio Noro por avaliarem os
exames que fizeram parte do projeto inicial e que, infelizmente, não foram incluídos neste
trabalho. Do mesmo modo aos médicos residentes do Serviço de Radiologia da Santa Casa de
Misericórdia do Rio de Janeiro: Dra. Cynthia, Dr. Pedro, Dra. Martha e Dr. José Guilherme.
À Dra. Anne Grette Jurik do Aarhus Comm Hospital- Dinamarca e membro do Grupo
de Trabalho em TC da Comissão Européia, pela atenção e delicadeza com que analisou as
imagens dos exames do presente trabalho.
À minha mãe, que financiou a câmara de ionização, sem a qual não poderiam ter sido
executadas as medidas de dose, e que patrocinou boa parte da minha viagem à Dinamarca para
participar do Workshop sobre os Critérios de Qualidade em Tomografia Computadorizada.
Ao Departamento de Engenharia Nuclear, do Instituto Militar de Engenharia, IME, nas
pessoas do Dr. Rex Nazareth Alves e da Dra. Maria Amélia J. Erdely Bittner, que emprestou
os simuladores dosimétricos.
A Dra. Rosângela das Graças Barbosa, Dra. Ana Christina Barbosa Nori, Maria Helena
da Silva Almeida e Sebastião Galdino Filho, do Hospital de Oncologia, que me ampararam nos
primeiros passos com a TC.
vi
I
À Regina Célia e ao Sérgio que, com persistência e bom humor, sempre nos lembravam
dos compromissos com a Pós-graduação. As secretarias Enith e Nésia do Serviço de
Radiodiagnóstico e à Beatriz que sempre me acolheram com carinho.
A superintendente do Instituto de Radioproteção e Dosimetria (IRD), Dra Eliana C S .
Amaral, à coordenadora do Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes
(LNMRI), Dra Margareth Maria Araújo, e aos chefes da Divisão de Dosimetria das Radiações,
Dra. Laura Natal Rodrigues e ao Dr Ricardo Amorim Barbosa, pela compreensão e por
autorizarem a realização deste trabalho.
A CAPES pelo apoio financeiro no primeiro ano.
Ao Dr. José Nunes Elvas, profissional íntegro e comprometido com seus pacientes, que
ajudou-me a retornar à Pós-graduação.
A Lucía Viviane Canevaro, Cláudia Briquet, João Emílio Peixoto e Maria Lúcia
Niemeyer Matheus Loureiro pela dedicada cooperação na leitura e correção dos textos.
Aos meus amigos Evandro, Ronaldo, Antonio Mário, Claudinho e Adeli pelo incentivo.
Aos meus colegas do LNMRI pelo força e apoio.
A minha família, pela demostração de carinho. Em especial à minha mãe, por estar
sempre disposta a incentivar e resolver as minhas dificuldades, à minha irmã Mércia, por ter
dado toda atenção à minha mãe, permitindo que eu ficasse mais tempo no Rio de Janeiro, e
a meu pai, saudades...
E a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para este trabalho.
vii
RESUMO
O Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), interessado na qualidade da prática da
Radiologia no país, vem desenvolvendo o Programa de Certificação da Qualidade (PCQ) e a
Normatização dos Procedimentos Radiológicos. O primeiro Programa de Certificação foi na
área da Mamografia. A Tomografia Computadorizada (TC) por ser uma técnica disseminada,
complexa, de tecnologia em crescente desenvolvimento e com alta dose de radiação envolvida,
merece a implementação de um programa de certificação da qualidade. Um Programa Piloto
foi realizado na área do Rio de Janeiro com a participação de 11 serviços de TC com 12
tomógrafos computadorizados. O Programa teve como base o documento EUR 16262 -
"Orientação Européia para os Critérios de Qualidade em Tomografia Computadorizada". Antes
de iniciar o Programa Piloto, foi feita uma estimativa numérica sobre a prática de TC e, destes
resultados, foram selecionados dois tipos de exames para serem avaliados quanto à qualidade:
crânio rotina e abdome rotina. A qualidade das imagens clínicas dos exames candidatos foi
analisada por três radiologistas especializados em TC. Cada serviço encaminhou uma cópia da
documentação em filme de um exame completo de cada tipo. Outros aspectos avaliados foram:
os parâmetros físicos e da técnica, a dose de radiação e o preparo do paciente. Cumpriram os
critérios de qualidade da imagem e de dose de radiação 7 dos 12 exames de crânio
apresentados e apenas 5 dos 10 exames de abdome rotina. Não foi possível uma análise
conclusiva sobre os parâmetros físicos. Os fatores preponderantes para a perda da qualidade
foram: a limitação técnica dos tomógrafos e falhas nos procedimentos de exames. Os critérios
de qualidade da imagem e de dose de radiação utilizados apresentaram-se como bons
indicadores e devem constituir a base do Programa de Certificação de Qualidade em TC. O
presente trabalho demostrou que um programa de certificação da qualidade em TC é
perfeitamente exequível no nosso meio e que a experiência adquirida no Programa Piloto
realizado deve ser aproveitada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia por ocasião da
formulação de um programa a nível nacional.
viii
i
ABSTRACT
Brazilian College of Radiologists (CBR) is concerned about the quality of radiological
practices in the country. Actions in direction of accreditation programmes and standardization
of the performance in imaging modalities have been implemented. The first accreditation
programme was in mammography. In Brazil, computed tomography spread all over the
country. Due high radiation dose to the patient and the continuous technological development,
an accreditation programme in CT practice is necessary. A pilot programme has been carried
out in the area of Rio de Janeiro with the participation of 11 CT facilities with 12 CT units. The
background information follows Document EUR 16262 "European Guidelines of Quality
Criteria for Computed Tomography". Initially practice data were collected through structured
interviews using a standardized questionnaire. In regard to the assessment of clinical image
quality, two examinations were selected: brain general and abdomen general. Three
radiologists specialized in computed tomography evaluated the image quality criteria from a
sample of examinations from the participant facilities. Other aspects selected to the assessment
of the overall performance are: technical parameters of the examinations; image physical
parameters (noise, spatial resolution, sensitivity profile) and radiation dose. Radiation dose and
image quality criteria were fulfilled by 7 of 12 brain general examinations analyzed and only 5
of 10 abdomen general examinations analyzed. At the moment, it was not possible to get a
conclusion about image quality based on measurements of physical parameters. Other factors
affecting overall image quality were: technical limitation of CT units and practitioners are not
able to fully handle the technical parameters of the examination. Dose and image quality criteria
shall be the basis of an accreditation programme in CT and Brazilian College of Radiology has
to use the experience of this work to implement a programme at national level.
ix
i
RESUMEN
El Colegio Brasilero de Radiología (CBR), interesado en la calidad de la práctica de
la radiología en el país, viene desarrollando el Programa de Certificación de la Calidad (PCC)
y la Normalización de los Procedimientos Radiológicos. El primer Programa de Certificación
implantado fué en el área de Mamografía. La Tomografía Computarizada (TC), por tratarse
de una técnica compleja, ampliamente empleada, de tecnología en creciente desarrollo y que
administra altas dosis de radiación, merece la implementación de un programa de certificación
de la calidad. Um programa piloto fué realizado en el área de Rio de Janeiro con la
participación de 11 servicios de TC con 12 tomógrafos computarizados. El programa se basó
en el documento EUR 16262 - "Orientaciones Europeas para los Criterios de Calidad en
Tomografía Computarizada". Antes de iniciar el Programa Piloto se hizo una estimativa
numérica sobre la práctica de TC y, a partir de estos resultados, se seleccionaron dos tipos de
exámenes para ser evaluados en relación a su calidad: cráneo de rutina y abdomen de rutina.
La calidad de las imágenes clínicas de los exámenes presentados fué analizada por tres
radiólogos especializados en TC. Cada servicio envió una copia en película de la
documentación de un examen completo de cada tipo. Otros aspectos que se evaluaron fueron:
parámetros físicos y de la técnica, dosis de radiación y preparación del paciente. De los 12
exámenes de cráneo presentados, 7 cumplieron con los criterios de calidad de imagen y dosis
de radiación. Por otro lado, solamente 5 de los 10 exámenes de abdomen de rutina cumplieron
con estos mismos criterios. No fué posible hacer un análisis conclusivo sobre los parámetros
físicos. Los factores fundamentales para la pérdida de la calidad fueron: limitación técnica de
los tomógrafos y fallas en los procedimientos de los exámenes. Los criterios de calidad de
imagen y de dosis de radiación usados se mostraron buenos indicadores y deberán constituir
x
la base del Programa de Certificación de Calidad en TC. El presente trabajo demostró que un
programa de certificación de la calidad en TC es perfectamente factible en nuestro medio y que
la experiencia adquirida en el programa piloto realizado debería ser aprovechada por el Colegio
Brasilero de Radiología para la formulación de un programa a nivel nacional.
XI
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
2D bidimensional
3D tridimensional
u coeficiente linear de atenuação
o desvio padrão
A corrente do tubo
AAPM American Association of Physicists in Medicine
AB abdome
ACR American College of Radiology
b tronco
c cabeça
C exposição radiográfica ou produto corrente aplicada ao tubo e tempo de

exposição
CBR Colégio Brasileiro de Radiologia
CDRH Center for Devices and Radiological Health
CE Comissão Européia
CNEN Comissão Nacional de Energia Nuclear
conv varredura convencional ou axial
CR crânio
CTDI índice de dose em tomografia computadorizada
CTDIar índice de dose em tomografia computadorizada no ar
CTDIFDA índice de dose em tomografia computadorizada no intervalo de integração de

1 4 cortes
CTDl^ índice de dose ponderada em tomografia computadorizada
CTDI 100c índice de dose em tomografia computadorizada no centro do simulador, com

intervalo de integração de 100 mm
CTDI 1 0 0 índice de dose em tomografia computadorizada média na periferia
xii
d distância percorrida pela mesa durante uma rotação de 360°, na varredura
helicoidal
D dose
DLP produto do se-comprimento
F Feminino
f c fator de calibração da câmara de ionização
FDA Food and Drug Administration
Fj fator i
FOV campo de visão
Ç p fator de correção de temperatura e pressão
GE General Electric
hlc varredura helicoidal
I deslocamento da mesa entre dois cortes consecutivos, varredura axial
ICPR Comissão Internacional de Proteção Radiológica
IEC Comissão Internacional de Eletrotécnica
ImPACT Imaging Performance Assessment of CT Scanners
IRD Instituto de Radioproteção e Dosimetria
IV intravenoso
kV quilo Voltagem, unidade da tensão
1 comprimento total ativo da câmara de ionização
L comprimento total de varredura
LNMRI Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes
M masculino
mA mili Ampérè, sub-unidade da corrente elétrica
Xlll
MDA Medical Devices Agency
mGy mili Gray
mm milímetro
MS Ministério da Saúde
MSAD dose média de múltiplos cortes
N número de cortes de uma seqüência
n CDTI ar índice de dose em tomografia computadorizada no ar normalizado em

exposição radiográfica
n CDTI w índice de dose ponderada em tomografia computadorizada normalizado em

exposição radiográfica
B
N TC número de TC
OMS Organização Mundial de Saúde
p pressão atmosférica
P fator de simulador
PMMA polimetilmetacrilato
QD qualidade para o diagnóstico
RCR Royal College of Radiologists
RM Ressonância Magnética
RMI Radiation Measurements Instruments
ROI região de interesse
RSNA Radiological Society of North America
t tempo total de aquisiçãode uma seqüência (helicoidal) ou de um corte (axial)
T espessura nominal de corte
Sj desvio padrão
SIDA síndrome de imunosuficiência adquirida
xiv
seriada
tomografia computadorizada
unidades Hounsfield
ultra-som
variável
probabilidade de uma imagem ser considerada de qualidade aceitável
fator de peso da variável x para o fator j

{
xv
SUMÁRIO
Ficha Catalográfica iii

Dedicatória iv
Agradecimentos v
Resumo viii
Summary ix
Resumen x
Lista de Abreviaturas xii
1. Introdução e Objetivos 1
2. Princípios de Radioproteção e Critérios de Qualidade em Tomografia
Computadorizada 13
2.1 Princípios da Proteção Radiológica para Pacientes 13
2.2 Critérios da Qualidade 17
3. Pacientes, Materiais e Métodos 31
3.1 Introdução 31
3.2 Instituições, Tipos de Exame e Exames de Paciente 33
3.3 Medidas dos Parâmetros Físicos e das Doses de Radiação 37
3.4 Avaliação por um Grupo de Especialistas 47
4. Resultados 54
4.1 Equipamentos e Acessórios 54
4.2 Crânio Rotina 55
4.3 Abdome Rotina 66
5. Discussão 77
5.1 Equipamentos e Acessórios 77
5.2 Coleta de Dados 78
5.3 Parâmetros Físicos da Imagem 80
5.4 Dose de Radiação 82
5.5 Análise das Imagens Clínicas 84
xvi
6. Proposta de um Programa de Certificação da Qualidade em
Tomografia Computadorizada 96
6.1 Objetivos e Ações 96
6.2 Estratégias 96
6.3 Organização do Programa 97
6.4 Certificado de Aprovação 105
7. Conclusões 106
8. Recomendações 107
9. Referências Bibiliográficas 108
Apêndice A - Formação e Características da Imagem em TC 123

Apêndice B - Grandezas Dosimétricas Usadas em TC 133
Apêndice C - Parâmetros que Afetam a Imagem em TC 139
Anexo 1 - Formulários do Programa Piloto 150
Anexo 2 - Formulários para o Programa Proposto 163
xvii
1. Introdução e Objetivos
A tomografia computadorizada (TC), introduzida na prática clinica em 1972, é uma
modalidade da Radiologia reconhecida pelo alto potencial de diagnóstico. A TC possibilitou
a investigação por imagem de regiões do corpo humano até então não reproduzidas pelos
métodos convencionais. Além disso, substituiu alguns exames que traziam muito desconforto
e determinados procedimentos que acarretavam alto risco para o paciente.
Em reconhecimento ao extraordinário impacto clínico proporcionado pela TC, os
inventores A.M. Cormack [19] e G.N. Hounsfield [38] foram agraciados com o Prêmio Nobel
em Medicina e Fisiologia de 1979.
A invenção da TC apoiou-se nos seguinte pontos:
• um tubo de raios-X gira, emitindo radiação, em torno do paciente, num piano axial. Um
conjunto de detectores posicionados no lado oposto do tubo captam os fótons de raios-X
que atravessam o paciente sem interagir e
• um algoritmo de reconstrução, composto de uma seqüência de instruções matemáticas,
converte os sinais medidos pelos detectores em uma imagem.
A imagem por TC é um mapeamento do coeficiente linear de atenuação da seção do
corpo humano em estudo. A imagem é apresentada como uma matriz bidimensional em que,
a cada elemento desta matriz, o pixel, é atribuído um valor numérico, denominado número de
1
Introdução e Objetivos
TC. Este é expresso em unidades Hounsfield (UH) e está relacionado ao coeficiente linear
médio de atenuação do elemento de volume, voxel, no interior do corte que o pixel representa.
O grau da qualidade da imagem liga-se à fidelidade com que o conjunto de números de TC
reproduz as pequenas diferenças em atenuação entre os tecidos (resolução de baixo contraste
ou resolução de sensibilidade) e os pequenos detalhes das estaituras (resolução de alto
contraste ou resolução espacial).
Destacam-se os seguintes pontos de superioridade da imagem por TC sobre a imagem
radiográfica convencional [31, 63]:
• a possibilidade de distinguir as estruturas de órgãos e tecidos com pequenas diferenças de
densidade (0,5%), em especial entre os tecidos moles,
• a obtenção de uma imagem da seção de corte de interesse sem a superposição das imagens
das estruturas anatômicas não pertencentes à seção em estudo,
• as imagens das estruturas anatômicas conservam as mesmas proporções, isto é, não há
distorção geométrica e
• a obtenção de imagens digitais para as medições quantitativas das densidades dos tecidos
e dos tamanhos das estruturas. As imagens digitalizadas admitem manipulações pós-
reconstrução da imagem, tais como: ampliação, refinamento, reformatação em outros planos
(2D) e reconstrução da imagem tridimensional (3D).
2
Embora existam poucos estudos sistematizados sobre o impacto da TC no diagnóstico
e na terapêutica [22], é evidente o grau de credibilidade na informação extraída, a julgar pelo
explosivo aumento de investigações. O número de tomógrafos computadorizados instalados
cresce continuamente, sem um sinal aparente de saturação, no Brasil e mesmo em se tratando
de países desenvolvidos [98].
Com todos os benefícios indubitáveis da TC à saúde, deve-se atentar para o fato que
o método utiliza radiação ionizante e que a dose de radiação recebida pelo paciente é
considerada alta em comparação aos outros métodos de diagnóstico radiológico, sendo
ultrapassadas apenas pelas doses envolvidas nos procedimentos radiológicos intervencionistas.
As doses em órgãos podem atingir o valor de 100 mGy, em estudos com cortes finos e
superpostos [88].
Além disso, na TC não existe um controlador "natural" de dose de radiação para o
paciente, como o filme radiográfico na radiografia convencional. Se a dose de radiação for
acima do necessário, o filme fica muito enegrecido, prejudicando o contraste da imagem e,
conseqüentemente, o potencial das informações extraíveis para o diagnóstico correto. Ainda
mais, por causa do processo matemático de reconstrução, quanto maior a dose de radiação na
TC menor será o ruído da imagem e, conseqüentemente, melhor será sua qualidade [88].
Os levantamentos dosimétricos, realizados em vários países [33, 49, 71, 81, 83, 95,
97, 98, 105, 106,107], apontam a TC como a prática médica que mais contribui para a dose
de radiação coletiva, e cujo valor está aumentando ano a ano. Na Inglaterra, no início dos anos
90, de 4 a 5% dos exames radiológicos foram investigações por TC e representam cerca de
40% da dose coletiva da prática médica [98].
i
Comparada à radiografia convencional, a técnica de exame de TC é mais complexa
a julgar pelo número de parâmetros da técnica que devem ser selecionados, os quais estão
apresentados no Quadro 1. Em cada coluna estão os parâmetros que participam das etapas de
varredura ou de exposição ou de aquisição, de reconstrução matemática e da apresentação da
imagem, que são processos relativamente independentes. Na primeira linha estão os parâmetros
comuns à varredura convencional e helicoidal; na segunda e terceira os parâmetros específicos
a cada tipo de varredura. Na última linha, estão mostrados os parâmetros da técnica da
radiografia para a projeção de cortes, que também é apresentada como topograma, radiografia
digital inicial ou "surview". Nem todos os parâmetros de varredura são aplicáveis a um
determinado tomógrafo. Os parâmetros da técnica, com freqüência, são apresentados aos
operadores de diferentes modos, quer em razão da falta de termos-padrões, o que implica na
utilização de terminologia própria por cada fabricante, quer pelo fato de que os valores de
alguns parâmetros são automaticamente selecionados pelo próprio programa do
tomógrafo [24],
A qualidade da imagem de TC é influenciada pelos parâmetros da técnica relacionados
à dose de radiação (parâmetros de varredura), pelos parâmetros relacionados à reconstrução
e à apresentação da imagem, e pelos parâmetros clínicos [1, 16, 34, 55]. Estão incluídos nos
parâmetros clínicos o tamanho do paciente, sua cooperação em relação ao movimento e o
procedimento de administração de meio de contraste [82].
4
Quadro 1: Parâmetros da técnica de exames (imagem de corte axial)
Fase de Varredura ou Fase de Reconstrução Fase de Apresentação

de Exposição
Gera] Tensão aplicada ao tubo (kV) Campo de visão (FOV) Janela: centro e largura
(varredura Corrente no tubo (mA) mm Filtros pós-processa-
seriada e Espessura nominal de corte Núcleo de convolução ou mento
helicoidal) (mm) filtro matemático Fator de zoom
Campo de visão de varredura Filtros de imagem (outros)
(mm) Tamanho da matriz
Filtro moldado* Algoritmo de
Filtro plano adicional* endurecimento do feixe
Ponto focal* Algoritmo de correção de
Número de amostras* movimento
Ponto focal em movimento*
Específico Tempo de varredura (único

para corte) (s)
varredura Angulo de rotação do tubo(°)*
seriada Incremento da mesa (mm)
Inclinação do "gantry"(°)
Distância do tubo ao isocentro
(apenas nos tomógrafos muito
antigos)
Específico Passo ou Fator de passo Algoritmo de interpolação

para Velocidade da mesa (cm.s )1
Incremento ou separação
varredura Tempo total de aquisição (s) entre as imagens
helicoidal reconstruídas
Radiografias Velocidade da mesa*

de projeção Espessura de corte*
de cortes Corrente do tubo (mA)
Tensão aplicada ao tubo (kVp)
Comprimento de varredura
(cm)
Altura da mesa (cm)
Projeção (AP/PA/lateral)
parâmetros raramente acessíveis ao operador
O tomógrafo computadorizado é uma máquina de tecnologia complexa e em
constante evolução. Desde o início da prática da TC, tem sido dada ênfase ao aperfeiçoamento
dos tomógrafos, buscando melhorar sua eficiência (obtenção de imagem) e eficácia
(diagnóstico) nas investigações médicas, de modo que a evolução da qualidade da prática da
í
TC sempre esteve fortemente vinculada ao desenvolvimento tecnológico dos componentes dos
tomógrafos [33], Isto é: do sistema elétrico-eletrônico e mecânico do "gantry", dos tubos de
raios-X, dos computadores, dos programas de computadores e das máquinas reprodutoras de
imagens. Os grandes marcos da história da TC, na maioria das vezes, estiveram relacionados
à redução do tempo de aquisição de dados do exame.
Os primeiros tomógrafos foram destinados a estudos exclusivamente da cabeça. Logo
a seguir, os projetos dos tomógrafos permitiram investigações de outras regiões do corpo. Até
1989, a aquisição dos dados era realizada exclusivamente corte a corte. Este tipo de varredura
é hoje denominada axial, convencional ou seriada. Durante esta fase, as grandes alterações nos
projetos recaíram sobre o tipo de geometria, acoplamento e mecanismos de movimento do
conjunto tubo de raios-X e detectores e o número de detectores. À medida que os diferentes
tipos de varredura foram introduzidos no mercado, foram sendo diferenciados pela
nomenclatura de "primeira", "segunda", "terceira" e "quarta geração" [63, 100],
Em 1985, a velocidade de aquisição de dados aumentou significativamente, com a
introdução da tecnologia dos anéis deslizantes, que permitiu a rotação contínua dos
componentes do "gantry": tubo de raios-X e detectores. O próximo passo foi acoplar o
movimento contínuo de rotação do tubo de raios-X e o movimento contínuo do paciente
através do "gantry", produzindo a aquisição de dados volumétricos [20, 56, 58]. Começou a
era da varredura helicoidal. A TC helicoidal, também conhecida como espiral ou volumétrica,
é considerada um marco revolucionário na história da TC, por abrir novas perspectivas de
exames e aplicações. Destacam-se as seguintes vantagens da TC helicoidal:
i
• a realização da varredura completa saobre um órgão ou região com o paciente prendendo
uma única vez a respiração, de modo que todos os dados são coletados no mesmo estágio
de respiração, evitando a perda de registros anatômicos. Também são reduzidos os
artefatos de movimento devido à respiração, à peristalse e à atividade cardiovascular e
elimina-se a possibilidade de repetir um determinado corte quando o paciente não consegue
cooperar com o exame.
• a reprodução de imagens de cortes transversais retrospectivamente em diferentes posições,
inclusive de cortes superpostos. Com isto, as lesões dúbias podem ser reavaliadas sem
exposição adicional à radiação. Também melhorou significantemente a qualidade das
reconstruções 3 D e 2D.
• nos estudos com administração de meio de contraste intravascular, é possível estudar um
órgão completo, o fígado, por exemplo, em diferentes fases de intensificação do meio de
contraste: a fase arterial, a fase portal e a fase tardia. Com isso, é possível obter a
informação sobre o tipo de vascularidade de lesões hipo, iso ou hipervascular em relação
ao parênquima biliar. [13, 116, 117].
• a dose de radiação é reduzida se comparada à varredura contígua seriada quando o fator de
passo é maior do que 1. Isto, no entanto, acarreta uma redução da resolução de baixo
contraste da imagem [57, 109].
A principal desvantagem da aquisição de TC helicoidal é o aumento do efeito de
volume parcial na imagem produzido pelo alargamento na espessura da imagem do corte (perfil
i
de sensibilidade do corte, resolução longitudinal) devido ao tipo algoritmo de interpolação e
à velocidade de da mesa [57, 109, 110].
O desenvolvimento dos tomógrafos não parou por aí. Inovações na TC helicoidal têm
sido apresentadas continuamente [11]. Em 1992, um único fabricante lançou um tomógrafo
helicoidal capaz de fazer varreduras de dois cortes contíguos e simultâneos mediante dois
bancos de detectores [67], Na Reunião da "Radiological Society of North America" (RSNA)
de 1998, quatro fabricantes aplicaram este mesmo conceito, introduzindo no mercado
tomógrafos computadorizados de multicortes que podem realizar aquisição de dados em até
4 cortes concomitantemente [46], o que tem reduzido expressivamente o tempo de varredura
total do exame.
Em 1995, foi apresentada a obtenção de imagens de TC em tempo real, a fluoroscopia
TC. Nesta técnica, as imagens são constantemente atualizadas com o movimento continuo do
tubo de raios X, utilizando baixa corrente e, ao mesmo tempo, um algoritmo de reconstrução
rápido. Esta técnica serve como um guia nos procedimentos de intervenção, tais como: biópsia,
drenagem de líquido e bloqueamento de nervos da medula (anestésico) [60] .
Outras tendências da TC direcionam-se sobretudo para a diminuição da dose de
radiação. Com os novos detectores de cerâmica, espera-se uma redução de 30% na dose de
radiação [12, 118]. Na varredura inteligente [60] a corrente do tubo de raios-X durante a
varredura varia de acordo com o grau de absorção do feixe de raios-X pelas diversas regiões
do corpo, reduzindo consideravelmente a dose em até 20%.
i
É sabido que o projeto do tomógrafo computadorizado influencia fortemente o
potencial da aplicação clínica e as características da imagem. O Grupo "Imaging Performance
Assessment of CT Scanners" (ImPACT), ligado ao "Medicai Devices Agency" (MDA), na
Inglaterra, é reconhecido internacionalmente pelos trabalhos de avaliação técnica do
desempenho de imagem e da dose de radiação de tomógrafos e pela disseminação do
conhecimento sobre seu funcionamento.
No Brasil, embora ainda não se encontre disponível um levantamento abrangente dos
equipamentos e da prática de TC, sabe-se que os tomógrafos em funcionamento pertencem a
diferentes gerações tecnológicas. A tecnologia de ponta pode ser encontrada nos grandes
centros quase ao mesmo tempo do lançamento no mercado internacional. Ao mesmo tempo,
existe um mercado de tomógrafos recondicionados que entram no país por importação ou são
comercializados internamente para as regiões de menor poder aquisitivo.
Para assegurar a boa prática de TC, é necessário um ambiente que estimule o uso
correto e com baixas doses de radiação. Isto requer a adoção de ações que cubram desde a
solicitação da investigação até a interpretação da imagem e elaboração do laudo.
Um país de grande contraste sócio-econômico e com enormes diferenças de infra-
estrutura de equipamentos e de pessoal no atendimento à saúde, muitas vezes, não suporta a
simples transposição de regulamentos e programas sistemáticos já aprovados em países
desenvolvidos, principalmente se a tecnologia de ponta está envolvida. Contudo, nunca foram
tão necessárias ações efetivas que auxiliem a obtenção do máximo da infra-estrutura já
existente e que orientem as futuras decisões.

O Ministério da Saúde (MS), no Regulamento Técnico - Diretrizes de Proteção
Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico [73], estabeleceu os parâmetros e
regulamentou as ações para o controle das exposições em Radiologia Diagnostica, incluindo
alguns requisitos específicos à TC.
Por outro lado, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), com objetivo auxiliar os
seus associados a garantir a qualidade de seus serviços prestados à comunidade, criou uma
1
Comissão de Normatização e implementou Programa de Qualificação . A Comissão de
Normatização, criada na Diretoria 1997/1999, procura estabelecer um padrão mínimo para os
diversos procedimentos radiológicos. Foram organizadas câmaras de estudo em diferentes áreas
da imagem. O Programa de Qualificação iniciou-se em 1991 com o Programa de Certificação
da Qualidade em Mamografia,com apoio do Ministério da Saúde e da Comissão Nacional de
Energia Nuclear/ Instituto de Radioproteção e Dosimetria (CNEN/IRD).
A Comissão de Certificação da Qualidade em Mamografia, formada por médicos
radiologistas especialistas e físicos-médicos, analisa os aspectos relativos aos equipamentos,
ao corpo técnico, às imagens mamográficas, às doses de radiação e ao laudo médico dos
serviços de mamografia candidatos à certificação. Com base metodológica e critérios de
aceitação estabelecidos pelo CBR/IRD [61], o programa introduziu no Brasil a abordagem de
critérios da qualidade preconizados pelas Ações de Proteção Radiológica da Comissão
Européia (CE) [26], que abordam requisitos físicos, técnicos e clínicos da prática. O impacto
deste Programa na prática mamográfica no país foi analisado por Neves [76].
1
URL; http :/Avww. cbr. org. br
10
Em abril de 1999, as Ações de Radioproteção da CE no documento EUR 16262EN -
"Orientações Européias para os Critérios da Qualidade para a Tomografia Computadorizada"
[28] divulgaram os critérios da qualidade aplicáveis à TC. A elaboração deste documento levou
cerca de dois anos. A primeira minuta do documento de trabalho da CE foi publicada em abril
de 1997 e teve como base as diretrizes propostas pela Câmara Alemã de Médicos [66] para a
TC e os ensaios de aplicação destas diretrizes para os exames de TC do mediastino e do espaço
retroperitoneal [1, 55], O documento de trabalho foi encaminhado para apreciação e
comentários de grupos de radiologistas, técnicos, físicos-médicos, assim como fabricantes e
autoridades sanitárias da Europa. Foi ainda apresentado em reuniões científicas, dentre elas o
£C
Workshop on Reference Doses and Quality in Medicai Imaging" ocorrido em Luxembugo,
em outubro do mesmo ano [54, 96], Os comentários e a experiência dos primeiros
levantamentos para exames de crânio rotina [16] foram incorporados na segunda minuta
publicada em Maio de 1998. Em novembro de 1998, no "Workshop on Criteria Quality for
Computed Tomography", em Aarhus, Dinamarca, o documento foi aprovado por consenso e
passou à publicação final. Nesta reunião, além dos representantes dos países europeus,
estiveram presentes apenas um representante dos Estados Unidos e dois do Brasil [15, 85],
A motivação primordial do presente trabalho foi a de projetar uma infra-estrutura
organizacional de um programa de qualificação em TC, segundo os moldes do Programa de
Certificação em Mamografia. Partiu-se do pressuposto que um programa de certificação requer
definição clara e exata do padrão mínimo da qualidade, estabelecimento de métodos de
avaliação, especificação dos indicadores da qualidade e critérios para a aprovação. Para tal,
organizou-se ensaio piloto no Estado do Rio de Janeiro, região do Grande Rio, aplicando-se
os critérios da qualidade europeus para exames de TC crânio rotina e abdome rotina, com a
11
intenção de analisar a qualidade dos serviços prestados e a adequação dos critérios europeus
como bons indicadores da qualidade.
Objetivos do trabalho:
1. Avaliar a qualidade de exames de TC crânio rotina e TC abdome rotina, em onze
serviços do Grande Rio, quanto aos quesitos equipamento, preparo do paciente,
parâmetros da técnica, dose de radiação e critérios da qualidade da imagem
preconizados pelo Grupo de Estudo Europeu para a Tomografia Computadorizada
e apresentados no documento EUR 16262.
2. Propor uma metodologia para um Programa de Certificação da Qualidade em TC
exequível no Brasil.
12
2. Princípios de Radioproteção e Critérios de
Qualidade em Tomografia Computadorizada
2.1 Princípios Básicos de Radioproteção para Aplicações Médicas
Os dois princípios básicos de Radioproteção recomendados pela Comissão
Internacional de Proteção Radiológica (ICRP) para as exposições médicas, são: a justificação
da prática e a otimização da radioproteção, incluindo as considerações de níveis de dose de
referência para Radiodiagnóstico [41, 42, 43]. A ênfase é manter a dose para o paciente o mais
baixa quanto razoavelmente exeqüível (princípio ALARA), compatível com os padrões
aceitáveis de qualidade de imagem. Esses princípios foram adotados no Regulamento Técnico
do Ministério da Saúde "Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e
Odontológico" [73].
2.1.1 Justificação da Prática
O primeiro passo para a radioproteção é a justificação da prática, que na Radiologia
está intimamente ligada ao grau de informação que pode ser extraído do estudo. A investigação
radiológica só é justificável se houver uma indicação clínica válida.
Como qualquer método que envolve radiação ionizante, ao ser solicitado um exame de
TC é necessário ponderar se o resultado desejado pode ser conseguido por outros métodos
13
Princípios de Rctdioproteção e Critérios de Qualidade em TC
acessíveis e com um menor risco associado. Em muitos casos, as imagens por ultra-som (US)
e ressonância magnética (RM) apresentam-se como métodos alternativos à TC [22].
O valor alto da dose de radiação em TC exige cuidado especial na solicitação do exame
em mulheres grávidas e crianças. Do mesmo modo, cuidados especiais devem ser tomados quando
órgãos ou tecidos mais radiosensíveis são expostos. Os critérios de autorização de uma solicitação
de exame, nestes casos, devem ser mais restringentes.
A seleção da técnica de imagem mais adequada à questão clínica é, muitas vezes, tarefa
não trivial frente à rápida evolução dos métodos de imagem. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) [113, 114] e o Royai Coílege of Radiology [90] têm publicado guias de orientação para
médicos solicitantes. Com isso, procuram evitar custos supérfluos para a saúde, irradiações
desnecessárias aos pacientes e desgaste emocional dos pacientes e seus familiares.
Os regulamentos técnicos, por exemplo o da Inglaterra, exigem que um profissional
qualificado, o médico radiologista, aprove a necessidade do exame de TC, em razão das altas
doses de radiação envolvidas. Com isto, ele assume toda a responsabilidade clínica do exame [89].
Nesta estrutura, o médico radiologista e o médico solicitante devem trabalhar em estreito contato
a fim de estabelecer o procedimento mais apropriado para o paciente. No Brasil, a
responsabilidade das vantagens, limitações ou proibições da prática radiológica e dos riscos de
radiação associados ao procedimento recaem sobre o médico que prescreve ou solicita o exame
[73] e sobre o médico radiologista que realiza ou orienta o exame.
14
I
Princípios de Radioproteção e Critérios de Qualidade em TC
2.1.2 Otimização da Radioproteção
Justificada a solicitação do exame, o próximo passo da radioproteção é otimizar o
processo da imagem, isto é, obter a informação clínica com a menor dose possível.
Em relação à dose de radiação, a 1CRP tem estimulado a aplicação de níveis de referência
para exames de Radiodiagnóstico como subsídio à otimização da radioproteção nas exposições.
Os níveis de referência para o Radiodiagnóstico servem como o limiar para desencadear uma
investigação quando a dose de radiação estiver acima da situação ótima e forem urgentes as ações
de redução de dose. Permitem, também, comparar as técnicas de exames realizados em diferentes
serviços e em diferentes modelos de equipamentos. Os níveis de referência para Radiodiagnóstico
auxiliam apenas a identificação da prática inadequada, não sendo bons indicadores do desempenho
satisfatório da imagem. Eles podem ser estabelecidos com base em levantamentos de dose em
larga escala, levando em conta a variação de desempenho entre os diferentes serviços e clínicas
[40]. Esta abordagem foi aplicada com sucesso, na Inglaterra, para os exames mais freqüentes de
radiografia convencional. Para cada tipo de exame, o valor do nível de referência foi estabelecido
pragmaticamente como o valor do terceiro quartil da distribuição das doses médias de amostras
representativas de pacientes de cada serviço [89, 99]. Os serviços com doses acima do terceiro
quartil foram encorajados a investigar as causas e se ajustarem à boa prática.
A informação clínica abrange duas fases: qualidade da imagem e qualidade da
interpretação clínica. Mesmo após um século da utilização de procedimentos radiológicos, é quase
impossível definir de modo claro e sem equívocos a qualidade da imagem radiológica.
15
í
Como o desempenho dos equipamentos é componente importante na cadeia da formação
da imagem e a metodologia dos testes para verificação e constância dos aspectos técnicos e físicos
já estão estabelecidos, muitas vezes as estratégias de otimização restringem-se ao programa de
controle de qualidade do equipamento [21 ,106].
Stender e Stieve [102], em 1984, propuseram abordagem abrangente para avaliação da
boa prática de imagem diagnostica. Eles sistematizaram uma base para estabelecer critérios de
qualidade para exames radiográficos, com os requisitos físicos, técnicos e clínicos e apresentaram
os primeiros critérios da qualidade para alguns exames radiográficos [102,103].
O conceito de critérios da qualidade interligando os aspectos da qualidade diagnostica da
imagem, dose de radiação ao paciente e técnica de boa prática foi reconhecido pelo Grupo de
Radioproteção da CE que os adotou como base para uma infra-estrutura operacional de proteção
radiológica [92j. As orientações referentes aos critérios da qualidade fornecem um apoio para a
interpretação correta da imagem.
Um processo coerente para o estabelecimento dos valores dos níveis de referência para
Radiodiagnóstico foi apresentado porMoores [74]. A seqüência proposta é: a partir do consenso
dos requisitos mínimos da imagem clínica, procuram-se os parâmetros da técnica que produzam
essas imagens, seleciona-se a que é adequada à rotina, considerando as alterações decorrentes das
diferenças de tamanho entre pacientes e o nível de dose. O valor do nível de dose de referência
é então estabelecido.
16
2.2 Critérios da Qualidade
Em 1984, na CE, teve início a formação de grupos de trabalhos para estabelecer diretrizes
para a implantação de critérios da qualidade em várias aplicações da Radiologia [92]. O primeiro
documento publicado foi na área de radiografia convencional para adultos [26]. Logo após foram
apresentados critérios da qualidade para a radiografia convencional pediátrica [27] e mais
recentemente para TC em pacientes adultos [28]. Estão em andamento os grupos de estudos para
TC pediátrica e para os procedimentos radiológicos intervencionistas. Têm sido realizados
levantamentos cobrindo toda a Europa para verificar se os critérios propostos são adequados,
compreensíveis e exeqüíveis. Ao mesmo tempo, tais levantamentos fornecem informações sobre
o grau de desempenho das imagens médicas no continente. Os resultados também têm sido úteis
para a revisão dos critérios da qualidade. Até o momento já foram realizados dois levantamentos
sobre a técnica de radiografia convencional em adultos [68, 69] e um sobre TC [48, 53]. O Brasil
participou de um desses levantamentos de radiografia convencional realizado em 1991 [68], Os
critérios da qualidade para o exame mamográfico foram incorporados à metodologia do Programa
de Certificação do CBR em Mamografia [61].
2.2.1 O Documento EUR 16262 - Critérios da Qualidade em Tomografia Computadorizada
O Documento EUR 16262 [28] apresenta as diretrizes da CE para os critérios da
qualidade em TC. O objetivo do documento é direcionar a prática da TC no sentido de se obter
imagens de qualidade aceitável em todos os países da Europa com dose de radiação, por exame,
17
I
razoavelmente baixa. Ele se destina aos profissionais técnicos e médicos envolvidos na realização
do exame, aos que projetam tomógrafos computadorizados e acessórios, aos que fazem
manutenção dos equipamentos, aos que especificam e compram equipamentos e às autoridades
sanitárias.
O Documento apresenta os critérios da qualidade para seis grupos de exames de TC:
crânio, face e pescoço, coluna, tórax, abdome e pelve, ossos e juntas. Cada grupo de exames é
subdividido nos exames mais freqüentes de órgãos específicos ou de partes do corpo (Quadro 2)
Quadro 2 : Exames contemplados no documento EUR 16262 [28]
Grupo Exames
Crânio: geral do cérebro e base do crânio
Face e pescoço: face e seios da face, osso petroso, órbitas, sela turcica e hipófise,
glândulas salivares (parótida e submandibular), faringe e laringe.
Coluna: estruturas vertebrais e para vertebrais, segmento lombar da coluna

(herniação discai) e medula óssea.
Tórax: tórax geral, tórax vasos do mediastino e tórax alta resolução
Abdome e pelve: abdome geral, fígado e baço, rins, pâncreas, glândulas adrenais, e
pelve geral.
Ossos e juntas: ossos da pelve e ossos do ombro
Os critérios da qualidade são aplicáveis a pacientes adultos de aproximadamente 70 kg e
1,70 m de altura, com indicações comuns à técnica de TC.
O Documento EUR 16262 deixa bem claro que esses critérios não são aplicáveis a todos
os casos. Para certas indicações clínicas, imagens de qualidade inferior são aceitáveis. Neste caso,
a dose de radiação para o paciente deveria ser mais baixa.
18
I
As recomendações para cada exame são organizadas em: etapas preparatórias do exame,
requisitos para o diagnóstico especificando os critérios anatômicos, critérios de dose de radiação
para o paciente, exemplos de técnica para uma boa imagem, e condições clínicas que afetam a
qualidade da imagem.
a) Etapas Preparatórias do Exame
As etapas preparatórias visam garantir a justificativa e o controle do exame,
compreendendo: indicação do exame acompanhado dos exames anteriores, preparo do paciente
e radiografia de planejamento dos cortes.
b) Requisitos para o Diagnóstico
A qualidade da imagem de TC é fundamental para o diagnóstico correto. Para garantí-la,
é necessário um controle físico da qualidade e um método para avaliar a qualidade da imagem
para o diagnóstico. Assim, os requisitos para o diagnóstico são apresentados como os critérios
anatômicos da imagem e os critérios físicos da imagem.
Os critérios anatômicos da imagem são os requisitos que devem ser atendidos quando são
propostas questões clínicas específicas a fim de auxiliar o diagnóstico. Eles levam em conta a
visibilidade de estruturas anatômicas importantes que devem estar presentes na área em estudo
e o contraste entre os diferentes tecidos de interesse em função da sua relação com a manifestação
19
radiográfica de uma doença, disfunção ou trauma. Se essas marcas anatômicas e o contraste entre
os tecidos são bem visíveis em uma imagem tomográfica, então a imagem será capaz de apresentar
os sinais da doença, quando presentes.
Os requisitos para o diagnóstico distinguem três graus de visibilidade. Como até o
momento não existem definições internacionalmente aceitas quanto aos termos que descrevam tais
graus de visibilidade, adotou-se a terminologia que está apresentada no Quadro 3.
Quadro 3: Definição dos graus de visibilidade [28]
A- Visualização: Órgãos e estruturas são detectáveis no volume investigado.
B- Reprodução crítica: Os detalhes das estruturas para a indicação específica são

discriminados em um grau essencial para o diagnóstico.
Estão incluídos os termos:
Reprodução: Detalhes de estruturas anatômicas são visíveis, embora não

estejam necessariamente bem definidos; detalhes emergentes;
indícios
Reprodução Os detalhes anatômicos estão claramente definidos; detalhes

visualmente precisa: evidentes.
Os parâmetros físicos da imagem são mensuráveis por meio de simuladores e incluem
ruído, resolução de baixo contraste, resolução espacial, linearidade, homogeneidade e estabilidade
dos números de TC e perfil de sensibilidade de corte. Os testes de rotina para avaliar a constância
do desempenho são especificados para os critérios físicos da imagem, fazendo parte, portanto do
programa de controle de qualidade do tomógrafo que os serviços devem implementar [16, 73] a
fim de garantir seu desempenho com qualidade satisfatória.
20
c) Critérios de Dose de Radiação para o Paciente
Quanto aos Critérios de Dose de Radiação para o Paciente, as diretrizes propõem dois
descritores de dose: o índice ponderado de dose de TC (CTDIJ) e o produto dose-comprimento
(DLpy.
• CTDI é aproximadamente a dose média sobre um único corte, medido em um simulador

W
padrão dosimétrico de cabeça (h) ou simulador padrão de tronco (b), expressos em termos de
dose absorvida no ar (mGy). Os simuladores padrões dosimétricos são adotados pela
International Electrotechnical Comission (IEC) [45],
O CTDI é definido como:

W
CTDI = (- CTDI. +- CTDLm ) m
onde CTDI representa

m0c o índice de dose em tomografia computadorizada medido no centro do
simulador com uma câmara de ionização de 100 mm de comprimento ativo e CTDI m representa
a média das medições nas mesmas condições, porém realizadas em quatro pontos diferentes em
torno da periferia do simulador.
A estimativa de CTDI fornece um controle da técnica de exposição, em especial do ajuste

W
do mAs.
21
• DLP. também avaliado em simulador padrão dosimétrico de cabeça ou de tronco, é expresso
em termos de dose absorvida no ar - comprimento (mGy cm). A monitoração do DLP fornece
o controle do volume de irradiação e a dose total de um exame.
O produto dose-comprimento para um exame completo:
DLP=Y, nCTDI w T N C (mGy cm) m
onde / representa uma seqüência de corte do exame que compõe parte do exame & Néo número
de cortes, cada um de espessura T(cm), „CTDI é CTDI normalizado pela exposição radiográfica
W W
(mAs) e C exposição radiográfica em mAs utilizada na seqüência.
No caso de varredura helicoidal, o produto dose-comprimento é:
DLP = Y, r,CTDI TA w t (mGy cm) ( 3 )
onde / é cada seqüência helicoidal que compõe um exame, T é a espessura nominal do corte
irradiado (cm), A é a corrente do tubo (mA) e t é o tempo total de aquisição (s) para a seqüência.
O valor do CTDI
n w é determinado para um único corte como em uma varredura serial.
A monitoração de DLP fornece o controle do volume de irradiação e a exposição total de
um exame.
O CTDI e o DLP formam a base das grandezas que expressariam os níveis de dose de
W
referência para a TC . No Brasil, o descritor dose média em múltiplos cortes (MSAD) foi adotado
22
para expressar o nível de referência em TC [731 ['08], seguindo as recomendações do Basic
Safety Standard (BSS) da Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA) [40], As definições
e detalhes desses descritores de dose estão descritos no Apêndice B. O presente trabalho
considera as grandezas CTDI e o DLP como as que expressam os critérios de dose para uma boa
W
prática.
Os níveis de dose dependem da técnica radiográfica, dos equipamentos e das
características clínicas e físicas do paciente [79]. Os valores para os critérios de dose da CE
foram obtidos a partir de dois levantamentos abrangentes de dose. O primeiro foi no início dos
anos 90 na Inglaterra para os exames de rotina [95, 97] e o segundo foi um estudo piloto dos
critérios de imagem para alguns exames (seios da face, segmento lombar da coluna, tórax alta
resolução, fígado e baço, e ossos da pelve) [48].
d) Exemplos de Técnica de Boa Imagem
Os Exemplos de Técnica de Boa Imagem fornecem os parâmetros de técnica de TC que
facilitariam o cumprimento dos requisitos de diagnóstico e de dose de radiação para o paciente.
Se estes requisitos não forem cumpridos, então os exemplos de técnica de boa imagem podem ser
usados como um guia para alcançá-los.
Os parâmetros que contribuem para o cumprimento dos Requisitos para o Diagnóstico e
os Critérios de Dose de Radiação para o Paciente são: a posição do paciente, o volume de
investigação, a espessura nominal de corte, a separação entre cortes para TC seriada ou o fator
de passo na TC helicoidal, o campo de visão (FOV), a inclinação do "gantry", a tensão aplicada
23
ao tubo de raio X (kV), a exposição radiográfica (mAs), o algoritmo de reconstrução, a seleção
da janela para a exibição da imagem de interesse e os meios adicionais de proteção [Apêndice C].
e) Condições Clínicas com Impacto no Bom Desempenho da Imagem
Descrevem as condições do paciente e as particularidades técnicas que exigem a atenção
e a intervenção do operador. São categorizadas em: movimento do paciente, administração de
meio de contraste intravenoso, problemas e armadilhas da imagem e modificação relevante da
técnica.
2.2.2 Critérios da Qualidade para os Exames Crânio Rotina e Abdome Rotina
A seguir serão transcritos os critérios da qualidade para os exames de crânio rotina e
abdome rotina propostos pelo Documento EUR 16262 [28].
A - CRÂNIO ROTINA
Indicações: lesões traumáticas e doença estrutural suspeita ou conhecida, focalizada ou difusa,
do cérebro, quando RM é contra-indicada ou não disponível.
24
Investigações preliminares convenientes: exame clínico neurológico. A RM é freqüentemente um
exame alternativo sem dose de radiação ionizante.
Preparação do paciente: informação a respeito do procedimento, restrição de alimentos sólidos
(mas não de líquido), se for administrado meio de contraste intravenoso.
Radiografia para o planejamento de cortes: lateral, da base do crânio ao vértex. Em pacientes com
múltiplos ferimentos, da coluna cervical ao vértex
b) Requisitos para o Diagnóstico (Critérios Anatômicos da Imagem)
Visualização de:
• todo o cérebro, todo o cerebelo, toda a calota craniana, os ossos da base e,
• após a administração de meio de contraste intravenoso, os vasos.
Reprodução crítica
Reprodução visualmente precisa de:
• borda entre a substância branca e substância cinzenta, dos núcleos da base, do
sistema ventricular, do espaço do liquor cerebroespinal em torno do mesencéfalo,
do espaço do liquor cerebroespinal sobre o cérebro e,
• após a administração de meio de contraste, os grandes vasos e o plexo coróide.
25
CTDI : M< 60mGy
DLP: 1050 mGy. cm
Posição do paciente: supina
Volume de investigação: do forâmen magno ao vértex do crânio
Espessura nominal de corte: 2-5 mm na fossa posterior; 5-10 mm nos hemisférios
Separação entre cortes/passo: contíguos ou passo = 1
FOV: tamanho da cabeça (cerca de 24 cm)
Inclinação do "gantry": entre 10° e 12° acima da linha da orbito-meato (OM)
Tensão no tubo de raios-X (kV): padrão
Exposição radiográfica (mAs): o mais baixo consistente com o padrão requerido da imagem
Algoritmo de reconstrução: tecido mole
Largura da janela: 0 - 90 UH (cérebro supratentorial),
140 - 160 UH (cérebro na fossa posterior)

2.000 - 3.000 UH (ossos)
Posição da janela: 40 - 45 UH (cérebro supratentorial)

30 - 40 UH (cérebro na fossa posterior)
200 - 400 UH (ossos)
26
Movimento: artefatos de movimento deterioram a qualidade da imagem. E possível evitá-los
imobilizando a cabeça ou sedando os pacientes não cooperativos.
Meio de contraste intravenoso: ajuda a identificar as estruturas vasculares, realça as lesões
e as alterações da barreira hematoencefálica e
para melhor delinear metástase ou lesões da SIDA, deve-se
preferir dose dupla com varredura de retardo
Problemas e armadilhas: • calcificações versus realce por contraste e
• artefatos de endurecimento do osso interpetroso.
Modificação da técnica: • anomalia sutil pode ser checada com cortes na área da doença
suspeita, antes de iniciar a administração de contraste.
B - ABDOME ROTINA
Indicações: lesões inflamatórias, abscesso, alteração estrutural ou lesões suspeitas ou conhecidas
que ocupam espaços do abdome e retroperitônio, alterações de vasos principais tais como
aneurismas e lesões traumáticas, e como guia para biópsia.
Investigações preliminares convenientes: ultra-sonografia e/ou radiografia do abdome. A RM
pode ser um exame alternativo em relação ao espaço retroperitonial.
27
Preparação do paciente: informação a respeito do procedimento; eliminação de resíduos de meio
de contraste de alta densidade de investigações prévias; aplicação oral de meio de contraste para
o intestino; restrição de alimentos sólidos mas não de líquidos, se for administrado meio de
contraste intravenoso
Radiografia para o planejamento de cortes: frontal da parte inferior do tórax até a pelve
b) Requisitos para o Diagnóstico (Critérios Anatômicos da Imagem)
Visualização de:
• Diafragma, todo o fígado e baço, outros órgãos parenquimatosos retroperitoniais
(pâncreas, rins), aorta abdominal e a parte proximal das artérias ilíacas comuns,
parede abdominal incluindo todas as herniações e
• os vasos, após administração do meio de contraste intravenoso.
Reprodução visualmente precisa de:
• parênquima hepático e vasos intra-hepáticos, parênquima esplénico, intestino, espaço
retroperitoneal perivascular, contornos do pâncreas, duodeno, rins e ureteres
proximais, aorta, bifurcação aórtica e artérias ilíacas comuns, e veia cava inferior.
Reprodução de:
• linfonodos menores do que 15mm, ramos da aorta abdominal e tributários da veia cava
inferior, em particular as veias renais.
28
Princípios de Radioproieção e Critérios de Qualidade em TC
CTDI : W 35mGy
DLP: 780 mGy. cm
Posição do paciente: supina, com os braços no tórax ou na altura da cabeça
Volume de investigação: da parte superior do fígado à bifurcação aórtica
Espessura nominal de corte: 7-10 mm; 4-5- mm ( indicações restritas de suspeita de pequenas
lesões ); seriada mas de preferência helicoidal
Separação entre cortes / passo: contíguos ou passo = 1; em investigações rastreadas, por
exemplo nas lesões traumáticas < 10 mm ou um passo de 1,0 a
2,0
FOV: ajustado ao maior diâmetro abdominal
Inclinação do "gantry": nenhuma
Tensão no tubo de raios-X (kV): padrão
Exposição radiográfica (mAs): o mais baixo consistente com o padrão requerido da imagem
Algoritmo de reconstrução: padrão ou tecido mole
Largura da janela: 150 - 600 UH (tecido mole)

2.000 - 3.000 UH (osso, se necessário)
29
Posição da janela: 30 - 60 UH (exame intensificado)

0 - 30 UH (exame não intensificado)
400 - 600 UH (osso, se solicitado)
Meios de Proteção: • protetor plumbífero de gonadas masculinas se a borda do volume de
investigação estiver a uma distância menor do que 10-15 cm.
Movimento: artefatos de movimento deterioram a qualidade da imagem. É possível evitá-los por
técnica padrão de apnéia; quando não for possível manter o paciente em respiração
lenta.
Meio de contraste intravenoso: utilizado para diferenciar vasos e tecidos de órgãos das
estruturas adjacentes e para detectar lesões parenquimatosas em
órgãos sólidos.
Problemas e armadilhas: • partes não contrastadas do intestino podem simular tumores e
* a delineação de órgãos e estruturas pode ser fraca em pacientes
caquéticos com gordura intra e retroperitonial reduzida.
Modificação da Técnica: • TC helicoidal que ajuda a eliminar os artefatos de movimento e é útil
para mostrar as doenças vasculares ( TC angiografia) e
• pode ser combinada com exames da pelve.
30
3. Pacientes, Materiais e Métodos
3.1 Introdução
A certificação da qualidade de um serviço de TC requer que sejam analisados os
seguintes quesitos:
• equipe médica e técnica
• unidade de tomografia computadorizada (tomógrafo e acessórios)
• preparo do paciente,
• parâmetros da técnica,
• imagens de pacientes documentadas em filme,
• testes em simulador ou "fantoma",
• dose de radiação para o paciente e
• laudo radiográfico
A implementação de um programa regular de certificação da qualidade de serviços de
TC exige um método de avaliação, com indicadores de qualidade e critérios para a aprovação.
O método de avaliação proposto neste trabalho teve como base os critérios de qualidade em
TC propostos pelo documento EUR 16262 [28]. Estes critérios abrangem, direta e
indiretamente, boa parte dos quesitos que deveriam ser analisados, como mostra o esquema
na Figura 1. Para testar o método foi inicialmente realizado um Programa Piloto em onze
serviços de TC, que concordaram em ser avaliados quanto aos quesitos critérios de qualidade
de imagem, dose de radiação para o paciente e técnica de exame.
31
Pacientes, Materiais e Métodos
Figura 1: Cadeia dos fatores que influenciam a

qualidade da imagem e a dose de
radiação
Controle Equipamentos: Formação e

de tomografo, reprodutora treinamento dos
Qualidade e processadora profissionais
Parâmetros de
Parâmetros de Preparo
reconstrução e
exposição do paciente
apresentação
Criterios >
Critérios
' Anatômicos
de D o s e
•i, de Imagem J,
Para dar andamento ao estudo, foram tomadas as seguintes ações:
• apresentar aos radiologistas os critérios de qualidade para TC preconizados pela
CE,
• determinar as características de cada unidade e coletar dados tais como
fabricante e modelo do tomografo e acessórios, freqüência de exame, programa
de controle de qualidade e programa de serviço de manutenção, e
• selecionar os exames a serem analisados: crânio rotina e abdome rotina
Na segunda etapa, em cada instalação foi coletado:
• cópia em filme de um exame completo, realizado em adulto, com os sintomas
comuns à indicação do exame,
• informações a respeito do preparo do paciente, dos fatores da técnica
radiográfica e da apresentação da imagem e
32
• medições dos parâmetros físicos e dose de radiação, na mesma técnica de
exame empregada no exame apresentado para a análise.
Na terceira etapa, foram consultados três médicos radiologistas especialistas em TC que
analisaram os critérios da qualidade das imagens médicas da amostra de exames. Os critérios
de qualidade das imagens, os aspectos físicos dos exames e as doses de radiação formaram a
base da avaliação para decidir se os Serviços participantes do Programa Piloto poderiam ser
aprovados em um Programa de Certificação da Qualidade.
3.2 Instituições, Tipos de Exame e Exames de Pacientes
3.2.1 Instituições
No primeiro semestre de 1996, a base de dados "RXD", alimentada pelo Programa de
Fiscalização IRD/CNEN e o Departamento de Vigilância Sanitária do Estado do Rio de
Janeiro, continha cerca de setenta tomógrafos computadorizados instalados no Estado do Rio
de Janeiro. Foram consultadas, por meio de carta, cerca de trinta instituições do Grande Rio,
clínicas e hospitais, públicas e particulares, para participar do Programa Piloto. De pronto, 13
delas confirmaram a participação. Na ocasião, também coletou-se informações relativas ao
tomógrafo computadorizado, tipo e procedimento de controle da máquina e freqüência de
exames (Anexo 1). No decorrer do trabalho houve algumas desistências e outros vieram se
incorporar ao Programa.
33
Das 11 instituições que participaram:
• 6 são hospitais e 5 são clínicas, das quais 3 funcionam em anexo a hospitais;
• 2 são hospitais universitários, 2 são hospitais militares;
• 5 são instituições federais e 6 são particulares;
• 8 instituições são instaladas no município do Rio de Janeiro, 2 em Niterói e 1
em Nova Iguaçu.
3.2.2 Tipos de exames
A partir das informações sobre freqüência de exames, provenientes da primeira etapa
do Programa Piloto, mostrados na Figura 2, foram escolhidos os exames de rotina dos dois
grupos de exames de maior freqüência: crânio e abdome. Os exames selecionados pelos
Serviços para serem analisados neste trabalho receberam o nome de "exames candidatos".
Figura 2: Freqüência de Exames de TC

(fonte: 13 Serviços de TC)
0 u t r s
Oa«os e Juntas °
Face e Pescoço 4% 4%
8%
3.2.3 Exames de paciente
Cada serviço candidato deveria fornecer um registro completo, em filme, de cada tipo
de exame, realizado em paciente adulto de porte médio, junto com as informações pertinentes
ao procedimento técnico-médico, a técnica tomográfica empregada, o parecer quanto aos
critérios anatômicos da imagem e o laudo do exame. Os formulários para a obtenção dessas
informações encontram-se no Anexo 1. Os critérios de imagem médica contidos nos
formulários correspondem aos descritos na primeira minuta do Documento EUR 16262. Eles
foram alterados na versão posterior, em especial os do exame de abdome rotina. Portanto,
alguns critérios não correspondem aos apresentados no capítulo anterior. Considerando que
os critérios são baseados em marcas anatômicas de estruturas normais, foi solicitado que os
exames candidatos, na medida do possível, fossem aqueles em que sinais radiológicos de
doença não interferissem muito na visibilidade das estruturas normais.
Na Tabela 1 estão apresentados as iniciais dos pacientes, sexo e idade além das
indicações dos exames candidatos .
As instruções iniciais solicitavam imagens de exames candidatos obtidas, no máximo,
uma semana antes da data agendada para a realização das medições dos parâmetros físicos e
da dose de radiação. Esse procedimento não foi cumprido na maioria das vezes e os exames,
ou parte deles, foram realizados posteriormente. As medições dos parâmetros físicos e da dose
de radiação foram então realizadas com os parâmetros da técnica declaradas como de rotina.
35
I
Tabela 1: Listagem dos exames candidatos à avaliação da qualidade da imagem clínica - crânio rotina e abdome rotina
Exame Código Nome Sexo Idade Data do No. de filmes Indicação

da Uuidade anos exame apresentados
Crânio A TMC F 66 12/06/1997 2 Cefaléia a esclarecer
Rotina B RT M 10 2/06/1997 2 Avaliação de Cefaléia
C CM F 45 6/04/1998 2 -
D RM F 20 15/01/1999 2 -
E JBM M 62 22/05/1997 2 Tumor de laringe. Pesquisa de Metástase
F SHS F 71 3/03/1998 2 -
G MEMM F 58 20/07/1998 2 -
H AF M 60 11/02/1998 2 Distúrbio de Comportamento
I MGBV F 36 20/07/1996 lf Cefaléia, tonteira, náuseas
J AGS F 79 7/05/1998 1 Acidente vascular encefálico
K MHM F 30 25/07/1998 lf Cefaléia constante há 4 meses / náuseas
L AMO M 94 22/03/1999 2 -
Abdome A MEA M 67 20/06/97 2 Cisto renal a esclarecer

Rotina B ATRA F 68 13/06/97 2 Avaliação de cislo hepático
C CBM M 55 7/04/98 3 Tumor de antrogástrico já operado (controle)
D MO F 39 9/05/99 4f -
E EMP M 23 22/05/97 5 -
F JRU M 32 12/03/98 2 -
G CFF F 22 16/07/98 4 -
H LDB F 43 30/07/98 3 -
I IMB F 58 20/07/98 lt Rastreamento de metástases (ca de cólon)
J FAG F 55 21/05/98 3 Imagem renal do US e exame pélvico com dificuldade
K MMF M 71 18/08/98 lt Dor abdominal
L JBO M - 11/01/99 4 -
f = documentação incompleta
36
3.3 Medidas dos Parâmetros Físicos e das Doses de Radiação
Os parâmetros físicos da imagem e da dose de radiação foram medidos empregando-se
a mesma técnica de cada um dos exames candidatos.
3.3.1 Medidas dos Parâmetros Físicos
3.3.1.1 Simulador para Medir os Parâmetros Físicos da Imagem em TC
Selecionou-se o simulador modelo 416A da RMI (Figura 3), Middleton, WI, USA
comercialmente disponível e de fácil transporte. Ele foi projetado para realizar os testes de
constância em tomógrafos computadorizados e possui dois módulos principais: o de cabeça
e o de tronco. O material básico é um plástico, C 3 6 2 H 3 I 2 0 , conhecido por água sólida devido

5 2
às propriedades de interação com fótons semelhantes à água líquida, para as energia entre 10
keV e 100 MeV. E composto de 3 peças cuja combinação permite a formação de módulos
principais. A peça básica é um disco de 19 cm de diâmetro. A segunda peça é um anel de 4 mm
de espessura, de material equivalente ao osso. A peça básica e este anel compõem o módulo
de cabeça. Externamente à peça básica, outro anel de 33 cm de diâmetro externo, de água
sólida, completa o módulo de tronco. O disco básico e os anéis possuem 6 cm de espessura.
Nos anéis há uma linha que corresponde ao plano de corte. O disco e o anel de água sólida
possuem cavidades cónicas onde são encaixados acessórios cónicos de água sólida, nos quais
estão encravados os objetos de teste. Uma vez posicionado corretamente o módulo, medido
37
Figura 3: Simulador para medir os

parâmetros tísicos (RMI 461-A)
pelo teste de posicionamento do simulador, a série de testes é efetuada com a simples troca dos
acessórios, sem a remoção do módulo principal.
O simulador 416-A foi projetado para avaliação dos parâmetros físicos em varredura
convencional, não podendo ser utilizado nas varreduras helicoidais.
3.3.1.2 Procedimentos para Medir os Parâmetros Físicos [2, 87]
a) Teste para certificar o posicionamento correto do simulador
Neste teste foi utilizado o simulador de cabeça ou de tronco, dependendo da região do
corpo que estaria simulando nas medições dos parâmetros físicos. Ele foi fixado, com fita
adesiva, na mesa de exame do tomógrafo, de modo que a linha assinalando o plano de corte
ficasse no seu centro. Com o auxílio de um nível de bolha foi ajustada a inclinação do
simulador.
38
A seguir, foram encaixados os quatro acessórios (objetos de teste) nas cavidades mais
externas, identificadas pela palavra "HELIX". O acessório deveria, obrigatoriamente, ser
posicionado de modo que a palavra "HELEX" ficasse na direção horizontal e com a bolinha de
aço existente no seu interior, indicada graficamente na etiqueta, no lado direito do simulador.
Completado o posicionamento do simulador e dos quatro acessórios de imagem (objetos de
teste), foi realizada varredura com a espessura de corte o mais próxima possível de 10 mm.
As imagens tomográficas desses objetos de teste são arcos de círculo. A fração de
círculo gerada por cada objeto de teste é proporcional à espessura do corte (Figura 4 (a)). Um
arco de 180°, isto é, meio círculo, indica uma espessura de 10 mm. O simulador está
corretamente posicionado e alinhado ao plano de corte quando a esfera de aço fica no centro
do corte de varredura e, conseqüentemente, sua imagem aparece na metade do arco, nos
quatros acessórios.
Figura 4; imagens dos objetos de tesate: (a) posicionamento

do simulador,(b) ruído, (c) resolução de alto contraste
39
b) Teste de exatidão do Número de TC da água e do ruído
Estes testes foram realizados com as mesmas técnicas de exposição (kVp, mA e
tempo), tamanho de campo e técnica de reconstrução utilizados nos exames candidatos.
O simulador, de cabeça ou de tronco, foi posicionado corretamente de acordo com o
procedimento descrito no item anterior. A seguir, foram encaixados os acessórios (objetos de
teste) identificados pela palavra "PLAIN" em todas as cavidades e realizada uma exposição
com a técnica selecionada.
Após a exposição, foi selecionada uma região de interesse, ROI, no centro do
simulador. Esta região não deve incluir as bordas dos acessórios e necessita conter, no mínimo,
25 pixels (Figura 4 (b)). Foi então determinado, nesta região, o valor médio dos números de
TC (TC) e o seu desvio padrão.
O valor médio do número de TC na região central é usado para avaliar a exatidão deste
parâmetro para água, que deve ser zero.
O valor do ruído em uma imagem de TC é calculado da seguinte forma [2]:
Ruído = x 100% (4)

fator de escala TC
onde aéo desvio padrão dos números de TC na ROI selecionada e o fator de escala TC é o
número 1.000 quando os números de TC são expressos em UH.
40
c) Teste da resolução espacial de alto contraste
Com o simulador, de cabeça ou de tronco, posicionado corretamente, foi inserido o
objeto de teste "HIGH CONTRAST RESOLUTION" na cavidade central. O acessório foi
inserido de modo que a palavra HIGH CONTRAST RESOLUTION, impressa na superfície,
formasse ângulo de 45° com a horizontal. Os objetos de teste do tipo "PLAIN" foram
inseridos nas cavidades restantes existentes no simulador.
A seguir, realizou-se uma exposição com a mesma técnica utilizada no exame clínico
candidato e, a partir dela, foi determinada a resolução espacial de alto contraste na imagem
apresentada no monitor. Foi ajustada a largura da janela para zero, ou o menor valor possível.
Assim, produziu-se uma imagem com tons exclusivamente preto e branco. Variando-se o
centro de janela, foi determinada a imagem de uma linha de bastão de menor diâmetro, entre
as existentes no interior do objeto de teste, que pudesse ser distinguida visualmente (resolvida)
(Figura 4 (c)). Uma linha de bastões é considerada resolvida se todos os cincos bastões podem
ser percebidos com os espaçamentos distinguíveis ou com densidade diminuída entre eles. A
linha 1 é a imagem produzida por bastões de 1,5 mm de diâmetro. A linha 2 por bastões de
1,25 mm de diâmetro, a linha 3 por bastões de 1,00 mm, a linha 4 por bastões de 0,8 mm, a
linha 5 por bastões de 0,6 mm, a linha 6 por bastões de 0,5 mm e a linha 7 por bastões de 0,4
mm.
41
I
d) Teste do perfil de sensibilidade de corte
Com o simulador de cabeça ou de tronco, posicionado corretamente, foi inserido o
objeto de teste "ALUMTNIUM RAMP" na cavidade central. O acessório foi inserido de modo
que a palavra "ALUMINTUM RAMP", impressa na sua superfície, ficasse na posição
horizontal. Os objetos de teste do tipo "PLAIN" foram inseridos nas cavidades restantes
existentes no simulador.
A seguir, foi realizada exposição de varredura com valor de exposição radiográfica
(mAs) maior do que o utilizado no exame clínico candidato, com o objetivo de diminuir o ruído
na imagem. Foi selecionada a largura de janela para o valor zero ou valor limite para se obter
uma imagem apenas com tons de preto e branco, sem as nuances de cinza. Ajustando-se o
centro da janela, foi determinado o valor médio do número de TC da parte mais densa da
rampa, isto é: na linha média da imagem da rampa, denominado "TC(máx)". De modo
semelhante, foi determinado o valor médio do número de TC do fundo por detrás da imagem
da rampa, chamado "TC(mín)".
O centro da janela foi ajustado para o valor médio entre TC(máx) e TC(mín). Com o
auxílio do dispositivo de linha de interesse foi medida a espessura da imagem da rampa ( Figura
4 (c)). O perfil de sensibilidade é o valor da espessura da imagem multiplicado por 0,5 (0,5 é
o valor da tangente do ângulo de 26,6° existente entre a rampa de alumínio e o plano de corte).
42
1
3.3.2 Medidas das Doses de Radiação
3.3.2.1 Dosímetros
O dosímetro utilizado foi o modelo 2015 de fabricação Radcal MDH Corporation,
Monrovia, CA - USA, mostrado na Figura 5, formado pela unidade leitora modelo 2015 e pela
câmara de ionização modelo 20X5-10,3 CT. Esta câmara é do tipo lápis e foi projetada
especificamente para as medições de dose em TC [84, 104]. Possui volume ativo de 3 ml,
comprimento de 100 mm e diâmetro de 6,2 mm. O conjunto unidade leitora-câmara de
ionização foi calibrado no laboratório de metrologia do CDRH/FDA, USA (Center for Devices
and Radiological Health / Food and Drug Administration) e o fator de correção utilizado nas
medidas de dose consta do certificado n° 8642-V4 de 9/1/1997. Quando a câmara é irradiada
durante a varredura de um único corte, com seu centro atravessando o plano de corte, a leitura
corrigida fornece a integral do perfil de dose de um único corte sobre a faixa de 100 mm.
Assim, esta medida foi utilizada para calcular o CTDIm (Apêndice B),
Figura 5: Dosímetro e Simuladores

Dosimétricos ( cabeça e tronco)
43
I
3.3.2.2 Simulador dosimétrico
Os simuladores dosimétricos utilizados foram os de fabricação da Radcal MDH
Corporation, Monrovia, CA - USA, também apresentados na Figura 5, seguindo as
especificações de tamanho e composição recomendadas pela FDA [30] e adotadas pela IEC
[45]. Estes simuladores são cilindros de PMMA (polimetilmetacrilato) com 14 cm de
comprimento e 16 cm de diâmetro para o simulador de cabeça ou 32 cm para o simulador de
tronco. Os simuladores contêm nove orifícios onde são encaixados oito bastões removíveis de
1 cm de diâmetro que podem ser utilizados como pontos de medidas. No ponto em que se
desejava medir a dose, foi inserida a câmara de ionização recoberta com uma capa de ajuste
apropriada.
3.3.2.3 Procedimentos para Medida da Dose de Radiação
As grandezas consideradas foram: o CTDI WQ fl,eo CTDI .

W
A medição de dose de radiação foi realizada, inicialmente, ao ar livre, com a câmara
de ionização paralela ao eixo de rotação do tomógrafo ( medida de CTDI JOfí ar). A seguir, ela
foi realizada no centro (medida de CTDI m c ) do simulador dosimétrico padrão de TC de
cabeça e de tronco, e nos 4 pontos situados a 1 cm abaixo da superfície (medida de CTDI W0
p ) dos simuladores dosimétricos. Para as medidas no simulador, o simulador foi posicionado
na mesa de exame, no centro do "gantry", de modo que o plano de varredura de corte formasse
um ângulo reto com o eixo central do simulador. Para verificar o alinhamento correto do
simulador com o plano de varredura, foi realizada uma varredura de teste de posicionamento,
44
observando-se as imagens dos orifícios existentes nos bastões, como descrito por Conway e
colaboradores [18].
O CTDI , !00 expresso no ar, é calculado como [24 ]:
CTDI m 0 ,=R^%/SJ6*lO-i>:L mGy (5)
onde Ré a leitura do dosímetro em mR, f é o fator de calibração da câmara de ionização ( no

c
presente caso é igual a 0,98), f [ p é o fator de correção de temperatura e pressão (Equação 6
3
em seguida), o valor de 8,76 x 10" corresponde ao fator de conversão de exposição para dose
absorvida em ar em mGy [44], / é o comprimento da câmara de ionização (no presente caso
é igual a 10 mm) e T é a espessura nominal de corte nas mesmas unidades de /, isto é em
milímetros.
O fator de correção de temperatura e pressão é calculado como:
, 760 273+/
= X 6
T <>
ondep é a pressão atmosférica em mm de Hg e / e a temperatura ambiente em°C.
O CTDI , pode ser avaliado usando-se um do dois procedimentos a seguir:

W
O primeiro é realizado utilizando-se os valores medidos de CTDI m ou c em simuladores
dosimétricos e usando diretamente a Equação 1, do capítulo anterior.
Como no período das primeiras visitas os simuladores dosimétricos não estavam
disponíveis somente foi possível fazer as medidas de CTDI , ar portanto neste casos optou-se
45
em determinar o CTDI utilizando-se a seguinte relação:

W
CTDI =CTDI
w ar P„ ml B (mGy) (7)
onde o fator P HmB é o fator do simulador ( corresponde a cabeça e ao tronco) e é dado por:
H B
H v }
nCTDI ar
P _j£___
= ( 9 )
B ( 9 )
„CTDI
onde o prefixo n em „CTDl ai e CTDI

n w corresponde ao CTDI ar e CTDJ, normalizado pela
exposição radiográfica (mAs).
5
O fator/ , para um simulador padrão, depende da geometria de irradiação, da distância
foco-eixo de rotação e do formato do filtro moldado. Na literatura é possível encontrar os
valores típicos do fator P para alguns modelos de tomógrafos [28], Nas situações em que o
fator P não constava na literatura, foram utilizados os valores obtidos em modelos similares
de tomógrafos participantes deste estudo.
O CTDI não pode ser medido para uma varredura em helicoidal, visto que a sua
definição (Apêndice B) envolve a irradiação de um único corte. Nesse caso, as medições foram
feitas no modo de varredura convencional, ajustando-se os parâmetros da técnica de exposição
que foram empregados no modo helicoidal (kV, mA, tempo de exposição e espessura de
46
corte). Deve-se prestar atenção para que o ângulo de rotação do tubo de raios-X durante a
irradiação seja de 360° de modo a não incorporar alguma sobreposição de varredura. Também
deve ser considerado o fator de passo, bastando para isso dividir o resultado da medida pelo
fator de passo [91].
A incerteza total nas estimativas de CTDI foi da ordem de 10%, no julgamento do

W
critérios de dose foram adotados os valores limites de 66 mGy para o exame de crânio rotina
e 39 mGy para o exame de abdome.
3.4 Avaliação das Imagens Clínicas por um Grupo de Especialista
Três médicos radiologistas, especialistas em TC, foram convidados para analisar as
imagens tomográficas fornecidas pelos Serviços. Cada tipo de exame foi analisado por dois
dentre os três especialistas. Eles pontuaram cada requisito dos critérios de imagem na escala
de 1 a 5, sendo 1 = muito ruim, 2 = ruim, 3 ~ regular, 4 = bom e 5 = muito bom. Os critérios
de imagem para o exame de crânio rotina e abdome rotina estão apresentados nos Quadros 4
e 5, respectivamente. Nos quadros também estão indicados os códigos estabelecidos para cada
requisito. Foram atribuídas notas separadamente nas fases antes e após a administração de meio
de contraste intravenoso (IV). Eles também avaliaram, com a mesma escala, a qualidade da
intensificação causada pelo meio de contraste intravenoso, o ruído do exame, a resolução
espacial de alto contraste e o contraste da imagem (seleção da janela). No exame de abdome,
também julgaram a opacificação causada pelo meio de contraste oral. Por fim, os médicos
47
I
atribuíram uma nota à qualidade global do exame. Inicialmente foi proposta uma pergunta
direta sobre a qualidade do exame para realizar o diagnóstico. Como a investigação por TC
cobre grande área com diferentes órgãos e estruturas, como as exigências de visibilidade de
pequenos detalhes não são tão altas como as da mamografia, por exemplo, e como era sempre
possível visibilizar sinais radiológicos de doenças, os médicos dos serviços e os especialistas
responderam invariavelmente que as imagens serviam para o diagnóstico. Assim, não foi
possível diferenciar os exames com qualidade para diagnóstico daqueles cuja qualidade
efetivamente se prestava para o diagnóstico. Com a mesma estratégia de pontuações em escala
de 1 a 5 considerou-se as imagens documentadas que receberam pontuação menor ou igual a
3 como de qualidade não aceitável e as imagem pontuadas com 4 e 5 como de boa qualidade.
Quadro 4: Critérios anatômicos da imagem - TC crânio rotina
Código Requisito de imagem
Visualização de:
CRI Todo o cérebro
CR2 Todo o cerebelo
CR3 Toda calota craniana
CR4 Ossos da base
CR5 Vasos após meio de contraste IV
Reprodução crítica:
CR6 Reprodução visualmente precisa da borda entre a substância branca e substância cinzenta
CR7 Reprodução visualmente precisa dos núcleos da base
CR8 Reprodução visualmente precisa do sistema ventricular
CR9 Reprodução visualmente precisa do espaço do liquor cerebroespinal em torno do
mesencéfalo
CRIO Reprodução visualmente precisa do espaço do liquor cerebroespinal sobre o cérebro
CRU Reprodução visualmente precisa dos grandes vasos após meio de contraste IV
CRI 2 Reprodução visualmente precisa do plexo coróide após meio de contraste IV
48
Quadro 5: Critérios anatômicos da imagem - TC abdome rotina

Código Requisito de Imagem
Visualização de
ABI Diafragma
AB2 Todo o fígado
AB3 Todo o baço
AB4 Outros órgãos pareaquimatosos retroperitonial (pâncreas, rins)
AB5 Aorta abdominal
AB6 Parte proximal das artérias ilíacas comum
AB7 Parede abdominal incluindo todas as herniações
ABS Vasos após meio de contraste IV
Reprodução Crítica
AB9 Reprodução visualmente precisa do parênquima hepático
AB10 Reprodução visualmente precisa dos vasos intra-hepáticos
ABI I Reprodução visualmente precisa do parênquima esplénico
AB12 Reprodução visualmente precisa do intestino
ABI 3 Reprodução visualmente precisa do espaço retroperitoneal perivascular
AB14 Reprodução visualmente precisa dos contornos do pancreas
AB35 Reprodução visualmente precisa do duodeno
AB1Ó Reprodução visualmente precisa dos rins
AB17 Reprodução visualmente precisa dos ureteres proximais
ABI 8 Reprodução visualmente precisa da aorta
ABI 9 Reprodução visualmente precisa da bifurcação aórtica
AB20 Reprodução visualmente precisa das artérias ilíacas comum
AB2I Reprodução dos linfonodos menores do que 15mm
AB22 Reprodução dos ramos da aorta abdominal
AB23 Reprodução visualmente precisa da veia cava inferior
AB24 Reprodução dos tributários da veia cava inferior em particular as veias renais
3.5 Análise Estatística
A avaliação objetiva da qualidade da imagem em TC foi realizada neste trabalho tendo
como base os critérios anatômicos de qualidade importantes para o diagnóstico. Foi aplicado
um método matemático para análise de imagens em TC a partir da pontuação de cada requisito
de qualidade das imagens clínicas (Quadro 4 e 5). O método calcula a probabilidade de uma
imagem de TC ser aceita pelos radiologistas como possuindo qualidade para o diagnóstico. A
relação matemática para este cálculo foi estabelecida tendo como base:
49
I
uma amostra de base com 25 imagens de abdome e uma amostra de base com
35 de crânio de diferentes serviços;
a pontuação de cada critério de qualidade da imagem, F foi feita por

p
especialistas em uma escala de 5 pontos;
pelo método análise de fatores [78] foi explorada a relação entre os requisitos
de qualidade (quanto à reprodução crítica para o abdome e quanto à
visualização e reprodução crítica para o crânio) e, ao final, foram extraídos
fatores hipotéticos que resumem os critérios de qualidade;
de posse desses fatores hipotéticos, foi determinada a equação de regressão
logística que fornece a probabilidade de aceitação do exame [77],
3.6.1 Análise de fatores
A análise de fatores é um método de análise estatística que tenta estabelecer um padrão
de relacionamento entre as variáveis, que no presente trabalho são os critérios anatômicos de
qualidade da imagem, e expressar tal padrão em termos de um número reduzido de fatores
hipotéticos. O método não discrimina as variáveis dependentes das variáveis independentes
[78]. Todas são tratadas do mesmo modo e devem ser baseadas nas observações de um mesmo
50
número de casos (imagens tomográficas). O objetivo da referida técnica é examinar a estrutura
do relacionamento entre as variáveis e não como elas se relacionam entre si. A análise de
fatores segue as seguintes etapas:
1. explora o relacionamento entre as variáveis;
2. verifica se o padrão dos resultados pode ser explicado por um número menor
de componentes, chamandos de variáveis latentes ou fatores hipotéticos;
3. testa algumas hipóteses a respeito dos dados; e
4. reduz o número de variáveis a um número menor de fatores, o que facilitaria
o trabalho.
No esquema da Figura 6 é mostrado esquematicamente, como exemplo, o
relacionamento entre 3 fatores e 10 variáveis. As linhas cheias representam um relacionamento
mais forte entre as variáveis.
Figura 6: Representação esquemática

do relacionamento entre os fatores e as
variáveis [78]
C f a t o r A ) ^ ^ ;—-(D
Vi . \ V
A ¿ ®
51
A análise de fatores permite estabelecer uma série de combinações lineares das variáveis
representando cada fator, como mostrado na equação abaixo para o fator 1, Fj:
(10)
onde F é o fator 1, Xj é a variável i; e w é o fator de peso da variável x p a r a o fator 1.

: H {
Generalizando a equação acima , tem-se:
F W X W X
r jJ ^ j2 2 -- j + W X
10 10 (11)
onde Fj é o fator j, ^ é a variável i; e w ^ é o fator de peso da variável X j para o fator j.
Na análise de fatores não existe uma tabela que forneça indicação exata de quantos
elementos devem ser utilizados nos estudos. O que existe na literatura são algumas simulações
realizadas pelo Método de Monte Carlo[78].
3.6.2 Regressão logística
Este método de análise estatística é utilizado quando a variável dependente apresenta
uma dicotomia, isto é, aceita dois valores (por exemplo 0 = não e 1 = sim) [77]. Este é o caso
específico, na análise da qualidade da imagem em TC, quando se tem a resposta da variável
"qualidade da imagem para o diagnóstico". Além disso, as variáveis independentes (fatores
hipotéticos) não necessitam, obrigatoriamente, ser contínuas.
52
Neste trabalho, para a aplicação da técnica de regressão logística se considera como
variável dependente a qualidade da imagem para o diagnóstico (QD) e como variáveis
independentes os fatores identificados na análise de fatores (F ). De modo a facilitar a

f
compreensão da técnica, considera-se que a etapa estatística precedente, isto é, a análise de
fatores, identificou que 3 fatores ( F , F e F ) são suficientes para descrever os padrões de

; 2 3
relacionamento entre os 10 aspectos radiológicos de interesse. Se QD fosse uma variável
contínua, na seqüência, construir-se-ia a equação de regressão para predizer a QD a partir de
uma equação linear de F F e F . A equação forneceria o valor da variável QD como uma soma
x 2 3
balanceada dos 3 fatores, como mostrado na equação abaixo:
Z -V^i+VvV^ (12)
Como o interesse é determinar a probabilidade de a imagem ser considerada com
qualidade para o diagnóstico, a equação acima não está adequada, já que o valor de Z não está
limitado entre 0 e 1. Deve ser, então, aplicada uma transformação à equação 12 de modo que
Z fique restrito entre 0 e 1, denominada transformação logística:
y = PriODIZ) = —L- ( 1 3 )
1 +e
A equação acima apresenta y, a probabilidade de a imagem ter qualidade para o
diagnóstico, como uma função de Z, o valor da equação de regressão logística dos fatores F l9
F e F.
2 3
O programa estatístico empregado na análise de fatores e na regressão logística foi o
SSPC (Statistical Package for Social Science) [101].
53
I
4. Resultados
4.1 Tomógrafos e Acessórios
Na Tabela 2 estão apresentados os modelos e fabricantes de tomógrafos instalados nos
Serviços participantes deste estudo, assim como o ano de instalação do tomógrafo, o tipo de
reprodutora de imagens em filme e o tipo de uso da processadora de filmes: exclusiva para TC
ou partilhada. Na primeira coluna encontra-se o código da unidade. Na ocasião da avaliação,
apenas uma instituição possuía mais de um (dois) tomógrafo computadorizado instalado.
Tabela 2: Tomógrafos e acessórios

Código Tomógrafo Ano de Tipo de Reprodutora Processa-
da F abricanle/Modelo instalação movimento em filme dora de
unidade filme
A Elscint/Exel 2400 1990 a

conv/3 geração laser partilhada
B Elscint / Exel 2000 Sprint 1992 a
C Elscint/Exel 2000 Sprint 1995 a
conv/3 geração multiformato partilhada
D Elscint / Twin II 1995 a
helic/3 geração* laser exclusiva
E GE / CT Max 640 1992 a
F. GE / CT Max 640 1994 a
G GE / Sytec 2000i 1994 a
conv/3 geração laser exclusiva
H GE / Sytec 2000i 1994 a
I Picker/PQS 1998 a
helic/ 4 geração laser - seco -
J Siemens / Somatón AR-C 1995 a
K Siemens / Somatón FliQ 1990 a
L Siemens/Somaton 4 Plus 1998 a
helÍc/3 geração laser partilhada
* = dois bancos de detectores conv= apenas varredura axial OÜ convencional helic= com varredura helicoidal
Todos os Serviços possuíam contrato de manutenção com o próprio fabricante e
também dispunham de simuladores de imagem fornecidos pelo fabricante para testes de
constância. Os responsáveis pelos Serviços, em sua maioria, declararam que estes testes são
realizados, geralmente, com a mesma freqüência do serviço de manutenção preventiva. Por não
haver documentação dos métodos de medida utilizados e dos resultados ao longo do tempo,
não foi possível considerá-los como parte de um programa regular de controle de qualidade.
54
Resultados
4.2. Crânio Rotina
Os exames de crânio rotina foram realizados em pacientes adultos, à exceção de um,
uma criança de 10 anos. Os pacientes, 8 do sexo feminino e 4 do masculino, foram submetidos
ao exame em razão das seguintes indicações declaradas em apenas sete casos: queixas de
cefaléia (4), distúrbio de comportamento (1), pesquisa de metástases (1) e acidente vascular
encefálico (1), mostrados na Tabela 1.
Os exames candidatos foram realizados em duas fases: antes e após a administração do
meio de contraste intravenoso, exceto o exame apresentado pelo Serviço J, onde a investigação
foi feita apenas na fase sem contraste intravenoso. Os serviços I e K enviaram apenas a
documentação das imagens de uma única fase, após o meio de contraste intravenoso.
4.2.1 Parâmetros da Técnica
Na Tabela 3 estão apresentados os parâmetros da técnica de exposição empregados nos
exames candidatos: tipo de varredura, tensão e a corrente aplicadas ao tubo de raios-X, tempo
de exposição para as varreduras axiais, espessura de corte, incremento de mesa ou fator de
passo e número de cortes em cada fase. Como no exame de TC crânio rotina, o cérebro é
investigado com técnicas distintas na região da fossa posterior, com cortes de espessura média
e ,na região supratentorial, com cortes largos. Estas técnicas são mostradas na Tabela 3. Na
Tabela 4 são apresentados alguns dos parâmetros da técnica de reconstrução e apresentação
da imagem. Na última linha das Tabelas 3 e 4 estão transcritas as recomendações da
Comunidade Européia quando existentes [28].
55
Resultados
Tabela 3: Parâmetros da técnicas de varredura - crânio rotina
Tempo
de Exposição Espessura de
tipo de expo- radiográ- corte/incremento No. de cortes
Código varredura Tensão Corrente sição fica de mesa ou passo antes /após IV
(kV) (niA) Cs) (mAs) (mm)
A srd 120 120 2,1 252 2,5/5 6/6

10/10 8/8
B srd 120 120 2,1 252 2,5/5 4/4

10/10 10/10
C srd 120 120 2,1 240 5/5 7/7

10/10 10/10
D srd 120 250 1,0 250 5/5 7/7

10/10 8/8
E srd 120 77 4,8 370 5/5 7/7

10/10 9/9
F srd 120 77 4,8 370 5/5 7/7

10/10 6/6
G srd 120 130 3,6 468 2/5 6/6

100 360 5/5 3/3
80 288 10/10 6/6
H srd 120 100 3,6 360 5/5 6/6

80 288 10/10 8/8
a
I hlc 130 100 3,0 300 4/ I t/7
a
(rot.) 8/I f/12
J srd 130 70 3,0 210 3/5 51-

10/10 10/-
K srd 133 175 2,7 475 21- f/6

8/- j/6
L srd 140 206 1,0 206 3/3 8/8

8/8 11/11
a
CE srd/hlc standr 2-5 / contíguo, I
a
5-10/contíguo, I
a = passo, IV= intravenoso, f = documentação não enviada, rot - tempo de rotação
56
Tabela 4a: Parâmetros da técnica de reconstrução e apresentação da imagem - crânio rotina
b
Código T Filtro Janela Janela Fator de Filme Processa-
0
3
"zoom" mento
Unidade matemático fase sem contraste fase com contraste
nini centro (UH) largura (UH) centro (UH) largura (UH)
A 2 B 35-39 150-160 47 149-170 1,25 1 1

10 BB 35-37 69-71 39-40 69-70
B 2 B 34 147 33 31-52 1,20 1 1

10 F,B 32-38 62-68 148 60-66
C 5 B 29-33 85-100 36-42 101-136 1,28 1 3

10 EB 30-36 51-71 36-49 56-83
D 29-36 99-166 28-38 114-166 1,31/1,40 2 1

10 38-48 86-94 38-52 92-94 1,28/1,34
F, 5 standard 25-35 150-200 32-35 100-150 SI 1 2.3

10 35 80-100 32-35 80
F 5 standard 35-50 150-250 36-54 150-200 1,3 1 2,3

10 43-60 80-100 42-57 80-100
CE 2-5 tecidos moles 30-40 150-160 .10-40 150-160 - - -

5-10 40-45 0-90 40-45 0-90
a b
especificação do fabricante Filme: 1: 3M; 2: Kodak; 3: Imatiou
c
- Processamento da imagem; 1. adequado; 2:sub-revelado, 3. artefato de processamento ou residno dc químico; 4: fotografia do lado inverso do filme
T : espessura nominal do corte
SI: sem indicação
* artefatos ao fotografar
57
Tabela 4b : Parâmetros da técnica de reconstrução e apresentação da imagem - crânio rotina (cont.)
b
Código T Filtro Janela Janela Fator de zoom Fihne Proces-
11 1
unidade matemático fase sem contraste fase com contraste samento "
mm centro (UH) largura (UH) centro (UH) largura (UH)
G 2 standard 30 80-100 30 100 mag 1,1 1 1

5 30 80 30 80
10 30-46 60 30-49 60
H 5 standard 41 150 41 150 1,0 2 1*

10 33 84 33 84
I 4 std/std _ _
45 105 1,0 3 1
8 half - - 43-54 67
J 3 27-32 _
AH3 5 160-180 SI 1 1
10 30-37 60-104 - -
K 2 AH 60 24 _
18 170 2,6 2 1
8 AH 6022 - - 28-68 110-130
L 3 AH40 - LO 32 184-196 1,0 2 1

8 32-36 68-84
CE 2-5 tecidos moles 30-40 150-160 30-40 150-160

5-10 40-45 0-90 40-45 0-90
s b
especificação do fabricante Filme: 1: 3M; 2: Kodak; 3: Imation
c
- Processamento da imagem: 1: adequado; 2:sub-revelado; 3: artefato de processamento ou resíduo de químico; 4: fotografia do lado inverso do filme
SI: sem indicação
* artefatos ao fotografar
58
Resultados
4.2.2 Parâmetros Físicos da Imagem e Dose de Radiação
A seguir são apresentados, na Tabela 5, as estimativas das doses de radiação, o CTDI ar
e o CDTI em simulador de cabeça, e os parâmetros físicos da imagem, ruído, resolução

W
espacial de alto contraste e perfil de sensibilidade, obtidos por medidas realizadas nos Serviços
com as mesmas técnicas dos exames candidatos.
4.2.3 Critérios Anatômicos da Imagem
Na avaliação da qualidade da imagem, os avaliadores pontuaram cada critério
anatômico em cada fase do exame: antes e após a administração do meio de contraste
intravenoso. Como a pontuação, em geral, foi a mesma para cada quesito nas duas fases,
optou-se por apresentar o valor da média (número inteiro) obtida da pontuação concedida nas
duas fases. A exceção ficou com os quesitos específicos da fase após a administração do meio
de contraste intravenoso. Nestes, o valor atribuído ao quesito foi o considerado. Os códigos
dos quesitos de imagem para exame de crânio rotina são apresentados no Quadro 4 e as
pontuações dos avaliadores 1 e 2 estão apresentadas nas Tabelas 6 e 7 , respectivamente. O
avaliador 2 não apreciou as imagens dos exames candidatos realizados nas unidades F e K. A
análise da unidade F foi descartada por se tratar de exame realizado no Serviço de cuja equipe
o avaliador é membro.
59
Resultados
Tabela 5: Dose de radiação e parâmetros físicos da imagem - crânio rotina
Espes- Exposição
CTDL.
Código sura de radio- simulador Resolução Perfil de
unidade Tensão corte gráfica CDTL, de cabeça Ruído espacial sensibilidade
(kV) (mm) (rnAs) (mGy) (mGy) (%) (mm) (mm)
A 120 2,5 252 72,6 35,9 0,60 1,0 2,3

10 55,4 42 6;
0,23 1,0 9,1
B 120 2,5 252 44,8 34,5 0,58 0.8 2.4

10 41,6 32,1 0,28 0,8 9,5
C 120 5 240 40,3 32,0 0,44 1.0 4,9

10 38,4 29,6 0.34 1.0 9,5
D 120 5 250 52,5 38,7 - - -

10 43.7 32,2
E 120 5 370 89,4 54,5 0,35 1,0 4,9

10 91.4 55,5 0,31 1,0 9,8
F 120 5 370 105,8 63,3 0.46 1,0 5.0

10 101,3 61.8 0.35 1,0 9,6
G 120 2 468 146.0 100,7 0,39 0.8 1,8

5 360 132,1 85,8 0,37 0,8 4,7
10 288 93.6 60,8 0,30 0,8 9,7
H 120 5 360 132,8 73.0 0.36 0,8 4.8

10 288 102.6 59,4 0,32 0,8 10,0
I 100 4 300 132.2 44,9 - - -

8 114,3 38,8
J 130 3 210 69.9 50,3 0,54 0,8 2,7

10 72.4 52,1 0,30 0.8 9,4
K 133 2 475 94,5 64,2 0,67 0,8 2,4

8 85.5 57,3 0,36 0,8 7,8
L 140 3,0 206 46,7 36,5 - - -

8,0 49,4 38,3
CE - - - 60
As incertezas das medições de dose foram maiores do que 1 O**, o
60
Resultados
Tabela 6: Pontuações do avaliador 1 - crânio rotina

Visualização Reprodução Quaíidadc
para o
diagnóstico
uni- CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR Ava- Cal-

da- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 lia- cu-
de dor lada
A 5 5 5 3 4 4 4 4 4 4 4 5 A A
B 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 A A
C 5 4 4 3 4 3 4 4 4 4 5 5 A A
D 5 5 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5 A A
-i
E 5 5 5 3 2 2 2 3 3 3 2 N N
->
F 3 2 1 1 3 2 ^
3 3 2 3 N N
G 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 A A
H 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 A A
I 5 5 4 4 5 3 4 5 4 5 4 5 A A
J 5 5 5 5 NA 3 4 4 4 4 NA NA A A
K 5 3 4 2 5 4 4 5 3 3 4 4 N A
L 5 5 4 3 4 4 3 5 5 5 4 4 A A
* CR i : critérios anatômicos da imagem- TC crânio (Quadro 4)
HA = não se aplica, A = aceitável N = não aceitável
Na penúltima coluna das Tabelas 6 e 7 é apresentado o parecer do avaliador quanto à
qualidade do exame para diagnóstico; A = aceitável e N = não aceitável. Na última coluna, o
valor calculado pela equação logística para a probabilidade de aceitação do exame para o
diagnóstico. Os dados de entrada para o cálculo com a equação logística utiliza as pontuações
dadas pelo avaliador ao exame candidato. A equação da probabilidade de aceitação será
descrita no item 4.2.3.1, a seguir.
61
I
Resultados
Tabela 7: Pontuações do avaliador 2 - crânio rotina

Visualização Reprodução Qualidade
para o
diagnóstico
uni- CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR Ava- Cal-

da- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 lia- cu-
de dor lada
A 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 A A
B 5 4 5 2 4 5 5 5 5 5 5 5 A A
C 5 5 5 3 5 4 5 5 5 5 5 5 A A
D 5 5 4 3 5 5 5 5 4 4 4 4 A A
E 3 2 4 4 3 2
~>
5 4 5 3 3 N N
F - - - - - - - - - - - - -
G 5 5 5 3 5 4 5 5 5 5 4 5 A A
H 5 5 5 4 5 3 5 5 5 5 5 A A
I 5 5 5 3 4 4 4 5 4 5 4 5 N A
J 5 5 5 3 NA 3 3 5 5 5 NA NA A A
K - - - - - _ - - - - - - -
L 5 5 4 2 5 4 5 5 4 4 4 4 A A
* CR i : critérios anatômicos da imagem- TC crânio (Quadro 4)
NA = não se aplica, A = aceitável N = não aceitável
62
I
Resultados
4.2,3.1 Probabilidade de Aceitação da Qualidade para o Diagnóstico
Para a amostra de base de exames de crânio, os valores preditos da probabilidade de
aceitação concordam em 89% com os valores observados em 38 casos.
A equação de regressão logística para a probabilidade de aceitação é:
= 1
1 _ g "( ° > 45 + 2 75F
' ICR
+ 1 26F
> 2CR> ( 1 4 )
onde:
F
]CR = 0,162 CR 5 + 0,151 CR 6 + 0,193 CR 7 + 0,131 CR S + 0,130 CR 9 + 0,165 CR U +0,168Cff 12
1 4 2 + 3 1 2 3 8 4
F
2CR = O' °> C R
2 +
°' C R
3 +
°' 5 8 6 C R
4 +0,138 CRl0
Os valores para os critérios CR são as pontuações padronizadas de cada critério, isto

h
e:
x Y
i ~ ,
1
CR, = - (15)
onde, X é a pontuação dada a cada critério do exame de interesse pelo avaliador na escala de
i
1 a 5 , Y é a média dos valores de Y atribuídos aos exames da amostra que gerou a equação
{ i
(amostra de base) e s é o desvio padrão dos Y da amostra de base.

t }
63
Resultados
Na Tabela 8 são apresentados os pesos com que cada critério contribui para o fator,
assim como os Y. e s da amostra de base.

( i
Tabela 8: Pesos dos critérios nos seus respectivos fatores - crânio rotina
Códigos CRITÉRIOS Fator 1 Fator 2 Média Desvio
Visualização(*) o» Reprodução crítica('f) (FICR) Padião
Y t *,
CR7 Núcleos da base (f) 0,193 3,711 0,927

CRl 2 Plexo coróide após meio de contraste I V ( | ) 0,168 4,036 1,070
CRU Grandes vasos após meio de contraste I V (f) 0,165 3,793 1,082
CR5 Vasos após meio de contraste IV (*) 0,162 3,967 1.134
CR6 Borda entre a substância branca e substância
cinzenta(f) 0,151 3,472 1,082
CR8 Sistema ventricular(f) 0,131 4,189 0,995
CR9 Espaço do liquor cerebroespinal em tomo do
meseucéfalo(f) 0,130 3,816 1,136
CR4 Ossos da base (*) 0,586 3,297 0,909

CR2 Toda a calota craniana (*) 0,384 4,294 0,970
CR3 Todo o cerebelo (*) 0,312 4,158 0,945
CRl Todo o cérebro(*) 0.142 4,579 0,722
CRIO Espaço do liquor cerebroespinal sobre o cérebro(t) 0.138 4,108 0,875
64
Resultados
4.2.4 - Avaliação Geral
Por fim é apresentada uma síntese da avaliação feita com base nos elementos que
afetam a qualidade do exame em termos dos equipamentos, preparo do paciente, técnica de
varredura, técnica de reconstrução e apresentação da imagem, parâmetros físicos da imagem,
requisitos de imagem e dose de radiação. Na última linha é mostrada a avaliação final da
qualidade do crânio rotina em termos da sua aceitação para a realização do diagnóstico (sim
ou não).
Tabela 9: Avaliação geral - crânio rotina

Unidades
Aspectos A B C D E F G H I I K L
Equipamentos 4 4 3 5 2 2 4 4 5 4 4 5
Preparo do 5 5 5 5 5 4 5 4 5 4 5 5
Paciente
Técnica de 4 4 3 5 j 3 4 4 2 3 3
varredura
Técnica de 5 4 4 5 2 2 4 3 4 4
reconstrução e
apresentação
da imagem
Parâmetros - - - - - - - - - - - -
físicos da
imagem
Requisitos sim sim sim sim não não sim sim não sim sim sim
de imagem
Dose de sim sim sim sim sim sim não não sim sim sim sim
radiação
GERAL SM SIM SM SM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SM SM SM

Resultados
4.3 Abdome Rotina
Os exames de abdome rotina foram realizados em pacientes adultos, 6 do sexo feminino
e 6 do masculino. Os pacientes com idade entre 22 e 71 anos foram submetidos ao exame em
razão das seguintes indicações declaradas em apenas seis casos: cisto renal a esclarecer (1),
avaliação de cisto hepático (1), tumor de antrogástrico já operado -controle (1), rastreamento
de metástases (ca de cólon) (1), imagem renal do US e exame pélvico com dificuldade (1), dor
abdominal (1) descritos na Tabela 1.
Todos os pacientes foram submetidos a um preparo inicial com a ingestão de meio de
contraste para a opacificação dos órgãos ocos.
Os exames candidatos foram realizados no modo de varredura axial nos equipamentos
em que este era o único modo de aquisição de dados. Nestes casos, os exames foram realizados
em duas fases antes e após a administração de meio de contraste, com exceção dos exames
candidatos realizados nas unidades A e B em que foram realizados somente na fase após a
administração e contraste. Nos exames apresentados pelos Serviços C, E e J, os estudos foram
extendidos para a região da pelve após a administração de meio de contraste intravenoso. O
Serviço K encaminhou documentação incompleta das imagens do abdome, sem mesmo
completar uma exploração completa de uma fase do exame, portanto as imagens não foram
avaliadas.
Quando os exames foram realizados no modo helicoidal, o estudo do abdome pode ser
realizado em diferentes fases com o objetivo de acompanhar a distribuição de meio de contraste
66
I
Resultados
em diferentes compartimentos dos tecidos. O Serviço I como o Serviço K não enviou
documentação mínima para a avaliação das imagens e foi eliminado da amostra. A
documentação encaminhada pelo Serviço D trazia as imagens apenas das fases arterial e portal
do meio de contraste. Já a documentação do Serviço L mostrava a fase portal e fase tardia do
meio de contraste. Como estes dois Serviços não enviaram os formulários preenchidos, não
foi possível extrair mais informações sobre o estudo.
4.3.1 Parâmetros da Técnica
Na Tabela 10 estão apresentados os parâmetros da técnica de exposição empregados
nos exames candidatos: tipo de varredura, tensão e a corrente aplicadas ao tubo de raios-X,
tempo de exposição para as varreduras axiais ou de rotação do tubo, espessura de corte,
incremento de mesa ou fator de passo e número de cortes em cada fase ou o comprimento de
varredura. Como no exame de TC abdome realizado em tomógrafos helicoidais permite o
estudo da região com a distribuição do meio de contraste intravenoso em diferentes
compartimentos, e para obter estas imagens no momento exato e com qualidade, as técnicas
de varredura podem ser distintas nas diferentes fases. Na Tabela 11 são apresentados alguns
dos parâmetros da técnica de reconstrução e apresentação da imagem. Na última linha das
Tabelas 10 e 11 estão transcritas as recomendações da Comunidade Européia quando
existentes [28],
67
Tabela 10 - Parâmetros da técnica de varredura - abdome rotina
Espessura de No. dc
tipo de corte/incre- cortes
varre- Tempo de Exposição mento de antes /após
Código dura Tensão Corrente exposição radiográfica mesa ou passo IV
(kV) (mA) (s) (niAs) (mui)
A srd 130 120 2,1 252 10/10 0/19
B srd 130 120 2,1 252 10/10 0/21
C srd 120 150 2,1 315 1 0 / 10 15/45 $
D hlc 120 - 22.1 200 6.5 /V 205mm /

103 mm
E srd 120 55 4,8 264 10/10 15/46 %
F srd 120 77 4,8 370 10/10 35$/0
G srd 120 80 3,6 288 10/10 22/22
H srd 120 80 3,6 288 10/10 24/24

a
I srd 130 125 0,6 187.5 10/ I t
J srd 130 70 J 210 10/10 17/26

5/5 16
K srd 133 175 2 350 8/ t
L Mc 120 240 0,75 180 5/1,5" 200 m m

5/2 a
315min
srd/hld padrão 7-10mm

passo de 1 a 2
11 1
= passo, % abdome+pelve, fase portal, f = documentação incompleta,
68
Tabela 11: Parâmetros da técnica de reconstrução e apresentação da imagem - abdome rotina
b
Código Filtro Janela Janela Fator de Filme Proces-
3
"zoom"
unidade T matemático fase sem contraste fase com contraste samento'
mm centro (UH) largura (UH) centro (UH) largura (UH)
A 10 B - - 26-37 311-392 1,17 1 1
B 10 B - - 35-109 246-439 1.26 1 1
C 10 B 19-41 137-160 38-78 209-298 1,21 1 3
D 6,5 - 30-8 225-263 41-77 249-278* SI 2 1
F 10 standard 15-25 250 20/30 250-300 1.27 1 2,3
F 10 standard 45-76 150-300 - - 1,31 1 2,3
G 10 standard -10-30 150-200 -15/30 150-300 mag 1,50 1 í
H 10 standard -5/28 250/530 22/60 280/564 1,0 2 1*
J 10 AB3 13-23 202/302 4-27 259-328 SI 1 1
5 27 328
L 5,5 AB50/LO 32-64 186-284 15-25 236-264 1,0 2 1
padrão ou 0-30 150-600 30-60

tecido mole
a b
especificação do fabricante Filme: 1 : 3M; 2: Kodak; 3 : Imation
- Processamento da imagem: I: adequado: 2:sub-revelado: 3: artefato de processa mento ou resíduo de químico; 4: fotografia do lado inverso do filme
SI: sem indicação * artefatos ao fotografar
69
Resultados
4.3.2 Parâmetros Físicos da Imagem e Dose de Radiação
A seguir são apresentados, na Tabela 12, as estimativas das doses de radiação, o
CTDI ar e o CDTJ em simulador de tronco, e os parâmetros físicos da imagem, ruído,
resolução espacial de alto contraste e perfil de sensibilidade, obtidos por medidas realizadas
nos Serviços com as mesmas técnicas dos exames candidatos.
Tabela 12: Dose de radiação e parâmetros físicos da imagem - abdome rotina
CTDI W
Exposição
Espes-
Código radio- CDTL, simulador Ruído
sura de Resolução perfil de
unidade Tensão coite gráfica de (rouco espacial seasibilidade
(kV) (mm) (mAs) (mGy) (mGy) (%) (mm) (mm)
A 130 10 252 66,3 18,9 0,65 1,25 9,3
B 130 10 252 41,3 11,8 0,78 1,25 9,5
C 120 10 315 50,4 14,4 0,80 1,25 9,2
D 120 6,5 200 50,3 14,9 - - -
E 120 10 264 65,8 16,4 1,04 1,25 9,8
F 120 10 370 101,3 24,2 - - -
G 120 10 288 93,6 27,6 0,79 1,00 9,6
H 120 10 288 102,6 26,4 0.80 - 9,5
J 130 10 210 72,4 27,4 1,07 1,00 9,0
L 120 5 180 20.3* 8,2* - - -

CE 35
As incertezas das medições de dose foram menores do que 10% * fator de passo - 1,5
70
I
Resultados
4.3.3 Critérios Anatômicos da Imagem
Na apreciação da qualidade da imagem, os avaliadores pontuaram cada critério
anatômico em cada fase do exame: antes e após a administração do meio de contraste
intravenoso. Como a pontuação, na maioria dos quesitos, foi a mesma para cada quesito nas
duas fases, optou-se em apresentar o valor da média (número inteiro) obtida da pontuação
concedida nas duas fases. As exceções ficaram principalmente com os quesitos AB 10 -
"reprodução visualmente precisa dos vasos intra-hepáticos" e AB 17 - "a reprodução
visualmente precisa dos ureteres proximais" que os avaliadores consideraram como não
aplicáveis à fase sem contraste intravenoso, além dos quesitos específicos da fase após a
administração do meio de contraste intravenoso. Nestes, o valor atribuído ao quesito após a
injeção de contraste foi o valor considerado nos resultados. Os códigos dos quesitos de
imagem para exame de abdome rotina são apresentados no Quadro 5 e as pontuações dos
avaliadores 1 e 3 estão apresentados nas Tabelas 13 e 14, respectivamente. O avaliador 3 não
apreciou as imagens do exame candidato realizado na unidade C por se tratar de exame
realizado no Serviço de cuja equipe é membro.
Na penúltima coluna das Tabelas 13 e 14 está o parecer do avaliador para a qualidade
do exame para o diagnóstico: A = aceitável e N - não aceitável. Na última coluna está o valor
calculado pela equação logística para a probabilidade de aceitação do exame para o
diagnóstico. Os dados de entrada para o cálculo com a equação logística utiliza as pontuações
dadas pelo avaliador ao exame candidato. A equação da probabilidade de aceitação será
descrita no item 4.3.3.1, a seguir.
71
I
Resultados
Tabela 13 : Pontuações do avaliador 1 - abdome rotina

Visualização Reprodução crítica
unida AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB
de 10 13
i 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
A 5 5 5 5 5 5 5 5 4 3 4 4 4
B 5 4 5 5 5 5 5 4 4 3 4 4 4
C 4 4 5 5 5 5 5 4 4 3 4 4 4
D 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5
E 4 4 4 5 5 5 5 2 2 1 2 3 3
F 3 3 3 3 3 J 3 3 2 í 2 2 2
G 5 5 5 5 5 4 5 2 1 j 3 j
H 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 5 5
J 4 3 5 5 4 4 4 2 3 1 3 4 3
L
T
4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Repr oduçã o cri ti ca (coi Qual dadc

par a o
diagn óstico
uni AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB Ava- Cal-

da lia- cula-
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
de dor da
A 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 N N
B 4 4 5 5 4 4 NA 4 4 4 4 A A
C 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 A A
D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 A A
E 3 3 3 4 2 2 2 2 2 2 N N
F 3 3 4 3 3 4 4 2 3 3 2 N N
^
G 2 2 3 4 4 3 2 3 3 N N
H 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 A A
J 3 3 4 3 ^
3 4 2 3 2 N N
L 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 A A
* AB i : critérios anatómicos da imagem- TC abdome (Quadro 5)
NA = não se aplica. A - aceitável N = não aceitável
72
Resultados
Tabela 14 : Pontuações do avaliador 3 - abdome rotina
Visualização Reprodução crítica

uni- AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB
dade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A 4 3 3 3 4 3 5 5 5 3 4 3 4
B 4 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 3 5
C - - - - - - - - - - - - -
D 3 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 4 5
E 4 5 5 4 5 4 5 4 3 3 4 3 3
F 1 2 4 4 1 2 2 3 2 3 3 2 3
^
G 4 4 4 4 3 4 4 3 3 3 4
H 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5
-»
J 4 4 4 4 4 5 4 3 3 4 4 4
L 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Repr oduçã o críti ca (coil t . ) Qual idade

pai *a o
diagn óstico
uni- AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB Ava- Cal-

da- cula-
de 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 lia-
da
dor
A 3 3 4 2 4 3 2 3 4 3 3 N N
B 4 4 5 4 5 5 4 5 5 5 5 A A
C - - - - - - - - - - - . -
D 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5 4 A A
E 4 3 4 3 4 3 3 3 3 3 2 N N
F 3 2 3 2 4 3 2 1 2 4 2 N N
G 4 3 4 4 4 3 3 2 3 3 3 N N
H 5 4 5 5 5 5 4 4 4 5 5 A A
J 4 3 4 3 4 4 4 3 4 3 3 N N
L 5 4 4 5 5 5 5 4 5 4 4 A A
AB i : critérios anatômicos da imagem- TC abdome (Quadro 5)
NA = não se aplica, A = aceitável N = não aceitável
73
Resultados
4.3.3.1 Probabilidade de Aceitação da Qualidade para o Diagnóstico
Para amostra de base de exames de abdome, os valores preditos da probabilidade de
aceitação concordam em 96% com os valores observados em 24 casos.
A equação de regressão logística para a probabilidade de aceitação é:
1
Z ~ (16)
1 _ „1,64-3,14^-1,18^-1,21^
L ti
onde:
F UB = 0,242 AB + 0,247 AB 9 l(] + 0,102 AB n + 0,167 AB n + 0.276 AB 23 + 0,245 AB2A
F 0 7 2 A B + 0 1 A B + 2 9 6 Á L I + 2 7 8 A B + 1 5 0 A B
2AB = °> U M \ A °- \S °' ) 6 °- M
F = 1 7 8 A B + 4 3 7 A B + 4 6 9 A B + 0 7 3 A B + 2 1 4 A B
3AB °' U °' \ 9 °= 2 0 °^ 2 \ °' 2 2
Os valores para os critérios AB são as pontuações padronizadas de cada critério, isto b
e:
X. - Y
AB = t - i i (17)
onde, X é a pontuação dada a cada critérios do exame de interesse pelo avaliador na escala de
s
1 a 5,7. é a média dos valores de Y atribuídos aos exames da amostra que gerou a equação i
(amostra de base) e s é o desvio padrão dos Y, da amostra de base.

x
74
Resultados
Na Tabela 15 são apresentados os pesos com que cada critério contribui para o fator,
assim como os Y e s da amostra de base.

i f
Tabela 15 - Pesos dos critérios nos seus respectivos fatores - abdome rotina
Códigos CRITÉRIOS Fator 1 Fator 2 Fator 3 Média Desvio

Padrão
(FIAB) (F AB)
2
(F AB)
3
% s,
AB23 Veia cava inferior 0,276 3,120 1,481
ABU Vasos intra-hep áticos 0 247

;
3,600 1,080
AB9 Parênquima hepático 0,245 3,960 1,172
AB24 Tributários da veia cava inferior 0,242 3,520 1,327
AB18 Aorta 0,167 4,120 0,666
AB10 Parênquima esplénico 0,102 3,600 1,000
AB15 Contornos do pâncreas 0,401 3,840 0,898
AB14 Duodeno 0,296 3,680 1,069
AB16 Rins 0,278 3.680 0,900
AB17 Ureteres proximais 0,150 2,920 0,997
AB13 Espaço retroperitoneal 0,072 3,842 0,830

perivascular
AB20 Artérias ilíacas comuns 0,469 3,040 0.978
AB 19 Bifurcação aórtica 0,436 3,400 1,041
AB22 Ramos da aorta abdominal 0,214 3,040 1.207
AB20 Intestino 0,178 3,480 0,918

AB 12 Linfonodos < 15 mm 0,073 3,720 0,936
75
Resultados
4.3.4 - Avaliação Geral
Por fim é apresentada uma síntese da avaliação feita com base nos elementos que
afetam a qualidade do exame em termos dos equipamentos, preparo do paciente, técnica de
varredura, técnica de reconstrução e apresentação da imagem, parâmetros físicos da imagem,
requisitos de imagem e dose de radiação. Na última linha é mostrada a avaliação final da
qualidade do abdome rotina em termos da sua aceitação para a realização do diagnóstico (sim
ou não).
Tabela 16: Avaliação geral - abdome rotina _____

Unidades
Aspectos A B C ü E F G H ) L
Equipamentos 4 4 2 2 4 4 4 5
Preparo do 3 4 4 4 1 1 4 4 4 4
Paciente
Técnica de 4 4 3 5 3 3 4 4 3 5
varredura
Técnica de 4 5 3 5 1 2 2 4 2 4
reconstrução e
deapresentação da
imagem
Parâmetros físicos - - - - - - - - - -
da imagem
Requisitos de não sim sim sim não não não sim não sim
imagem
Dose de radiação sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim
GERAL NÃO SIM SIM SIM NÃO NÃO NAO SIM NÃO SIM
76
I
5. Discussões
5.1 - Equipamentos e Acessórios
Os tomógrafos computadorizados nos quais se realizaram os exames candidatos foram
instalados durante os últimos nove anos e pertencem a diferentes gerações tecnológicas.
Analisando apenas o tempo de exposição de um corte axial, observou-se uma extensa faixa de
tempos mínimos de rotação de 0,75 s a 4,8 s. Apenas três unidades, D, I e L dispunham de
dispositivos de varredura helicoidal, sendo que a unidade D possuía dois bancos de detectores,
que permitia a realização de dois cortes simultâneos. As reprodutoras de imagens em filme
também pertencem a diferentes gerações: câmaras de multiformato, câmaras a laser e câmara
laser a seco. Neste cenário é esperado, em princípio, encontrar diferentes padrões de imagem
tomográfica.
Em todos os Serviços, que também realizam exames de Radiologia Convencional, o
filme tomográfico era revelado na mesma processadora dos filmes radiográficos.
Não existe um inventário sobre os tomógrafos em funcionamento no Estado do Rio de
Janeiro. O próprio Departamento de Vigilância Sanitária do Estado não possui uma base de
dados disponível para consulta. Estima-se que existam cerca de 120 tomógrafos em
funcionamento no Estado. Assim sendo, não se pode afirmar que as unidades estudadas neste
trabalho sejam representativas do conjunto de equipamentos instalados no Rio de Janeiro.
77
Discussões
Embora não tenham sido analisados exames realizados em tomògrafos de todos os
fabricantes com representação comercial e nem de todos os modelos, a amostra estudada
contemplou os tomògrafos e acessórios da mesma faixa de geração tecnológica, provavelmente
encontrada em outras regiões do país.
Durante o desenvolvimento do presente trabalho, houve uma mudança significativa no
cenário dos equipamentos de TC instalados, com a entrada maciça de tomògrafos helicoidais
no Brasil. Há, também, uma comercialização de tomògrafos recondicionados provenientes do
mercado externo e a transferência de parte dos tomògrafos desativados para outras instituições.
O Regulamento Técnico do MS [73], em vigor, estabelece algumas regras quanto à
comercialização de equipamentos importados e recondicionados, porém as especificações
quanto aos testes mínimos comprobatórios do bom desempenho e os procedimentos práticos
de conduta são bastante restritos para a TC. Quanto às reprodutoras de imagem em filme,
equipamento fundamental em algumas técnicas de imagens digitais, nenhuma referência
específica a este tema é contemplada no Regulamento Técnico do MS [73],
5.2 Coleta de Dados da Técnica do Exame Candidato
As imagens dos exames candidatos deveriam ser entregues com os formulários
contendo as informações sobre os parâmetros da técnica utilizados e o parecer do médico
radiologista local sobre a qualidade dos exames apresentados. Foram poucos os Serviços que
78
Discussões
devolveram os formulários completamente preenchidos. Em relação à técnica de exame, foram
constatadas dificuldades em preencher os campos relativos aos parâmetros de reconstrução da
imagem. Isto pode ter origem na automação da programação do exame, onde alguns
parâmetros da técnica são pré-estabelecidos para os exames rotineiros e outros são
selecionados de acordo com as características físicas e patológicas do paciente. Os parâmetros
da técnica de reconstrução, em geral, não são alterados; outros, sequer aceitam a intervenção
do operador.
As iriformações relativas, por exempl,: ao meio de contraste injetado, ao tamanho do
paciente e ao tamanho do campo de visão, quando não registradas no momento do exame,
dificilmente podem ser recuperadas. Constatou-se que os operadores desconhecem totalmente
as características dos filtros físicos (plano e moldado) e o ângulo de varredura.
Como no presente trabalho foi solicitado um único exemplar de cada tipo de exame
realizado em cada unidade do Serviço, a técnica deste exame foi considerada um exemplo de
sua rotina. Isto deve-se aproximar da verdade para a técnica de exame utilizada em um único
corte e quando o exame é realizado em um tomógrafo mais antigo, casos em que são poucas
as alternativas dos valores dos parâmetros da técnica. Imaginar que o único exemplar é
representativo da técnica rotineira é mais condizente com o exame de crânio rotina do que com
o de abdome rotina, uma vez que neste, a exposição radiográfica e a tensão aplicada ao tubo
são ajustadas com mais freqüência ao ponderar as características físicas e patológicas do
paciente. Atualmente, com as aquisições volumétricas dos dados, os recursos dos protocolos
de exames são ainda mais variáveis [12 ,116, 117], É provável que haja alterações nos
protocolos de rotina, quer em razão da pergunta clínica, quer pela formação do médico
radiologista responsável pelo estudo.
79
I
Discussões
5.3 Parâmetros Físicos da Imagem
O simulador de imagem utilizado no presente estudo foi projetado para avaliação das
varreduras convencionais. Nas unidades em que foram efetuados os testes dos parâmetros
físicos, a reprodução completa da técnica do exame ficou prejudicada em razão da alguns
parâmetros menos padronizados que necessitam de ajustes finos apropriados a cada caso, como
por exemplo o FOV, o fator de "zoom" e as manipulações pós-processamento. Se por um lado,
este simulador era de fácil transporte até os Serviços, por outro seu uso no local exigiu
improvisações para posicioná-lo verticalmente na mesa do paciente, devido às diferentes
curvaturas do tampo da mesa e à base de contacto na forma anelar e estreita em relação a
altura do simulador.
Em alguns modelos de tomógrafos, o movimento vertical limitado da mesa não
possibilitou a centralização correta do simulador de tronco no "gantry" Isto ocorreu também
com o simulador de dose.
Para as técnicas usadas no exame de crânio, observou-se que o valor do ruído na região
central do simulador de cabeça foi sistematicamente maior em cortes finos do que nos mais
largos. O valor da resolução espacial estimado por este método não apresentou diferenças
significativas entre as unidades. Contudo, estas medidas dos parâmetros físicos da imagem
isoladas, no sentido de ser medida uma única vez, não trouxeram informações conclusivas para
embasar tomada de decisão quanto a este quesito, em. primeiro lugar, porque não existem
valores específicos para estes parâmetros para cada tipo de exame. Caso existissem, os
métodos de medida e os simuladores deveriam ser muito bem definidos. Por exemplo: para
80
Discussões
medir a resolução espacial existem vários métodos de avaliação com diferentes graus de
exatidão e precisão [2, 24, 67, 91, 109] e o valor do ruído depende do tamanho e da
composição do simulador [2, 24, 57], A norma da IEC [45] para testes de constancias para TC
sugere limites de aceitação para o ruído e resolução espacial, porém não especifica as
condições da técnica para obtê-las. Outro exemplo é o valor do ruído aceitável para a técnica
de exame da região supratentorial do cérebro, forçosamente muito menor do que o valor
aceitável para o ruído em um exame de tórax de alta resolução, com corte de espessura muito
mais fina.
Existem ensaios bem mais sofisticados para medir quantitativamente os parâmetros
físicos da imagem tais como os utilizados nos testes de protótipo e ensaios científicos. Nestes
casos, empregam-se simuladores, como por exemplo o do ImPACT da MDA, Inglaterra [24]
e o Cathphan da The Phantom Laboratory dos Estados Unidos [35] e os programas
apropriados para a sua avaliação. Estes ensaios demandam profissionais bem treinados e um
longo tempo de máquina, não sendo adequados a um programa a ser executado em todos os
Serviços.
Para a realidade brasileira, a implantação de Programas de Controle de Qualidade nos
serviços de TC é exeqüível, pois os serviços já possuem os simuladores de imagem. Isto
representaria um grande avanço no controle da manutenção do desempenho físico da máquina.
Neste caso, os critérios de aceitação das medidas dos parâmetros físicos propostos pela CE
"Criteria for Acceptability of Radiological (including radiotherapy) and Nuclear Medicine
Installations" [25] poderiam ser incorporados, pois são critérios de reprodutibilidade. O
81
I
Discussões
Programa de Controle de Qualidade do Tomógrafo deveria ser mais abrangente do que o
mínimo requerido pelo Regulamento Técnico do MS, seguindo por exemplo as recomendações
do American College of Radiology (ACR) [6] e também incluir os testes da reprodutora de
imagens em filme [12, 36, 37].
Somente depois de levados à prática os Programas de Controle de Qualidade pelos
próprios Serviços, seria possível implementar um método adicional para a análise quantitativa
da qualidade da imagem usando-se um simulador antropomórfico, como por exemplo o
projetado para estudar a detectabilidade de lesões do fígado pela TC [80], onde as lesões são
simuladas com diferentes misturas de água e glicerina. Entretanto, este simulador ainda
apresenta limitações, quando aplicado a diferentes Serviços de TC, pois a densidade da mistura
tem uma forte dependência com a temperatura.
5.4 Dose de Radiação
Os valores de dose CTDI estimados para as técnicas utilizadas nos exames candidatos
W
estiveram abaixo dos níveis de dose recomendados pela CE, com exceção de dois exames de
crânio rotina, realizados nas unidades G e H (Tabelas 5 e 12), que não foram aprovados
(Tabela 9) em decorrência deste critério.
Neste trabalho, a maior parte das estimativas de CTDI foi obtida a partir de medidas
W
de dose em simuladores dosimétricos. Conforme mencionado no item anterior (5.2), em alguns
tomógrafos foi impossível fazer o posicionamento correto do simulador de tronco. Estas
82
I
Discussões
medidas demandam tempo para o alinhamento do simulador. As medidas de dose de radiação
devem ser no mínimo em número de três para cada ponto de medida (no centro e em quatro
pontos da periferia do simulador).
Recentemente, com a coordenação do Grupo do ImPACT [94], foi realizado um
levantamento abrangente da dosimetria dos tomógrafos computadorizados na Inglaterra, por
meio de uma convocação ampla dos físicos médicos locais, com o intuito de criar um banco
de dados com informações dosimétricas de todos os modelos de tomógrafos existentes, tanto
os antigos quanto os mais modernos. Tais informações podem ser úteis aos serviços que
desejarem implementar os Critérios de Qualidade em TC preconizados pelo EUR 16262, a
saber CTDIn or (índice de dose em tomografia computadorizada normalizada em mAs) e os
fatores de simulador P e P dos diferentes tomógrafos e estarão acessíveis na rede internet,

H B
no endereço hüp:/fwww.efomp.org. ( N o momento a página da "Base de dados em Dosimetria
de TC" encontra-se ainda em construção). Isto facilitará em muito os procedimentos de medir
dose para um Programa de Certificação, pois com a medida in loco do CTDI ar pode-se obter
o valor de CTDI (Equação 7). Quando não houver infra-estrutura para medir dose, uma
W
alternativa mais grosseira é usar os valores tabulados (esperados) de CTDln ar para o modelo
do tomógrafo multiplicando-o pelo produto de exposição radiográfica, o mAs, do exame para
se obter CTDI . iir
No presente trabalho não foi analisada a dose total por exame, o DLP, por ter tido
acesso a apenas um único exame de cada tipo por unidade tomográfica. O valor desta grandeza
tem forte dependência com o número de cortes ou o comprimento de varredura helicoidal e
83
Discussões
estes, por sua vez, variam muito de exame para exame. Como o objetivo principal foi a relação
dose de radiação versus qualidade da imagem produzida, a dose média por corte é um
parâmetro mais apropriado. A dose total do exame é uma grandeza relacionada à radioproteçao
recomendando-se, portanto, que ela seja incorporada à implementação dos critérios da
qualidade em um Serviço de TC e aos levantamentos de dose populacional.
5.5 - Avaliação das Imagens Clínicas
5.5.1 - Crânio Rotina
A técnica de exame para obtenção de uma imagem de boa qualidade do crânio em TC
deve equilibrar dois aspectos. Primeiro, as grandes diferenças em atenuação entre os ossos do
crânio e o cérebro, que podem causar artefatos de endurecimento do feixe na imagem.
Segundo, a diferença de atenuação entre a massa branca e cinzenta é pequena, - 1 0 UH, e o
ruído quântico, um fator limitante à sua diferenciação. O nível de radiação é mais alto neste
tipo de exame justamente para detectar estas pequenas diferenças de atenuação [9, 64].
Os exames candidatos de TC de crânio foram realizados empregando-se a varredura
seriada, com exceção de uma das três unidades helicoidais (Tabela 3), que empregou a
aquisição volumétrica de dados.
84
I
Discussões
A espessura do corte, o espaçamento entre cortes e a tensão aplicada ao tubo são os
elementos da técnica de varredura que podem ser comparáveis entre os protocolos dos
diferentes Serviços. O tempo de rotação do tubo de raios-X, nos equipamento mais antigos,
é típico de cada modelo. O produto de exposição radiográfica (mAs) mais adequado, além das
características do paciente, está vinculado às características técnicas do modelo do tomógrafo,
tais como eficiência dos detectores e distância foco-detectores. Portanto, uma análise
comparativa destes últimos parâmetros só é coerente entre tomógrafos semelhantes.
Todos os Serviços que participaram deste trabalho utilizaram diferentes parâmetros de
espessura de corte para o estudo do cérebro na fossa posterior (cortes médios, de 2,5 a 5 mm)
e do cérebro na região supratentorial (cortes mais largos, de 8 a 10 mm). A combinação dos
parâmetros espessura de corte e separação entre cortes na região da fossa posterior foi bem
variada entre os Serviços. O único exame realizado em varredura helicoidal utilizou fator de
passo igual a 1 e espessura nominal de corte de 4 e 8 mm.
Para a maioria dos exames analisados neste trabalho, a tensão aplicada ao tubo foi 120
kV. Somente quatro unidades empregaram a tensão superior, que variou de 130 a 133 kV.
O produto de exposição radiográfica manteve-se constante nos estudos da fossa
posterior e supratentorial, salvo nas unidade G e H que utilizaram valores maiores da exposição
radiográfica com os cortes menos espessos, provavelmente para compensar o aumento do
ruído que ocorre em função da diminuição da espessura de corte. Coincidentemente, como
estes dois tomógrafos são do mesmo fabricante e modelo, é possível que este aspecto esteja
relacionado a uma sugestão do próprio fabricante.
85
¡
Discussões
Quanto à reconstrução da imagem, o filtro de convolução usado foi, em geral, o padrão
com a denominação apropriada do fabricante (Tabela 4 a e b). Três unidades (A, B e C )
utilizaram filtros matemáticos diferentes para a região da fossa posterior e supratentorial,
também por indicação do fabricante.
Todos os três Serviços que ainda utilizam reprodutoras de imagem do tipo
multiformato coincidentemente tinham seus filmes processados com os de Radiologia
Convencional. Eles apresentaram um padrão inadequado de processamento, a julgar pelos
artefatos de processamento, tais como marcas de rolo e de resíduos de químicos.
A amostra de exames foi relativamente pequena para que se pudesse realizar uma
análise estatística de concordância entre os pareceres dos dois avaliadores, para cada requisito
anatômico da imagem. Apesar de existirem diferenças nos pareceres de cada requisito, houve
uma boa concordância na avaliação geral do exame. Dos 10 exames analisados por dois
avaliadores apenas no exame da unidade I houve discordância.
Embora os exames candidatos de crânio rotina, em sua maioria, 8 em 12, tenham sido
considerados exames de qualidade aceitável pelos avaliadores, muitos apresentaram falhas de
seleção da técnica: janela (5), espessura de corte em certas partes do exame (2 ), fator de
"zoom" (2) e baixo mAs (2).
Quando da comparação entre a nota final do avaliador e a nota obtida pela Equação
14 houve 1 discordância em 11 acertos para o avaliador 1 ( unidade K) e 1 discordância em
9 acertos para o avaliador 2 (unidade I). Para o avaliador 1, o valor calculado foi de 0,536, que
86
í
Discussões
está muito próximo do valor 0,5 limite de aprovação ou não aprovação. No caso da
discordância do avaliador 2, as considerações sobre a reprovação do exame foram o nível alto
ruído da imagem devido a duas fontes: a baixa corrente do tubo (100 mA) e, principalmente,
a aquisição de dados em modo helicoidal, o que aumenta o nível de ruído e os artefatos de
volume parcial. Sendo estas as duas causas de discordâncias, pode-se dizer que os critérios
anatômicos da imagem (dados de entrada na equação) puderam ser considerados como
indicadores da qualidade da imagem do exame e que a equação matemática foi adequado como
um método sistematizado para a indicar o aceite ou não do exame. Como todo modelo, este
possui limitações. Por exemplo, quando outros aspectos do exame não contemplados pelos
sinais anatômicos na imagem tiverem um peso relevante para a não aprovação do exame.
Como foi o caso do exame realizado na unidade I, que o avaliador 2 considerou nào aceitável
por ter sido realizado no modo de varredura helicoidal.
Pelo modelo matemático é possível inferir que critérios de imagem mais contribuem
para a avaliação final da imagem. Isto é dado pelos coeficientes da equação de regressão
logística. No caso do exame de crânio rotina, os critérios que compõem o fator F 5 C R
(agrupando os critérios de reprodução crítica) tiveram um papel mais efetivo (2,75 na Equação
14) na aceitação da qualidade do exame do que os requisitos que compõe o fator F 2 C R (1,26).
Entretanto cada critério tem um peso específico dentro de cada fator, conforme descrito na
Tabela 8.
O requisito CR 4 "visualização dos ossos da base" foi o que obteve a maior faixa de
notas. A definição deste requisito não ficou clara para os avaliadores que o consideraram para
87
I
Discussões
ser analisado em janela de osso. Em nenhum dos exames apresentados foi efetuada a avaliação
nesta janela. 0 entendimento deste critério só teria sentido se o exame fosse documentado na
janela de osso. No trabalho de Calzado e col., os avaliadores também encontraram dificuldades
em interpretar este mesmo requisito [14].
Todos os exames candidatos, crânio rotina e abdome rotina, exceto os realizados nos
Serviços D e L, foram analisados por um membro (médico radiologista) do Grupo de Trabalho
da CE, que forneceu um parecer geral sobre a qualidade da imagem do exame, isto é,
qualidade aceitável ou não, sem fazer a pontuação de cada requisito em separado. Seu parecer
final foi bem discordante dos avaliadores 1 e 2, embora muitos dos seus comentários a respeito
das deficiências apresentadas nas imagens fossem semelhantes. No seu julgamento ele também
não aprovaria as imagens dos exames candidatos realizados nas unidades C (nivel alto de aüdo
devido a baixa exposição radiográfica), unidade G (baixa resolução de contraste decorrente do
alto valor de "zoom"), unidade H (ruído) e J (seleção de janela). O argumento principal para
a não aprovação do exame da unidade I foi a tensão aplicada ao tubo maior do que 120kV que
diminuiu o contraste na imagem entre tecidos de densidades mais próximas. Como os número
de TC (ou os coeficientes lineares de atenuação) têm forte dependência com a energia dos
fótons, nesta faixa de energia, ao aumentar a energia média do fótons (pela tensão aplicada ao
tubo) reduz-se a diferença entre os coeficientes lineares de atenuação de tecidos de densidades
muito próximas.
Provavelmente estas deficiências na imagem deveriam implicar no não cumprimento de
alguns dos requisitos de imagem. Por exemplo, o nível alto de ruído influenciaria na observação
da reprodução visualmente precisa entre a substância branca e substância cinzenta,
88
Discussões
As diferenças de opinião entre os avaliadores deste trabalho e o membro do Grupo de
Trabalho da CE têm possivelmente duas fontes: a interpretação de cada requisito de imagem
e o nível de exigência em aceitar uma imagem como de boa qualidade. Este último
provavelmente está associado ao padrão médio de imagem comum em cada ambiente de
trabalho, como conseqüência do potencial técnico dos equipamentos e a formação dos técnicos
e dos médicos reponsáveis pelo exame em relação à técnica de imagem. Portanto, para estender
estes critérios de qualidade de imagem com eficiência para um Programa de Certificação é
muito importante um intercâmbio envolvendo o corpo de médicos radiologistas responsáveis
pelo Programa e o Grupo de Trabalho da CE a fim de adquirir experiência na interpretação de
cada critério.
Vale aqui ressaltar que o modelo matemático usado neste trabalho é um modelo
estatístico (fenomenológico) e que os fatores de peso extraídos da análise de fatores e os
coeficientes da equação de regressão logística foram fortemente influenciados pelo critério com
que os avaliadores pontuaram cada requisito de imagem clínica e a nota final para o exame.
Assim sendo, as equações obtidas incorporaram a opinião dos avaliadores sobre os critérios
de imagem. Para um Programa de Certificação, a mesma metodologia pode ser empregada,
porém são necessárias descrições pormenorizadas de cada requisito de imagem, a fim de
reduzir a subjetividade do julgamento, bem como uma amostra de base com um número maior
de exames, da ordem de 150, para extrair a equação matemática.
Na avaliação geral dos exames de crânio (Tabela 9) foram consideradas apenas as
análises dos avaliadores 1 e 2. Também foram pontuadas as características técnicas do
89
Discussões
equipamentos e acessórios e os fatores da técnica de exame, estes divididos em preparo do
paciente, técnica de varredura e técnica de reconstrução e apresentação da imagem de acordo
com os comentários dos avaliadores, de modo a identificar quais fatores estariam influenciando
negativamente a qualidade do exame. Dos 12 exames analisados, 5 não foram aprovados: 3 por
não cumprirem critérios de imagem e 2 por não cumprirem os critérios de dose de radiação.
Para o exame de crânio rotina, os fatores que mais influenciaram negativamente a
imagem foram os relativos ao procedimento da técnica do exame, ã seleção dos parâmetros de
varredura (mAs, espessura de corte na interface da troca de espessura de corte, tensão aplicada
ao tubo de raios-X) e à técnica de apresentação de imagem (destacando-se a seleção da janela
e o processamento de filme).
5.5.2 Abdome Rotina
Os artefatos de movimento representaram as primeiras dificuldades para as imagens de
TC nos estudos da região de abdome, de modo que um tempo curto de varredura foi
fundamental para a qualidade da imagem. Com a evolução para os tomógrafos rápidos,
abriram-se novas possibilidades de diagnóstico para a região do abdome [12, 116, 117]. Por
ser tratar de estrutura predominantemente de tecido mole, busca-se um balanceamento entre
o ruído e a resolução espacial.
90
Discussões
Os exames candidatos de TC de abdome rotina foram realizados empregando-se a
varredura seriada quando este era o único modo disponível e no modo de aquisição
volumétrica nos tomógrafos helicoidais.
No modo de varredura axial, não houve variações na espessura do corte e no
espaçamento entre cortes, assim como no algoritmo de reconstrução. O aumento da tensão
aplicada ao tubo de raios-X aumenta o fluxo de fótons e o grau de penetração do feixe e, para
as imagens das estruturas envolvidas neste tipo de exame, sua influência consiste em diminuir
o ruído. Este artificio é empregado em estudos de paciente de maior porte. Quanto aos outros
parâmetros, as considerações feitas para o exame de crânio podem ser estendidas para o exame
de abdome.
infelizmente, poucas foram as informações fornecidas para os exames realizados em
varredura helicoidal.
Como no exame de crânio, a amostra de exames foi relativamente pequena para que
pudesse ser realizada uma análise estatística de concordância entre os pareceres dos dois
avaliadores, para cada requisito anatômico da imagem. Embora tenham sido constatadas
diferenças nos pareceres de cada requisito, houve concordância de 100% no julgamento geral
do exame. Os dois avaliadores levaram em consideração as características técnicas do modelo
do tomógrafo. Também houve concordância entre o parecer dos avaliadores para a qualidade
da imagem para o diagnóstico e a probabilidade calculada pela Equação 16 (Tabelas 13 e 14).
91
Discussões
Os critérios anatômicos da imagem que mais contribuíram para o aceite ou não da
imagem para o diagnóstico do exame de abdome foram os requisitos que compõem o fator
F 1 A B , (coeficiente 3,14 na Equação 16), isto é a "reprodução visualmente precisa do:
parênquima hepático, parênquima esplénico, os vasos intra-hepáticos, a aorta, veia cava inferior
e os seus tributários". Os critérios que compõem os fatores F 2 A B eF 3 A B cooperam de modo
similar no parecer final com os coeficientes 1,18 e 1,21, respectivamente. Os fatores de peso
de cada requisito no fator F 1 A B ,F 2 A B eF 3 A B estão indicados na Tabela 15.
Na análise do membro do Grupo de Trabalho da CE, que não inclui os exames
realizados nos tomógrafos helicoidais, unidades C e L, foi comentado que os exames de
abdome já não são mais realizados em varredura seriada, porém sobre o padrão de imagem o
parecer foi bem semelhante ao dos avaliadores 1 e 3.
Na avaliação geral dos exames de abdome (Tabela 16) foram consideradas apenas as
análises dos avaliadores 1 e 3. Dos 10 exames analisados, 5 não foram aprovados devido aos
critérios de imagem. Nenhum exame de abdome foi eliminado em razão do critério de dose de
radiação. Um fator que afetou negativamente a imagem foi a limitação técnica de alguns
tomógrafos: tempo extremamente longo de varredura e tempo de reconstrução da imagem. O
tempo muito longo entre a administração do meio de constraste intravenoso e o tempo de
aquisição de imagens foi a causa do não cumprimento de critérios que envolvem as estruturas
vasculares como a "reprodução visualmente precisa dos vasos intra-hepáticos".
Fatores da técnica de exame também concorreram negativamente para a imagem. No
preparo do paciente foram observadas limitações na qualidade da opacificação por meio de
92
Discussões
contraste oraS e na qualidade da intensificação por administração intravenosa do meio de
contraste, neste caso na quantidade de meio de contraste. Na técnica de apresentação da
imagem, foram observadas as mesmas deficências encontradas no exame de crânio: ajuste da
janela, fator de "zoom" e artefatos de processamento do filme.
O tempo de varredura é um parâmetro da técnica relevante no cumprimento de alguns
critérios da imagem anatômica, porém ele não foi contemplado na especificação dos
parâmetros de uma boa técnica pela CE [28], Na Padronização do ACR, o tempo máximo de
rotação do tubo de raios-X é considerado nas especificações técnicas dos tomógrafos. Para os
exames de neuro-radiologia [4] e da região do tórax [3] o valor limitante é de 2 s. Porém, para
os exames de abdome-pelve [5] a padronização em vigor não foi ainda atualizada e estabelece
o valor de 5 s.
A TC helicoidal teve implicações profundas para a imagem dos exames rotineiros do
tórax e do abdome assim como dos exames especiais, como os exames dos órgãos ocos e dos
vasos sanguíneos. Dentre as vantagens da TC helicoidal sobre a TC seriada, destacam-se:
detecção de lesões de menor tamanho, possibilidade de realizar imagens do mesmo órgão
(fígado, pâncreas ou rim) durante múltiplas fases de intensificação por meio de contraste,
reconstrução em 3D e técnicas sofisticadas de imagem da luz dos órgãos ocos [12, 116, 117].
Somente nos últimos dois anos iniciou-se, no Brasil, a entrada maciça de tomógrafos
helicoidais. A substituição total dos equipamentos convencionais deve ocorrer com certa
lentidão, principalmente, se considerarmos que, em muitas regiões do país, a técnica da TC é
ainda pouco disponível. Para algumas investigações do abdome, as informações clínicas obtidas
93
Discussões
por US com equipamentos de tecnologia mais avançada têm sido superiores às obtidas em
tomógrafos convencionais [22, 112]. Como os equipamentos de US são mais baratos que os
tomógrafos computadorizados e a renovação dos equipamentos de US é muito mais rápida,
deve ser encorajada a solicitação do exame de US, segundo os critérios médicos. Isto é
particularmente importante nas cidades pequenas, cujos serviços radiológicos estão adquirindo
tomógrafos computadorizados mais defasados da tecnologia de ponta.
Os médicos que solicitam os exames, no Brasil, tendem a seguir os protocolos
estabelecidos nos Estados Unidos, devido ao fácil acesso a esta literatura médica. Na área de
imagem, esta escola tem privilegiado as investigações por TC helicoidal e a RM em relação ao
US, provavelmente por ser um método que dependa menos da máquina e exija uma intervenção
maior do operador. Contudo, são necessários estudos comparativos entre a TC helicoidal e o
US, de modo a explorar todo o potencial desta tecnologia mais barata e que também se
encontra em franco avanço tecnológico.
Nos estudos do abdome, administração do meio de contraste intravenoso tem papel
fundamental na qualidade do exame. A identificação dos vasos hepáticos é um parâmetro
morfológico de qualidade do exame e boa parte dos diagnósticos abdominais baseia-se no
padrão de vascularização da lesão [12, 116, 117]. Os critérios que vierem a ser estabelecidos
devem considerar o volume do meio de contraste (relação dose / peso do paciente), a
velocidade de administração e o mecanismo de administração, como por exemplo o uso de
dispositivo automático de injeção.
94
Discussões
Para introduzir o exame de abdome rotina em um Programa de Certificação da
Qualidade, além das recomendações sugeridas para o exame de crânio rotina, é necessário
estabelecer requisitos quanto ao desempenho técnico dos tomógrafos e a administração de
meio de contraste intravenoso. Para tal devem ser considerados as novas possibilidades de
diagnóstico da TC helicoidal, a entrada maciça destes tomógrafos no país, os novos acessórios
como o dispositivo automático de injeção de contraste e a otimização da aplicação de outros
métodos de imagem.
Deve-se ressaltar que a amostra de exames foi obtida em uma capital de Estado com
larga experiência em formação de radiologistas. É possível que a qualidade dos exames seja
inferior à observada no presente trabalho em áreas menos desenvolvidas do país.

6. Proposta de um Programa de Certificação da
Qualidade em Tomografia Computadorizada
6.1 Objetivos e Ações
O objetivo de um Programa de Certificação da Qualidade em Tomografia
Computadorizada (PCQ-TC) é garantir a boa prática de TC no país por meio das seguintes
ações:
• orientar os médicos radiologistas na prestação de serviços de TC para a comunidade com
o estabelecimento de um padrão mínimo aceitável de qualidade de imagem associado a um
valor de dose de radiação razoavelmente baixo e
• oferecer a oportunidade aos médicos radiologistas de avaliarem a qualidade dos seus
Serviços.
6.2 Estratégias
Considerando o número de tomógrafos instalados, o número e os tipos de exames que
empregam a técnica de TC, sugere-se que sejam organizadas Comissões de TC por Estado ou
grupos de Estados seguindo a organização das Sociedades de Radiologia já existentes. A
coordenação geral do PCQ-TC deve permanecer sob a responsabilidade do CBR,
96
Também é sugerido que o programa seja implementado por etapas, iniciando-se com
os exames de rotina mais freqüentes: o exame crânio de rotina e o exame abdome de rotina.
Os quesitos a serem avaliados seriam: capacitação médica, equipamentos e acessórios, imagem
clínica, técnica de exame, dose de radiação e laudo radiológico. A ampliação do programa,
incluindo novos tipos de exames ou introdução ou detalhamento dos outros quesitos,
dependerá da experiência adquirida, da incorporação de novos conhecimentos, da credibilidade
do programa e da infra-estrutura para a sua ampliação.
A base para o programa proposto são os critérios da qualidade descritos no documento
EUR 16262 "Orientações Européias para os Critérios da qualidade em Tomografia
Computadorizada" da Comissão Européia e as recomendações da Comissão de Normatização
dos Procedimentos do CBR.
6.3 Organização do Programa
Na organização do programa é necessário:
A. Constituir uma Comissão de Certificação em TC, convocando médicos radiologistas,
de reconhecido saber, físicos médicos e outros especialistas.
B. Realizar um levantamento abrangente da prática da TC na região ou no país por meio
de um cadastramento dos serviços de TC.
C. Estabelecer os métodos de avaliação e os critérios de aceitação.
97
Proposta de um Programa de Certificação em TC
D. Divulgar o PQC-TC nos eventos científicos, apresentando os critérios da qualidade
para TC e as técnicas adequadas para a realização dos exames.
6.3.1 Cadastramento
Por intermédio de uma convocação geral aos membros das Sociedades, ou do CBR,
realizar um levantamento da prática de TC para inventariar:
a. características técnicas dos equipamentos instalados: tomógrafo computadorizado,
reprodutora de imagem e processadora de filme,
b. tipos de exames de TC realizados em cada unidade tomográfica e
c. outros métodos de imagem, como o US e a RM, existentes na instalação ou na região.
Um exemplo de formulário para a obtenção destes dados encontra-se no Anexo 2.
6.3.2 Métodos de Avaliação e Critérios de Aceitação
A. Equipe Médica
Os médicos radiologistas da equipe devem possuir o título de especialista pelo CBR,
com experiência em TC, ou de acordo com o que for estabelecido na Comissão de
Normatização.
98
B. Equipamentos e Acessórios
B.l Tomógrafo Computadorizado
Deve-se especificar as características técnicas dos tornógrafos computadorizados
aceitáveis para a execução de cada tipo de exame. Caso não seja tratado na Comissão de
Normalização, este item merece um estudo, levando em consideração as outras modalidades
de imagem disponíveis para a população em cada região. Por exemplo, se existem
equipamentos de US de nova geração que podem gerar informações diagnosticas com melhor
exatidão e precisão do que os tornógrafos computadorizados de geração mais antiga em
investigações do abdome, deve ser incentivada a realização destes exames nos equipamentos
de US.
Uma classificação mínima ideal dos tornógrafos computadorizados poderia ser:
a A
a. para exames de crânio rotina: tornógrafos com varredura axial, de 3 ou 4
geração, com tempo de rotação menor do que 3 segundos.
2
b. para exame do tronco: tornógrafos helicoidais
2
Considerando o tempo necessário para o desenvolvimento das etapas iniciais do
Programa de Certificação, provavelmente poderá ser estabelecida a metodologia helicoidal
como pré-requisito para a certificação em exames de TC do abdome.
99
B.2 Programa de Controle de Qualidade
No presente trabalho, ficou evidente que as medidas isoladas dos parâmetros físicos da
imagem in /oco não possibilitaram uma análise conclusiva sobre estes parâmetros. Sugere-se,
então, que o quesito qualidade da imagem física seja contemplado pelo Programa de Controle
de Qualidade do próprio Serviço. Este Programa deve monitorar a reprodutibilidade do
desempenho do tomógrafo, incluindo medidas freqüentes dos parâmetros físicos da imagem
em simuladores, como os fornecidos pelos fabricantes, usando protocolos pré-estabelecidos.
A prática de Programa Controle de Qualidade deverá tornar-se habitual com a
implementação do novo Regulamento Técnico do MS [73], porém o programa mínimo
obrigatório para TC é restrito à calibração do número de TC, ao ruído da imagem e à exatidão
do número de TC para a água. As recomendações do ACR [6] são mais pertinentes, com a
monitoração de desempenho, em cada unidade no mínimo uma vez por ano, dos seguintes
aspectos: exatidão da indicação luminosa do corte em estudo, alinhamento da mesa no
"gantry" inclinação do "gantry", espessura do corte (perfil de sensibilidade), escala de
contraste, avaliação do números de TC, qualidade da imagem física (resolução de alto
contraste, sensibilidade de baixo contraste, homogeneidade de campo e aiído), dispositivo de
apresentação da imagem (monitor da TV, reprodutora de filme) e avaliação de artefatos [6],
No entanto, um Programa de Controle de Qualidade contínuo deve ser estabelecido para todas
as unidades, com a freqüência de cada teste baseado no porte da instalação e na freqüência de
uso de TC. Um Programa de Controle de Qualidade deve, no mínimo, incluir: calibração do
número de TC, qualidade da imagem ( resolução espacial de alto contraste e ruído), avaliação
de artefatos, espessura de corte e dispositivo de apresentação da imagem.
100
í
Avaliação do Programa de Controle de Qualidade
Este quesito só poderá ser analisado mais adiante, após a implementação dos
Programas de Controle de Qualidade. Ele será muito importante nas revalidações da
certificação, com a comprovação ou não da manutenção do desempenho do tomógrafo.
O método de avaliação poderá ser na forma de auditoria in loco, ou através do envio
de cópia dos procedimentos de teste com a freqüência de execução com alguns resultados da
série para serem avaliados em reuniões de avaliação do PCQ-TC.
C. Imagem Clínica
Os serviços candidatos devem encaminhar a documentação completa das imagens de
três exames completos, para cada tipo de exame (crânio rotina e abdome rotina), realizados em
pacientes adultos com as seguintes indicações:
a. exame de crânio rotina : suspeita de metástase cerebral ou dor de cabeça.
b. exame de abdome rotina: pesquisa de metástase hepática ou pancreatite aguda, lesões
inflamatórias, abscesso, alteração estrutural ou lesões que ocupam espaços do abdome
e retroperitônio, suspeita ou conhecida.
De preferência, as imagens devem apresentar poucos sinais radiológicos de doença de
. modo a não prejudicar o cumprimento dos requisitos da qualidade da imagem que são marcas
101
í
anatômicas de estruturas normais. Os formulários preenchidos com as informações sobre o
paciente, o uso de meio de contraste e parâmetros da técnicas de exames devem ser anexados
à documentação em filme (Anexo 2). Também deve ser anexada uma cópia do laudo
radiológico de cada exame encaminhado para avaliação.
Avaliação das Imagens
O procedimento a ser adotado para avaliação deste quesito foi descrito no item 3.4 do
Capítulo 3 (Anexo 2). Para diminuir a subjetividade no julgamento de cada requisito de imagem
é necessária uma descrição pormenorizada de cada critério. Um intercâmbio da Comissão de
TC com os membros do Grupo de Trabalho em TC da CE seria fundamental para a aquisição
de experiência na interpretação de cada critério de imagem.
A fim de subsidiar os novos avaliadores e mesmo para os casos de dúvidas é
recomendável a organização de um banco de imagens consideradas de qualidade aceitáveis
para as diferentes gerações de tomógrafos.
Novas equações matemáticas para determinação da qualidade de um exame para o
diagnóstico a partir das pontuações dos requisitos de imagem devem ser estabelecidas com um
número maior de exames de base, no mínimo de 150, para cada tipo de exame. Este método
sistematizado vem auxiliar os avaliadores a decidir, com menos subjetividade, a aceitação de
uma imagem para o diagnóstico, principalmente nos casos de dúvida sobre a aceitação ou não
do exame.
102
I
D. Dose de Radiação
A grandeza específica para o critério dose de radiação relacionada à técnica do exame
é o CTDI . W
O método mais prático em estimar o CTDI em simulador dosimétrico padrão de

W
cabeça ou de tronco é derivá-lo a partir do CTDI m sob as condições similares de exposição do
exame (medida in loco, no ar , no centro do eixo de rotação ou, então, de informações sobre
^CTDI^ multiplicado pela exposição radiográfica de um corte) e dos fatores de simulador P H
ou P dos diferentes modelos de tomógrafos. (descritos em 3.3.3 e em 5.3)

B
Procedimentos para se obter tlCTDI ar
Três abordagens são aqui propostas:
a. medir, in loco, com câmara de ionização do tipo lápis,
b. medir, in loco, com dosímetros termoluminescentes (TLD) ou
c. usar valores típicos de C T D I

n 100 ar tabelados (ver 5.4).
a) Medidas com Câmara de Ionização
Esta opção exige profissional qualificado (físico-médico) e sistema calibrado de medir
radiação com câmara de ionização tipo lápis. A responsabilidade da medida pode ficar a cargo
103
de profissionais (físico-médico) indicados ou credenciados pela Comissão de TC ou um outro
órgão, que deve seguir o protocolo específico de medir radiação. O procedimento de medir
está descrito no item 3.3.3.3
b) Medidas com Dosímetros Termoluminescentes
Nesta opção, é necessário que um laboratório de dosimetria termoluminescente
encaminhe ao Serviço de TC um kit dosimétrico formado por cápsulas cilíndricas com
dosímetros termoluminescentes enfileirados, uma cápsula sem dosímetros para auxiliar no
alinhamento da cápsula com dosímetros no "gantry", um suporte e um manual de instruções.
O Serviço de TC irradia as cápsulas conforme as instruções e as devolve ao laboratório que
faz a avaliação das doses. Sistemas similares foram utilizados na Alemanha [83] e na Inglaterra
[95, 97], década de 80.
c) Uso dos Valores Tabelados
Nas regiões onde não existe infra-estrutura mínima para fazer as medidas de dose de
radiação recomenda-se usar valores típicos de CTDI e P ou P para o modelo de tomógrafo

n ar H B
(ver 5.4).
104
6.4 Certificado de Aprovação
Um Serviço de TC pode possuir uma ou várias unidades de TC em funcionamento. Em
cada unidade são realizados vários tipos de exames. A aplicação e o padrão de imagem de TC
têm uma forte dependência das características do tomógrafo. Modelos mais antigos podem ser
adequados para efetuar apenas certos tipos de exames. Como a certificação é dada ao Serviço
de TC, é imprescindível especificar os tomógrafos aprovados, bem como os tipos de exames
realizados nestes tomógrafos para os quais foi dada a aprovação.
105
í
7. Conclusões
1. No Programa Piloto, dos exames analisados, 7 dos 12 exames de crânio e apenas 5 dos
10 exames de abdome rotina cumpriram os critérios de qualidade da imagem e de dose
de radiação recomendados pela CE no documento EUR 16262 [28].
2. Não foi possível fazer uma análise conclusiva sobre os parâmetros físicos da imagem
com uma única medida.
3. Nesta amostra, os critérios quanto à imagem clínica foram mais seletivos do que o
critério quanto à dose de radiação de um único corte.
4. Os fatores que mais afetaram negativamente a qualidade da imagem foram a limitação
técnica dos tomógrafos de projetos mais antigos e as falhas no procedimento do
exames. Sendo que a administração de meio de contraste, no exame de abdome, e a
seleção da janela, nos dois exames, foram as falhas no procedimento que mais
contribuíram para a perda da qualidade.
5. O fator limitação técnica dos tomógrafos foi mais significativo para os exames de
abdome que os do crânio, o que pode levar a exigir ações mais restritivas quanto à
autorização de tomógrafos não helicoidais para a realização de exames desta região.
6. Os critérios de qualidade para TC recomendados pela CE apresentaram-se como bons
indicadores da qualidade do exame para o diagnóstico, discriminando os exames de
qualidade aceitável daqueles de qualidade não aceitável. Podem, portanto, constituir
a base de um Programa de Certificação da Qualidade em TC.
106
8. Recomendações
O presente trabalho demonstrou que um programa de certificação da qualidade em TC
é perfeitamente exeqüível no nosso meio e que a experiência adquirida no Programa
Piloto deve ser aproveitada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia por ocasião da
formulação de um programa em nível nacional.
Os critérios de qualidade em TC recomendados pela CE se mostraram adequados à
realidade brasileira e devem ser incorporados à Normatização do CBR.
Para investigações do abdome devem ser incentivados estudos comparativos entre a TC
helicoidal e o US de nova geração de modo a explorar o potencial do US, mais
acessível à comunidade brasileira, e trazer alternativas à incorporação de protocolos
pré-estabelecidos em países que privilegiam a TC helicoidal.
Na próxima revisão do Regulamento Técnico do Ministério da Saúde, devem ser
revistos os testes mínimos de controle de qualidade do tomógrafo computadorizado,
e a grandeza que atualmente expressa os níveis de dose para TC, MSAD medida em um
único ponto no centro do simulador.
107
9. Referências Bibliográficas
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Apêndice A
Formação e Características da Imagem
em Tomografia Computadorizada
O método de formação dos tomogramas computadorizados é bem mais complexo do
que a imagem radiográfica convencional. O processo pode ser dividido em três fases: aquisição
de dados, reconstrução matemática da imagem e formatação e apresentação da imagem. Para
simplicificar, será apresentada a formação da imagem de cortes axiais a partir de varredura axial
ou convencional.
a) Fase de Aquisição de Dados
A fase de aquisição de dados é também conhecida como fase de varredura ou de
exploração. Inicia-se com a exposição de uma seção da região do corpo a um feixe colimado
de raios-X, na forma de um leque fino, envolvendo as suas extremidades. Na Figura 7 é
mostrado um esquema de todo o sistema de exposição em TC. Os fótons de radiação que
atravessam a seção do corpo sem interagir atingem um conjunto de elementos detectores, no
lado oposto, tendo o paciente ao centro. Os detectores não "vêem" uma imagem completa da
seção do corpo, apenas a projeção de uma imagem latente nesse ângulo de visão. Um "raio",
em TC, é uma "pequena parte" do feixe de raios-X formado pelos fótons que saem do ponto
focal e intercepta um único elemento detector. O raio, ao atravessar o corpo, é atenuado, e a
leitura do sinal do detector é proporcional ao grau de atenuação ou ao grau de penetração do
raio. Portanto, a intensidade do sinal do detector é uma medida da atenuação. Uma projeção
é composta por um conjunto de medidas da atenuação de raios, denominado "perfil de
atenuação". Para produzir a imagem é necessário um conjunto de perfis de atenuação obtidos
123
em diferentes ângulos de projeção. Estes são obtidos pela rotação do tubo de raios-X em torno
i
da seção do corpo. Durante a rotação, as leituras dos detectores são registradas em intervalos
fixos de tempo.
Figura 7: Fase de Aquisição de dados (adaptação [100])
R i ! í 1_L1J._I I Jmemória do computador

FASE DE VARREDURA
O ângulo mínimo de varredura necessário para obter a imagem através do mapeamento
dos coeficientes lineares de atenuação da seção é 180°. Os dados são duplicados se a rotação
é completa, 360°, típica das varredura convencionais. Varreduras com ângulos menores são
realizadas com o objetivo de diminuir o tempo de varredura e com ângulos maiores para
diminuir os artefatos de movimento, em estudos das regiões do tronco. O número de projeções
e de raios e o espaçamento entre os detectores são fatores importantes para características da
imagem. Entretanto, a sua seleção é muitas vezes automática, sendo efetuada pelo programa
de computador.
124
A -Formação e Características da Imagem em TC
O número total de medições de atenuação durante a varredura de corte é dada pelo
produto do número de projeções e o número de raios por projeção. Cada imagem requer cerca
de 100.000 a 1.000.000 medições [63], dependendo do modelo do tomógrafo e da técnica
selecionada.
Os sinais dos detectores codificados que alimentam os programas de reconstrução da
imagem são denominados dados brutos.
b) Fase de Reconstrução da Imagem
A reconstrução de imagem de TC é um processo realizado por computador. Algoritmos
matemáticos transformam os dados brutos em imagem numérica ou digital. A imagem digital
é uma matriz bidimensional, em que cada elemento de matriz, denominado de pixel, recebe um
valor numérico denominado de número de TC. O número de TC está relacionado ao coeficiente
linear médio de atenuação do elemento do objeto, o voxel, que ele representa.
A definição do número de TC em unidades Hounsfiel (UH) é dada por
materíal à a
hP TC = ^ ^ s« x i Ann
material
^àgua
onde, \xma[erid é o coeficiente linear de atenuação médio do material que compõe o voxel
ep ágüa é o coeficiente linear de atenuação da água.
Por definição, o número de TC da água é igual a zero.
125
A -Formação e Características da Imagem em TC |
A seção do objeto deve ser imaginada como se fosse dividida em voxels, e cada voxel
é representado por um pixel.
O tamanho do voxel é fundamental na qualidade da imagem, sendo selecionado de
acordo com o requisito clínico da imagem. Sua altura é igual à espessura do corte e a base é
estabelecida pela razão entre o campo de visão e o tamanho da matriz. O campo de visão
(FOV) é o diâmetro máximo da imagem reconstruída, selecionado pelo operador. A matriz de
reconstrução é, em geral, de 512 x 512 ou 1024 x 1024 pixels.
A energia média dos fótons de raios-X está na faixa de 50keV à 70keV [29]. Nesta
faixa de energia, a interação predominante entre fótons e tecido mole é o espalhamento
Compton, onde o coeficiente linear de atenuação tem forte dependência com a densidade do
tecido. Desta forma, pelo menos para os tecidos moles, os números de TC estão intimamente
relacionados à densidade do tecido. Para tecidos menos densos do que a água, o valor de
número de TC é negativo. Um número de TC positivo indica que a densidade do tecido é maior
do que a da água.
Um determinado tecido pode produzir valores diferentes de números de TC se
investigado em diferentes tomógrafos, visto que os espectros de raios X (tensão e filtros
físicos) e os procedimentos de calibração do sistema não são semelhantes. Além disso, em um
mesmo tomógrafo, o número de TC de um certo tecido pode variar em função da localização
do tecido dentro da área examinada [50, 51].
126
Embora haja vários métodos matemáticos para a reconstrução de imagens de TC, o
i
método da retroprojeção filtrada é quase que exclusivamente usado. O método de
retroprojeção consiste em superpor os sinais projetados do perfil de atenuação para trás, ao
longo da direção em que os dados de projeção foram coletados. Na Figura 8, é ilustrada a
imagem formada a partir de três das muitas projeções realizadas na varredura real. E possível
observar uma silhueta borrada do objeto. Com um número muito maior de projeções, o borrão
permanece devido à contribuição dos prolongamento dos perfis que caem fora da imagem do
detalhe analisado. Para evitar o borrão as projeções são pré-processadas e submetidas a uma
convolução com uma função filtro, antes da retroprojeção (Figura 8-b). O filtro matemático
Figura 8: Reconstrução da imagem tomográfica [63]
a) Retroprojeção sem convolução b) Retroprojeção com convolução
Somados 3 perfis 4 • após convolução
127
também é conhecido por "kernel", isto é núcleo. A convolução produz sinais que contêm
componentes positivas e negativas, que se cancelam na retroprojeção. Há diferentes filtros
matemáticos disponíveis que são selecionadas de acordo com a pergunta clínica.
c) Fase de Apresentação da Imagem
A fase final é a conversão da imagem digital em uma imagem de vídeo, para que possa
ser diretamente observada em um monitor de TV e, posteriormente documentada em filme.
Esta fase é efetuada por componentes eletrônicos que funcionam como um conversor (vídeo)
digital-analógico. A relação entre os valores do número de TC do pixel da matriz de
reconstrução para os tons de cinza, ou de brilho, da matriz de apresentação é estabelecida pela
seleção da janela. Os limites superior e inferior da janela são determinados pelo centro e a
largura da janela, que definem a faixa dos números de TC que é convertida em tons de cinza
da imagem. Os pixels que possuem números de TC acima do limite superior da janela são
mostrados na cor branca e aqueles cujos números de TC estão abaixo do limite inferior
apresentam-se em preto.
A Imagem Tomográfica
As diferenças mais marcantes entre a imagem médica por radiografia convencional e
TC são geradas por três fontes. A primeira fonte é o algoritmo de reconstrução da imagem, que
envolve as medidas físicas da atenuação dos raios-X. O processo de cálculo anula o caráter
local do erros e incertezas das medições, que são inevitáveis em qualquer ato de medir, e os
128
distribui sobre toda a imagem. Assim, o ponto em que a distorção na imagem é mostrada não
necessariamente coincide com o ponto do corpo que causou a distorção. A segunda diferença
encontra-se na discretização, isto é, o coeficiente de atenuação do tecido é determinado a partir
de um número finito de dados. Deste modo, certas regras devem ser obedecidas, caso contrário
serão produzidas distorções na imagem sem correspondente na radiografia clássica [63]. A
terceira é a imagem digital.
Os principais parâmetros que descrevem fisicamente a imagem de TC são a resolução
espacial de alto contraste (nitidez de detalhe), a resolução de baixo contraste (sensibilidade de
contraste) e os artefatos de imagem. Além disso, dois fatores chave interferem na qualidade da
imagem médica e na segurança: o tempo de aquisição de dados e a dose de irradiação por
imagem. Comparada à radiografia convencional, as imagens por TC apresentam melhor
sensibilidade de contraste (resolução de baixo contraste), maior perda de nitidez de detalhe,
além de mais ruído e artefatos. Quanto ao tempo de aquisição de dados, embora reduções
significativas tenham ocorrido ao longo dos trinta anos alcançando 0,5 s por revolução do tubo,
é maior do que o tempo de exposição nas radiografias convencionais. As doses de radiação por
exame são ainda sensivelmente maiores.
a) Sensibilidade de contraste
O grande avanço da qualidade da imagem de TC sobre a radiografia convencional
encontra-se na sensibilidade de contraste ou resolução de baixo que determina o tamanho de
129
detalhe que pode ser visivelmente reproduzido ainda que haja apenas uma pequena diferença
na densidade relativa à área vizinha. Os fatores que contribuem para o alto grau de sensibilidade
de contraste são: a imagem em planos sem a superposição de outras estruturas fora do plano,
a seleção da janela que controla o contraste e o feixe de raios-X relativamente estreito que
reduz a radiação espalhada.
O principal fator de degradação da sensibilidade de contraste na imagem de TC é o
ruído de natureza estatística.
b) Ruído
O ruído é aquele aspecto granulado observado na imagem de TC. É resultado da
natureza quânLíca do fótons de raios-X, que gera uma flutuação estatística local nos números
de TC dos pixels da imagem de uma região homogênea do corpo. A magnitude do ruído é
determinada pelo desvio padrão dos números de TC sobre a região de interesse (ROI) em um
material homogêneo. A fonte predominante de ruído é a flutuação do número de fótons de
raios X detectados, portanto depende da eficiência dos detectores e do fluxo de fótons que
atinge o detector. Este último é determinado pela tensão aplicada ao tubo, pela corrente no
tubo, pelo filtro físico, a espessura do corte, a espessura e composição da região do corpo em
estudo e pelo algoritmo de reconstrução, principalmente do núcleo de convolução [2].
130
c) Resolução Espacial
Resolução espacial é a capacidade do sistema de mostrar detalhes finos de alto
contraste, acima de 10% [100]. A resolução espacial pode ser descrita como a menor distância
entre dois objetos pequenos que podem ser visibilizados na imagem. Na TC encontra-se na
faixa de 0,7 mm a 2,0 mm. Muitos fatores contribuem para a perda de nitidez e redução da
visibilidade de detalhe em TC, alguns controláveis pelo operador e outros característicos do
projeto do tomógrafo. O fator mais significativo que leva à perda de nitidez é a espessura do
raio da amostra ou a abertura da amostragem, visto que os detalhes anatômicos que se
encontram dentro da espessura do raio não são distinguíveis durante o processo de medir. A
espessura dos raios é determinada pela janela do detector, tamanho do ponto focal,
deslocamento do ponto focal durante a medição de um perfil e o espaçamento entre raios.
Outro fator que influi na resolução espacial é o tamanho do voxel, que depende do campo de
visão, tamanho da matriz e espessura de corte. Os filtros de reconstrução também contribuem
para a resolução espacial [100],
Deve-se estar ciente de que o menor detalhe que possa ser detectado em uma imagem
de TC não corresponde necessariamente ao menor detalhe que possa ser visibilizado. Por
exemplo: um detalhe de alto contraste em relação à sua vizinhança e tamanho menor do que
um voxel pode influenciar no número de TC do pixel (valor médio do coeficiente linear de
atenuação). Ele vai aparecer na imagem com um contraste relativamente visível em relação aos
pixels adjacentes.
131
A -Formação e Características da Imagem em TC ^^^^^^
d) Artefatos
Artefato de imagem é qualquer estrutura ou padrão na imagem que não tem
correspondente no objeto em estudo. Qualquer sistema de imagem apresenta artefatos. Em
virtude do processo de formação da imagem , os artefatos em TC são bem distintos de outras
modalidades de imagem, sendo identificados pela sua aparência. A familiaridade com tais
artefatos permite ao profissional experiente descontar subjetivamente a sua presença. Como
fontes de artefatos têm-se [111]:
• movimento do paciente (listras)

• objetos de alta atenuação (listras)
• "aliasing" (listras)
• endurecimento do feixe (forma de cálice)
• desbalanceamento dos detectores (anéis)
• centralização
• efeito de volume parcial
O ruído estritamente falando não deixa de ser um artefato.
132
Apêndice B
Grandezas Dosimétricas Usadas em TC
Na TC a fonte de irradiação em movimento rotacional produz, no interior da seção
do corpo no paciente,distribuição de dose absorvida mais uniforme que a dos outros
procedimentos da Radiologia Convencional onde a irradiação é unidirecional [39, 63]. Os
parâmetros de exposição influenciam o valor da dose. Já a distribuição espacial relativa da
dose absorvida depende dos parâmetros geométricos da unidade, tais como o ângulo de
abertura, distância foco-centro de rotação e, fundamentalmente, da forma e composição do
filtro moldado [17, 50, 51].
Por outro lado, o feixe de radiação em TC sendo muito fino, e a fonte de raios-X
estando em movimento durante a exposição não permitem o uso dos instrumentos para medir
radiação do mesmo modo que na Radiografia Convencional. Existe um grande número de
grandezas propostas para a descrição do campo de radiação e a dose no paciente em TC [7,8,
17,23,24, 6 5 , 7 0 , 7 2 , 8 8 , 9 1 , 9 3 ],
Em 1981, dois descritores de dose foram introduzidos pelo FDA [93]: o índice de
dose em tomografia computadorizada (CTDI) e a dose média em múltiplos cortes (MSAD).
Eles deram origem às formas mais difundidas de descrição da dose. Vale ressaltar que, no
começo dos anos 80, o único modo de varredura existente era a varredura seriada, ou seja,
corte a corte.
O CTDI é definido como a razão entre a integral do perfil de dose em um único corte
(Dj(z)) ao longo de uma linha infinita perpendicular ao plano tomográfico e o produto da
133
B - Grandezas Dosimétricas Usadas em TC
espessura nominal de corte (7) pelo número de cortes irradiados por varredura (H), ou seja:
CTDI = -L ÍD (z)dz
x (B.l)
m J
A largura do perfil de dose absorvida, mesmo no ar, é maior do que a espessura
nominal de corte. Esta discrepância é mais acentuada quando se trata de varredura de cortes
finos [24, 32, 47, 75, 88]. O valor estimado de CTDI representa o valor da dose em um
elemento de volume devido à exposição de um único corte como se toda a dose absorvida do
perfil fosse homogeneamente concentrada em um elemento de volume de tamanho igual a um
elemento de seção de área e espessura igual à espessura nominal de corte. O CTDI pode ser
estimado no ar (CTDI^, com pouca contribuição de radiação espalhada), e no simulador (com
a contribuição de radiação espalhada).
AMSAD é um descritor de dose local, definida para múltiplos cortes, de espessura
nominal Te com separação (I) constante, como a dose média na seção efetiva do corte central
ao longo de uma distância entre dois cortes consecutivos (I) ou seja >
L
2
MSAD^j I D p)dz
N (B.2)
_i_
2
Se o número de cortes é suficientemente grande, por exemplo 14 cortes [77], a
contribuição da irradiação dos cortes mais longínquo no corte central é desprezível, portanto:
134
T
MSAD - CTDI (B.3)
I
Nos casos dos cortes serem contíguos, tem-se:
MSAD = CTDI (B.4)
Da própria definição, a MSAD só é possível ser estimada em um simulador padrão.
0 FDA também definiu que os simuladores padrão seriam de cabeça e de tronco [30].
A MSAD é a grandeza recomendada pela American Associatíon of Physícists in
Medicine (AAPM) para os testes de aceitação [2]. Foi também a grandeza básica em dois
levantamentos de dose em exames de TC de crânio nos Estados Unidos. No primeiro, as
estimativas foram realizadas na periferia do simulador [71], a 1 cm da borda e no segundo
levantamento com as medidas no centro do simulador [18]. Os protocolos de medir, nos dois
casos, estabeleciam a estimativa de CTDI, isto é, medições de dose durante a exposição de
varredura de um único corte e a estimativa de MSAD usando as mesmas suposições que as
utilizadas para o estabelecimento das equações B.3 ou B.4.
O FDA adotou uma definição particular para o CTDI, o CTDI FDA [30], para os testes
de conformidade nos tomógrafos comercializados nos Estados Unidos. O CTDI PDA envolve a
integração àeDj(z) sobre um intervalo equivalente a 14 vezes a espessura nominal do corte,
em um simulador padrão (cabeça ou tronco). Ele é expresso em termos da dose absorvida no
PMMA. O intervalo escolhido se deu, provavelmente, pelo fato já aceito pelos especialistas de
que 14 cortes seriam suficientes para estabelecer uma relação direta entre CTDI e MSAD.
Como todos os fabricantes que comercializam tomógrafos nos Estados Unidos foram obrigados
a reportarem os valores de CTDI^ para todos os modos de operação, no centro do simulador
e na periferia a 1 cm das bordas, foi gerada uma base de dados de dosimetria de TC. Esta
grandeza, CTD1 FDA7 no entanto, não é prática de se medir porque o intervalo de integração
varia com a espessura nominal de corte. Na realidade, o modo mais prático para fazer medidas
para estimar CTDI é utilizar uma câmara de ionização do tipo lápis, de comprimento sensível
de 100 mm, projetada especialmente para TC [104], Medida deste modo e com o intervalo de
integração de 100 mm, a grandeza é denominada de CTDI m .
De modo a simplificar os procedimentos de medir CTDI FDA e, ao mesmo tempo,
permitir uma comparação entre os resultados de medições de dose nas diferentes versões de
CTDI, foram determinados fatores de conversão entre C T D I 1I)0 , PMMA (intervalo de integração
de lOOmm , medido e expresso no PPMA) e C T D I FDA para as diferentes espessuras de corte,
simuladores (cabeça ou tronco) e posições dentro do simulado [24, 62].
O CTDl or é uma grandeza relacionada com o rendimento do tubo de raios-X do
tomógrafo e é adequada para os testes de constância. Foi a grandeza básica de medida da
radiação nos levantamentos da prática de TC nos países da Europa [16, 33, 49, 83, 95, 97]. Por
si só, o CTDI não é um bom indicador para fazer comparações entre os níveis de radiação
ar
devido a técnicas de exames entre diferentes modelos ou serviços. Do mesmo modo, não serve
como indicador do risco de radiação. A relação entre CTDl ar e a dose efetiva, a grandeza de
radioproteção relacionada ao risco devido à radiação, varia de um fator de até 3 entre os
diferentes modelos de tomógrafos [17, 97]. Estas diferenças são causadas pelos projetos dos
136
tomógrafos que empregam diferentes desenhos e materiais de filtro moldado. Contudo, o
CTDI é a grandeza operacional fundamental na dosimetria do paciente. A dose efetiva para

ar
um determinado protocolo de técnica radiográfica pode ser calculada a partir da medida de
CTDÍ e a utilização dos coeficientes de conversão para as doses em órgãos. Estes coeficientes
ar
são determinados para cada modelo de tomógrafos, usando a técnica de Monte Carlo e um
simulador matemático antropomórfico [52, 115].
Quando as medidas de radiação são realizadas ao ar livre, CTDI ]00an o comprimento
da câmara de ionização é suficiente para abranger todo o perfil de dose para as espessuras de
corte típicas das empregadas na clínica. Porém, se as medições são realizadas em simuladores
dosimétricos, a radiação espalhada no seu interior modifica o formato da função perfil de dose,
alargando-o de muitas vezes o valor da espessura nominal do corte. Neste caso, o intervalo de
100 mm passa a ser insuficiente para cobrir todo o perfil axial de dose dentro do simulador para
cortes mais espessos.
A razão entre os valores de CTDI FDA e de CTDI m estimados no centro e a 1 cm da
borda dos simuladores varia de até 4 vezes [17], entre os vários modelos de tomógrafos,
devido à influência dos filtros moldados na distribuição de dose no interior dos simuladores
[17, 51]. Portanto, medir a radiação em apenas um ponto não caracteriza as diferenças na
distribiuição de dose entre os diferentes modelos de tomógrafos.
Leitz e colaboradores [65] propuseram uma grandeza prática como indicadora de
dose média em um único corte, o índice Ponderado de Dose em Tomografia Computadorizada,
137
CTDI ,. Presumindo que a dose no simulador diminui linearmente na direção radial, no sentido
M
C7Z>/„ = (1 CTDI m0c + I CTDI J

m (B.5)
da superfície ao centro, eles definiram CTDI como: W
onde, CTDI 100fC representa a medida realizada no centro e CTD\ QOp representa a média das
medidas em quatro pontos diferentes em torno da periferia do simulador.
138
Apêndice C
Parâmetros que Afetam a
Qualidade da Imagem em TC
A qualidade da imagem de TC é uma matéria complexa influenciada por parâmetros
relacionados à dose, por parâmetros relacionados ao processamento da imagem e por
parâmetros clínicos.
A - Parâmetros Relacionados à Dose de Radiação
a) Fatores de Exposição
Os fatores de exposição relacionados à dose de radiação para o paciente são os
seguintes: tensão aplicada ao tubo de raios-X (kV), corrente no tubo de raios-X (mA) e tempo
de exposição (s), os quais afetam tanto a qualidade de imagem como a dose de radiação para
o paciente. Em geral, podem ser selecionados de um a três valores de tensão aplicados ao tubo
na faixa entre 100 a 140 kV. O valor selecionado da tensão deve contemplar a composição e
a espessura da região a ser analisada e o contraste desejado. Uma vez fixadas a tensão do tubo
e a espessura de corte, a qualidade da imagem vai depender da exposição radiográfica, produto
da corrente no tubo de raios-X e tempo de exposição, expresso em mAs. O valor absoluto do
mAs necessário para uma certa imagem dependerá do filtro físico, dos detectores e da distância
foco-detectores. Para um determinado modelo, aumentando-se a exposição melhora-se a
139
C - Parâmetros que Afetam a Qualidade da Imagem em TC
resolução de baixo contraste devido à redução do ruído, porém, por outro lado, aumenta-se
a dose do paciente.
A qualidade de imagem consistente com as indicações clínicas deve ser atingida com
a menor dose possível para o paciente. Nos casos em que o baixo ruído da imagem é crucial
na obteçâo da informação, são aceitáveis doses mais altas para o paciente.
Apenas os tomógrafos mais modernos permitem a seleção de tempo de revolução do
tubo de raios-X. O tempo de exposição, durante a aquisição de dados, influencia a qualidade
da imagem no tocante aos artefatos devido ao movimento do paciente, quer voluntário , quer
involuntário. Tempos mais longos requerem maior cooperação do paciente. Outra vantagem
da aplicação de tempos mais curtos é a possibilidade de estudos dinâmicos e o
acompanhamento cinético do meio de contraste.
b) Espessura de Corte
A espessura nominal do corte, entre 1 a 10 mm, é selecionada de acordo com o
tamanho da estrutura ou da lesão que se deseja estudar. Contudo, deve-se estar atento às
implicações da espessura de corte na qualidade de imagem e na dose de radiação para o
paciente. Quanto mais larga é a espessura de corte, menor será o ruído e melhor a resolução
debaixo contraste. Entretanto, a imagem estará mais sujeita à presença de artefatos de volume
parcial. Por outro lado, as imagens de cortes mais finos apresentam melhor resolução espacial.
Se a espessura do corte é muito fina, entre 1 e 2 mm, as imagens podem ser afetadas de modo
140
significativo pelo ruído. Para a TC helicoidal, a espessura nominal representa a espessura
efetiva do feixe de radiação no eixo de rotação e a espessura da imagem do corte vai depender
do algoritmo de interpolação selecionado para a reconstrução da imagem.
c) Incremento de Mesa
Na TC seriada, a separação entre cortes, irradiado e de imagem, é definida como o
incremento da mesa menos a espessura nominal do corte, que são os parâmetros selecionáveis.
Nos estudos clínicos, a separação entre cortes encontra-se na faixa de 0 a 10 mm se os cortes
não são superpostos. Valores negativos significam que os cortes são superpostos. O
espaçamento entre cortes não influencia as características da imagem de um único corte. Deve-
se ter o cuidado de não deixar de visibilizar as lesões que caem no intervalo entre os cortes. O
intervalo entre cortes não deve exceder a metade do diâmetro das lesões suspeitas. Cortes bem
separados são utilizados nos estudos dos sinais de doenças distribuídos em todo o tecido. Os
cortes seriados superpostos são utéis nas reconstruções multiplanares ou tridimensionais,
diminuindo a aparência de degrau.
Para um dado volume de investigação, quanto menor é a separação entre cortes maior
será a dose local e a dose integral para o paciente. O aumento na dose local é em razão da
superposição dos perfis de dose de cortes adjacentes. Já o que causa o aumento na dose
integral é o aumento do volume de tecido diretamente irradiado, como indicado pelo fator de
empacotamento.
141
d) Passo ou Fator de Passo
Na TC helicoidal a separação entre cortes, durante a fase de exposição, é dada pelo
passo. O passo é definido como a razão entre o deslocamento da mesa durante uma rotação
completa do tubo e a espessura nominal de corte (Figura 9). Alguns fabricantes empregam o
termo fator de passo, que é o vocábulo que melhor o define, visto que o passo de uma hélice
se refere à distância entre dois pontos, cujos ângulos polares é 2iz. Na prática médica,
seleciona-se o fator de passo com os valores entre 1 e 2. Valores menores do que 1 significam
que os cortes irradiados são sobrepostos. Em termos de dose e imagem, a maioria dos
parâmetros da imagem são equivalentes se a região é investigada pela TC seriada contígua ou
a TC helicoidal com passo = 1[57]. Para passo maior do que 1, a dose de radiação é reduzida
Figura 9: - Fator de passo [24]

varredura
varredura helicoidal
convencional
/= T
varredura varredura
helicoidal helicoidal
fator de passo = 1,5 fator de passo = 2
deslocamento da mesa durante uma rotação completa do tubo (d )

R
fator de passo =
espessura nominal de corte (T)
142
se comparada com a varredura contígua em série, assim como a resolução de baixo contraste
da imagem. O similar na varredura helicoidal seriam cortes não contíguos. Neste caso, na
varredura helicoidal não há perda de registro das estruturas, o que ocorre no intervalo de
separação entre os cortes na TC convencional. Se as imagens dos cortes são reconstruídas em
intervalos iguais à espessura nominal de corte e o fator de passo na aquisição é maior do que
1,5, haverá perda significativa na resolução de baixo contraste da imagem final [109].
e) Inclinação do "Gantry"
A inclinação do "gantry" é definida como o ângulo entre o plano vertical e o plano
formado pelo tubo de raios-X, o feixe de raios-X e o conjunto de elementos de detecção. O
"gantry", normalmente, permite inclinação de -25° a +25°. Um ângulo diferente de zero pode
ser apropriado para reduzir ou eliminar artefatos ou reduzir a dose de radiação em órgãos ou
tecidos radio sensíveis.
f) Volume de Investigação
O volume de investigação é o volume de imagem definido pelo início e pelo fim da
região estudada. Deve-se cobrir todas as regiões que tenham possibilidade de apresentar sinais
de doenças para a indicação do exame. Considerando que todos os outros parâmetros
permaneçam fixos, quanto maior o volume de investigação maior será a dose para o paciente.
L43
B - Parâmetros de Reconstrução e Apresentação da Imagem
a) Campo de Visão (FOV)
O campo de visão (FOV) é definido como o diâmetro máximo na imagem reconstruída
e abrange a faixa de 12 a 50 cm. Escolher um FOV pequeno significa reduzir o tamanho do
'Voxel", uma vez que se utiliza toda a matriz de reconstrução para uma região menor do que
no caso de um FOV mais extenso. Isto traz a vantagem de melhorar a resolução espacial da
imagem. Ao se selecionar o FOV deve ser ponderado se todas as regiões com possíveis sinais
de doença foram incluídas. O FOV muito pequeno pode excluir sinais relevantes da doença.
b) Algoritmo Matemático
O algoritmo de reconstrução é composto de instruções matemáticas para o cálculo da
imagem e as etapas principais são a convolução dos perfis de atenuação e, posteriormente, a
retroprojeção. O aspecto e as características da imagem de TC são fortemente dependentes do
algoritmo selecionado, especificado pelo núcleo ou filtro de convolução. O algoritmo de
reconstrução é selecionado conforme a indicação clínica e a área em estudo. Os algoritmos
padrões ou de tecidos moles são os apropriados para a maioria dos exames. Existem outros
tipos de algoritmos: alguns intensificam as bordas melhorando a resolução espacial, apropriados
para exibir a imagem detalhada do tecido ósseo e do parênquima pulmonar, outros suavizam
a imagem, diminuindo o ruído, levando, entretanto, a perda de nitidez.
144
c) Algoritmo de Interpolação
Para a reconstrução de imagens a partir da aquisição de dados em helicoidal, há dois
tipos de interpolações básicas. Elas usam perfis de atenuação tomadas a meia rotação (180°)
ou em uma rotação completa (360°) do tubo nos dois lados do plano que se deseja a imagem.
São indicados por termos claros como: 'interpolação linear 180°' (IL 180 ), ou 'interpolação
o
linear 360 ' (IL 360) por alguns fabricantes. Outros fabricantes empregam uma terminologia
própria como 'slim' ou 'wide', ou 'interpolação T e 'interpolação 2'. Além desses dois tipos
básicos de interpolação linear, vários sistemas possuem outros tipos de interpolações. Algumas
vezes elas são utilizadas como padrão [24]. A interpolação linear 360°, que não é o padrão
mais freqüente, dá origem a uma imagem do corte significantemente mais larga do que a
correspondente varredura axial padrão usando o mesmo colimador de espessura de corte.
d) Algoritmos de Endurecimento de Feixe de Correção de Movimento
A reconstrução das imagens pode ainda incorporar outras funções tais como:
algoritmos de endurecimento de feixe para as investigações da cabeça, ombro ou pelve e
algoritmo de correção de movimento para as varreduras de tronco. Elas são incorporadas como
características padrão, ou são fornecidas como opções de acordo com a preferência do usuário.
145
e) Tamanho da Matriz de Reconstrução
A matriz de reconstrução é o arranjo de linhas e colunas de pixels da imagem
reconstruída, tipicamente 512 x 512 e 1024 x 1024. Os tomógrafos mais antigos apresentam
matriz de reconstrução de menor tamanho.
Observação: Se os dados brutos de aquisição são armazenados e o processo de reconstrução
posteriormente executado, diferentes características da imagem podem ser
obtidas sem a irradiação adicional do paciente. Por exemplo: se se deseja
analisar os tecidos moles e os detalhes das estruturas ósseas, os dados brutos
são chamados à memória do computador, realizada a reconstrução com o
algoritmo matemático padrão e, depois, imagens são reconstruídas com o
algoritmo de intensificação de bordas. Esta prática de armazenar todos os
dados brutos para depois realizar os processamentos matemáticos não faz parte
da rotina, visto que eles ocupam muito espaço em disco ou memória.
f) Ajuste da Janela de Apresentação
Uma janela é caracterizada pela sua largura e o seu centro da janela, expressos em UH.
A largura de janela é definida como a faixa de números de TC que é convertida em tons de
cinza. De modo geral, para reproduzir uma faixa ampla de tecidos é apropriada uma janela mais
146
C - Parâmetros que Afeiam a Qualidade da Imagem em TC
larga. Janelas mais estreitas são mais convenientes para mostrar tecidos específicos. A posição
da janela é definida como o valor do centro da janela usada para exibir o tom de cinza médio,
de modo que o observador seleciona-a de acordo com as características de atenuação da
estrutura de interesse.
O ajuste correto da janela é também fundamental na análise das formas das estruturas.
Por causa dos artefatos de volume parcial, o número de TC da borda entre duas estruturas
contíguas é igual a um valor intermediário entre o valor do número de TC de cada estrutura.
Isso dá uma impressão ótica de uma sombra acizentada no limite das superfícies. A resolução
espacial da forma das estruturas pode ser aperfeiçoada ajustando-se ajánela de modo que as
estruturas fiquem melhor visibilizadas. Janelas muito estreitas minimizam o efeito de penumbra
e melhoram óticamente a estrutura em estudo [111].
Pelo que foi mostrado acima, o centro e a largura da janela determinam o contraste da
imagem e o tamanho das estruturas na imagem.
g) Filtros pós-Processamento
Em adição aos principais algoritmos de reconstrução que são aplicados aos dados
iniciais de atenuação ('dados brutos'), muitos tomógrafos oferecem filtros pós-processamento
que podem ser aplicados para suavizar ou intensificar a imagem final na tela do monitor. Há
uma larga variedade de tipos desses filtros.
147
h) Fator de "Zoom"
A imagem digital permite o uso do recurso de "zoom" para magnificar a imagem de um
setor do campo investigado. Os valores dos pixels relativos àquele setor são redistribuídos, por
interpolação, por toda matriz de apresentação. O "zoom" auxilia a análise de detalhes da
imagem, acarretando, porém, a perda de nitidez.
C - Parâmetros Clínicos
O tamanho e a composição do paciente afetam os aspectos característicos da imagem
tomográfica. Para uma dada exposição, as imagens de um paciente de grande porte apresentam
mais ruído do que as imagens de pacientes de menor porte. Então, espera-se que aumentando
a dose de radiação poder-se-á ter uma imagem melhor. Ocorre que a grande quantidade de
tecido adiposo em pacientes obesos produz melhor delineação das estruturas do que ocorre
com pacientes não obesos. Assim, a qualidade da imagem para o diagnóstico pode ser
adequada, embora com mais ruído. Portanto, aumentar a dose de radiação para pacientes
obesos não é regra geral. Por outro lado, pode não ser adequada a redução de dose em
pacientes caquéticos, em razão da falta inerente de contraste do corpo [54].
As etapas de preparo do exame também concorrem para o sucesso da investigação. O
paciente deve ser orientado a cooperar o máximo possível durante o procedimento. Em geral,
o paciente deve permanecer em supino. Um posicionamento especial pode ser útil para reduzir
os artefatos ou minimizar a exposição em órgãos ou tecido mais radio sensíveis.
148
O paciente deve permanecer o mais imobilizado possível. As fontes principais de
artefatos de movimentos involuntários do paciente são: respiração, atividade cardiovascular,
peristalse e engasgo. Os artefatos ficam reduzidos diminuindo-se o tempo de aquisição de
dados.
Em exames de TC na região pelvi-abdominal, deve ser prescrita a administração de
meio de contrate oral em intervalos de tempo e em dosagem apropriada à indicação para
opacificar as cavidades. A administração de meio de contraste via retal pode ser necessária em
alguns exames da pelve. Em alguns exames ginecológicos, utiliza-se o tampão vaginal.
A administração de meio de contraste intravenoso é necessária em alguns estudos e
deve ser aplicada de forma apropriada à indicação clínica, levando-se em consideração os
fatores de risco [82]. Se for administrado meio de contraste intravenoso, o paciente deve fazer
o exame em jejum, exceto de líquidos.
Os órgãos radio sensíveis devem ser protegidos sempre que possível, isto quando
estiverem fora do campo de imagem, de 10 a 15 cm do volume de investigação. O protetor de
gônadas masculino tem se mostrado eficaz. O mesmo não ocorre com os protetores das
gônadas femininas [10, 86].
Uma radiografia de projeção de cortes é necessária para definir o volume de
varredura.
149
I
Anexo 1
Formulários do
Programa Piloto
Rio de Janeiro, 16 de março de 1996
Prezado Senhor,
O Curso de Pós-Graduação em Radiologia da Faculdade de Medicina da Uf RJ

está desenvolvendo uma linha de pesquisa em Certificação da Qualidade em
Radiologia. Dentre outros projetos estamos organizando um Programa de
Certificação da Qualidade em Tomografia Computadorizada.
A importância de um Programa de Garantia da Qualidade Técnica e Diagnostica

em Tomografia Computadorizada (TC) decorre da complexidade tecnológica da
TC e da grande variabilidade dos fatores da técnica de exame, quando
comparadas à radiologia convencional, além da alta dose de radiação ao paciente.
Ainda mais, deve ser realçado o fato de ser uma modalidade da radiologia com
alto potencial de diagnóstico, cada vez mais acessível à população, o que tem
levado a uma crescente demanda da prática.
O objetivo principal do Programa de Certificação da Qualidade é oferecer aos

Serviços que utilizam as técnicas de TC a oportunidade de avaliar o grau de
qualidade do serviço prestado com base nos critérios de imagens
internacionalmente reconhecidos.
O Programa de Certificação abrangerá os seguintes tópicos:

d equipamento e acessórios,
d técnica de exame,
• documentação de exame e critérios de qualidade de imagem,
a dose de radiação,
• equipe médica e técnica, e
• desempenho médico (laudo médico).
A filosofia do Programa é similar a do bem conhecido Programa de Certificação

da Qualidade em Mamografía. O material a ser examinado será coletado por via
postal e visita in loco. Cópias de exames de tomografia computadorizada, em
151
conjunto a questionários de critérios de qualidade de imagem, características do
paciente e procedimentos do exame deverão ser enviados a um Comitê de
Especialistas, seguindo instruções previamente encaminhadas ao Serviço. Os
parâmetros de desempenho do equipamento e a dosimetria do feixe serão
avaliados no local, por um profissional especializado em física médica em data
agendada em comum acordo.
No momento, estamos planejando um Programa Piloto de Certificação da

Qualidade em Tomografia Computadorizada no Estado do Rio de Janeiro.
Gostaríamos de convidá-lo a participar do Programa Piloto.
E nesta fase, também gostaríamos de contar com a sua colaboração nas

discussões das linhas principais do Programa, especialmente na apreciação dos
critérios de qualidade a serem adotados, quer por parecer escrito quer em reuniões
específicas marcadas com antecedência.
Para confirmar a sua participação, por favor, envie-nos os fonmüários de

cadastramento da instituição e de aparelhos preenchidos para o endereço abaixo.
Para obter maiores informações, fale com Maricá Terezinha Carlos pelos
telefones 442-9651 e 442-9670, ou via fax 442-9675.
Certos em contar com sua colaboração, desde já agradecemos,
Prof.Dr. Hílton Augusto Koch

Professor Titular do
Departamento de Radiologia
Faculdade de Medicina da UFRJ
Endereço para correspondência:

PROGRAMA PILOTO DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE TC
Prédio do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Serviço de Radiodiagnóstico
Av. Brigadeiro Trompowshy, s/n - S u b s o l o
RIO DE JANEIRO, RJ
CEP 21941-590
152
PROGRAMA PILOTO DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE
EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
C A D A S T R A M E N T O D E INSTITUIÇÃO
COD. |_|__|_|_|__|_| (não preencher) Data: / M99
Razão Social:
Tipo: Categoria :
• Hospital • Particular
• Clínica • Pública
• Policlínica
• Laboratório
Endereço;
Bairro: Município: UF: CEP:1 M I M 1- 1 1 1
Telefones: D D D : Tel: Ramal Fax:
Tel: Ramai Correio Eletrônico:
CGC d a Instituição:
Resposável pela Instituição:
Corpo d e Médicos d e T C Membro do CBR?
Responsável : • S i m •Não
Outros: • S i m •Não
• S i m •Não
• S i m •Não
• S i m •Não
Deseja participar do Programa Piloto de Certificação d a Qualidade e m
Tomografia Computadorizada?
•Sim QNão
Pessoa d e Contato:
Função:
CADASTRAMENTODE APARELHO
preencher para cadatomógrafo
CÓD. LLI 1 .,( [ (não:preencher)-... Aparelho:: LU data: / / 199__

a
Fabricante : a
• 2 geração • 3 geração
Modelo: • 4 geração
A
• helicoidal
Data aproximada da instalação: mês: |_|_| ano: 1 9 | J .

Primeira Instalação? • Sim • Não
Assistência e Manutenção
Indicar a opção que melhor descreve a situação deste equipamento:
• Contrato de manutenção com o próprio fabricante
• Contrato de manutenção com outra firma que não o fabricante
• Assistência e manutenção do próprio do Serviço de T C
• Não é realizado nenhuma assistência regular
FREQUÊNCIA DE EXAMES
Exame No médio de Exame No médio de

pacientes por pacientes por
semana semana
Crânio Abdomen e Pelvis
Face e Pescoço Ossos e Juntas
Coluna Outros
Tórax TOTAL
TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE
Possui fantomas ou simuladores para teste de Garantia de Qualidade?

• Sim • Não
Se s i m , por favor indicar a freqüência a partir dos códigos abaixo com que
cada um dos seguintes testes de rotina são realizados nesta unidade de T C :
1. não se efetua testes 2. 3. semanal 5. somente quando necessário

diária 4. mensal 6. outros (especificar)
Ruído U Escala de Contraste u

Homogeneidade U Perfil de Sensibilidade u
Reprodutibilidade do Número de T C U Artefatos u
Resolução Espacial U Outros (especificar) u
154
PROGRAMA PILOTO DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE EM TC - UFRJ
Critérios Anatômicos da Imagem
Instituição: Tomógrafo;
Instituição L L U - U Aparelho !_!_! (não preencher) Data do exame / /199
TC Crânio Rotina
(anexar cópia completa da documentação fotográfica)
A- Paciente
Nome: Protocolo d o Serviço:,

Sexo • F Q M Idade: anos Altura : cm Peso: kg
Indicação do exame:__
0 paciente cooperou?
a) durante o preparo d o exame? • sim • não
b) durante a irradiação? • sim • não
B- Meio de Contraste
Administrou meio d e contraste venoso? • sim • não
Produto: Método d e injeção:
Fabricante: • gotejamento
Concentração : • injeção rápida e gotejamento
V o l u m e injetado: ml • injeção rápida manual
Velocidade d e injeção: • injeção rápida por b o m b a injetora
C. Técnica de exposição, reconstrução e documentação
C.1- Planejamento dos cortes

Foi feita a radiografia para o planejamento dos cortes (topograma, surview, radio,
radiografia-digitai, etc) ? • sim • não
Se sim, técnica d e exposição:
Tensão: kV comprimento: cm
mAs, ou mA e tempo d e exposição s
155
Código: Critérios Anatômicas de Imagem- Crânio - 2
0.2 - Cortes Tomográficos

Sequência de cortes (mais estreitos)
Técnica de irradiação Técnica de reconstrução da imagem
Tensão d o t u b o : _ kV Diâmetro d e reconstrução : mm
Corrente: m A o u mAs:_ mAs M a t r i z d e reconstrução: X
T e m p o de varredura: _s A l g o r i t m o d e reconstrução, k e r n e l o u
Espessura de corte: _ mm filtro matemático:
Deslocamento da mesa: mm
Diâmetro d e v a r r e d u r a ( F O V ) : mm
Ângulo d e rotação: graus
Filtro m o l d a d o (pré-paciente), Número de cortes: \ sem contraste
se houver com contraste
Sequência de cortes (mais iargos)

Tensão d o t u b o : kV Diâmetro d e reconstrução : mm
Corrente: mA ou mAs: . mAs M a t r i z d e reconstrução: X
Tempo de varredura: s Algorítimo d e reconstrução , k e r n e l o u
Espessura d e corte: mm filtro matemático:
Deslocamento da mesa: mm
Diâmetro d e v a r r e d u r a ( F O V ) : mm
A n g u l o d e rotação: graus
Filtro m o l d a d o (pré-paciente), Número de cortes:\ s e m contraste
se houver com contraste
Foram necessário cortes complementares para elucidar o estudo ou repetir algum

corte?
• sim a n ã o . Se sim, quantos? cortes
C.3 Documentação fotográfica

C.3.1 - Fases documentadas C.3.2-Janelas selecionadas
• somente a fase sem contraste • Tecidos moles
• somente a fase com contraste • Osso
• as fases sem contraste e com contraste • Pulmão
• Mediastino
• Outras. Especificar
C.3.3 - Filme radiográfico

Fabricante: N o . d e i m a g e n s ( o u c o r t e s ) p o r película:
Marca/Modelo: Número total d e películas:
156
Código. Critérios Anatômicas da Imagem- Crânio - 3
D- Imagem Tomográfica
D.1 - Critérios quanto à imagem

O s critérios q u a n t o à i m a g e m r e f e r e m - s e a o s a s p e c t o s característicos d a s
i m a g e n s d a s e s t r u t u r a s anatômicas q u e estão d e f i n i d o s n a região e s t u d a d a c o m u m g r a u
específico d e v i s i b i l i d a d e . C o m o até o m o m e n t o não e x i s t e m definições
internacionalmente aceitas quanto aos termos que descrevam o grau d e visibilidade,
u t i l i z a r e m o s a q u i a s s e g u i n t e s definições:
A- Visualização: órgãos e estruturas são detectáveis no volume investigado.
B- Reprodução crítica- os detalhes das estruturas para a indicação específica são
discriminados a um grau essecial para o diagnóstico. Estão incluídos os termos:
Reprodução: detalhes de estruturas anatômicas são visíveis embora não
estejam necessariamente bem definidos; detalhes
emergentes, indícios
Reprodução visualmente precisa: os detalhes anatômicos estão claramente
definidos; detalhes evidentes.
De a c o r d o c o m a s definições a c i m a q u e pontuação você d a r i a , e m u m a e s c a l a d e 0 a 5,
para o s seguintes aspectos d a i m a g e m d o e x a m e apresentado:
Código: 0 (não visibilizado) /1 (péssimo)/2 (ruim) / 3(regular)/4(bom) / 5(excelente)
1. Visualização d e t o d o o cérebro 0 1 2 3 4 5
2. Visualização d e t o d o o c e r e b e l o 0 1 2 3 4 5
3. Visualização d e t o d a c a l o t a c r a n i a n a 0 1 2 3 4 5
4. Visualização d o s o s s o s d a b a s e 0 1 2 3 4 5
5. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d a b o r d a e n t r e a
substância b r a n c a e substância c i n z e n t a 0 1 2 3 4 5
6. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o s gânglios d a b a s e 0 1 2 3 4 5
7. Reprodução v i s u a l m e n t e precisa d o sistema ventricular 0 1 2 3 4 5
8. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o espaço d o líquido
cefalorraquiano e m t o r n o d o mesencéfalo 0 1 2 3 4 5
9. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a espaço d o líquido
cefalorraquiano p e l o cérebro 0 1 2 3 4 5
Após a administração de meio de contraste intravenoso
10. Visualização d o s v a s o s 0 1 2 3 4 5
11. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o s g r a n d e s v a s o s 0 1 2 3 4 5
12. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o p l e x o coróide 0 1 2 3 4 5
13. Há itens (1-12) a c i m a q u e não f o r a m v i s i b i l i z a d o s e m razão d a doença particular,

ausência d e alterações o u a n a t o m i a atípica d o p a c i e n t e ? • s i m • não
Se s i m , cite-os e comente
Código: Critérios Anatômicas da Imagem- Crânio - 4
14. Há itens (1-12) a c i m a q u e não f o r a m v i s i b i l i z a d o s e m razão d a técnica utilizada

a d e q u a d a à investigação p a r t i c u l a r ? • s i m • não
S e sim, cite-os e c o m e n t e
15. Críticas e comentários e m relação a o s critérios a c i m a . :
D.2 - Outros aspectos da imagem
1. Artefatos d e movimento d o paciente • sim • não

2. Artefatos d e endurecimento d o feixe (ossso, • sim • não
3. prótese,,,) • sim • não
4. Artefatos d e endurecimento do feixe (meio d e • sim • não
contraste ...)
Outros tipo d e artefatos __ r
D.3 - Meio físico de análise da imagem

Para avaliação dos critérios d e imagem (D.1 e D.2) foram analisadas:
• apenas as imagens na tela d o monitor
• apenas a documentação e m filme
• ambas ( estime e m %, a observação e m documentação fotográfica)
DA - Diagnóstico
O e x a m e s e r v e p a r a diagnóstico • s i m • não
S e sim, o diagnóstico d o e x a m e ( s e possével, a n e x a r cópia d o l a u d o ) :
E. Equipe Médica e Técnica que realizou e analisou o exame
Observações em geral:
158
PROGRAMA PILOTO DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE EM TC - UFRJ
Critérios Anatômicos da Imagem
Instituição: Tomógrafo:
Instituição ! ! ! ! ! ! A p a r e l h o ! ! ! (não preencher) Data do exame / / 1 9 9
TC Abdome Rotina
(anexar cópia completa d a documentação fotográfica)
A- Paciente
Nome: Protocolo d o Serviço:

Sexo • F D M Idade: anos Altura: cm Peso: kg
Indicação d o exame :
0 paciente cooperou?
a) durante o preparo d o exame? • sim • não
b) durante a irradiação? • sim • não
B- Meio de Contraste
Administrou meio d e contraste oral? • sim • não
Produto: Concentração : _
Fabricante: V o l u m e ingerido : ml
Administrou meio d e contraste venoso? • sim •não
Produto: Método d e injeção:
Fabricante: • gotejamento
Concentração : • injeção rápida e gotejamento
Volume injetado: ml • injeção rápida manual
Velocidade d e injeção: • injeção rápida por bomba injetora
C. Técnica de exposição, reconstrução e documentação

C.1- Planejamento dos cortes
Foi feita a radiografia para o planejamento d e cortes (topograma, surview, radio,
radiografia-digital, etc)? • sim • não
Se sim, técnica d e exposição:
Tensão: kV comprimento: cm
mAs, ou mA e tempo d e exposição s
I59
Código. Critérios Anatômicas da Imagem- Abdome Rotina - 2
C.2 - Cortes Tomográficos
Sequência de cortes (mais estreitos)

Tensão d o t u b o : _ _kV
Corrente: m A ou mAs: mAs Diâmetro d e reconstrução ( F O V ) :
T e m p o de varredura: _ _s mm
Espessura de corte: _ mm M a t r i z d e reconstrução: X
Deslocamento da mesa: _ _ mm A l g o r i t m o d e reconstrução , k e r n e l o u
Diâmetro d e v a r r e d u r a : _ mm filtro matemático:
Ângulo d e rotação: _
graus
Filtro pré-paciente o p c i o n a l ( s e Número d e cortes:|J_| s e m c o n t r a s t e

houver): I 1 I c o m contraste
Sequência de cortes (mais largos)

Tensão d o t u b o : . kV
Corrente: ou mAs: mAs Diâmetro d e reconstrução ( F O V ) :
T e m p o de varredura: s mm
Espessura d e corte: . m m M a t r i z d e reconstrução: X_
D e s l o c a m e n t o da m e s a : _ m m A l g o r i t m o d e reconstrução, k e r n e l o u
Diâmetro d e v a r r e d u r a : mm filtro matemático:
Ângulo d e rotação:
graus
Filtro pré-paciente o p c i o n a l ( s e Número d e c o r t e s : | sem contraste

houver): com contraste
F o r a m necessário c o r t e s c o m p l e m e n t a r e s p a r a e l u c i d a r o e s t u d o o u a repetição d e
cortes?
• s i m • não . S e sim, q u a n t o s ? cortes
C.3 Documentação fotográfica
C.3.1 - Fases documentadas C.3.2 -Janelas selecionadas
• somente a fase sem contraste • Tecidos moles

• somente a fase c o m contraste • Osso
• as fases sem contraste e com contraste • Puimáo
• Mediastino
• Outras. Especificar
C.3.3 - Filme radiográfico
Fabricante: N o . d e i m a g e n s ( o u c o r t e s ) p o r película:
Marca/Modelo: Número total d e películas:
160
Código Critérios Anatómicos d a Imagem- Abdome Rotina - 3
D- Imagem Tomogrãfica
D.1 - Critérios quanto à imagem

O s critérios q u a n t o à i m a g e m r e f e r e m - s e a o s a s p e c t o s característicos d a s i m a g e n s
d a s e s t r u t u r a s anatômicas q u e estão d e f i n i d o s n a região e s t u d a d a c o m u m g r a u
específico d e v i s i b i l i d a d e . C o m o até o m o m e n t o não e x i s t e m definições
internacionalmente aceitas quanto a o s termos que d e s c r e v a m o grau d e visibilidade,
u t i l i z a r e m o s a q u i a s s e g u i n t e s definições:
A- Visualização: órgãos e estruturas são detectáveis no volume investigado.
B- Reprodução crítica- os detalhes das estruturas para a indicação específica são
discriminados a um grau essecial para o diagnóstico. Estão incluídos os termos:
Reprodução: detalhes de estruturas anatômicas são visíveis embora não estejam
necessariamente bem definidos; detalhes emergentes, indícios
Reprodução visualmente precisa: os detalhes anatômicos estão claramente
definidos: detalhes evidentes.
D e a c o r d o c o m a s definições a c i m a q u e pontuação você d a r i a , e m u m a e s c a l a d e 0 a 5,
para os seguintes aspectos d a i m a g e m do e x a m e apresentado:
Código: 0 (não visibilizado)/1 (péssimo)/2 (ruim)/ 3(regular)/4(bom)/5(excelente)
1. Visualização d e t o d o o fígado 0 1 2 3 4 5
2 . Visualização d e t o d o o baço 0 1 2 3 4 5
3. Visualização d e o u t r o s órgãos
p a r e n q u i m a t o s o s (pâncreas, rins) 0 1 2 3 4 5
4 . Visualização d a bifurcação a o r t a a b d o m i n a l 0 1 2 3 4 5
5. Visualização d a p a r e d e a b d o m i n a l i n c l u i n d o
t o d a s a s herniações 0 1 2 3 4 5
6. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o parênquima
hepático e v a s o s intra-hepáticos 0 1 2 3 4 5
7. Reprodução d a p a r e d e d a vesícula biliar 0 1 2 3 4 5
8. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o parênquima esplénico 0 1 2 3 4 5
9. Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o c o n t o r n o d o pâncreas 0 1 2 3 4 5
lO.Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o s rins e u r e t e r e s p r o x i m a i s 0 1 2 3 4 5
1 1 . Reprodução v i s u a l m e n t e p r e c i s a d o s g r a n d e s
vasos (aorta, veia cava) 0 1 2 3 4 5
12.Reprodução d a o r i g e m d o t r o n c o celíaco 0 1 2 3 4 5
13.Reprodução d o s v a s o s mesentéricos 0 1 2 3 4 5
14.Reprodução d o s v a s o s r e n a i s 0 1 2 3 4 5
Após a administração de contraste intravenoso

15.Visualização d o s v a s o s 0 1 2 3 4 5
161
Código _ _ _ _ _ _ _ _ _ Critérios Anatômicas d a I m a g e m - A b d o m e Rotina - 4
16. Há itens (1-15) a c i m a q u e não f o r a m v i s i b i l i z a d o s e m razão d a doença particular,

ausência d e sinais patológicos o u a n a t o m i a atípica d o p a c i e n t e ? ^ s i m • não
Se sim, cite-os e c o m e n t e
17. Há itens (1-15) a c i m a q u e não f o r a m v i s i b i l i z a d o s e m razão d a técnica utilizada

a d e q u a d a à investigação p a r t i c u l a r ? • s i m • não
S e sim, cite-os e c o m e n t e
18. Críticas e comentários e m relação a o s critérios a c i m a . :
D.2 - Outros aspectos da imagem
1. Artefatos de movimento do paciente • sim • n ã o

2. A r t e f a t o s d e e n d u r e c i m e n t o d o f e i x e ( o s s s o , prótese,,,) • s i m • não
3. A r t e f a t o s d e e n d u r e c i m e n t o d o feixe ( m e i o d e c o n t r a s t e • s i m • não
4. ...) • s i m • não
O u t r o s tipo d e a r t e f a t o s
D.3 - Meio físico de análise da imagem

P a r a avaliação d o s critérios d e i m a g e m (D.1 e D.2) f o r a m a n a l i s a d a s :
• a p e n a s a s i m a g e n s n a teia d o monitor
• a p e n a s a documentação e m f i l m e
• ambas ( estime e m %, a observação e m documentação fotográfica)
DA- Diagnóstico
O e x a m e s e r v e p a r a diagnóstico • sim • não
S e sim, o diagnóstico d o e x a m e ( s e possível, a n e x a r cópia d o l a u d o ) :
E. Equipe Médica e Técnica que realizou e analisou o exame
Observações em geral:
162
Anexo 2
Formulários para o
Programa Proposto
PROGRAMA DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE
EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
N o m e / instituição: Nome/Responável:
• Federal • Estadual • Municipal ÜINAMPS

• Universidade • Filantrópica • Particular
Local d e Instalação:
OHospital OCIínica Radiológica OPoliclínica:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado: CEP:
Telefone: Fax: e-mail:
Tomógrafo Computadorizado Qualificado: • SIM • NÃO

Marca Comerciai:
Fabricante: Ano d e Instalação:

/ /
Características técnicas:
geometria de tubo/detectores: modo de varredura :
a a
0 3 geração 0 4 geração O apenas convencional O convencional / helicoidal
no. d e cortes por varredura:
O um O dois O multicortes
tempo mínimo d e rotação: Espessura mínima d e corte:
Área Física d a Sala de Exame: Áreas complementares:
Reprodutora de Filme:
OMultiformato convencional O Laser O Laser a seco
Marca Comercial:
Fabricante: Ano de Instalação:

/ /
Processadora de filme: O SIM O NÃO,

Se sim,
Marca Comercial:
Fabricante: Ano d e Instalação:

/ /
Exclusiva para T C : O SIM O NÃO
164
Possui dispositivo automático d e injeção d e contraste? O SIM O NÃO
Possui equipamentos de ressuscitação: O SIM O NÃO
Número mensal de exames

Crânio (cérebro) Face e Pescoço Coluna Tórax
Abdomen e Pelvis Ossos e Juntas Outros TOTAL

I I I I _____ _ _ Z
Outros procedimentos
TC fluoroscopia O SIM O NÃO
T C densitotnetria O SIM O NÃO
Endoscopia virtual O SIM O NÃO
TC de mama O SIM O NÃO
T C odontológica O SIM O NÃO
Outros (especificar):
Médico Responsável:
Especialidade: M e m b r o do CBR
1 O SIM O NÃO
Outro(s) Médicofs):
Outras modalidades de imagem

Ultra-som: O SIM O NÃO
Carcterísticas Técnicas Importantes :
Ressonância Magnética: O SIM O NÃO

Carcterísticas Técnicas Importantes:
165
TÉCNICA DE EXAME
Tipo de exame:
CRÂNIO ROTINA
Instituição Tomógrafo (Fabricante/Modelo)
Identificação ( n o . o protocolo ou inicias do paciente Data d o exame:

I l I / / I
Dados relacionados ao paciente:
Idade: Sexo Altura Peso
I I anos oF oM | |m | | kg
O paciente cooperou c o m o exame? o SIM oNÃO
Indicação d o exame:
Dados relacionados à técnica de exame
Preparo do paciente
Posição
o supino o prone o outra posição, descrever
Administração de meio de contraste

Via intravenosa: o SIM oNÃO
Produto Fabricante Concentração Volume
I I I I I I Iml
Método d e injeção:
o gotejamento o injeção rápida e gotejamento
o injeção rápida manual o injeção rápida por bomba injetora
Inclinação d o gantry
o nenhum o cranial | | graus o caudal | | graus
Detalhes da Técnica: Tipo d e Varredura o Axial o Helicoidal o Axial / helicoidal
166
Tipo de exame:
CRÂNIO ROTINA (cont)
Fatores de Exposição/Reconstrução
Detalhes da Técnica Seqüência Seqüência Seqüência Seqüência

1 2 3 4
Fatores de Exposição
Tensão aplicada ao Tubo (kV)
Corrente do tubo
T e m p o de exposição
Corrente do tubo x tempo d e

exposição (mAs / corte)
Espessura nominal d e corte ( m m )
Incremento de mesa ( m m )
Número de cortes
Fator de passo
Algoritmo d e reconstrução
Campo de visão
Filme Fotográfico:
Marca Comercial:
Fabricante: Número total de películas
167
TÉCNICA DE EXAME
Tipo d e exame:
I ABDOME ROTINA
instituição Tomógrafo (Fabricante/Modelo)
identificação ( n o . o protocolo ou inicias do paciente Data do exame:

I I / 1
Dados relacionados ao paciente:

Idade: Sexo Altura Peso
1 I anos oF oM | |m | | kg
O paciente cooperou c o m o exame? o SIM ©NÃO
Indicação do exame:
Dados relacionados à técnica de exame
Preparo do paciente
Posição
o supino o prone o outra posição, descrever
Administração de meio de contraste

Via oral: o SIM oNÃO
I I I I I I Iml
Via intravenosa: o SIM oNÃO

Método d e injeção:
o gotejamento o injeção rápida e gotejamento
o injeção rápida manual o injeção rápida por b o m b a injetora
Inclinação do gantry
o nenhum o cranial I (graus o caudal I Igraus
Detalhes da Técnica: Tipo de Varredura o Axial o Helicoidal o Axial / helicoidal
16S
Tipo de exame:
ABDOME ROTINA (conti)
Fatores de Exposição/Reconstrução
Detalhes da Técnica Seqüência Seqüência Seqüência Seqüência
1 2 3 4
Fatores de Exposição
Tensão aplicada ao Tubo (kV)
Corrente do tubo
Tempo d e exposição
Corrente do tubo x t e m p o d e
exposição (mAs / corte)
Espessura nominal d e corte ( m m )
Incremento d e mesa ( m m )
Número d e cortes
Fator de passo
Algoritmo d e reconstrução
C a m p o de visão
Filme Fotográfico:
Marca Comerciai:
Fabricante: Número total d e películas
169
CRÂNIO R O T I N A
IDENTIFICAÇÃO DO EXAME
Critérios de Qualidade da Imagem

fase fase
A- Visualização de
1. Todo o cérebro NA 1 2 3 4 S NA 1 2 3 4 5
2. Todo o cerebelo NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
3. Toda calota craniana NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
4. Ossos d a base NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
5. Vasos após meio d e contraste IV NA NA 1 2 3 4 5
B- Reprodução Crítica
6. Reprodução visualmente precisa d a borda NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
entre a substância branca e substância
cinzenta
7. Reprodução visualmente precisa dos núcleos NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5

da base
8. Reprodução visualmente precisa do sistema

ventricular NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
9. Reprodução visualmente precisa do espaço do

liquor cerebroespinal e m torno do mesencéfalo NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
10 Reprodução visualmente precisa do espaço do

liquor cerebroespinal sobre o cérebro NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
11 Reprodução visualmente precisa dos grandes NA 1 2 3 4 5

vasos após meio d e contraste IV NA
12 Reprodução visualmente precisa do plexo NA 1 2 3 4 5

coróide após meio d e contraste IV NA
13 Há itens acima q u e não foram visibilizados e m razão d a doença

particular, ausência d e sinais patológicos ou anatomia atípica do
paciente? • sim • não
Quais?:
Comentários (crítérios): m
Código: NA = não se aplica / 1 = muito ruim / 2 = ruim / 3 = Regular / 4 = b o m / 5= muito bom)
170
Outros Aspectos fase fase
14 Opacifícação por meio d e contraste iv NA NA 1 2 3 4 5
15 Ajuste d a Janela - cérebro supratentorial NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
16 Ajuste da Janela - cérebro fossa posterior NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
17 Ajuste da Janela - osso NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
18 Artefatos aceitável NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
19 Ruído aceitável NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
20 Resolução Espacial aceitável NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
Comentários (outros aspectos):
C.Qualidade Geral da Imagem 1 2 3 4 5
Comentários (qualidade geral):
AVALIADOR: DATA:
Código: N A = não se aplica / 1 = muito ruim / 2 = ruim / 3 = Regular / 4 = b o m / 5 = muito bom)
171
ABDOME ROTINA
IDENTIFICAÇÃO DO EXAME .

fase fase
A- Visualização de
1. Diafragma NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
2. Todo fígado NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
3. Todo e baço NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
4. Outros órgãos parenquimatosos retroperitonial NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5

(pâncreas, rins)
5. Aorta abdominal NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
6. Parte proximal das artérias ilíacas c o m u m NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
7. Parede abdominal incluindo todas as herniações NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
8. Vasos após meio d e contraste intravenoso NA NA 1 2 3 4 5
B- Reprodução Crítica
9. Reprodução visualmente precisa do parênquima NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
hepático
10. Reprodução visualmente precisa dos vasos intra- NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5

hepáticos
11. Reprodução visualmente precisa do parênquima NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5

esplénico
12. Reprodução visualmente precisa do intestino NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
13. Reprodução visualmente precisa do espaço

retroperitoneal perivascular NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
14. Reprodução visualmente precisa dos contornos do NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5

pâncreas
15. Reprodução visualmente precisa do duodeno NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
16. Reprodução visualmente precisa dos rins NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
17. Reprodução visualmente precisa dos ureteres NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5

proximais
18. Reprodução visualmente precisa d a aorta NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
19. Reprodução visualmente precisa d a bifurcação aórtica NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
Código: N A = não se aplica / 1 = muito ruim 12 = ruim / 3 = Regular / 4 = b o m / 5 = muito b o m )
172
fase fase
B- Reprodução Crítica (cont.)
20. Reprodução visualmente precisa das artérias ilíacas NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5

comum
21. Reprodução dos linfonodos menores do que 1 5 m m NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
22. Reprodução dos ramos da aorta abdominal NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
23. Reprodução visualmente precisa da veia cava inferior NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
24. Reprodução dos tributários da veia cava e m particular

a veia renal NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
25. Há itens acima que não foram visibilizados e m razão d a doença particular,
ausência d e sinais patológicos ou anatomia atípica do paciente? • sim • não
Quais?:
Coméntanos (critérios):
Outros Aspectos fase fase
26. Opacificação por meio d e contraste oral NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
27. Opacificação por meio de contraste venoso NA NA 1 2 3 4 5
28. Ajuste da Janela - tecido mole NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
29. Artefatos NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
30. Ruído NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
31. Resolução Espacial NA 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5
Comentários (outros aspectos):
C.Qualidade Geral da Imagem 1 2 3 4 5
Comentários (qualidade gerai):
AVALIADOR: DATA:
Código: N A = não se aplica / 1 = muito ruim / 2 = ruim / 3 = Regular / 4= b o m / 5 = muito b o m )
173

PROPOSTA PARA UM PROGRAMA DE CERTIFICAÇÃO DA QUALIDADE TC

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

QUALIDADE DE EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

MÁRCIA TEREZINHA CARLOS

Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de

Prof. Dr. Hilton Augusto Koch

QUALIDADE DE EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

MÁRCIA TEREZINHA CARLOS

Prof. Dr. Edson Marchiori (Presidente)

Prof. Dr. Antônio Carlos Pires Carvalho

Prof. Dr. João Paulo Matushita

Prof. Dr. Odair Dias Gonçalves

Prof. Dr. José Fernando C. Zanier

I - Universidade Federal do Rio de Janeiro, II - Título

Dedico também à minha mãe que sempre apoiou e incentivou

Ao Departamento de Radiologia da UFRJ, nas pessoas do Prof. Dr. Hilton Augusto

pesquisadores não médicos, propiciando assim um espaço de dialogo e debate interdisciplinar.

criadas para o desenvolvimento deste trabalho.

transmitir seus conhecimentos e experiência.

Sempre aberto às discussões com sugestões objetivas e criativas, compartilhou as discussões

com o Grupo de Trabalho de TC da Comunidade Européia. Amigo para ouvir as mazelas e

brindar com as vitórias.

Ao Dr. Gunther Drexler, pela introdução do conceito de critérios de qualidade em

Radiologia Diagnostica no Brasil. Um agradecimento especial por me ofertar o primeiro

rascunho do documento de trabalho "Critérios da Qualidade em Tomografia Computadorizada"

As Instituições que, ao abrir as portas de seus Serviços de Tomografia

Computadorizada, prestaram apoio imprescindível para a realização do trabalho: o Centro

Radiológico da Lagoa, o Centro de Diagnóstico por Imagem Fátima, o CT Rio Diagnósticos

por Imagem, o CT Scan Centro de Diagnóstico, o Hospital Universitário Clementino Fraga

Filho, o Hospital Universitário Antonio Pedro, o Hospital da Aeronáutica do Galeão Odir

Unidade de Tomografia Computadorizada Niterói. Aos responsáveis, médicos radiologistas,

técnicos e demais profissionais, minha sincera gratidão.

de Trabalho em TC da Comissão Européia, pela atenção e delicadeza com que analisou as

imagens dos exames do presente trabalho.

participar do Workshop sobre os Critérios de Qualidade em Tomografia Computadorizada.

Ao Departamento de Engenharia Nuclear, do Instituto Militar de Engenharia, IME, nas

primeiros passos com a TC.

dos compromissos com a Pós-graduação. As secretarias Enith e Nésia do Serviço de

Radiodiagnóstico e à Beatriz que sempre me acolheram com carinho.

A superintendente do Instituto de Radioproteção e Dosimetria (IRD), Dra Eliana C S .

Amaral, à coordenadora do Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes

autorizarem a realização deste trabalho.

A CAPES pelo apoio financeiro no primeiro ano.

ajudou-me a retornar à Pós-graduação.

Aos meus colegas do LNMRI pelo força e apoio.

a meu pai, saudades...

E a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para este trabalho.

O Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), interessado na qualidade da prática da

Radiologia no país, vem desenvolvendo o Programa de Certificação da Qualidade (PCQ) e a

Normatização dos Procedimentos Radiológicos. O primeiro Programa de Certificação foi na

complexa, de tecnologia em crescente desenvolvimento e com alta dose de radiação envolvida,

merece a implementação de um programa de certificação da qualidade. Um Programa Piloto

foi realizado na área do Rio de Janeiro com a participação de 11 serviços de TC com 12

tomógrafos computadorizados. O Programa teve como base o documento EUR 16262 -

"Orientação Européia para os Critérios de Qualidade em Tomografia Computadorizada". Antes

os parâmetros físicos e da técnica, a dose de radiação e o preparo do paciente. Cumpriram os

critérios de qualidade da imagem e de dose de radiação 7 dos 12 exames de crânio

conclusiva sobre os parâmetros físicos. Os fatores preponderantes para a perda da qualidade

de qualidade da imagem e de dose de radiação utilizados apresentaram-se como bons

indicadores e devem constituir a base do Programa de Certificação de Qualidade em TC. O

presente trabalho demostrou que um programa de certificação da qualidade em TC é

perfeitamente exequível no nosso meio e que a experiência adquirida no Programa Piloto

formulação de um programa a nível nacional.